J.-L. Petit, Œuvres, éd. de 1837, p

laryngée; ulcération de la partie moyenne de la corde vocale droite. Aspect dentelé des cordes vocales; amélioration sous l'influence d'un traitement tonique. En janvier 1880, après un refroidissement, cornage et accidents asphyxiques; mort.

Obs. LXXIV. — F..., quarante ans; tuberculose héréditaire et scrofule de l'enfance. Syphilis à trente ans; amaigrissement, hémoptysie, toux, aphonie. Craquements et râles au sommet droit. Corde vocale gauche déchiquetée; bourgeon charnu à la commissure postérieure de la glotte. Cautérisation avec le nitrate acide de mercure. Pas de modification dans les manifestations pulmonaires et laryngées. Le bourgeon charnu a augmenté de volume.

Obs. LXXV. — H..., trente et un ans; tuberculose héréditaire; toux continuelle depuis six ans. Chancre à vingt ans. Craquements aux deux sommets; large ulcération de la corde vocale gauche. Aspect velvétique de la commissure postérieure. Traitement créosote local et général. Peu de modifications.

Obs. LXXVI. — H..., trente-huit ans; syphilis à vingt- trois ans ; traitement spécifique. Toux et aphonie depuis une année; affaiblissement, toux, expectoration purulente, aphonie. Gargouillement pulmonaire. Œdème avec rougeur des corps vocales et de la commissure postérieure. Créosote, huile de foie de morue, pulvérisations de chlorate de potasse. Les cordes vocales deviennent déchiquetées, il se forme un bourgeon charnu à la commissure postérieure.

Obs. LXXVII. — H..., trente-huit ans; toux, hémoptysie contemporaine des manifestations pulmonaires. Tuberculose évidente; ulcération de l'épiglotte et ulcérations marginales des cordes vocales. Excroissance de la commissure postérieure. Traitement créosote. Alternatives de mieux et de pire.

Obs. LXXVIII. — H..., trente-sept ans, scrofule et syphilis; engorgement du testicule; exostose du tibia, ulcération pharyngée ; amaigrissement, expectoration d'un cartilage ossifié; dyspnée rapide et progressive. Mort. A l'autopsie, rétrécissement du larynx.

Obs. LXXIX. — H..., vingt-huit ans; syphilis à dix-neuf ans, toux depuis une année ; aphonie et expulsion de fragments de carti-

lages; souffle caverneux et gargouillement. Déformation de la glotte qui est devenue transversale. fEtat station naire.

Obs. LXXX. — H..., quarante-trois ans ; syphilis il y a douze ans; fréquentes bronchites; craquements et expectoration jaunâtre continuelle. Exulcérations des bords des cordes vocales. Aspect velvétique très prononcé de la commissure postérieure. Plus tard, végétation à ce niveau. Créosote, arséniate de soude.

Obs. LXXXI. — F..., trenle-deux ans, tuberculose héréditaire, toux, rudesse de la respiration et craquements au sommet droit. Ulcérations marginales des cordes vocales qui ont épaisses; aspect velvétique de la commissure postérieure. Créosote et toniques. Au bout de deux ans syphilis. Les accidents qui s'étaient amendés prennent de l'intensité. Plaques muqueuses des lèvres, de la langue, du voile du palais, du larynx, six semaines après l'infection. Syphilides cutanées. Traitement mercuriel complètement inefficace sur le larynx. Aggravation des lésions.

Obs. LXXXII. — H..., quarante-neuf ans; syphilis à vingt-cinq ans; tuberculose pulmonaire acquise au deuxième degré ; étatverruqueux des cordes vocales et de la commissure postérieure.

Obs. LXXXIII. — H..., trente ans. A seize ans, pneumonie avec toux qui persiste ; expectoration épaisse et abondante, sueurs, expiration prolongée; syphilis à vingt-deux ans, aspect granuleux des cordes vocales et ulcération des bords ; aspect velvétique de la commissure postérieure.

Obs. LXXXIV. — F..., vingt-huit ans, tuberculose héréditaire; chancre à vingt-deux ans, hémoptysie à vingt-huit, craquements au sommet droit. Ulcération des cordes vocales; aspect velvétique très prononcé et gonflement de la commissure.

Obs. LXXXV. — H..., vingt-huit ans, enrouement ayant commencé il y a huit mois ; aphonie, souffle un peu rude à gauche. Plaques muqueuses de la langue et de l'amygdale. Aspect velvétique de la commissure postérieure.

Traitement : sirop de Gibert, créosote, cautérisation avec le nitrate de mercure.

Obs. LXXXVI. — F..., quarante-huit ans. Scrofule de l'enfance ; toux pendant les hivers, sueurs et amaigrissement rapide. Expectoration abondante, voix enrouée. Syphilis probable datant de quatre ans. Perforation du voile du palais, cordes vocales gonflées et rougeàtres; aspect velvéliquede la commissure postérieure.

Obs. LXXXVII. — H..., quarante-deux ans, syphilis datant d'un an; bronchite à peu près à la même époque; perte des forces, amaigrissement, sueurs nocturnes. Craquements aux sommets; voix enrouée, cordes vocales épaisses et ulcérées sur les bords.

Obs. LXXXVIII1. — H..., trente-quatre ans, chancre induré il y a quatre ans; plaques muqueuses bucco-pharyngées; aphonie datant de deux ou trois mois; gomme à la tempe gauche; amaigrissement, toux, expectoration, craquements secs sous la clavicule droite, gonflement, rougeur, œdème de la muqueuse laryngée; légère ulcération des cordes vocales.

Obs. LXXXIX. — H..., quarante-deux ans, chancre induré il y a quinze ans; toux, raucité de la voix; amaigrissement, fistule anale; le larynx n'est pas douloureux à la pression ; la face laryngée de l'épiglotte présente une ulcération légèrement saillante, à surface mamelonnée; légère exulcération des cordes vocales. Signes physiques de tuberculose pulmonaire. Traitement reconstituant et anti-syphilitique : arséniate de soude, huile de foie de morue; sirop de Gibert.

Obs. XC. — F..., vingt-sept ans, syphilis de quatre mois; plaques muqueuses vulvaires et buccales. Depuis longtemps voix enrouée. Peu d'engorgement des ganglions sous-maxillaires, chaîne ganglionnaire à l'occiput. Craquements secs sous la clavicule droite. Respiration rude à gauche. Les cordes vocales inférieures sont rouges, granulées, surtout dans les deux tiers postérieurs.

Obs. XCI. — F..., vingt ans, syphilis de cinq mois; plaques muqueuses; mal de gorge et enrouement; craquements secs au sommet droit, ulcération des cordes vocales, dont la muqueuse paraît ramollie. Aspect velvétique de la muqueuse aryténoïdienne. Traitement spécifique. Peu de modifications.

1. Les observations suivantes sont résumées de la thèse de M. Manre.

Obs. XCII (Personnelle). — Syphilis et tuberculose. — Accidents laryngés. Trachéotomie. — Mort.

Mme X..., vingt-sept ans, salle Lisfranc, n° 8, en juin 1882, parait avoir joui d'une bonne santé jusqu'à ces dernières années ; antécédents héréditaires mauvais; père et mère morts jeunes, après avoir craché du sang; ils toussaient fréquemment et probablement étaient tuberculeux. La malade n'a pas eu dans l'enfance de manifestations strumeuses. 11 y a trois ans, elle a contracté la syphilis : éruptions de taches rosées, érosions vulvaires, bubon non suppuré; soumise par M. Fournier à un traitement antisyphilitique.

En contractant la syphilis, Mme X... était devenue enceinte. Des accidents laryngés sont survenus clans les trois derniers mois de la grossesse et ont duré jusqu'à sa fin. Accouchée d'un enfant à terme, mort au bout de deux mois avec des abcès multiples. Calme relatif pendant lequel la malade a toussé plus ou moins suivant la saison. Six mois après son accouchement, nouveaux accidents laryngés survenus encore dans le courant d'une autre grossesse. Nouveau traitement antisyphilitique. Disparition des accidents après l'accouchement, qui eut lieu le 5 août 1881. Enfant mort à quatre mois avec plaques rouges sur le corps.

Depuis cette époque, la malade n'a plus eu d'accidents laryngés, mais elle n'a pas cessé de tousser; expectoration muqueuse et purulente plus abondante le matin que le soir. Amaigrissement rapide, sueurs nocturnes; légère déformation hippocratique des doigts. Pas de troubles de la menstruation.

La malade redevient enceinte en novembre 1881. En mars 1882, reprise des accidents laryngés. La respiration et la parole sont devenues graduellement gênées jusqu'à être presque complètement impossibles. A la consultation de l'hôpital Saint-Louis , on a donné de nouveau le traitement spécifique (proto-iodure et iodure de potassium). Point d'amélioration. Cautérisation du fond de la gorge avec la teinture d'iode, mais ce traitement produit une exagération des symptômes dyspnéiques.

État actuel. — Faciès amaigri, légèrement cyanose, dilatation des ailes du nez; inspiration et expiration sifflantes; l'obstacle siège manifestement au niveau du larynx, où le cornage est sensible à la palpation. A l'auscultation, on entend dans les deux poumons la propagation du bruit laryngé; mais, au sommet droit, il existe de la matité; à ce niveau, respiration cavitaire et quelques râles. A la toux, exagération de la voix qui retentit sous l'oreille. Excavation probable. Les crachats sont en partie muqueux, en partie purulents,

jaunâtres, plus abondants le matin. Rien au cœur. Pasd'œdème des membres inférieurs. Rien du côté des autres organes.

Présentation occipito-iliaque droite antérieure.

La malade présente à la lèvre inférieure, du côté gauche, une ulcération de la grandeur d'une pièce de vingt centimes, recouverte d'une croûte noirâtre avec base indurée, tout à fait semblable à un chancre infectant, ce qui serait en désaccord avec une syphilis ancienne. Il s'agit d'une syphilide tuberculo-crustacée. Rien dans les urines.

On constate au laryngoscope le gonflement des replis aryténoépiglottiques, le boursoufflement des cordes vocales, ulcérées, recouvertes de mucus, et qui se touchent presque sur la ligne médiane ; la fente glottique paraît diminuée de longueur.

M. Verneuil, en présence de la dyspnée croissante, pratique la trachéotomie inter-crico-thyroïdienne qui a été des plus simples. Malgré la difficulté de respirer, on n'hésita pas à employer l'anesthésie et pendant le sommeil chloroformique, la respiration se régularisa. A la suite de la trachéotomie, la respiration devint tout à fait régulière, mais resta fréquente; car on avait supprimé l'obstacle laryngé, mais non l'obstacle pulmonaire. Quatre ou cinq jours après, accouchement d'un enfant maigre, chétif, qui mourut au bout de deux jours avec un sclérème généralisé. La malade éprouva de plus en plus de gêne respiratoire; l'auscultation pulmonaire montra dans les deux poumons une respiration rude, avec de nombreux craquements. Elle mourut au bout de vingt jours environ.

Autopsie. — Larynx parsemé d'ulcérations, dont quelques-unes intéressent toute l'épaisseur de la muqueuse; cordes vocales gonflées, œdématiées, avec des érosions plus semblables à celles de la phthisie laryngée qu'aux ulcérations syphilitiques. Les articulations crico-aryténoïdiennes présentent une laxité tout à fait anormale et leurs surfaces cartilagineuses sont érodées. Les aryténoïdes s'inclinent fortement en avant et diminuent ainsi la longueur de la fente glottique. Les ventricules contiennent du mucus purulent. A la partie supérieure de la trachée existent quelques ulcérations,

Poumons farcis de tubercules caséeux; vaste excavation au sommet droit. Rien de particulier dans les autres organes. Utérus en voie d'involution ; ni phlébite ni lymphangite utérines.

l°La syphilis, chez les scrofuleux et les tuberculeux, se trouve modifiée par le fait même du terrain sur lequel elle évolue. Ses différentes manifestations ne sont pas toutes changées à un même degré; certaines d'entre elles, d'ordre plutôt médical. que chirurgical, semblent échapper à l'influence de la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse.

Les manifestations qui paraissent le plus influencées par la strume, sont : le chancre induré, les engorgements ganglionnaires, les syphilides de la peau et des muqueuses, les affections du globe oculaire, les gommes et surtout celles de la peau et du périoste; à ces dernières se rattachent les lésions des os et des articulations. Le larynx est, chez les tuberculeux, un terrain d'évolution commun aux deux diathèses.

Cette influence de la scrofule se traduit par des changements dans les caractères objectifs, les symptômes, la marche des lésions syphilitiques.

Chez les scrofuleux, la syphilis a une tendance marquée à la suppuration, laquelle peut se produire, soit au point même touché par la diathèse : éruptions cutanées et muqueuses, œil, productions osseuses et périostiques, etc., soit loin de ce point : adénite consécutive au chancre, syphilides, etc. Les affections constituées par le mélange des deux maladies paraissent être plutôt sous l'influence de la syphilis que de la scrofule, car elles cessent souvent lorsque, par le traitement, l'on a affaibli ou détruit l'influence de la dernière; au point de vue anatomique, elles tiennent fréquemment des deux.

Chez les tuberculeux, les deux diathèses mélangent souvent et rapidement leurs manifestations.

2° La syphilis ne paraît pas avoir une action évidente sur le rappel des lésions scrofuleuses, mais elle a malheureusement une tendance funeste à éveiller et à exciter la tuberculose ; elle crée des foyers morbides, des points de moindre résistance, dont celle-ci s'emparera pour évoluer en précipitant sa marche habituelle.

3° La syphilis, tout en ayant chez les scrofuleux une gravité plus grande, qui varie avec l'espèce et l'âge des lésions, est cependant guérissable. De plus, en même temps que les manifestations syphilitiques proprement dites, les lésions scrofuleuses dont le réveil

VEltNEUlL. V. — 54

s'était fait sous l'influence de la dernière diathèse disparaissent aussi, la plupart du temps. Chez les tuberculeux, la syphilis acquiert une gravité exceptionnelle.

4° La connaissance de ces formes hybrides de la syphilo-strume est des plus intéressantes, au double point de vue du diagnostic et du traitement.

Chez les scrofuleux, le traitement tonique et reconstituant devra toujours être associé au traitement spécifique.

Chez les tuberculeux, le début de la syphilis doit être surveillé attentivement, car la moindre de ses manifestations pourra éveiller la tuberculose latente ou déjà en action et amener un dénouement fatal. Dans ce cas, la thérapeutique est généralement impuissante1,

1. La thèse de M. Ramonât, comme celle de M. Ozenne, est terminée par une bibliographie de plusieurs pages, renfermant l'indication des travaux principaux qui ont été écrits sur le sujet. Nous ne la reproduisons pas plus que la précédente, et nous y renvoyons le lecteur. — A. V.

DES PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE Par M. le Dr Dauvk

On distingue, en général, les périostites syphilitiques circonscrites (périostoses) des périostites diffuses, qui sont le plus souvent des ostéo-périostites (ostéo-périostoses). Cette division s'applique essentiellement aux lésions de cette nature dont l'omoplate est le siège.

Périostite circonscrite. — Nous avons recueilli deux faits qui viennent démontrer l'existence des gommes proprement dites : l'un nous a été communiqué par M. Verneuil, l'autre a été publié par M. Langenbeck.

Voici ces deux observations :

Obs. I. — (Verneuil). Dans les premiers jours de mai 1881, je reçois à ma consultation une dame de Belgique, âgée de trente-cinq ans, de bonne constitution, de belle santé ordinaire, n'ayant aucune diathèse apparente. Elle avait ressenti sans cause connue, pour la première fois il y a six mois environ, une gêne dans la région scapulaire droite.

Bientôt on avait constaté une tuméfaction profonde, diffuse, sans changement de couleur de la peau, et prescrit sans succès diverses pommades. La saillie augmente peu à peu, jusqu'à acquérir des dimensions considérables; les douleurs sont toujours minimes; la santé générale reste bonne. On applique sans résultat des sangsues et des vésicatoires.

Un jour, au sommet de la tumeur qui avait le volume du poing

1. Extraits d'une thèse rédigée sous mon inspiration et soutenue à Paris le 1er février 1882. On y trouve quatre observations d'une affection dont il n'existé que peu d'exemples antérieurs dans les annales de la science. De ces quatre cas, deux sont tirés de ma pratique et ont été le point de départ de cette thèse. On en a lu deux autres, recueillis depuis, dans la thèse de M. Ramonât (Voir plus haut, p. 836, obs. LXIV et LXV).

$52 PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE.

et dans un lieu où la peau prenait une couleur un peu violacée, on crut percevoir de la fluctuation et l'on fit une ponction exploratrice. Il ne sortit que quelques gouttes de sang. La petite plaie du trocart se cicatrisa aussitôt, mais, huit ou dix jours après, la piqûre reparut ; il se forma un point rouge, puis une tache grisâtre qui s'agrandit, et enfin une eschare circulaire, mesurant environ 3 centimètres.

Ces derniers phénomènes alarment le malade, qui vient à Paris me demander conseil. L'interrogatoire indiquait bien la marche du mal, mais laissait ignorer sa nature et sa cause. Un seul coup d'œil jeté sur la tumeur m'éclaira suffisamment.

Dans la région scapulaire postérieure, existait une tuméfaction considérable, répondant à peu près à la fosse sous-épineuse; elle mesurait environ 8 à 10 centimètres de diamètre, et faisait au-dessus des parties voisines une saillie de 4 centimètres au moins dans son point culminant, qui répondait à son centre. La circonférence se confondait insensiblement avoe les parties voisines. La tumeur était manifestement adhérente au scapulum, dont elle suivait tous les mouvements et ne pouvait en être détachée.

La peau, rouge à la circonférence, était violette et livide en s'approchant du centre et largement perforée.

L'eschare, d'un gris jaunâtre, commençait à s'isoler à la circonférence; au fond du sillon se voyait distinctement un tissu jaune chamois, qui caractérise si clairement la gomme en voie de mortification et d'élimination. Les bords cutanés, un peu dentelés et décollés, étaient d'un rouge sale.

Toute la masse était ferme au toucher au-dessous de la perforation et indolente à la pression. La suppuration d'ailleurs peu abondante était ténue et sans fétidité. Point d'engorgement ganglionnaire, ni dans l'aisselle, ni dans le triangle sus-claviculaire. Les mouvements du bras sont un peu pénibles, mais ont conservé toute leur ampleur.

Je ne jugeai pas à propos de faire des questions directes auxquelles on n'aurait certainement pas répondu, et les questions indirectes ne reçurent pas davantage de solution conforme à l'hypothèse. Mais je n'en avais nul besoin.

Je prescrivis le traitement. J'annonçai la bénignité et autorisai la malade, très contente de n'avoir pas de tumeur grave, à m'écrire si elle n'était pas déjà mieux au bout de quinze jours.

Je n'ai reçu depuis aucune nouvelle.

PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE. -853

ûbs. IL — Vaste tumeur gommeuse du scapulum gauche, prise pour un lipome *.

Gottlob Schumacher, vingt-cinq ans, tourneur, m'est envoyé le 25 juin 1860 de la clinique interne avec une lettre de son médecin, me priant de lui extirper un lipome de la région de l'omoplate.

Ce jeune homme, d'une forte constitution, a cependant le faciès pâle; il prétend avoir toujours eu une bonne santé et attribue cette tumeur à un coup reçu sur l'épaule. Elle a commencé, il y a cinq mois, par un petit noyau sur le scapulum, dont il ne se rappelle plus exactement le siège, et qui a grandi subitement, accompagné de très fortes douleurs. Il nie toute affection syphilitique antérieure.

Sur la partie postérieure de l'omoplate gauche, on constate une tumeur située dans la fosse sous-épinense, faisant une saillie de près de 6 centimètres. Les contours du scapulum sont très bien dessinés. Aucun gonflement de l'os.

La tumeur suit les mouvements du scapulum, n'est pas mobile sur lui, et ne roule pas sous la peau ; sa surface est inégale et formée par trois tumeurs reliées entre elles. Sur son point culminant, la peau est le siège de trois ulcérations, à bords déchiquetés, horizontaux et luisants, à fond gris jaunâtre, sécrétant un pus mucoséreux; autour, la peau est d'une rougeur phlegmoneuse livide et sensible au toucher. Les mouvements du bras étant douloureux, le malade demande instamment l'ablation de la tumeur.

La situation de cette tumeur, sa consistance dure et son adhérence, aussi bien à l'omoplate qu'à la peau, devaient exclure toute idée de lipomes. Dans le fait, elle ressemblait plutôt à une infiltration qu'à une tumeur proprement dite, de telle sorte que l'on devait exclure toute idée d'autres pseudoplasmes.

L'exploration avec le stylet prouve que l'os n'est pas nécrosé.

Cette tumeur m'en rappela plusieurs autres petites que j'avais vues autour du tendon d'Achille. Le pressentiment que j'avais affaire à une affection gommeuse se changea bien vite en certitude, quand j'eus constaté une induration du testicule gauche, qui était augmenté de volume (moitié plus gros que le droit), dur, à surface inégale et un peu douloureux.

Le malade, en présence de ces signes évidents, avoua avoir eu

1. Archiv fur klin. Chirurgie, de Langenbock, 1881, t. XXVI, p. 271.

2. Quand un lipome suppure ou s'ulcère à la suite d'une nécrose, ces changements présentent un tout autre caractère : dans le cas de suppuration, le pus sécrété est de bonne nature; dans le cas de nécrose, on trouve sur la partie culminante de la tumeur une ulcération cratériforme, à fond recouvert de tissu mortifié.

854 PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE.

un chancre, trois ans auparavant, mais jamais d'éruptions à la peau, ni de plaques muqueuses. J'instituai le traitement suivant : frictions mercurielles; iodure de potassium à l'intérieur.

Après huit jours, la tumeur avait perdu une grande partie de son volume, les douleurs avaient beaucoup diminué. Les ulcérations se cicatrisèrent, après la continuation de la cure, sans perte de substance. Les cicatrices étaient blanches et légèrement déprimées. La tumeur du testicule disparut aussi, et le malade, après quatre semaines de traitement, fut renvoyé guéri, le 81 juillet 1860, un mois après son entrée dans le service.

Dans ces deux cas, le siège de la tumeur, son développement lent, sans retentissement sur la santé générale, enfin, les caractères ob= jectifs, sont presque identiques.

Un seul symptôme diffère : c'est la douleur, à peu près nulle dans un cas, assez intense dans l'autre; mais cela n'a rien qui doive étonner quand on connaît les variétés si grandes que présentent les lésions osseuses syphilitiques chez les divers sujets.

A l'aide de ces deux observations, si explicites et si complètes, on peut résumer les caractères que présentent les périostoses gommeuses de l'omoplate.

Le premier phénomène que remarque le sujet, est la présence, sur un point de l'omoplate (et la fosse sous-épineuse, en raison de sa situation superficielle, paraît devoir être un siège d'électron), d'une petite tumeur à laquelle on ne prête attention que parce qu'elle entraîne une gêne légère dans les mouvements du membre supérieur.

Cette tumeur évolue lentement, mettant cinq ou six mois à acquérir son développement complet. Celui-ci varie dans des limites très étendues, puisqu'elle peut atteindre jusqu'à 12 centimètres de diamètre et 5 centimètres de hauteur.

Nous devons insister sur ces dimensions énormes, car il ne vient pas à l'esprit, de prime abord, de considérer comme des gommes de semblables néoplasmes. La tumeur fait corps avec le scapulum dont elle suit les mouvements; elle est absolument immobile, et, comme le dit Langenbeck, ressemble plutôt à une infiltration qu'à une vraie tumeur; sa forme est arrondie ou lobée. La consistance est longtemps dure dans toute son étendue. Enfin, une fluctuation réelle ou fausse apparaît dans les couches superficielles, au moment où la gomme se ramollit. Toutefois il ne paraît pas se faire jamais une production abondante de liquide, ni formation de pus

PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE. 855

dans l'épaisseur de la tumeur; ce qui s'explique par ce qu'en général les gommes se mortifient, mais ne suppurent pas.

La peau est d'abord intacte et mobile à la surface, puis arrive un moment où, soit par le fait de sa distension exagérée, soit plutôt par l'envahissement de l'infiltration spécifique, elle s'altère, s'amincit, prend une coloration rouge ou violacée, et enfin devient le siège, au point culminant, d'une eschare arrondie, de couleur gris jaunâtre, qui ne tarde pas à s'isoler des parties voisines. Dans le sillon de séparation ou dans le fond de l'ulcération que laisse l'eschare en se détachant, on voit bientôt ce tissu particulier, ce bourbillon de couleur jaune chamois qui ne laisse pas de doute sur la nature de la tumeur.

L'ulcération est simple ou multiple suivant que la tumeur est unique ou formée de plusieurs lobes. Les bords en sont amincis, violacés, peu ou pas décollés, à contours annulaires ou légèrement déchiquetés. Au fond de l'ulcération on n'a pas constaté de dénudation osseuse; mais il serait possible que la gomme siégeant dans les couches plus profondes du périoste pût mettre l'os à nu sur un point, comme on le voit quelquefois au crâne.

Le muscle sous-épineux, à cette période de la maladie, est évidemment envahi et détruit au niveau de la lésion. En tout cas on ne découvre que le foyer gommeux, du périoste jusqu'à la peau.

Au point de vue fonctionnel, les symptômes sont plus variables ; tantôt il n'y a qu'une simple gêne des mouvements; tantôt il existe des douleurs qui rappellent celles des lésions syphilitiques des os.

L'évolution complète d'une semblable lésion abandonnée à ellemême serait sans doute très longue, tous ces phénomènes se succédant lentement, et l'élimination s'achevant peu à peu. Cependant, il est probable que la cicatrisation finirait par se produire avec une plus large perte de substance et par conséquent une cicatrice plus étendue.

Peut-être même pourrait-il se faire que l'inflammation consécutive du périoste amenât la destruction de cette membrane et la dénudation osseuse. On évitera sûrement tous ces inconvénients, si par un examen attentif on fait de bonne heure le diagnostic de la lésion, car alors le traitement spécifique fera disparaître en quelques semaines le travail pathologique de plusieurs mois, et il ne restera, comme trace de l'affection, qu'une cicatrice, blanche, amincie, déprimée, non adhérente à l'os dans la plupart des cas.

Périostite diffuse. — Nous n'avons observé qu'un cas de ce

856 PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE.

genre, mais nous l'avons suivi longtemps, et les caractères de la lésion étaient si accentués, qu'ils peuvent facilement servir à une description générale. Ces caractères, du reste, diffèrent assez notablement de ceux des gommes précédemment étudiées, pour que nous insistions sur la nécessité de décrire séparément ces deux variétés de périostites syphilitiques.

Dans la variété diffuse, l'évolution est égalemeut lente, la tuméfaction de l'os se fait graduellement, sans douleur notable. L'individu éprouve seulement une gêne croissante des mouvements, qui paraît due surtout à l'augmentation de volume de l'os et à la distension de tous les muscles et surtout du sous-scapulaire. Cette tuméfaction en effet est générale ou du moins étendue à l'une des faces et aux bords de l'omoplate; il en résulte une déformation considérable de la région. Le scapulum est soulevé en masse, comme il le serait par une tumeur de la paroi thoracique.

Les téguments sont absolument intacts et glissent facilement sur le squelette de l'épaule. Mais lorsqu'on fait une exploration attentive, on s'aperçoit que l'os est notablement déformé. Le bord spinal, le bord axillaire et l'angle inférieur, sont énormément épaissis et comme infiltrés par un néoplasme qui aurait envahi l'os dans toute son étendue.

Il s'agit bien d'une lésion primitive du scapulum; caria masse morbide suit tous les mouvements imprimés à cet os sur la cage thoracique, et les doigts introduits entre lui et les côtes constatent l'intégrité de ces dernières.

Nous ne saurions mieux comparer la physionomie de la lésion qu'à celle d'un ostéo-sarcome qui aurait envahi l'omoplate. C'est du reste à ce diagnostic que la plupart des chirurgiens avaient songé, en étudiant notre malade.

La consistance de la production néoplasique était rénitente, élastique, surtout au niveau du bord spinal, ce qui justifie les ponctions exploratrices auxquelles on eut recours. Du reste, pas d'engorgement ganglionnaire.

Il n'est pas douteux qu'abandonnée à elle-même cette périostose n'aboutisse comme terminaison ordinaire à une déformation définitive, à une hyperostose, ainsi que l'a signalé M. Lannelongue (Société de chirurgie, 1881). Le même auteur rappelle qu'elle ne provoque que rarement la suppuration ou la nécrose. Dans le cas que nous avons observé, malgré la longue période pendant laquelle l'affection fut abandonnée à elle-même, il n'y a jamais eu menace d'une semblable terminaison.

PÉRÏOSTOSES DE L'OMOPLATE. 8p7

Si au contraire la nature du mal est reconnue, même tardivement, le traitement spécifique enrayera le travail morbide, et même fera rétrograder la lésion jusqu'à la guérison plus ou moins complète.

On jugera mieux encore de la symptomatologie par l'exposé de l'observation suivante, que nous avons recueillie avec tout le soin possible,

Obs. III. — M..., cordonnier, cinquante et un ans, entré le 21 octobre 1880 dans le service de M. Verneuil, salle Saint-Louis, n° 45.

Cet homme, grand, fort, ayant toutes les apparences d'une robuste santé, présente une tuméfaction de l'épaule droite qui s'accompagne d'une très grande gêne des mouvements, lesquels sont même assez douloureux.

Nous ne trouvons dans ses antécédents pathologiques qu'une fièvre typhoïde en 1873. Il nie absolument toute espèce d'accidents vénériens.

L'épaule droite est singulièrement déformée; les mouvements du bras, 1res limités, permettent de l'écarter du corps, de l'amener à l'horizontale, mais non de placer la main sur la tête ni sur la hanche . Tous ces mouvements, dès qu'ils sont un peu étendus, sont pénibles et douloureux. L'articulation scapulo-humérale n'est point le siège de cette gêne fonctionnelle. Elle n'est, en effet, nullement altérée et les mouvements communiqués à l'humérus s'y exécutent dans toute leur étendue avec une facilité normale. L'extrémité supérieure de l'humérus ne présente aucune altération.

Il n'en est pas de même de l'omoplate; cet os fait une saillie énorme à la partie postérieure du thorax, déformé, arrondi à son niveau comme s'il était le siège d'une volumineuse tumeur. Le bord spinal est soulevé et écarté des côtes avec lesquelles il est normalement en rapport, on constate qu'il en est séparé par une masse assez dure présentant cependant une certaine rénitence et qui paraît occuper presque toute la fosse sous-scapulaire ; ce bord spinal de l'omoplate n'est pas seulement soulevé, il est encore très épaissi sur toute sa hauteur, mais surtout depuis l'épine jusqu'à l'angle inférieur, qui est notablement tuméfié.

L'épaississement osseux porte même sur l'épine, à sa partie moyenne et probablement aussi sur la fosse sous-épineuse, dont l'exploration est rendue difficile à cause du muscle qui la recouvre.

L'omoplate est naturellement plus fixe qu'à l'état normal. Elle peut être légèrement mobilisée sur le thorax avec toute la masse

85S PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE.

qui lui adhère, ce qui, avec les lésions que l'on trouve à la face externe, indique bien qu'il ne s'agit pas d'une lésion costale.

Quant à la nature du mal, elle est moins facile à déterminer, même avec les renseignements que donne le malade.

Il raconte qu'il y a plus d'un an que l'épaule grossit et que les mouvements sont gênés. L'affection, du reste, paraît s'être développée spontanément, sans aucune des causes traumatiques invoquées si souvent. La tuméfaction de l'épaule, de même que les troubles fonctionnels, ont été graduellement en augmentant, et c'est parce que ces derniers empêchent le travail que cet homme est venu à l'hôpital.

M. Verneuil revient sur les commémoratifs et questionne de nouveau sur les accidents syphilitiques antérieurs le malade, qui affirme n'avoir jamais eu ni chancre ni éruptions cutanées, ni rien qui puisse faire supposer la vérole; et de fait, on ne trouve sur lui aucun indice, aucune cicatrice qui vienne contredire ses affirmations.

On hésite entre un abcès froid profond de la face antérieure de l'omoplate, solidement enkysté et limité par le muscle sous-scapulaire et les autres muscles qui s'insèrent au bord spinal, et un ostéo-sarcome. Il faut avouer que cette dernière hypothèse paraît la plus plausible, étant donné non seulement le soulèvement de l'omoplate par une production née à sa face antérieure, mais aussi la tuméfaction très appréciable de la face postérieure. C'est à ce diagnostic qu'on tend à s'arrêter. Mais M. Verneuil se décide, pour plus de sécurité, à faire avant tout une ponction exploratrice.

Le 28 octobre, la ponction est pratiquée avec l'aiguille Dieulafoy n° 2 dans la masse qui sépare l'omoplate du thorax ; elle ne donne issue qu'à quelques gouttes d'un liquide sanguinolent, dont on néglige de faire l'examen microscopique. Cette ponction parait confirmer le diagnostic d'ostéo-sarcome, et le malade est tenu en observation jusqu'à ce qu'une intervention chirurgicale soit décidée. La santé générale n'est du reste nullement altérée et permet de temporiser.

2 novembre. — M. Verneuil, en raison de la rénitence qu'on perçoit au niveau du bord spinal, juge utile de faire encore une ponction exploratrice, en examinant celte fois la matière qu'on retirera. Cette ponction, pratiquée en dedans et au devant du bord spinal, ne fournit toujours qu'une gouttelette de sang. La pointe de l'aiguille ramène un très minime fragment de la tumeur, qui, porté sous le champ du microscope, est trouvé uniquement composé de globules rouges et d'un assez grand nombre de leucocytes, sans

PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE. 859

aucun élément fusiforme comme ceux que l'on observe communément dans les ostéo-sarcomes ; le diagnostic d'une production de ce genre paraît donc de plus en plus probable. Mais, avant de soumettre le malade à la grave opération que nécessiterait l'existence d'une pareille tumeur, M. Verneuil veut faire une dernière tentative et prescrit le traitement spécifique. On donne alors chaque jour un gramme d'iodure de potassium et une pilule de protoiodure d'hydrargyre.

10 novembre. — Ce traitement paraît produire un bon résultat, le malade nous affirme qu'il se trouve mieux et que les mouvements sont un peu plus libres. Cette amélioration engage à continuer.

15 novembre. — Le malade affirme qu'il se sent beaucoup mieux. La tumeur en effet a un peu diminué, et les mouvements sont de moins en moins douloureux. Cet homme se trouve même assez bien pour demander à rentrer chez lui.

Dans le courant de décembre, il revient dans le service ; on ne saurait plus conserver aucun doute sur la nature syphilitique de son affection, en raison du bon résultat obtenu par le traitement spécifique. La tuméfaction de l'épaule, ou, si l'on veut, le soulèvement de l'omoplate, a beaucoup diminué. Les mouvements sont infiniment plus faciles et permettent amplement le travail ordinaire.

Nous avons perdu de vue cet homme pendant assez longtemps. Il est revenu vers le mois de mai; l'amélioration persistante est de nouveau constatée, et M. Verneuil l'autorise à cesser son traitement pendant quelque temps.

5 juillet. Dans le but de compléter l'observation, nous avons prié le malade de revenir à l'hôpital.

Tout d'abord il nous affirme que les mouvements de l'épaule ont repris leur intégrité parfaite; aussi étendus que de l'autre côté, ils ne sont nullement douloureux. Il peut travailler aussi facilement qu'avant.

L'épaule a repris son apparence normale. L'omoplate n'est pas plus saillante dans son ensemble que celle du côté gauche : mais vers la partie moyenne du bord spinal, on voit encore une petite saillie arrondie, soulevant la peau; notre homme nous dit seulement que lorsqu'il s'appuie le dos contre un meuble ou contre un mur, il éprouve bientôt un peu de douleur dans le point signalé. C'est d'après lui tout ce qu'il lui reste de l'affection.

A la palpation, nous en trouvons cependant quelques reliquats plus prononcés.

L'épine reste encore un peu épaissie comparativement à celle du

860 RÉMOSTOSES DE L'OMOPLATE.

côté opposé. L'omoplale n'est plus soulevée et on peut, en abaissant l'épaule, introduire la main entre elle et le thorax. Mais alors, si si l'on vient à serrer le bord spinal entre le pouce et les autres doigts pour en apprécier l'épaisseur, on sent qu'il est manifestement augmenté, surtout au niveau de l'angle de l'omoplate et de sa surface externe. L"os à ce niveau paraît presque le double de l'autre.

Enfin sur le bord spinal, en remontant vers la partie supérieure, on trouve, à cinq centimètres du sommet de l'angle, une sorte d'encoche surmontée d'une saillie analogue à une exostose, saillie arrondie, dure et légèrement douloureuse à la pression, qui pointe sous la peau et supporte difficilement une pression continue.

Malgré ces quelques traces de la lésion primitive, il n'est pas douteux que nous n'ayons eu affaire à une périostose syphilitique, car aucune autre lésion n'aurait cédé si rapidement et si complètement au traitement spécifique. Le malade peut être considéré comme absolument guéri, et, sans aucun doute, en continuant encore pendant quelque temps l'iodure de potassium, il arrivera à faire disparaître complètement le léger épaississement de l'os qui subsiste encore.

Toutefois, il serait possible que celte exsudation ait déterminé la formation, à la face profonde du périoste, d'une mince couche de tissu osseux organisée définitivement, éventualité qui n'aurait évidemment rien de fâcheux.

Étiologie. — Les observations que nous rapportons sont trop peu nombreuses pour nous permettre de rien préciser à cet égard. Toutefois nous devons noter que, dans deux cas, c'est l'omoplate droite qui était affectée, c'est-à-dire celle du membre supérieur le plus actif; déplus dans l'un de ces cas il s'agissait d'un cordonnier, dont la profession exige un travail presque exclusif des membres supérieurs. C'est peut-être à de semblables circonstances qu'on pourrait rapporter ce lieu d'élection un peu insolite.

Le troisième malade accusait un trauma antérieur, et l'on sait que c'est là une condition propre à constituer, dans un point de l'économie, un locus minoris resistentiœ devant être de préférence le siège des localisations diathésiques.

Cependant, pour les accidents tertiaires, nous ne devons pas perdre de vue que, plus souvent qu'on ne pourrait le croire, ils sont héréditaires.

PÉUIOSTOSES DE L'OMOPLATE. 861

Diagnostic. Périostites circonscrites. — Il n'est guère possible de confondre les gommes périostiques ulcérées de l'omoplate avec les néoplasmes de nature maligne, ni avec les productions épithéliales, le cancroïde et les adénomes sudoripares de la peau.

Les abcès froids, sur le point de s'ouvrir ou déjà fîstuleux, ont aussi un aspect bien différent. Leur ouverture spontanée se fait par un petit pertuis situé au sommet d'une poche fluctuante; rien ne rappelle l'eschare centrale des gommes, bientôt entourée du sillon éliminatoire, sans écoulement de véritable pus.

L'orifice devenu fîstuleux précède une cavité limitée par un derme aminci et décollé sur une plus ou moins grande étendue, et présentant au moins un prolongement, qui conduit le plus souvent sur un point osseux dénudé. La sécrétion purulente a été comparée à du petit lait. C'est cependant avec les abcès froids que la confusion sera le plus facile, et dans certains cas le diagnostic reste douteux, même après l'ouverture de la poche.

M. Terrillon a présenté à la Société de chirurgie une observation très instructive à cet égard; il a eu affaire à une tumeur fluctuanle qu'il crut être un abcès ossifluent. Après l'ouverture chirurgicale de la collection, il trouva une cavité bien limitée, et, sur aucun point, ne découvrit une dénudation osseuse. Même après l'intervention, il persista dans son diagnostic; mais d'après la description qu'il en fit à la Société de chirurgie1, M. Verneuil pensa qu'il s'agissait d'une gomme syphilitique.

Voici du reste cette observation.

Obs. IV. — Abcès froid de la région de l'omoplate à contenu muqueux. — Guérison.

Hilfer, quarante-deux ans, charbonnier, entré à l'hôpital Saint- Louis le 9 septembre 1878.

Il y a environ six mois, chute sur le moignon de l'épaule. A la suite de cet accident, assez léger du reste, il put continuer son travail malgré une douleur qui persistait dans l'épaule. Mais les mouvements du bras étaient gênés, et avaient perdu beaucoup de leur vigueur ordinaire.

Il y a trois semaines environ, il s'aperçut qu'il avait une grosseur vers la partie postérieure de l'omoplate. Bientôt l'augmentation de volume de cette tuméfaction l'inquiéta davantage, et le décida à entrer à l'hôpital.

1. Bull, de la Sociélé de chirurgie, séance du 211 juin 1881.

862 JMÊRIOSTOSES DE L'OMOPLATE.

On trouva alors au niveau de la partie postérieure et inférieure de l'omoplate droite une saillie très prononcée, légèrement allongée dans le sens vertical, et ayant au moins le volume du poing d'un adulte. La fluctuation était évidente, malgré l'épaisseur assez considérable de la couche sous-cutanée. La peau ne présentait aucune altération. Ni douleur à la surface de la tumeur, ni points douloureux au niveau de l'omoplate ; mais la masse fluctuante adhérait par sa face profonde à cet os. Atrophie manifeste des muscles sus et sous-épineux et peut-être aussi du deltoïde. Articulation intacte.

On songe immédiatement à un abcès ossifluent.

Une ponction exploratrice, pratiquée avec un trocart assez gros de l'appareil Dieulafoy, donna issue à un liquide jaunâtre filant, assez épais, ayant les apparences de celui qu'on trouve dans certains kystes.

En présence de la nature de ce liquide, je résolus de faire une opération radicale.

Avec le thermo-cautère, je fis une incision verticale suivant le grand axe de la tumeur ; après avoir incisé la peau et une couche mince de tissu cellulaire sous-cutané, j'eus à couper une paroi épaisse et d'apparence fibreuse. Lorsque l'incision fut complète, le liquide fut évacué ; il avait les mêmes caractères que ceux indiqués plus haut ; mais de plus on remarquait un certain nombre de petits grumeaux blanchâtres.

La surface de la poche présentait un aspect qui rappelait celui d'un abcès froid privé de son contenu. Cette surface était anfractueuse, granuleuse, d'un aspect blanchâtre, non vasculaire, et on distinguait facilement de petits prolongements d'apparence caséeuse.

La partie profonde de la poche étalée à la surface de l'omoplate était très adhérente à l'os, et semblait aussi épaisse que la partie sous-cutanée. En aucun point, on ne pouvait trouver l'os à nu ou même voisin de sa cavité. Toute celte poche paraissait avoir remplacé, presque complètement, le muscle sous-épineux. Je fis la résection d'une partie de la paroi et je cautérisai vigoureusement la surface interne avec le fer rouge.

Quelques jours après l'opération, toute la cavité se détergea par la chute des eschares résultant de la cautérisation, et bientôt il y eut un bourgeonnement assez énergique.

Enfin le malade sortit guéri de l'hôpital au bout d'un temps qui n'a pas été noté dans l'observation.

Dans la discussion qui suivit la lecture de ce fait, M. Verneuil

PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE. 863

montra l'analogie qui existait entre lui et ceux que nous rapportons, et qu'il signala, du reste, à la Société de chirurgie.

M. Le Dentu considéra, au contraire, la tumeur décrite par M. Terrillon, comme un cas non douteux de ces abcès froids qui présentent un contenu muqueux à une certaine phase de leur évolution. Dans cette hypothèse, il se serait agi d'une véritable gomme scrofuleuse, plutôt que d'un abcès ossifluent.

On sait combien la distinction de ces gommes scrofuleuses, d'avec les gommes syphilitiques, est difficile; c'est ce que rappela si judicieusement M. Le Dentu, dont nous tenons à rapporter les paroles : « Si l'on songe aux difficultés cliniques que fait surgir chaque jour l'étude comparative de la syphilis tertiaire et de la scrofule, aux similitudes d'aspect qu'offrent les ulcérations résultant de l'ouverture spontanée des abcès froids, et les gommes en partie débarrassées de leur bourbillon, on doit reconnaître sans peine qu'il n'est pas facile de distinguer les collections de ce genre de celles qu'a observées M. Terrillon et des tumeurs mixtes, moitié solides, moitié liquides qu'a vues M. Verneuil. Il reste encore, selon moi, beaucoup à faire pour établir les caractères différentiels de ces produits rares des deux diathèses. »

En présence de cas aussi exceptionnels, et quand les caractères objectifs bien étudiés n'auront pas entraîné la conviction, l'étude de l'état constitutionnel du sujet pourra être d'un enseignement précieux pour la solution du problème.

Il est manifeste que, s'il s'agit d'un individu robuste, ne présentant aucun des attributs de la scrofule, il y aura beaucoup de probabilités, sinon une certitude complète, en faveur de la syphilis, et que l'indication qui s'imposera à notre jugement sera de soumettre le malade à l'épreuve thérapeutique avant toute autre intervention.

Avant la période d'ulcération, les causes d'erreur sont encore plus nombreuses. L'omoplate, en effet, et la région scapulaire, sont assez fréquemment le siège du développement de tumeurs variées, qui, surtout à leur début, peuvent présenter des points de ressemblance avec les périostoses gommeuses circonscrites; nous devons nous borner à passer en revue les tumeurs circonscrites, les seules qui puissent prêter à confusion.

Les néoplasmes de la région qui ne tiennent pas directement à l'omoplate, nous offrent peu de considérations relatives au diagnostic; leur caractère essentiel est d'être mobiles sur cet os. C'est ainsi que les lipomes paraissent devoir être difficilement