Tsambert. Ann. des mal. de l'oreille el du larynx, t. I

2. Voir plus loin le chapitre sur les périostoses syphiliques de l'omoplate, résumé de la thèse de M. Dauvé. 1881.

neuses sont mieux dessinées, la tuméfaction n'occupe plus que la fosse sous-épineuse, et parait logée en partie dans le muscle, dont elle suit les mouvements. On continue le traitement en insistant sur les toniques, vin de quinquina, fer. Vers le milieu de juillet, X... revient nous voir; la tuméfaction a presque complètement disparu. Les douleurs sont nulles.

Fin juillet; on sent une fluctuation manifeste. Depuis plusieurs jours, à cause des troubles de l'estomac, la malade n'a pas pris l'iodure de potassium. La peau est rouge au niveau de la partie moyenne de la fosse sous-épineuse; !a pression est douloureuse; cataplasmes et iodure de potassium. Quelques jours après on incise la collection fluctuante d'où s'écoule du pus bien lié; pas de dénudation de l'os.

La malade rentre dans le service le 11 septembre. Il persiste une fistule, qu'on débride et l'on trouve un séquestre gros comme un pois. L'os n'est dénudé en aucun autre point. M. Yerneuil maintient le diagnostic de gomme périostique suppurée chez une scrofuleuse et insiste sur les difficultés du diagnostic avec l'abcès ossifluent.

Obs. LXV. (Personnelle, résumée.) — Gomme suppurée probable chez une scrofuleuse, au niveau de la fosse sous-épineuse.

MmeX..., trente-quatre ans, entre au mois de mai 1882 à la Pi lié, service de M. Verneuil. Santé relativement bonne dans l'enfance; adénite cervicale suppurée à douze ans :guérison au bout d'une année. Il y a quatre mois environ, la malade ressentit une douleur dans l'épaule droite et s'aperçut qu'il existait à ce niveau une petite tuméfaction qui a augmenté graduellement de volume, s'accompagnant de douleurs vives, lancinantes.

Etat actuel. — Faciès un peu pâle, amaigri. Au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate droite, tumeur de la grosseur d'une petite orange, sans altération ni adhérence de la peau et située dans la gaine du sous-épineux. Elle est mobile comme l'omoplate, dure dans sa partie supérieure, molle et fluctuante dans sa portion inférieure. En outre, dans le 5e espace intercostal droit et à sa partie moyenne, petit abcès de nature manifestement strumeuse, recouvert par la peau amincie et violacée. Depuis l'apparition de la tumeur, l'une des cicatrices cervicales s'est ulcérée et est recouverte par une croûte. Ganglions carotidiens engorgés et durs. Respiration légèrement soufflante au sommet droit. Déformation hippocratique des doigts; en un mot, strume et probablement tuberculose à l'état latent.

Traitement : iodure de potassium, 2 grammes : badigeonnages iodés ; vin de quinquina, fer. La malade sortie de l'hôpital revient nous voir le 23 juin : la tuméfaction a diminué, la partie fluctuante est fort réduite. Le traitement est continué. Le 31 juillet, la tuméfaction scapulaire a entièrement disparu. Le cou est complètement cicatrisé, la tumeur intercostale est très réduite. M. Verneuil avait porté le diagnostic de gomme périostique ramollie et probablement suppurée chez une scrofuleuse.

Obs. LXV1. (Personnelle, résumée). Syphilis et tuberculose. — Gomme sternale suppurée.

X..., gardien de la paix, quarante-six ans, entre le 3 janvier 1883, à la Pitié, service de M. Verneuil. Pas d'antécédents héréditaires, mais a perdu trois frères de tuberculose pulmonaire. A la suite d'une contusion violente du thorax, manifestations pulmonaires; M. G. Sée a porté le diagnostic de phtisie. Traitement tonique et reconstituant. Blennorrhagie en 1880. Six semaines après, éruption de taches rosées sur tout le corps ; elle dure environ un mois, et disparaît graduellement. En septembre, hémoptysie et nouvelle éruption de taches brunâtres et presque confluentes. M. Lasègue porte le diagnostic de syphilis chez un tuberculeux ; traitement : liqueur de Van Swieten, sirop de Gibert, pilule de proto-iodure et bains sulfureux. On découvre en ce moment une grosseur au niveau de l'extrémité interne de la clavicule. Accidents thoraciques divers. En août 1881, apparition sur la face antérieure du thorax, à la partie moyenne du sternum, d'une petite tumeur molle, indolore, sans rougeur de la peau, qui augmente de volume et s'étend surtout en haut et en bas. M. Lasègue diagnostique une périotose du sternum et prescrit l'iodure de potassium et la pommade iodurée ; M. Verneuil, à cette époque, se demanda s'il s'agissait d'un abcès froid chez un tuberculeux syphylitique ou d'une périostose syphilitique chez un tuberculeux.

A l'entrée dans nos salles, nous constatons: amaigrissement notable ; à la partie moyenne du sternum, collection liquide, franchement fluctuante, un peu bosselée; la peau est légèrement rosée à la partie inférieure droite de la tumeur, au niveau de l'articulation du quatrième cartilage costal avec le sternum. A la périphérie de la tumeur, bourrelet saillant, si fréquent dans les collections périosliques; aucune douleur. Signes évidents de tuberculose pulmonaire au début. Quinquina, amers, opium, iodure de potassium,

1 1 janvier. — Perforation de la peau, là où existait la rougeur : issue

de pus séreux, un peu floconneux. La poche est complètement affaissée; il existe à sa place une dépression en cupule; on croit sentir que le sternum est encore recouvert de son périoste.

Février. — Le malade sort de l'hôpital; nous le revoyons de temps en temps; une fistulette qui donne issue à un peu de pus persiste au niveau du sternum. Les manifestations pulmonaires ont augmenté. Continuation du traitement : iodure, toniques.

Obs. LXVII (Inédite). — Syphilis tertiaire chez un tuberculeux. — Perforation de la voûte palatine. — Nécrose nasale. (Communiquée par M. Leloir.)

Homme de trente ans. Tuberculose héréditaire. Chancre en 1875, puis roséole et syphilides ayant laissé des cicatrices sur la peau. Ulcération de la langue, perforation de la voûte palatine opérée sans succès; une fistulette persiste entre la bouche et le nez ; signes eon douteux de tuberculose pulmonaire; dénudation des os propres du nez, mais sans perforation de la cloison. Dans toute la longueur de la suture inter-pariétale, bosse de consistance osseuse, appréciable au toucher. Traitement : iodure de potassium, huile de foie de morue créosotée, sirop de morphine, gargarismes et injections nasales.

Obs. LXVIII. — Syphilis grave àmarche rapide chez un tuberculeux. — Périostite. (Belin, Thèse de Paris, 4879, obs. II).

H..., vingt-huit ans; antécédents mauvais; tuberculose héréditaire, strume, cachexie. Chancre il y a trois ans. Moins de deux mois après son apparition, nombreuses plaques muqueuses des lèvres et du voile du palais. Sirop de bi-iodure iodure, trois cuillerées. Plaques à l'anus et aux piliers du voile du palais; large ulcération de la paroi postérieure du pharynx. Phénomènes thoraciques. A l'entrée à l'hôpital, périostoses des tibias et de l'humérus; larges ulcérations à bords irréguliers sur la paroi postérieure du pharynx ; otite moyenne avec perforation de la membrane du tympan; cicatrices nombreuses de syphilides sur le bras et l'avant-bras gauche, ainsi que sur le tronc et les membres inférieurs. Manifestations pulmonaires tuberculeuses ou gommeuses. Traitement : iodure de potassium, 3 grammes; sirop d'iodure de fer. Les périostoses deviennent moins douloureuses. Amélioration générale.

Obs. LXIX. — Syphilis et tuberculose. — Manifestations multiples. — Mort1.

1. La première partie de l'observation est résumée d'après la relation de la

Mme S..., âgée de quarante ans, entre le 21 juin 4880, service de M. Verneuil. Strume dans l'enfance. Maux d'yeux. Engorgements ganglionnaires. La syphilis paraît remonter à l'époque du mariage. Un ganglion se montra alors près de l'angle de la mâchoire et suppura. H y a trois ans, accidents du côté du maxillaire inférieur; carie dentaire, avulsion des dents; formation d'abcès, issue de séquestres. En 1878, entrée à l'Hôtel-Dieu pour une plaie suppurante au niveau du grand trochanter droit. Sirop de Gibert. Amélioration notable. Ensuite, admission chez M. Verneuil : femme cachectique, portant sur le cou, les omoplates, le haut du thorax, de nombreuses cicatrices qui, pour la plupart, remontent à l'enfance. Quelques-unes de ces lésions sont récentes; visage asymétrique par suite d'un gonflement persistant au niveau de la mâchoire inférieure du côté gauche : c'est une sorte d'empâtement dur appartenant plus au périoste qu'aux parties molles. A la région sus-hyoïdienne, existent deux dépressions profondes, adhérentes à la partie interne du bord inférieur du maxillaire, traces d'abcès anciens. La postérieure encore fistuleuse fournit un peu de pus, mais ne conduit pas directement sur l'os dénudé. A la région massétérine, peau rouge, violacée et recouverte de croûtes jaunes verdâtres, squameuses. Les lésions sont presque symétriques; jadis, au bras gauche, tumeur quia disparu sous l'influence du traitement.

Au bras droit, ganglion épitrochléen hypertrophié; à son niveau, fislulette par laquelle s'écoule du pus séreux; croûtes à la surface de la peau; ulcérations analogues le long du bras et dans l'aisselle.

Sur la partie moyenne du sternum, deux grosses gommes accolées et dont les contours se confondent; celle de droite est largement ulcérée. Au fond de la plaie, masse gélatineuse. Le début remonte à cinq mois et l'ouverture à un mois. Celle de gauche, aplatie, porte une petite ouverture, laissant voir un bourbillon de même aspect. L'indolence ordinaire a fait place à des douleurs assez intenses pendant trois jours, au moment de l'ouverture. Au-dessus de ces gommes, tuméfaction du périoste, dure, sans aucune douleur. Les deux mamelles sont volumineuses, hypertrophiées. Dans la gauche, on sent une masse dure, lobulée, douloureuse à la pression.

Au tiers inférieur de la jambe droite, sur la face antéro-interne, périostite gommeuse dont l'ulcération est presque entièrement comblée. Engorgement des ganglions inguinaux droits. Rien dans

thèse de M. Lefevre, Paris, 1881; la deuxième partie et l'autopsie nous sont personnelles,

les viscères. La malade tousse sans doute à cause d'une lésion du larynx.

Immédiatement après son entrée, la malade est soumise au traitement mixte, mercure et iodure de potassium, avec fer et quinquina à titre de toniques. Huit jours après, l'amélioration est déjà très sensible ; la face est plus colorée, les forces un peu moins déprimées ; la périostite du sternum a diminué d'un tiers. La malade sort le 2 juillet.

Deuxième partie. — Elle rentre à la Pitié au commencement de mai 1882, dans un état de cachexie extrême ; elle se trouve à peu près dans l'état précédemment décrit; le foyer trochantérien est de nouveau en suppuration; seulement les manifestations thoraciques sont devenues dominantes; respiration anxieuse, fréquente, expectoration purulente. Il est facile de reconnaître une tuberculose au troisième degré, dont l'origine doit être probablement rapportée à des accidents laryngés antérieurs. En présence de l'état cachectique, on prescrit seulement le traitement tonique et reconstituant : quinquina, pepsine, opium. Mort au bout d'un mois environ.

Autopsie. — Périostite du maxillaire inférieur avec augmentation considérable de volume; de chaque côté, dans la région pré-auriculaire, ulcérations squameuses et dégénérescence lardacée du derme. Erosion des surfaces articulaires temporo-maxillaires; pas de pus dans l'articulation; dents branlantes.

Fistules et ulcérations delà région mammaire gauche; la mamelle est infiltrée de noyeux caséeux. Pas de communication des foyers avec l'intérieur de la cage thoracique. Fistule de la région médiane inter-claviculaire allant jusqu'au poumon, adhérent à ce niveau.

Vaste excavation au sommet du poumon droit; tubercules caséeux, disséminés dans tout l'organe; adhérences pleurales généralisées. Plèvre épaissie, sans tubercules, noyaux de pneumonie chronique. Le poumon gauche, moins envahi par la tuberculose, est encore partiellement perméable. Cœur normal. Le larynx présente des ulcérations. Foie énorme, gras. Rate doublée de volume. Reins gros, décolorés. Pas de tuberculose intestinale. Rien aux organes génito-urinaires.

A la partie supérieure de la cuisse droite, foyer purulent allant jusqu'au voisinage de l'os, que l'on n'a pas trouvé dénudé, quoique un petit séquestre fût engagé dans le trajet. Pus séreux, mal lié. Ulcération tuberculo-crustacée de la peau à la face interne de la jambe droite. Le périoste est détruit; il existe sur la surface de l'os une cavité cupuliforme remplie de matière tuberculeuse et purulente.

A la face interne du talon, ulcération croûteuse avec dégénérescence lardacée du derme.

Obs. LXX. (Résumée.) — Synovite chez une syphilitique scrofuleuse. (Bordes-Pagès, Th. de Paris, 1882, obs. III.)

F..., vingt-six ans; manifestations strumeuses dans l'enfance; à la partie inférieure de la grande lèvre gauche, chancre datant de trois semaines, régulièrement arrondi, à bords décollés, à fond inégal, ulcéré dans sa partie inférieure, peu douloureux. La partie supérieure repose sur une induration cartilagineuse. Adénite du côté correspondant. Tibialgie du côté droit, syphilides papulo-squameuses et pustuleuses de la face; périostose du frontal. Liqueur de Van Swieten, vin de quinquina, pilules d'opium, gargarisme au chlorate de potasse. Trois mois après le début du chancre, dans le genou, le cou-de-pied et le poignet gauches, apparaît une douleur vive, sans gonflement ni rougeur de la peau.

Dans les gaines synoviales tendineuses péri-articulaires, crépitation fine, analogue à celle de l'amidon : syphilides croûteuses de la face dont une sur le nez; hémorrhagie abondante après l'arrachement de la croûte. La douleur du cou-de-pied disparaît graduellement en même temps que l'éruption de la face. Traitement : onguent napolitain, iodure de potassium, vin de Bordeaux, bains de sublimé.

Obs. LXXI. — Manifestations articulaires syphilitiques et scrofuleuses. — Ostéite. — Syphilides ulcéreuses. (Defontaine, Th. de Paris, 1883, obs. XXV.)

H..., quarante-neuf ans; syphilis à vingt ans; plaques muqueuses. A l'âge de quinze ans, carie de la phalangette du troisième orteil; des fragments d'os furent éliminés. Gonflement du genou il y a environ dix ans; à la même époque, lésions du côté de la hanche; pas de traitement spécifique à ce moment. Vers la vingt-septième année de la vérole, lésion du maxillaire inférieur à la suite de laquelle un séquestre fut enlevé; aujourd'hui, derrière la symphyse du menton, perforation du plancher de la bouche. Le quatrième orteil gauche dût être à cette époque désarticulé. Quelque temps après, douleur dans le genou droit. Il y a quatre mois, dans la narine gauche, croûte qui tombe et se reproduit plusieurs fois.

État actuel. — Ulcération à l'entrée de la narine avec bords non décollés, légèrement indurés, à fond grisâtre recouvert de sanie. Gonflement des ganglions sous-maxillaires droits. Cicatrices

cuivrées de la peau ; saillie osseuse irrégulière â la face interne du libia gauche. Epanchement articulaire considérable du genou droit. Épaississement de la rotule et dépoli des surfaces articulaires. Raccourcissement du membre inférieur gauche ; saillie considérable de la région fessière, formée par le grand trochanter, luxation iliaque.

Obs. LXXII. — Exostoses et carie1.

Femme, quarante ans, en parfaite santé depuis dix ans, guérie de deux tumeurs scrofuleuses, l'une, sur l'os du métatarse, qui soutient le pouce, l'autre à l'angle de la mâchoire, où quelque glande avait été détruite par les caustiques, et l'ulcère parfaitement consolidé. Après dix ans de guérison parfaite en apparence, elle fut mariée; son mari, qui avait eu des maladies vénériennes mal traitées, avait un reste d'écoulement; il lui donna une gonorrhée qui malheureusement ne fut traitée que comme gonorrhée et par une personne du nombre de celles qui croient que supprimer l'écoulement d'une chaudepisse c'est la guérir. Peu de temps après la fausse guérison, les glandes du cou, des aisselles et des aines se gonflèrent; les anciennes plaies se rouvrirent, le tarse et l'angle de la mâchoire s'exostosèrent; elle fut longtemps traitée par les seuls remèdes anti-scrofuleux, parce que l'on ne soupçonnait point la vérole, mais seulement le retour des écrouelles. Le traitement long et infructueux donna lieu à une consultation dans laquelle on fit des récits du passé plus fidèles qu'on ne l'avait fait au chirurgien ordinaire et il fut conclu que ce retour de scrofule était vérolique et qu'il fallait faire passer la malade par les remèdes, ce qui eut tout le succès qu'on devait attendre.

7° Larynx.

Laryngites sy philo-tuberculeuses.

(Obs. résumées de la thèse de M. G. Tessier, Paris, 1881.)

Obs. LXXIII. — H..., quarante ans; syphilis à vingt et un ans; à partir de 1872, accidents thoraciques;en 1875, accidents laryngés; affaiblissement très grand; toux, expectoration purulenle^voix enrouée. Cavernes aux deux sommets; œdème'général de la muqueuse