Arch. gén. de méd., 1838, 3e sér., t. Ier, p

longées des nerfs sensitifs, la substance grise de la moelle subit certaines modifications qui consistent en une congestion localisée d'abord au niveau des racines des nerfs excités, mais qui peut devenir générale. Or, toute inflammation est précédée d'une congestion sanguine, et toute congestion sanguine peut devenir le point de départ d'une inflammation. Quoi de surprenant alors que dans certains cas de tétanos, dont la durée a été assez longue, on puisse trouver les lésions de la myélite et du ramollissement? Les faits cliniques sont d'ailleurs en parfait accord avec ce qu'enseigne la physiologie. On se rappelle que, dans sept autopsies, M. Broca a trouvé une congestion générale de la moelle et plusieurs fois des foyers de ramollissement.

Quant aux proliférations conjonctives signalées par Demrae, Rolulansky et Lockhart-Clarke elles se rencontrent surtout, ainsi que le fait remarquer M. Verneuil dans les cas de télanos chronique, et nous savons que ce processus morbide est toujours précédé d'un état congestif.

Nous dirons donc pour conclure que les lésions médullaires dans le tétanos sont toutes le résultat de l'excitation prolongée de l'axe gris. Dans les cas suraigus, nous trouverons une congestion souvent plus marquée et des points ramollis pourront même coexister avec elle, quand la maladie se sera terminée moins brusquement. Enfin, dans certains cas et surtout dans ceux où l'affection aura présenté un caractère chronique, nous trouverons les lésions de l'inflammation chronique (sclérose).

Passons maintenant aux lésions inflammatoires des nerfs, dont M. Brown-Séquard dit avoir recueilli trente-six cas. Ces lésions, quand elles existent, entretiennent une irritation des filets sensitifs, et par conséquent une excitation permanente de l'excito-motricité de la substance grise. On ne peut mettre en doute la nature réflexe des spasmes tétaniques qui accompagnent ces altérations. Quant à la genèse de cette névrite, elle est des plus simples à concevoir; c'est une inflammation par propagation, dont le point de départ est à la plaie. Mais si cette névrite peut déterminer le tétanos, il ne s'ensuit pas qu'elle soit la cause nécessaire de celte affection, ainsi que le fait remarquer M. Brown-Séquard. « Il n'est nullement besoin, dit cet auteur, qu'une lésion visible existe dans un nerf, pour que celuici influence la moelle d'une manière fâcheuse. » Il rappelle plus loin à l'appui de cette assertion l'intégrité des nerfs affectés de névralgie.

Un mot maintenant pour terminer ce que nous avons à dire de

la pathogénie du tétanos. Si nous considérons les spasmes tétaniques comme des phénomènes purement réflexes, cela ne veut pas dire que nous refusons à la moelle toute influence sur ces spasmes. Nous avons voulu prouver simplement que le point de départ des phénomènes convulsifs réside dans les nerfs sensitifs. JLa moelle excitée devient le siège d'un afflux sanguin, qui augmente son pouvoir excito-moteur, et cette exaltation de la faculté réflexe favorise à son tour la production des phénomènes convulsifs, en facilitant la transformation des irritations sensitives en mouvements.

Il est encore une ohjection à laquelle nous devons répondre.

Pourquoi le tétanos ne s'observe-t-il pas à la suite de telle ou telle plaie? Pourquoi la même blessure, les mêmes causes produiront-elles chez un malade des effets qu'elles ne produiront pas chez un autre ?

Nous répondrons à cet égard qu'il faut, à côté de la cause occasionnelle, une prédisposition individuelle, que tous les malades affectés de vers intestinaux n'ont pas des attaques épileptiformes, que le travail de la dentition ne détermine pas des convulsions chez tous les enfants, que l'accouchement ne s'accompagne que rarement d'éclampsie. L'insuccès des expérimentateurs qui, comme MM. Arloing et Tripier ont cherché à produire artificiellement le tétanos n'a probablement pas d'autre cause. Ajoutons cependant que la difficulté de se placer dans toutes les conditions voulues est encore une des raisons de la non réussite des expérimentations.

Toutefois, au dire de M. Létiévant, M. Brown-Séquard aurait pu réussir une fois à produire le tétanos en enfonçant un clou dans la patte d'un chien. La section des nerfs aurait même fait cesser subitement les spasmes. Ce fait, s'il est exact, mettrait hors de doute la nature réflexe du tétanos.

Nous n'exposerons pas ici toutes les médications auxquelles on a eu recours pour combattre le tétanos. Une pareille étude nous entraînerait à passer en revue tous les agents de la matière médicale, sans autre résultat que de montrer l'impuissance des remèdes employés jusqu'à présent.

Nous nous contenterons d'énumérer rapidement les principaux moyens mis en usage, et nous passerons ensuite à l'étude d'une

médication employée pour la première fois en France par M. Verneuil et dont l'efficacité nous semble réelle.

Des moyens chirurgicaux et des moyens médicaux ont été proposés . Les premiers n'ont leur raison d'être que dans les cas traumatiques.

Moijens chirurgicaux et locaux. — L'amputation, vantée surtout par Valentin * et Larrey, a fourni peu de succès. Nous pensons, d'ailleurs, que pour être efficace, cette opération devrait être pratiquée dès l'apparition des premiers spasmes; peut-être alors pourrait-elle juguler la maladie, en supprimant la cause d'irritation, mais quand cette irritation a duré un certain temps, la congestion médullaire qui en est la conséquence entretient l'exaltation du pouvoir réflexe, il y a, s'il nous est permis de nous exprimer ainsi, une force excito-motrice acquise, qui ne permet plus d'espérer un résultat aussi favorable. De plus, les malades se décident difficilement au sacrifice d'un membre ou consentent trop tard à se laisser opérer. Les mêmes remarques sont applicables à la névrotomie 2. Quant aux cautérisations, elles ont pu réussir dans les cas de compression des filets nerveux, par le tissu cicatriciel, et leur emploi est certainement rationnel en pareille circonstance.

1. Valentin, Coup d'œil sur les différents modes de traiter le tétanos en Amérique, Paris, 1811. — L'intervention chirurgicale dans le tétanos traumatique a été résumée avec soin par un autre de mes élèves, M. le Dr Laurent, qui en a rassemblé cinquante-six cas dans sa thèse de doctorat (Paris, 11 juin 1870, n° 140). Je n'ai jamais pratiqué d'opération dans ce but, mais je n'hésiterais pas, ainsi que M. Laurent dit me l'avoir entendu affirmer, à faire la désarticulation d'un doigt dans le cas où les symptômes tétaniques me paraîtraient tenir à une lésion limitée à celte partie.

L'auteur de cette thèse admet que les spasmes tétaniques sont le résultat d'une exagération du pouvoir excito-moteur de la moelle et que l'état pathologique de cet organe est entretenu par une irritation spéciale, provenant de la blessure, et transmise par les nerfs ; que par conséquent en détruisant soit lepoint de départ, au moyen de l'amputation de la partie blessée, soit la continuité des nerfs, voies de transmission de l'action réflexe, on peut espérer guérir le tétanos. Toutefois l'amputation ne doit être acceptée que si l'on se borne aux désarticulations de doigts ou d'orteils ; la névrotomie ne doit être pratiquée que sur l'un des nerfs d'un membre, à cause de la paralysie qui en résulte, paralysie qui peut guérir si un seul nerf est coupé, mais non si plusieurs ou tous le sont.

La cautérisation de la plaie au fer rouge peut aussi amener la guérison du tétanos, mais il faut en être très sobre, parce que dans certains cas ce moyen a également fait naître le tétanos.

Quanta la trachéotomie, elle ne peut servir qu'à combattre la dyspnée.

Nous avons nous même pratiqué ou vu pratiquer la trachéotomie plusieurs fois en pareil cas et avec succès, comme on le verra dans une note sur ce sujet insérée plus loin.