SU* PÉRIOSTOSES DE L'OMOPLATE

mais parce qu'une erreur de diagnostic peut conduire à une intervention des plus regrettables.

C'est là recueil à éviter, surtout lorsqu'on est en présence d'une ostéo-périostite diffuse, donnant facilement l'idée d'un néoplasme justiciable d'une opération chirurgicale.

Si, au contraire, le chirurgien a su reconnaître la nature exacte du mal, il n'y a rien à redouter, car la guérison, plus ou moins longue à obtenir suivant les cas, sera certainement obtenue par une thérapeutique purement médicale habilement conduite.

Traitement. — Il est à peine besoin de le formuler, car évidemment l'iodure de potassium en sera la base. Peut-être sera-t-il parfois utile d'avoir recours aux frictions mercurielles. Quand le malade, en effet, n'aura jamais été soumis antérieurement à l'usage du mercure, ou quand l'iodure de potassium produira une résolution un peu lente, on donnera avantageusement le traitement mixte.

On ne devra pas craindre d'élever graduellement la dose d'iodure de potassium à 2, 3 et même 4 grammes par jour, dans les cas de lésions diffuses longues à disparaître.

[J'ai recueilli dans ces derniers temps un nouvel exemple de gomme de la région sous-épineuse d'origine traumatique. On voit donc que ces faits ne sont pas très rares.

Je rappellerai encore le cas rapporté par M. Ramonât, page 822, obs. XIX, tiré de la thèse de M. Ory, et les observations EXI V et LXV, p. 836, qui, postérieures à la thèse de M. Dauvé, n'avaient pu trouver place dans ce travail.

Obs. V. — Tumeur gommeuse de la région sous-épineuse.

B. Raymond, trente et un ans, garçon de restaurant, est né de parents sains, bien portants malgré leur grand âge ; huit frères et sœurs; trois frères sont morts de blessures de guerre, les autres se portent bien.

Blennorrhagie à seize ans.

En novembre 1885, légère contusion du gros orteil, pour laquelle il entre dans un service de médecine où il est soigné comme rhumatisant; on se contente défaire des badigeonnages iodés sur le point malade.

L'état s'aggravant, R... passe dans mon service; je reconnais une

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ostéo-arthrite de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche, avec fongosités volumineuses, trajets fistuleux, suppuration abondante, etc. L'état général n'est pas très satisfaisant; le malade dit avoir maigri de près de vingt kilogrammes; la voix est presque éteinte par une laryngite contractée après des excès et qu'on a considérée comme de nature alcoolique; cependant il n'y a ni toux, ni hémoptysie, ni expectoration, ni diarrhée, et les poumous auscultés et percutés ne présentent pas de lésions tuberculeuses évidentes.

B...nie résolument tout antécédent syphilitique etrien ne permet de le contredire.

L'existence d'une lésion tuberculeuse type me paraissant évidente, j'employai comme traitement préopératoire l'iodoforme, en pansement pour désinfecter la plaie et à l'intérieur pour restaurer la santé; puis l'état local restant stationnaire, je pratiquai l'amputation du premier métartasien daus la continuité, tout proche du premier cunéiforme et en prenant le lambeau sur le bord interne du pied, seul point où existait encore de la peau saine.

Plaie soupoudrée avec l'iodoforme, le lambeau étant retenu seulement à son sommet par deux points de suture; pansement ouaté. La cicatrisation, marchant à souhait, était complète le vingtième jour et depuis ne s'est pas démentie.

L'état général s'améliora rapidement etB. .. sortit de l'hôpital, bien guéri en apparence.

J'étais resté longtemps sans le revoir, lorsqu'il rentra dans mon service le 7 décembre 1887.

Trois mois auparavant, il avait reçu, au niveau du centre de la fosse sous-épineuse gauche, un coup de couteau; la plaie s'était vite cicatrisée, mais la région était restée douloureuse et bientôt une tumeur s'y était formée.

Douleur et tumeur augmentant sans cesse, notre homme venait réclamer mes soins.

Nous constatons d'abord que l'opération a donné un excellent résultat : la cicatrice est à peine visible ; les os sont tout à fait sains et la marche s'etfectue sans difficulté, bien que le pied ait perdu de sa solidité; la santé générale est assez satisfaisante et l'embonpoint ordinaire.

On reconnaît la cicatrice du coup de couteau, puis, au-dessus et en dehors, une tumeur du volume d'une moitié d'orange, régulièrement hémisphérique, bien circonscrite, adhérente par sa partie profonde, de couleur violacée au centre, rénitente plutôt que fluctuante,

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et présentant à son sommet une petite eseharre noirâtre qui date, paraît-il, de deux ou trois jours.

La sensibilité au toucher est peu prononcée, mais les douleurs spontanées sont vives, surtout la nuit, et empêchent presque complètement le sommeil.

J'avoue avoir fait d'abord une erreur de diagnostic : me basant sur la nature de l'ostéo-arthrite antérieure, je crus avoir affaire à un simple abcès froid consécutif à une blessure. Je me proposais de le traiter par les injections iudoformées, lorsque, les jours suivants, l'escharre s'étant agrandie et commençant à se détacher, on découvrit un gros bourbillon jaunâtre absolument caractéristique de la gomme.

Je prescrivis aussitôt les pansements avec l'emplâtre de Vigo et à l'intérieur l'iodure de potassium qui, à la dose de 2 grammes, fit cesser les douleurs.

L'élimination du bourbillon découvrit une plaie en cratère, à bords dentelés, décollés, taillés à pic, à fond reposant sur le muscle sous-épineux, laquelle se rétrécit fort lentement et n'était pas encore fermée le 30, lorsque le malade sortit de mon service, malgré mon avis contraire.

Il est évident que l'affection de décembre 1887 était de nature tertiaire, mais il me paraît non moins certain que l'ostéo-arthrite que j'avais opérée en 1886 avait tous les caractères cliniques des arthropathies tuberculeuses.

Je crois donc que Raymond était en puissance de syphilis et de tuberculose. D'ailleurs les poumons, qui paraissaient tout à fait sains en 1886, semblent actuellement un peu atteints vers les sommets. Tout porte à croire que si le traitement pharmaceutique et hygiénique n'est pas suivi, la tuberculose reparaîtra intus et extra.

J'espère d'ailleurs pouvoir suivre ce malade et compléter son histoire. — A. V., janvier 1888.]

Bien que ces affections soient rares, M. le Dr Tuffîer en a recueilli quarante observations inédites; sept seulement ont été prises dans les auteurs. Grâce à ces faits suffisamment nombreux, il a rangé les labialites tertiaires sous trois formes : 1° les gommes superficielles et profondes ; 2° les scléroses superficielles et profondes^0 les scléro-gommes. Ne décrivant pas les gommes et scléroses superficielles, qui sont des syphilid.es ulcéreuses bien connues, il se contente d'étudier la gomme proprement dite, ou syphilome, circonscrite ou diffuse (en nappe) aboutissant à un processus final, la sclérose.

I. — La gomme des lèvres se manifeste de dix à quinze ans après le début de la syphilis, plus tôt dans le cas où le traitement a été insuffisant ou nul, sans qu'on puisse la dire symptomatique d'une syphilis forte ou d'une syphilis faible ; la gomme circonscrite est beaucoup plus fréquente à la lèvre supérieure qu'à l'inférieure, ce qui est le contraire pour la gomme diffuse.

Quelquefois elle reconnaît comme cause déterminante l'irritation produite par la fumée de tabac, le tuyau d'une pipe, le contact fréquent des dents avec la lèvre.

II. — h'anatomie pathologique des syphilomes des lèvres est peu connue, à cause de la rareté des occasions que l'on a de les examiner; cette étude a montré cependant deux stades dans leur évolution, l'une de prolifération embryonnaire, l'autre

1. Par M. le Dr Tuffîer, prosecteur à la Faculté, actuellement chirurgien des hôpitaux (Revue de chirurgie, octobre 1886, p. 777). C'est à l'occasion d'une observation recueillie dans mon service que M. Tuffîer, alors mon interne, a rédigé ce mémoire, et c'est pourquoi j'en donne ici le résumé. — A. V.

de rétraction fibreuse, correspondant aux deux stades cliniques : hypertrophie de l'organe au début, atrophie et rétraction à la période ullime.

III. — Les symptômes de l'affection diffèrent suivant qu'il s'agit de la gomme proprement dite ou circonscrite, ou du syphilome en nappe.

À. — La gomme circonscrite a les mêmes caractères que partout ailleurs. C'est une tumeur du volume d'une noisette ou d'une amande, bien limitée, occupant la partie profonde de la lèvre supérieure, dure, arrondie, mobile sous la peau, enchâssée dans les muscles; puis elle se rapproche peu à peu de la face cutanée et surtout du point où la peau s'unit à la muqueuse. Le plus souvent on trouve dans l'épaisseur de la lèvre deux ou trois noyaux distincts les uns des autres. Les cas de gommes confluentes où l'organe est rembourré de noisettes sont exceptionnels, car M. Tuilier n'en a pas rencontré d'exemples.

La gomme circonscrite persiste à l'état de crudité pendant deux à trois mois, n'ayant d'autre inconvénient que de déformer la lèvre. Puis elle devient molle, pâteuse, fluctuante, envahit la peau, lui donne une coloration violacée, sans chaleur ni douleur, et finit par s'ouvrir. L'orifice, d'abord petit et irrégulier, s'agrandit et forme ulcération. Cette transformation d'un orifice en ulcère se fait plus ou moins vite : quelquefois l'affaissement de la coque gommeuse a lieu d'emblée; dans certains cas, c'est un véritable sphacèle de la peau, qui masque temporairement l'ulcère spécifique. Cette forme gangreneuse a été remarquable dans le fait rapporté plus loin, où l'eschare noirâtre exhalait une odeur infecte et contribuait ainsi à l'erreur de diagnostic.

L'ulcération est le plus souvent multiple, ou elle est accompagnée de noyaux en évolution dans l'épaisseur de la lèvre. Son siège d'élection est la ligne de jonction de la peau et de la muqueuse; elle est arrondie ou ovalaire, à grand axe transversal ; elle dépasse rarement les dimensions d'une pièce de deux francs. Son aspect est celui des gommes en général : fond bourbillonneux, bords circulaires, taillés à pic, profonds. Les parties voisines de l'ulcération sont entourées d'une auréole violacée, dure, sans bourgeonnement ni tuméfaction. L'ulcération traitée se cicatrise peu à peu et de larges pertes de substance ne laissent que des cicatrices insignifiantes; une légère échancrure du bord libre, analogue à celle d'un bee-de-lièvre bien opéré, constitue toute la déformation consécutive à une perte de substance de plusieurs centimètres de diamètre. Un

autre, stigmate laissé par la gomme cicatrisée, est l'amincissement de la lèvre. Toute la masse musculaire a disparu. Malgré cela, les troubles fonctionnels sont peu accentués, la parole et la mastication s'effectuent assez bien.

Après la guérison, les récidives sont fréquentes. La lecture des observations en fournit la preuve. Nombre d'années après la cicatrisation d'une de ces gommes, une nouvelle poussée se fait au même point. Dans un cas de M. Fournier, trois poussées successives se sont formées dans la région. Peut-être les organes atteints une fois constituent-ils un lieu de moindre résistance.

La sclérose syphilitique tertiaire est moins connue; le processus qui lui donne naissance est encore fort obscur; aux lèvres, la sclérose n'est jamais primitive, elle est toujours précédée d'une infiltration gommeuse, d'un syphilome en nappe, dont elle n'est que le processus ultime.

B. — Dans le syphilome en nappe, contrairement à ce qui a lieu pour la gomme, la tumeur se localise à la lèvre inférieure et débute au voisinage du bord libre de la muqueuse, généralement sur la ligne médiane, fait important pour le diagnostic. La lésion se présente alors sous forme d'une plaque indurée, irrégulière, siégeant sous la muqueuse à laquelle elle est adhérente. Rapidement cette induration envahit toute l'épaisseur et toute la longueur de la lèvre; elle est alors constituée parune hypertrophie de l'organe avec altération des téguments qui le recouvrent.

En somme : hypertrophie uniforme de la lèvre avec induration concomitante, ulcérations superficielles de la muqueuse, rougeur violacée de la peau, tels sont les caractères du syphilome en nappe. Toutes ces altérations se forment rapidement : en quelques semaines, la lèvre a doublé de volume ; abandonnées à elles-mêmes, elles vont se modifier et passer à la deuxième période, dite d'atrophie.

Dans la sclérose, la première modification qui s'opère du côté de la lèvre, est le mamelonnement et la lobulation de ses parties superficielles. L'hypertrophie uniforme est remplacée peu à peu par une surface irrégulière, bosselée, couverte de gerçures, de sillons, de crevasses qui s'entrecroisent en tous sens. La lèvre ainsi atteinte diminue de volume, mais non 'dans tous les points à la fois.

On trouve alors deux régions bien différentes d'aspect; l'une, généralement éloignée du bord libre et dans laquelle il y a épaississement, gonflement uniforme et élastique de la lèvre; l'autre, plus rapprochée du bord muqueux, irrégulière, fendillée, ulcérée, dure

et inégale à la pression. Cette marche envahissante du syphilome et la sclérose qui lui succède ne s'effectuent qu'avec une extrême lenteur. Il faut des mois et des années pour qu'une lèvre soit sclérosée dans toute son étendue. Mais si un traitement spécifique ne vient pas arrêter la néoplasie vivace du syphilome, l'échéance est longue, mais fafale ; la sclérose envahira toute la lèvre et la réduira à l'état de moignon informe. Cette période de la sclérose peut se caractériser ainsi : mamelonnement et lobulation de la lèvre, induration fibreuse, rétraction et atrophie de l'organe.

Outre ces deux formes, il en existe une troisième, qui est la combinaison des deux; il s'agit alors d'un processus scléro-gommeux, forme rare, car M. Tuffier n'en cite que trois exemples, dans lesquels les lésions suppuratives de la gomme sont réunies aux lésions scléreuses du syphilome en nappe.

Le syphilome des lèvres ne retentit pas plus sur les ganglions que la syphilis tertiaire des autres régions. Dans un seul cas, M. Tuffier a trouvé une labialite tertiaire avec adénopathie sousmaxillaire concomitante; peut-être alors la syphilis a frappé en même temps les lèvres et les ganglions, mais c'est un fait exceptionnel.

Le processus gommeux détermine peu de troubles fonctionnels, mais le syphilome en nappe provoque des accidents plus graves et une gêne plus accentuée. Dès la première période, quand la lèvre est volumineuse et déjetée en dehors, la parole est embarrassée, la mastication difficile et la salive s'écoule sur la lèvre inférieure. La bouche ne peut plus être fermée, les lèvres ne se rejoignant plus. A la période de sclérose, la lèvre, réduite à l'état de voile rigide et inextensible, ne remplit plus son rôle dans la phonation, la mastication, ni la déglutition.

Tous ces troubles s'accentuent encore quand la sclérose atrophiant toute la lèvre en a fait un moignon informe.

IV. — M. Tuffier fait ensuite le diagnostic différentiel entre les syphilomes labiaux et les affections qui peuvent les simuler : kystes sébacés, kystes muqueux, fibromes; chancre induré, syphilides érosives secondaires, léontiasis syphilitique; ulcérations dentaires; tuberculose très rare des lèvres, comme le lupus ; enfin diverses formes de cancer des lèvres : cancroïdes, épithéliomas, ulcérés ou non.

Le pronostic est moins grave pour les gommes circonscrites que pour les diffuses et pour la forme scléreuse, qui laisse après elle une déformation permanente.

Le traitement général est celui de la syphilis tertiaire; l'iodure de potassium suffit pour combattre les lésions gommeuses, mais il faut souvent y joindre le mercure, qui en arrête mieux la marche.

Les soins de propreté, les lavages de la bouche, quelques cautérisations avec la teinture d'iode sont utiles. Il faut écarter toute cause irritante : condiments, tabac, alcool.

« Si les gommes ne résistent pas à une thérapeutique bien conduite, il en est autrement des scléroses. C'est en vain qu'un traitement général, que des topiques locaux de toutes sortes leur sont opposés, et si l'on veut juger des manifestations de la syphilis par l'efficacité du traitement, on peut dire qu'elles ne sont plus syphilitiques que de nom. S'opposer à l'envahissement des parties voisines est tout ce qu'on peut espérer. »

Voici maintenant l'observation recueillie dans mon service par M. Tuffier.

Gommes circonscrites ulcérées de l'a lèvre supérieure, en un point fréquemment irrité par les dents de la mâchoire inférieure.

Meul... (Flore), soixante-deux ans, ménagère, entre le 2 janvier 1882, salle Lisfranc, n° 30. Maigre, cachectique, elle vient se faire soigner pour une ulcération de la lèvre supérieure. Aucun antécédent néoplasique dans sa famille, elle-même n'a jamais eu ni scrofule ni rhumatisme. H y a trente ans, écorchures sur les grandes lèvres, que quelques cautérisations firent disparaître. Pas d'accidents secondaires.

11 y a quatre ans, la jambe droite devint le siège d'une tumeur du volume d'une noix, qui suppura pendant deux mois et guérit spontanément. Six mois après, nouvelle tuméfaction avec même évolution. Il y a quatre mois, ulcération de la face interne de la lèvre supérieure, au point où les dents inférieures, démesurément longues, viennent toucher celte lèvre qui n'est plus soutenue par les dentssupérieures. Cette ulcération indolente s'agranditpeu à peu. Nous trouvons sur la lèvre supérieure une ulcération étendue de la commissure à la ligne médiane, et de la jonction du rebord muqueux et de la peau au fond du sillon labio-gingival.

L'aspect varie suivant les points; du côté de la face buccale, on trouve une ulcération à bords déchiquetés, dont le fond présente de petites cavités irrégulières et taillées à pic. En s'approchant de la commissure, ce fond est rempli de détritus mous et grisâtres très épais.

Tout le bord libre de la lèvre est recouvert d'une croûte noire, desséchée. Les bords de l'ulcération ne sont ni déjetés en dehors ni bourgeonnants. Il ne sont point indurés du côté de la muqueuse, mais, du côté de la peau, arrondis et entourés d'une zone rosée, dure, couverte de squames, remontant jusqu'à la base de l'aile du nez et dépassant en dehors la commissure.

Les parties voisines sont saines. La mâchoire supérieure n'a pas de dents, la gencive et la voûte palatine sont normales. Les régions sus-hyoïdiennes et parotidiennes ne présentent pas de ganglions hypertrophiés.

Les troubles fonctionnels sont peu accentués; pas de douleurs spontanées ; difficulté de la parole et de la mastication, parce que les dents inférieures viennent toucher l'ulcération.

Sur la jambe, deux cicatrices lisses, brunâtres sur les bords, arrondies, de la largeur d'un franc, occupant la partie interne et moyenne de la jambe. En arrière et au même niveau, une nodosité du volume d'une noisette, dure, indolente, arrondie, siégeant dans le tissu cellulaire sous-cutané et adhérente à la peau. Rien au tibia.

L'appétit est peu marqué, les digestions sont bonnes, les selles régulières, la toux assez fréquente, pas de dyspnée, expectoration muco-purulente non fétide.

A la percussion, sonorité normale. A l'auscultation, râles sibilants et ronflants occupant la base et la partie moyenne des deux poumons.

Rien au cœur. Pas d'athérome. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

M. Verneuil hésitant entre un épithélioma et un syphilome tertiaire de la lèvre, prescrit : Deux cuillerées de sirop de Gibert par jour. Viande crue. Extrait de quinquina. Kermès.

20 janvier. Les croûtes noires sont complètement tombées, la plaie a beaucoup diminué sur la face cutanée de la lèvre. L'induration périphérique persiste.

25 janvier. —La cicatrisation extérieure est complète. La face muqueuse est presque cicatrisée.

3 février. — Cicatrice laissant deux petites dépressions. Légère induration à leur niveau.