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confondus avec les gommes périostiques du scapulum, quoique Langenbeck signale cette cause d'erreur. Il est vrai que, dans le cas auquel il fait allusion, la tumeur gommeuse était bosselée, présentait trois lobes différents, avec saillie sous la peau; néanmoins l'aspect et la consistance d'un lipome sous-cutané sont très différents de ce que l'on observait chez le malade en question.

Il est inutile d'insister sur les autres tumeurs sous-cutanées dont on peut concevoir le développement dans cette région, tels certains fibromes superficiels, des exostoses assez fréquemment constatées, et quelques enchondromes.

Des exosloses, quelques-unes sont consécutives à des périostiles syphilitiques, et rentrent dans la catégorie des faits que nous avons en vue; elles se produisent, de préférence, au niveau des bords de l'omoplate, et se développent plutôt au niveau de l'angle inférieur de l'os. Chez les enfants ou les jeunes gens, ce sont des exostoses ostéogéniques : leur situation, au niveau des cartilages épiphysaires, l'âge des sujets, le développement limité et bientôt définitivement arrêté, feront porter le diagnostic.

Pour les exostoses constituées, leur consistance mettra sûrement l'observateur à l'abri de toute confusion avec une périostite syphilitique en voie de développement.

Les enchondromes appartiennent rarement à la catégorie des tumeurs que nous passons en revue ; en effet, exceptionnellement circonscrits, ils ont presque toujours une évolution rapide et envahissante, forment des tumeurs quelquefois considérables et sont susceptibles de se généraliser.

Nous avons laissé de côté toute la classe des tumeurs malignes des os, auxquelles l'omoplate fournit un assez riche contingent, parce qu'elles ont des allures différentes de celles des périostoses circonscrites.

En somme, l'affection qui a la plus grande analogie avec les gommes périostiques non ulcérées est celle que nous avons déjà vue être susceptible de prêter à l'erreur, quand la gomme est ulcérée : nous voulons dire l'abcès froid, qu'il soit protopathique (gomme scrofuleuse) ou qu'il tienne à une altération de l'os.

Le principal caractère qui servira à différencier les deux affections se tire de ce fait : que l'abcès froid est constitué essentiellement par une poche remplie et par conséquent fluctuante dans toute son étendue. Lorsque l'abcès sera encore recouvert par un des muscles de la région, la fluctuation sera difficile à percevoir. Toutefois la consistance sera plus élastique dans le cas d'une

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périostite gommeuse. De plus, la collection ainsi profondément située sera aplatie par suite de la résistance des muscles et de leur aponévrose, qui se laisseront difficilement soulever. Enfin, le pus se faisant jour dans le tissu cellulaire sous-cutané, la fluctuation sera beaucoup plus nette.

Insistons sur ce fait que dans la gomme, sur le point de se ramollir, existera aussi une certaine fluctuation limitée au centre de la tumeur, la majeure partie de celle-ci restant dure et solide. Dans l'abcès, au contraire, on a la sensation d'une simple poche remplie de liquide. Pour les abcès ossifluents, la tuméfaction pourra avoir successivement son siège en différents points, par suite de la migration du pus dans les interstices celluleux qui lui offrent une résistance moindre.

Pour être complet, signalons certains kystes hématiques, qu'on a rencontrés à l'angle inférieur de l'omoplate, et qui ont pour siège une bourse séreuse située à ce niveau. Un traumatisme antérieur et le siège spécial fourniront de grandes probabilités en faveur d'une lésion de ce genre.

Périostoses diffuses. — La question du diagnostic est plus restreinte avec la périostose diffuse, dont nous avons tenté de préciser les caractères. Quelques affections de la région scapulaire présentent des caractères analogues et parfois une telle similitude d'allure et d'aspect, que la confusion est difficile h éviter.

On distinguera facilement les tumeurs qui ont une autre origine que l'omoplate et ne font que soulever l'os en masse; telles, par exemple, un ostéo-sarcome ou une tumeur syphilitique des côtes sous-jacentes.

Les abcès ossifluents venant des côtes peuvent se collecter entre l'omoplate et la cage thoracique. Mais, outre qu'ils ne resteront pas confinés dans le tissu cellulaire lâche qui sépare cet os du thorax, et que la fluctuation sera souvent difficile à percevoir, l'examen de l'os, et surtout de ses bords, prouvera facilement qu'il a conservé son intégrité.

Le diagnostic présente vraiment de très grandes difficultés aveccertaines tumeurs de l'os lui-même. Nous ne parlerons pas des enchondromes : leur accroissement rapide, leur consistance, surtout la déformation considérable qu'elles impriment à l'omoplate et à la région, les font toujours reconnaître.

Les tumeurs qui présentent avec la périostose diffuse, au moins à

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une certaine période de son évolution, une analogie et presque une similitude complète, sont les ostéosarcomes.

Leurs caractères cliniques diffèrent parfois, mais nous n'avons pas ici à les séparer ni à les distinguer. Comme les périostoses diffuses, ils se développent souvent avec lenteur, pour ainsi dire régulièrement, à la surface de l'os, ou du moins entre l'os et le périoste, amenant ainsi son épaississement plutôt que sa déformation ; ils restent souvent indolents et la douleur, existât-elle, ne serait pas un caractère distinctif suffisant; ils ne sont accompagnés d'aucun engorgement ganglionnaire.

L'examen à l'œil nu de l'os atteint ne permettrait pas toujours de distinguer ces deux affections.

M. Demandre a signalé celte cause d'erreur et pense qu'elle a été souvent commise. Il le dit du moins d'une façon indirecte, en rangeant, parmi les tumeurs fîbro-plastiques, les productions d'origine syphilitique1. « Si la tumeur (fibro-plastique) se développe lentement, le traitement par l'iodure de potassium est absolument indiqué, en vertu de l'influence possible de la diathèse syphilitique. M. Ordonez, dans une note envoyée à la Société de chirurgie sur une tumeur fibro-plastique, dit que cette affection est, sinon toujours, du moins très souvent de nature syphilitique. Cette opinion repose sur l'anatomie pathologique qui a montré, dans cette diathèse, une tendance marquée à la production des éléments embryo-plastiques. »

Il est impossible actuellement de soutenir une semblable assimilation, malgré la présence dans les tumeurs fibro-plastiques, comme dans les productions syphilitiques, des mêmes éléments embryoplastiques ; mais ces faits viennent à l'appui de ce que nous disions d'une confusion qui de prime abord parait assez difficile.

Sur quoi donc, se baser, pour distinguer cliniquement ces ostéosarcomes des périostoses syphilitiques ? Les caractères objectifs seront souvent tout à fait insuffisants. On aura, dans certains cas, en faveur de la périostose syphilitique, l'existence d'accidents antérieurs, les douleurs ostéocopes nocturnes, et l'évolution toujours lente de la maladie.

Pour l'ostéo-sarcome, si on a pu suivre son développement, il y aura le siège plus limité au début, la marche, la croissance plus accidentée, avec des périodes où le mal paraît station n aire, et d'autres où il augmente rapidement et déforme l'os d'une façon plus sensible. A un degré plus avancé, des points de la tumeur