ÉTUDE DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Commotion (de commovere; concussion, anglais; commozione, italien ; Erschiitterung, allemand).

L'histoire de la commotion date de l'année 1705, où fut publiée la fameuse observation de Liltre.

Un criminel se lance tète baissée contre le mur de sa prison et tombe raide mort. A l'autopsie on ne trouve à la tête ni contusion, ni tumeur, ni plaie, ni fracture; on ouvre la boîte crânienne; tout y est à l'état naturel, sauf que le cerveau ne remplit pas à beaucoup près la capacité intérieure du crâne; sa substance, aussi bien que celle du cervelet et de la moelle allongée, est à la vue et au toucher plus serrée, plus compacte que de coutume.

Cette observation, dont je n'entreprendrai pas la critique, cent fois faite déjà, a paru suffisante pour établir cette première proposition : Qu'un ébranlement de la substance cérébrale est capable d'entraîner la mort sans produire de lésion appréciable.

Qui peut le plus peut le moins; l'ébranlement du cerveau n'est mortel que lorsqu'il est très violent; à des degrés moindres, il suspend seulement les fonctions cérébrales pour un temps variable, au bout duquel le blessé revient à lui et recouvre plus ou moins complètement l'usage de ses organes. Tant que dure la suspension fonctionnelle du cerveau, le blessé est dit en état de commotion,

Suivant la durée et l'intensité des phénomènes, la commotion est dite légère, grave ou très grave; dans le premier cas elle ne laisse

1. Extrait du Dlct. encycl. des sciences mécl., lre série, t. XIX, p. 298. 1876.

aucune trace; dans le second elle donne naissance à des infirmités plus ou moins sérieuses; dans le troisième elle est suivie de mort immédiate ou ajournée, sans que le patient ait repris connaissance, et cela avec ou sans addition, pendant la survie, des symptômes propres à l'inflammation de l'encéphale ou de ses enveloppes.

Telle est, brièvement résumée, la doctrine de la commotion cérébrale, telle qu'elle a longtemps régné dans l'école, et telle que la professent encore des partisans convaincus, qui, soit dit en passant, deviennent de plus en plus rares.

Les chocs, les chutes, n'atteignent pas que le crâne et son contenu; d'autres régions, d'autres organes y sont également exposés; le mouvement a tendance à se propager au loin, l'ébranlement se dissémine et s'irradie, agitant sur sa route tout ce qu'il rencontre. Les violences extérieures portées sur des points très différents du corps, le rachis, la poitrine, l'épigastre, etc., provoquent tout aussi bien des accidents subits et graves, depuis la simple stupéfaction jusqu'à la mort inclusivement. On attribue ces phénomènes à la commotion des viscères : moelle épinière, cœur, foie, rein, rate, plexus solaire, etc.; on va jusqu'à admettre la commotion des os, la commotion du sang.

Les membres n'échappent point à la règle. A la suite de chocs violents et subits, de secousses fortes et de trépidations intenses, ils s'engourdissent dans une étendue plus ou moins grande;, la circulation s'y ralentit, la sensibilité y devient obtuse, les muscles paresseux ou frappés d'inertie se contractent peu ou pas. Ces membres sont dits atteints de commotion, de stupeur locale, état indécis plus ou moins prolongé, à la suite duquel la vie fort précaire tantôt renaît et tantôt disparaît pour faire place au sphacèle.

L'ébranlement ne se limite pas toujours au lieu frappé et à ses environs ; il peut atteindre le système nerveux tout entier : « Des phénomènes généraux très variés et très graves succèdent aux plaies d'armes à feu par les grands projectiles de guerre; la forme ataxique des accidents désigne suffisamment le système nerveux comme le siège principal des effets de l'ébranlement que tout le corps a subi. » Ainsi parle Delpech en 1813 i. Remplaçons l'ébranlement total du système nerveux par la commotion du sang et nous avons l'hypothèse plus récente de Chassaignac.

Telle est la seconde phase de la question, qui peut se confondre avecla première dans une autre proposition beaucoup plus générale :

1. Dictionnaire des sciences médicales en 60 vol., t. VI, p. 152.

L: 'ébranlement d'une partie ou de la totalité d'un organe, d'une région, d'an système, peut suspendre, altérer et même abolir à jamais les fonctions locales ou générale s, s ans produire cependant de désorganisation dans les parties ébranlées.

Voilà donc toute une doctrine qui, si l'on en jugeait par la netteté des affirmations produites, serait définitivement établie et devrait prendre place parmi les vérités acquises. Depuis son apparition dans la science, elle a souvent été discutée et contredite, mais toujours elle a survécu, tantôt gagnant et tantôt perdant du terrain ; elle est encore debout à l'époque présente et nous la reconnaissons sans peine dans les débats modernes sur le choc traumatique ; revenue de l'étranger sous un nouveau nom, elle n'est ni plus victorieusement combattue ni plus péremptoirement démontrée; les choses restent sensiblement en l'état où elles étaient au commencement de ce siècle. C'est donc une question à reprendre par la base, si l'on veut être fixé une fois pour toutes sur un point aussi important.

Laissant au collaborateur chargé de décrire les lésions traumatiques de la tête le soin de discuter à fond la commotion cérébrale, je me contenterai d'examiner la proposition générale tendant à introduire dans le cadre nosologique une série d'états pathologiques caractérisés étiologiquement par un mouvement communiqué ou ébranlement, symptomatologiquement par une suspension, une altération-ou une abolition fonctionnelle, anatomiquement enfin, par l'absence de toutelésion histologique dans les parties ébranlées.

Le problème est ainsi posé d'une façon nette, mais sa solution n'en est pas moins difficile, car il y faut faire intervenir les questions les plus délicates de la physiologie pathologique. N'ayant pas la prétention de donner le dernier mot, nous nous efforcerons au moins d'être méthodique et clair dans le débat qui va suivre et dans la critique à laquelle nous allons nous livrer. Il est tout d'abord nécessaire de préciser le sens du mot commotion, car les auteurs ne lui donnent pas toujours la même signification.

Trois faits distincts s'associent dans l'état pathologique en question : l'ébranlement, les troubles fonctionnels, l'état des organes. Or, le mot commotion a été appliqué à chacun de ces trois faits, comme le montrent les quelques citations suivantes :

Pour J.-L. Petit, la commotion est (d'ébranlement plus ou moins considérable causé dans le cerveau par une chute ou par un coup violent sur la tête ».

Delpech définit la commotion : « Un ébranlement général ou partiel du système nerveux, suite d'une chute ou d'une percussion violente. »

Nous trouvons dans le dictionnaire de Littré et Robin la définition suivante : « Commotion, ébranlement, secousse communiquée à un organe par un coup ou une chute sur une partie qui en est plus ou moins éloignée. »

Dans cette première acception, commotion, synonyme d'ébranlement, sert à indiquer le fait physique, la transmission du mouvement.

D'autres, au contraire, emploient le mot pour désigner les effets physiologiques de l'ébranlement; quand un clinicien dit d'un homme qu'il est atteint de commotion cérébrale, il n'entend pas seulement par là que cet homme a fait une chute ou a reçu un coup capable d'ébranler le cerveau, mais bien qu'il présente un ensemble de symptômes imputables à l'ébranlement de la masse cérébrale. Commotion pris dans ce sens désigne, non plus la cause des phénomènes, mais ces phénomènes eux-mêmes.

Enfin M. Fano, s'écartant plus que tout autre de la donnée vulgaire, applique uniquement le mot de commotion « à cet état de l'encéphale caractérisé par un affaissement et une augmentation de consistance de la substance cérébrale »■*. Commotion indique ici non plus les effets physiologiques, mais bien les résultats anatomiques.

Employer un même terme pour dénommer des choses tout à fait différentes a toujours des inconvénients, entre autres celui d'engendrer la confusion et les malentendus. Ici, par exemple, rien n'empêcherait de dire d'un homme tombé sur la tête qu'il est atteint de commotion par commotion avec commotion. En conséquence, je crois qu'il faut des appellations particulières pour chacun des trois éléments de l'état pathologique qui nous occupe.

On conserverait celui d'ébranlement pour désigner le fait physique pur, c'est-à-dire l'agitation de la matière par le mouvement communiqué.

Puis, à défaut de néologisme, du reste superflu, on nommerait, en langage médical ordinaire, les effets physiologiques et les changements anatomiques produits par cet ébranlement.

Il est d'autant plus nécessaire de séparer les trois choses qu'elles ne sont, en réalité, nullement solidaires. L'ébranlement, quoique tout à fait indéniable, n'amène dans bien des cas aucune modification dynamique ou statique appréciable dans les parties qu'il agite.

Les symptômes, quand ils existent, n'ont rien de spécial et ne

1. Commotion du cerveau, iu Mém. de la Soc. de chir., t. III, p. 174. Paris,

sont nullement pathognomoniques, car d'autres causes que le mouvement les font souvent naître.

Enfin, rien ne prouve encore que l'ébranlement amène dans les organes un état anatomique déterminé, assez constant, assez précis, assez reconnaissable pour nous autoriser à dire à l'inspection d'un organe qu'il est commotionné.

Si l'on doit conserver dans le cadre nosologique la commotion à titre d'entité distincte, il faut faire entrer dans la définition tout àla fois la cause et les effets anatomo-physiologiques, c'est-à-dire l'ébranlement, les troubles fonctionnels et les états organiques correspondants : triade qui seule caractérise l'état pathologique en question et peut le différencier des états morbides voisins.

Je pourrais, conformément à ces données, produire dès à présent ma définition, mais je préfère résoudre au préalable une série de questions qui rendront, je l'espère, la solution plus facile.

1. U ébranlement exerce-t-il une action sur nos tissus et nos organes?

Dans le conflit incessant de notre organisme avec les corps qui l'entourent, il y a souvent rencontre brusque, choc, et naturellement transmission de mouvement. Plusieurs cas se présentent. Tantôt nos organes, en se déplaçant, heurtent des corps immobiles; tantôt, au contraire, les corps extérieurs, mus par une force quelconque, viennent nous frapper; tantôt, enfin, les deux corps, avant d'arriver au contact, sont déjà en course dans une direction semblable ou opposée.

Il y a soit un corps actif et un corps passif, soit deux corps également ou inégalement actifs. Dans tous les cas, dès qu'a lieu la rencontre, le mouvement se transmet du corps actif ou plus actif au corps passif ou le moins actif. Les premiers tendent à mettre en marche les seconds ou à arrêter leur course. Ils y parviennent plus ou moins complètement suivant qu'ils trouvent dans ces derniers plus ou moins de résistance. Dès que la résistance surgit, le mouvement se décompose : une partie s'épuise ou se transforme, l'autre reste efficace, mais toujours, à partir du point de contact pris comme centre, naissent des vibrations irradiées en sens divers qui se partagent en proportions égales ou inégales entre les deux corps, mais en agitent infailliblement les molécules.

Le choc, la propagation du mouvement, les vibrations qui en résultent provoquent, dans les corps qui les subissent, ce qu'on appelle vulgairement ï ébranlement.

Donc, en disant d'un corps qu'il est ébranlé, on sous-entend qu'il est animé de vibrations, d'oscillations engendrées par la lutte qui s'engage entre la résistance et le mouvement transmis.

L'ébranlement, du reste, reconnaît plusieurs mécanismes. 11 est indifféremment produit par des mouvemenis centripètes ou centrifuges, c'est-à-dire par des propulsions ou des tractions soudaines et brusques, uniques ou multiples, et, dans ce dernier cas, se succédant rapidement sous forme de chocs réitérés dans le même sens ou de secousses alternatives en sens opposé.

Les vibrations, quelle que soit leur cause génératrice, amènent, dans la constitution intime des corps, certains changements qui portent sur l'arrangement de leurs molécules; celles-ci tendent alternativement à se rapprocher et à se disjoindre, et la masse totale du corps ébranlé passe ainsi par des phases successives de condensation et d'expansion; si l'ébranlement n'est pas trop énergique, si les vibrations ne sont pas trop étendues, eu égard au degré de cohésion des molécules entre elles, les déplacements moléculaires ne portent aucune atteinte sérieuse ni durable à l'intégrité de la matière, et se contentent de lui donner des propriétés nouvelles comme, par exemple, la production du son dans les corps sonores.

Dès que la cause de l'ébranlement a cessé, les vibrations vont en diminuant, l'agitation de la matière se calme plus ou moins vite, et bientôt tout rentre dans l'état primitif, c'est-à-dire dans ce qu'on appelle le repos.

Si, au contraire, l'ébranlement est trop violent ou trop prolongé et les vibrations trop amples, les condensations ou expansions moléculaires peuvent devenir permanentes, et l'on constate, dans la masse ébranlée, des pénétrations réciproques ou des solutions de continuité qui en changent inévitablement la texture et les propriétés.

Tous ces faits ont été minutieusement étudiés et démontrés parles physiciens expérimentant sur les corps bruts. A la vérité, les physiologistes n'ont point institué d'expériences semblables sur la matière organisée et vivante ; mais, comme nous savons cette matière, d'une part, soumise aux lois physiques générales, et, de l'autre, douée d'attributs spéciaux, nous pouvons admettre que V ébranlement de nos tissus et organes s'accompagne de vibrations plus ou moins semblables à celles qu'on observe dans les corps inanimés.

2. Les vibrations amènent-elles dans nos tissus et organes des changements de propriétés ou de texture? La matière organisée, du moment qu'elle vibre, se raréfie et se

condense alternativement; sans nul doute ses molécules tendent à se disjoindre et à se rapprocher. L'ampleur, l'étendue, la forme des ondes vibratoires, sont, il est vrai, mal connues, mais le raisonnement indique, a priori, qu'elles sont en rapport avec les qualités du mouvement initial, intensité, vitesse, etc., et celles des tissus bons ou mauvais conducteurs de ce mouvement.

Dans un organe composé de plusieurs tissus ou de parties hétérogènes gazeuses, liquides, solides, l'ébranlement ne saurait agiter uniformément toutes les fractions de la masse.

Dans une région où sont juxtaposés ou superposés plusieurs organes, la propagation et la distribution du mouvement varient certainement d'un point à l'autre du trajet vibratoire, suivant le poids, la masse, la densité, la fixité des organes mis en branle. Il faut surtout tenir compte de ces dispositions protectrices qui n'existent pas dans les corps bruts-, que nous cherchons à réaliser dans la construction des machines industrielles, véritables organismes inanimés, et qui sont si libéralement réparties dans l'économie vivante.

Certes, des expériences spéciales seraient nécessaires pour confirmer ces hypothèses, mais en attendant qu'elles soient instituées, nous sommes en droit de dire que les vibrations de V ébranlement modifient dynamiquement et statiqnement nos tissus et organes vivants, que ces vibrations sont simplement modificatrices ou destructrices, suivant leur intensité, que les effets produits par elles sont passagers, prolongés, ou durables, suivant l'état anatomique qu'elles provoquent, et suivant que la puissance réparatrice propre à la matière vivante s'exerce ou fait défaut.

3. Les changements dynamiques et statiques survenus dans la matière organisée vivante par suite de son ébranlement sont-ils toujours reconnaissables?

Non, et cela tient à plusieurs causes.

D'abord ils sont parfois trop légers et trop passagers. Nous savons bien que les corps sonores, ces réactifs par excellence du mouvement vibratoire, ne résonnent qu'autant que les vibrations sontassez étendues, assez prolongées, assez nombreuses dans un temps donné. Faute d'atteindre un minimum déterminé, elles ne se traduisent pas, bien qu'elles existent. La matière organisée est dans le même cas.

Il faut avouer, du reste, que nous manquons, pour apprécier ses changements, de procédés suffisamment délicats, comparables à ceux dont se servent les physiciens.

D'ailleurs, si les changements sont appréciables dans quelquesuns de nos tissus et organes, ils nous échappent complètement dans les autres, de beaucoup les plus nombreux. Nous reviendrons plus loin sur ce point, mais disons dès à présent que, si nous pouvons décrire tant bien que mal l'ébranlement du cerveau, du cœur, des systèmes nerveux, musculaire et vasculaire, nous savons bien peu de chose, sinon rien, sur celui des autres viscères, des membranes, des os, des humeurs, etc., malgré ce qu'en ont dit nos prédécesseurs.

Ajoutons enfin que l'organisme est en possession d'une propriété d'ordre général très précieuse pour assurer l'accomplissement des fonctions, mais qui, dans le cas spécial qui nous occupe, est capable de dissimuler les modifications dynamiques, surtout quand elles sont faibles. Je veux parler de la suppléance physiologique, conséquence naturelle de la pluralité des agents destinés à remplir un même usage.

Un organe est le plus souvent composé d'une agglomération de parties similaires qui, sans doute, peuvent agir simultanément, mais possèdent aussi une indépendance réelle qu'on observe en particulier dans les organes pairs. Que sous l'influence d'une cause quelconque une portion du tout fonctionne trop ou cesse de fonctionner, les autres fractions se reposent ou redoublent d'activité; alors L'équilibre physiologique n'est point troublé, et les modifications dynamiquespartielles passent inaperçues. Ce qui me porte à croire qu'il en est ainsi dans maints cas de commotion, c'est que la suppléance susdite s'exerce incessamment, lors même que les organes sont le siège de lésions profondes et parfois assez étendues.

Donc, les changements dynamiques et statiques sont méconnaissables dans un grand nombre de cas.

4. Quand les changements sont appréciables , quels signes peuvent tes traduire ?

Ces signes sont de deux ordres : modifications dans les propriétés élémentaires, usages et fonctions, c'est-à-dire signes physiologiques ou symptômes; modifications dans la texture et les rapports réciproques des éléments anatomiques, tissus et organes, c'est-à-dire signes anatomiques ou histologiques.

Donc, pour connaître les effets d'un ébranlement on enregistrera, avec la plus minutieuse attention, toutes les modifications fonctionnelles et tous les changements matériels survenus dans les parties directement ébranlées et même dans le reste de l'économie, quitte à rechercher ensuite si ces modifications et changements sont impu-

tables aux vibrations simples ou à quelque autre cause associée ou surajoutée.

Avant d'aborder l'exposition des signes physiologiques et anatomiques, nous demandons h présenter quelques remarques préalables.

D'autres ont étudié déjà la commotion, soit générale, soit limitée à certains organes; mais ils ont procédé, à notre avis, d'une façon défectueuse. Ayant remarqué à la suite de chocs ou de chutes sur différentes parties du corps, tète, rachis, thorax, épigastre, etc., l'apparition d'accidents plus ou moins graves, ils ont cherché à en connaître l'origine et le mode de production. Cliniciens et expérimentateurs se sont mis à l'œuvre; les premiers ont noté, avec plus ou moins de soin, les phénomènes observés pendant la vie et l'état anatomique des parties après la mort; les seconds, ayant reproduit plus ou moins exactement sur les animaux les violences accidentellement subies par l'homme, ont également énuméré les effets physiologiques et anatomiques. Dans les deux cas et pendant la vie, ils observèrent des troubles fonctionnels; mais à l'autopsie, tantôt ils trouvèrent des lésions expliquant les symptômes et tantôt constatèrent ou crurent constater l'intégrité anatomique complète des organes.

Alors ils rangèrent ces faits discordants en deux groupes : le premier, comprenant les cas où les lésions rendaient compte des symptômes, fut reporté dans le cadre général de la pathologie, ce qui fait qu'on ne s'en occupa plus; le second, au contraire, renfermait les faits paradoxaux où la nécropsie était muette; en bonne logique, ce groupe devait recevoir un nom particulier; on en fit l'entité commotion et l'on attribua, sans autre forme de procès, les troubles fonctionnels à l'ébranlement pur et simple des parties.

Cette solution, on en conviendra, était commode, mais tout à fait illusoire; elle n'expliquait pas pourquoi, avec des symptômes identiques sur le vivant, il y avait tantôt intégrité et tantôt désorganisation des parties; elle ajournait jusqu'à l'heure de l'autopsie le diagnostic exact et le rendait tout à fait impossible dans les cas, assez nombreux heureusement, où, malgré l'apparition de troubles fonctionnels plus ou moins graves, le blessé revenait à la santé.

Avec une doctrine aussi vague, nous avons, avec nos maîtres, maintes fois commis au lit du malade les erreurs suivantes :

Un blessé arrive peu de temps après une chute sur la tête; il est sans connaissance, en résolution complète, le choc a été très violent, il existe une fracture du crâne et tout porte à croire que le

cerveau est profondément lésé. Nous portons un pronoslic très grave. Quelques heures après, les symptômes se dissipent et la guérison s'effectue sans encombre; agréablement surpris, nous changeons notre diagnostic et nous nous rabattons sur la simple commotion cérébrale. Mais un autre blessé survient dans le même étaf de résolution musculaire et d'inertie cérébrale; le lendemain tout est dissipé, toutes les fonctions ont repris leur cours ; cette fois nous affirmons d'emblée la commotion simple. Deux ou trois jours après survient l'encéphalite, et à l'autopsie nous découvrons, malgré la bénignité apparente des premiers symptômes, des désordres considérables dans la masse encéphalique. Un troisième blessé vient de tomber d'un lieu élevé; il est mort quelques instants après. Qui de nous oserait avant l'autopsie se prononcer sur l'état de la masse cérébrale et dire à l'avance qu'elle est confuse ou qu'elle a été simplement commotionnée ?

Les cliniciens méritent en ceci le reproche d'avoir fait une pétition de principes en considérant le prompt rétablissement fonctionnel comme une preuve de l'intégrité anatomique des organes et l'existence de lésions matérielles comme une cause inévitable de troubles physiologiques sérieux et durables. La pathologie tout entière proteste contre de telles assertions.

Et si nous notons que de toutes les commotions celle du cerveau est 1a plus connue, la mieux étudiée, on conçoit sans peine que devant une telle insuffisance de preuves quelques auteurs recommandables aient nié purement et simplement l'affection susdite et même la commotion en général.

Les expériences de laboratoire, auxquelles du moins le contrôle post mortem ne fait point défaut, sont-elles absolument concluantes? Je me permettrai de^ie contester.

Les unes d'abord sont fort incomplètes et manquent de détails suffisants, soit sous le rapport des phénomènes observés avant l'autopsie, soit en ce qui concerne les constatations anatomiques. Dans les cas où les animaux sont morts, on omet souvent de nous dire pourquoi et comment, quel organe ou quel appareil a le premier suspendu son action. La cessation de la vie a été rapportée à la syncope le plus souvent; mais, dans certains cas, le cœur a longtemps continué à battre, et il ne saurait être mis en cause quand ranimai a survécu plusieurs heures. D'autres ont cherché l'origine des accidents dans le bulbe rachidien, dans les nerfs pneumogastriques, alors même que la direction du mouvement excluait l'idée de leur ébranlement direct. Nous trouvons dans la science des opinions

éclectiques, mais nulle part de théorie bien assise, capable de mettre un terme à tous les doutes.

L'exploration anatomique n'a pas toujours été poussée assez loin. Non seulement après les chutes ou les chocs sur la tête on n'a pas toujours «ouvert le canal racliidien, même dans la région du bulbe, mais en proclamant l'intégrité des organes, on a fréquemment négligé d'en faire l'examen histologique, et par cette seule raison les vivisections un peu anciennes perdent presque toute leur valeur.

Je ne parle que pour mémoire des expériences un peu puériles de Gama sur des matras de verre remplis de gélatine; elles prouvent simplement un fait que nul ne songe à contester, à savoir la propagation du mouvement dans les organes percutés, mais n'explique en rien les phénomènes observés pendant la vie.

J'accorde que nous possédons quelques expériences mieux conçues et plus exactement décrites; je citerai celles de MM. Fano, Beck, Goltz, celles surtout de M. Vulpian; mais je leur reproche encore d'avoir abordé le problème par ses côtés les plus difficiles et dans les conditions les plus complexes.

J'ai dit plus haut que lorsqu'on heurte une région assez violemment pour être sûr que l'ébranlement agite tous les organes qui s'y trouvent, il en peut résulter un ensemble de phénomènes dont chaque organe en particulier peut réclamer sa part. Un coup porté sur la nuque peut ébranler non seulement la boîte crânienne, mais encore le bulbe rachidien, la protubérance annulaire, l'origine du pneumogastrique et jusqu'aux hémisphères cérébraux. Tout en respectant l'intégrité anatomique de ces organes nerveux, il peut assurément, en agissant sur leurs vaisseaux, modifier leur circulation, y provoquer l'ischémie ou l'hyperémie. Or, j'affirme que jusqu'à ce jour on n'a point assez tenu compte déftous ces éléments du problème et qu'on a conclu trop vile après une enquête trop sommaire.

Il n'y a, pour sortir de celte impasse, qu'une voie à suivre, celle d'une analyse très minutieuse et très patiente. Il faudrait, à défaut d'expériences directes, malheureusement très difficiles, sur les éléments anatomiques, examiner au moins les effets de l'ébranlement sur les (issus, puis sur les organes, puis sur les appareils et régions. En possession de ces données primaires, on pourrait aborder l'étude de la commotion partielle ou générale, avec quelque espoir d'en comprendre la pathogénie et de la reconnaître sur le vivant.

Cette marche me paraît inattaquable, et j'ajoute que déjà nous sommes en possession de quelques notions vulgaires et instructives qu'il suffirait de réunir et d'accroître pour arriver à un résultat

encourageant. Peut-être aussi à ceux qui voudraient dans la suite approfondir le sujet, pourrait-on donner le conseil d'étudier surtout la physiologie pathologique avec les observations sur l'homme vivant et l'anatomie pathologique, fût-elle négative, à l'aide d'expériences sur les animaux. Les deux méthodes d'informations, loin de s'exclure, sont ici également nécessaires et appelées à se compléter.

En effet, sur tous les symptômes subjectifs, sur toutes les sensations que fait naître l'ébranlement, les vivisections nous renseignent mal; elles ne nous révèlent que les accidents graves. D'autre part, chez l'homme, en cas de survie ou de guérison, nous ignorons ce qui s'est, passé à la suite de l'ébranlement, et en cas de mort, l'autopsie étant pratiquée trop tardivement, certains désordres passagers peuvent très aisément nous échapper; nous ne pouvons réellement connaître les effets légers et fugaces de l'ébranlement qu'en sacrifiant les animaux commotionnés à tous les degrés.

Mais je termine ici critiques et remarques, pour aborder enfin la description des indices physiologiques de l'ébranlement.

Les phénomènes devront être recherchés, d'abord, au lieu d'application de la violence, c'est-à-dire au point où a eu lieu le choc, la chute, la percussion, la contraction. En ce point ils seront dis phénomènes locaux.

On appellera phénomènes à distance ceux qu'on observe plus ou moins loin du point de contact primitif des corps mis en présence. L'arrêt des battements du cœur après un coup reçu sur la nuque, les troubles cérébraux survenus après une chute sur les pieds, sont des phénomènes à distance.

Mais, parmi ceux-ci, il faudra faire une distinction fort utile et tenir compte de la direction primitive du mouvement. Je m'explique. Lorsqu'à la suite d'une chute sur les pieds surviennent des signes de commotion cérébrale, on admet avec raison que le cerveau a été directement ébranlé par le mouvement transmis de bas en haut et en ligne droite.

Mais quand le choc a porté sur la nuque, perpendiculairement à l'axe du cou, et qu'à la suite on constate l'arrêt des battements du cœur, les contractions de l'estomac amenant le vomissement ou le relâchement du sphincter vésical laissant échapper l'urine, on ne saurait guère attribuer ces phénomènes à l'action directe du mouvement qui a dû se propager dans le sens horizontal et dont les vibrations n'ont certainement pas ébranlé les organes thoraciques, abdominaux et pelviens. Ici il faut reconnaître aux symptômes une cause indirecte.