Encycl. intern. de chirurgie, t. I, p

que des plaques muqueuses ulcérées de la langue et du pharynx et un gonflement considérable de tous les ganglions lymphatiques. L'état général était très mauvais. En même temps que la scrofule paraissait aggraver toutes les manifestations de la syphilis, la syphilis à son tour retentissait sur les manifestations scrofuleuses. La tumeur blanche du genou, qui était presque guérie, s'enflamma de nouveau et suppura. »

Pour résumer notre pensée, nous dirons : la vérole, par ses manifestations gommeuses surtout, atteint les os et le périoste chez le scrofuleux; si la lésion est loin d'une articulation, elle évoluera comme nous l'avons vu plus haut; si elle est juxta-articulaire, il ne répugne nullement d'admettre que, sous l'influence de la strume et de la vérole combinées, l'articulation elle-même puisse se prendre, puisque que la première des deux diathèses pourrait facilement produire à elle seule ce résultat. Si la scrofule occupe déjà l'article, la syphilis sera appelée sur ce point et les lésions deviendront parculièrement tenaces.

Il resterait maintenant à rechercher l'action, sur les viscères profonds, de la syphilis combinée avec la scrofule et la tuberculose, mais cette étude purement médicale sortirait de notre cadre. Nous nous bornerons à dire un mot du testicule et de la mamelle, qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. Nous présenterons ensuite quelques observations sur les voies respiratoires et plus particulièrement le larynx, dont les affections intéressent également le médecin et le chirurgien.

9° Mamelle et testicule. — - Nous ne savons rien de l'influence du tempérament scrofulo-tuberculeux sur les affections syphilitiques de ces organes. La thèse de M. Landreau sur les syphilomes mammaires (1874) est muette sur ce point. Pour le testicule, M. Rohmer dans sa thèse d'agrégation dit : « Le tempérament et la constitution, si nous en croyons Tedenat, ne donnent lieu à aucune considération particulière; la scrofule et le lymphatisme offrent plus de prise à la syphilis, mais sans attirer la localisation sur le testicule plus que sur les autres organes. Les scrofulates de vérole sont certainement plus fréquents sur la muqueuse bucco-pharyngée que sur la glande séminale. Mais on peut se demander si, chez les individus ainsi débilités, la suppuration est plus fréquente que la sclérose. C'est aux observations à répondre. » Nous trouvons, dans le livre de M. Després, le passage suivant : « Le testicule tuberculeux des syphilitiques est caractérisé par la production de nodosités dans l'épididyme et

quelquefois dans le testicule. Le mal attaque un seul ou les deux testicules à la fois et, comme pour les tubercules du testicule simple, il se développe à l'occasion d'une blennorrhagie, d'une orchite uréthrale, de la continence ou bien à l'occasion de la masturbation ou d'un coup reçu sur les bourses. II y a production d'hydrocèle concomitante, mais seulement dans le cas où la tumeur a acquis un certain volume. »

10° Organes respiratoires. — Les manifestations syphilitiques de l'appareil de la respiration (larynx et poumon) ne sont pas encore assez connues pour qu'on puisse saisir nettement les liens qui les rattachent aux diathèses scrofuleuse et tuberculeuse. Nous laisserons de côté le poumon, qui appartient au médecin, pour exposer quelques considérations sur les lésions scrofulo-syphilitiques du larynx, qui sont autant d'ordre chirurgical que médical. Grâce aux travaux de Gzermak, Gerhard et Roth, Turk, Morell-Mackensie, Lennox Brown et Mac Neil Whistler à l'étranger, aux thèses de Dance, Ferras, Moure, Bouchereau, Tessier et Dupont, et aux leçons de Fournier, Mauriac, Gouguenheim en France, la syphilis laryngée a pris rang dans les cadres de la vérole. Mais la plupart de ces auteurs, préoccupés surtout de classer les formes de la maladie, ont fait bon marché du terrain sur lequel évoluait la vérole, se bornant à indiquer les produits qu'elle allait y faire naître. Cependant le reproche ne s'applique pas à M. Moure et encore moins à M. Tessier qui, groupant vingt et une observations de syphilis laryngée, a si bien montré la relation étroite des deux diathèses, qu'il a intitulé sa thèse : Syphilis et tuberculose du larynx. Nous avons nous-même observé un remarquable exemple de syphilis laryngée chez une tuberculeuse, ou de tuberculose laryngée chez une syphilitique. On trouvera dans cette observation un mélange complet des deux maladies.

A priori, il n'est pas étonnant que la scrofule et surtout la tuberculose appellent la vérole au niveau du larynx, qui, en état d'imminence morbide permanente, constitue un lieu de moindre résistance. M. le docteur Cadier, cité par M. Tessier, a exprimé nettement ce fait. « Je tiens à ajouter que l'on rencontre souvent, chez le même malade, le cumul des deux affections syphilitique et tuberculeuse. J'ai même remarqué, d'après un assez grand nombre d'observations, que presque tous les phthisiques, chez lesquels on voit des accidents graves du côté dularynx, avaient été antérieurement atteints de syphilis; je crois moins à une simple coïncidence qu'à la réunion, sur un même individu, des deux états morbides qui, l'un et l'autre, sont

souvent caractérisés par des manifestations laryngées, réunion qui ramène fatalement des lésions plus précoces et plus graves du larynx, par le fait même de l'existence d'anciennes lésions syphilitiques qui constituent alors un appel à la tuberculose. »

Les manifestations laryngées de la syphilis ont été en général rattachées aux périodes secondaire et tertiaire. Les formes qui incombent à la première ont été, avec raison, rapprochées des syphilides cutanées et muqueuses. Ce que nous avons dit des syphilides en général est donc applicable à cet ordre de lésions. Les manifestations tertiaires, la plupart du temps à forme ulcéreuse, doivent surtout attirer l'attention. Elles sont d'ailleurs presque uniquement caractérisées par l'évolution de gommes superficielles (ulcérations) ou profondes (chondro-périchondrites).

Il ressort des observations de syphilis laryngée chez les tuberculeux, que le début des manifestations laryngées est tantôt sous l'influence de la tuberculose, tantôt sous celle de la syphilis, à peu près avec la même fréquence. Si la tuberculose a débuté, la syphilis trouve un terrain préparé pour son évolution et vient aggraver les lésions. Le début des accidents est en général lent et insidieux. La forme ulcéreuse a une tendance marquée à revêtir la forme serratique, l'aspect velvétique. On observe souvent des productions bourgeonnantes envahissantes, et l'ulcération peut amener la mortification complète de la muqueuse et la nécrose des cartilages. Ces ulcérations ont des points de prédilection qui sont par ordre de fréquence : le bord libre des cordes vocales, la commissure postérieure, la face postérieure de l'épiglotte.

Les symptômes fonctionnels ne présentent rien de spécial; la douleur est en général minime , l'aphonie ou tout au moins l'altération profonde de la voix est la règle.

La marche de la syphilis laryngée chez les scrofulo- tuberculeux est en général progressive et fatale; il peut y avoir des alternatives de bien et de mal, mais presque toujours la mort terminera la scène. Si, au début et pendant la période d'état de la maladie, la syphilis lient une place au moins égale à celle de la tuberculose, cette dernière ne tarde pas à devenir prépondérante. Si dans la plupart des observations il n'est pas fait mention de la terminaison, c'est que la plupart des malades ont été vus à la clinique libre et ne sont pas revenus; mais étant donnée la gravité des lésions pulmonaires, on peut affirmer, d'une façon générale, une marche progressive et probablement une terminaison fatale.

Ce que nous venons de dire de cette laryngite ulcéreuse syphilo-

tuberculeuse, véritablement hybride par son étiologie et ses caractères anatomiques, permet de comprendre combien le diagnostic sera parfois difficile, et combien cependant il importerait au médecin, au point de vue du pronostic, d'être fixé sur l'origine mixte de la maladie. Sa terminaison presque fatale donne, à la connaissance de cette forme, une valeur pronostique considérable.

MARCHE GENERALE DES AFFECTIONS SYPHILO-STRUMEUSES

La scrofule hâte d'une façon évidente l'apparition et l'évolution des manifestations syphilitiques. Elle est la plupart du temps suscitée par la vérole, avec laquelle elle cesse en général d'agir sur l'organisme. Toutes les manifestations vénériennes ne sont pas également influencées par la strume, mais la plupart de celles qui sont soumises à son action ont une grande tendance à revêtir la forme destructive : suppuration, phagédénisme, ulcération et même, dans des cas très rares, gangrène. La suppuration s'accompagne souvent de productions croûteuses, peu favorables à la cicatrisation des plaies qui sont recouvertes de bourgeons charnus fongueux, lesquels se comportent comme ceux de la scrofule.

Les manifestations scrofulo-syphilitiques ont tendance à revêtir les formes subaiguës ou chroniques, et cette lenteur dans la marche se retrouve dans les symptômes douloureux qui sont en général peu accentués. Rarement il y a réaction générale. L'action de la scrofule et surtout delà tuberculose s'accentue au fur et à mesure que la vérole avance dans son évolution naturelle. Autrement dit, si la syphilis au début suscite l'apparition de phénomènes que l'on peut rattacher à la constitution scrofuleuse, au contraire, la scrofule et surtout la tuberculose dans ses périodes terminales lui donnent une gravité exceptionnelle et parfois dominent la scène en aboutissant par exemple à la tuberculose généralisée.

Souvent, à celte période, il est impossible de faire la part de chacune des diathèses. On a même vu des syphilis modifiées par la scrofule dans certaines affections étrangères à la France et qui sont encore mal connues.

« La géographie médicale signale aussi un pays où la syphilis, modifiée par la scrofule, est plus répandue que la syphilis normale. Le scherlievo d'illyrie, maladie de Fiume, est un exemple frappant de cette syphilis modifiée chez une population sale et malheureuse, où la scrofule est le mal régnant du pays.

« Le mal kabyle est également susceptible d'être rapporté à la scrofule; mais il faudrait faire quelques réserves, car la scrofule existe aussi en Kabylie et le mal kabyle peut être à la fois une syphilis modifiée par le scorbut ou par la scrofule. » (Després.)

DIAGNOSTIC

En premier lieu il y aura à se préoccuper de savoir si les deux diathèses existent et à quelle période elles sont parvenues. La chose est loin d'être toujours facile : « Je pourrais multiplier des idées semblables, dit sir James Paget, mais elles rentreraient toutes dans la même règle : 4° la nécessité de reconnaître les états constitutionnels multiples qui peuvent, non pas simplement coexister, mais être combinés chez le même sujet; 2° de tenir compte de chacun d'eux dans le traitement de toute maladie localisée, même si les caractères de cette maladie peuvent suggérer la pensée qu'elle est l'expression d'une seule des constitutions combinées. Ceci doit être une règle pratique, bien que l'analyse des constitutions qu'elle demande puisse être quelquefois impossible, parce que des constitutions peuvent être combinées en nombre et en proportions les plus diverses et quelquefois avec une telle intimité, qu'on ne peut assigner à chacune sa part dans le résultat total. Il peut y avoir une hybridité complète dans laquelle on peut seulement dire que chaque partie du résultat est un peu plus ou un peu moins semblable à l'une ou à l'autre des constitutions. »

La présence de telle ou telle manifestation chez un sujet syphilitique, ses caractères anatomiques et cliniques, peuvent mettre le clinicien sur la voie du diagnostic de la diathèse scrofuleuse.

Disons en terminant que parfois ce diagnostic est impossible. « La scrofule modifie à ce point l'aspect des ulcérations syphilitiques tertiaires que le diagnostic peut être très difficile, et que le traitement seul parvient à lever les doutes. » (Verneuil, Congrès de Londres.)

PRONOSTIC

Nous nous sommes déjà étendus sur la gravité des manifestations syphilitiques chez les scrofuleux.

Au début, le pronostic de la syphilo-strume est à peu près ce qu'il est dans la syphilis prise en général. Tout au plus est-il fâ-

cheux à cause des suppurations ganglionnaires qui peuvent laisser après elles des cicatrices désagréables, pour les femmes en particulier.

A la période secondaire, il est plus sérieux, à cause de manifestations qui peuvent compromettre la vie, ou tout au moins ébranler la santé et laisser des traces indélébiles : adénopathies de la face et du cou, lésions oculaires, ulcérations de la peau et des muqueuses.

A la période tertiaire, le pronostic s'assombrit encore, car la syphilis a une tendance à amener la cachexie; si la strume et surtout la tuberculose se mettent de la partie, la vie est compromise. Cette gravité varie avec le genre de manifestations; c'est ainsi que les lésions laryngées des tuberculeux paraissent hâter singulièrement la mort.