PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Symptômes et signes de la commotion. — Ils varient naturellement suivant l'organe ébranlé; on comprend en effet que chaque tissu ressente et manifeste à sa manière les vibrations qui l'agitent.

J'ai déjà dit que certaines parties étaient muettes, telles, par exemple, les os, les cartilages, les ligaments, etc., dont on ne saurait décrire ni l'excitation ni l'inertie. D'autres organes au contraire traduisent en signes plus ou moins clairs l'ébranlement moléculaire. L'intelligence sera modifiée, s'il s'agit du cerveau, et les fonctions sensorielles, vue, audition, si l'œil ou l'oreille sont atteints. L'hyperesthésie, l'anestliésie,. les convulsions, la paralysie, suivront la commotion des nerfs sensitifs et moteurs. Les diverses variétés de fibres musculaires excitées ou paralysées amèneront des troubles fonctionnels clans les organes à la composition desquels ils concourent. Ici, le spasine,.la contracture, l'accélération des mouvements;^, le relâchement, la parésie des sphincters, la dilatation passive des réservoirs et conduits, la rareté et la faiblesse des contractions. Les phénomènes dépendant de l'action augmentée ou diminuée des fibres lisses sont très évidents et très importants dans l'appareil vasculaire, où ils produisent l'hyperémie ou l'ischémie. Dans les parenchymes glandulaires, les fonctions sécrétoires, y compris l'excrétion, seront sans doute modifiées en plus ou en moins, quantitativement et peut-être qualitativement, etc.

Si, dès à présent, on enregistrait toutes les modifications fonctionnelles observées au lit du malade ou dans les laboratoires de physiologie, à la suite de l'ébranlement partiel ou général, la liste serait déjà longue, mais elle s'accroîtra davantage encore lorsqu'on aura recueilli plus de faits cliniques, et multiplié les expériences relatives à la commotion organique.

Quelle que soit la diversité extrême des phénomènes, il est peutêtre permis et possible d'en simplifier l'étude en leur assignant pour origine commune l'ébranlement du système nerveux central ou périphérique et de ses nombreux districts.

Cette tentative de généralisation n'est pas nouvelle, puisque Delpech l'avait déjà formulée, sans la développer toutefois. Aujourd'hui elle est soutenable, ou du moins rien ne vient la contredire absolument.

L'hypothèse en question expliquerait aisément les phénomènes nerveux proprement dits : l'excitation et la dépression intellectuelles, les modifications des sensibilités sensorielle ou générale; les troubles de la contraction musculaire, spasmes, convulsions ou paralysies, seraient mis sur le compte des nerfs moteurs, au moins jusqu'à démonstration plus claire des effets directs de l'ébranlement sur les fibres lisses ou striées. L'hyperémie et l'ischémie seraient sous la dépendance des nerfs vaso-moteurs, et les modifications des sécrétions elles-mêmes dépendraient des changements survenus dans la circulation et l'innervation des glandes. Mais revenons à la description des symptômes.

D'après l'opinion générale, la commotion d'un organe serait essentiellement caractérisée par une suspension, une altération ou une abolition des fonctions de cet organe, ce qui reviendrait à dire que l'ébranlement exerce toujours une action hyposthénisante ou dépressive. Or il y a là une erreur manifeste.

Les vibrations, comme d'autres agents capables de modifier les propriétés organiques, provoquent tout aussi bien des phénomènes de stimulation que des phénomènes d'inertie. Les preuves abondent.

D'abord l'ébranlement est perçu dans un grand nombre de cas; j'accorde que les sensations qu'il fait naître sont souvent légères, fugaces, un peu confuses, que l'on n'a pas pris toujours le soin de les observer et surtout de les décrire avec précision, mais elles n'en existent pasmoins. Quand nous montons un cheval dur, quand nous voyageons en chemin de fer, quand nous entrons dans un atelier où de grandes machines sont en mouvement, nous éprouvons des sensations plus ou moins désagréables, évidemment dues aux vibrations communiquées, aux secousses imprimées à nos organes; instinctivement nous prenons pour éviter ou amoindrir ces sensations diverses des précautions ayant précisément pour but de décomposer le mouvement et d'atténuer l'ébranlement. A cheval nous trottons à l'anglaise, en chemin de fer nous prenons certaines attitudes, nous choisissons de préférence certains wagons et dans ceux-ci certaines places. A elle seule cette propension à fuir l'ébranlement prouve que notre appareil sensitif en est excité, puisqu'il le perçoit.

Nous pouvons d'ailleurs citer des exemples plus connus. Un coup sur l'œil ouïes parties voisines, front ou tempes, fait naître des impressions lumineuses : on voit trente-six chandelles, comme dit le vulgaire; le même choc transmis au nerf auditif provoque des tintements d'oreille; la main appliquée sur une cloche qui résonne, sur

une grosse corde qui vibre, perçoit très nettement le mouvement ondulatoire qui l'agite à son tour. Le réveil est évidemment dû à une excitation, à une remise en activité de l'encéphale ; or nous secouons brusquement et vivement un homme endormi pour le tirer de sa torpeur.

Les effets stimulants de l'ébranlement ne sont pas moins manifestes pour les fibres musculaires striées ou lisses. On sait que dans certaines maladies une percussion linéaire, même à travers la peau sur un muscle tendu, provoque une contraction circonscrite au point frappé. Pareil phénomène s'observe parfois chez des sujets bien portants. Tout le monde connaît les expériences de Gubler, démontrant la possibilité de faire contracter les veines sous-cutanées en percutant un peu vivement le dos de la main (Société de Biologie, mai 1849).

Dans les expériences si intéressantes de Vulpian (Société de Biologie, 1863) les phénomènes d'excitation ne sont pas moins évidents. A la vérité, les phénomènes opposés sont plus manifestes ou du moins ont été plus remarqués. Ils consistent dans la suspension incomplète ou complète, passagère ou prolongée, de l'activité fonctionnelle, en d'autres termes, dans l'apparition de paralysies sensitives ou musculaires, de dilatations vasculaires, de troubles sécrétoires, etc.

Bien que le fait ne soit pas contesté, nous en rappelerons quelques exemples. On sait déjà que dans les chutes ou les chocs sur la tête l'ébranlement du cerveau donne lieu à l'étourdissement, à l'hébétement, à la perte de connaissance; que Ton voit survenir en même temps l'arrêt des mouvements respiratoires, le ralentissement des mouvements du cœur, la résolution partielle ou générale des membres, les évacuations involontaires. On sait que le lutteur, pour étourdir son adversaire, lui saisit la tête à laquelle il imprime des secousses rapides et répétées.

Hors de la sphère encéphalique, on observe dans des régions circonscrites des phénomènes du même ordre que tout le monde connaît. On tient d'une main une pièce de fer ou de bois, placée sur une enclume et sur laquelle on frappe avec un marteau; si le coup est porté à faux, il en résulte un engourdissement subit de la main et de Pavant-bras, et parfois du bras tout entier. Une chute sur l'épaule ou sur le grand trochanter peut momentanément paralyser toutun membre. Les blessés qui ont eu un os fracturé par une balle racontent que pendant un temps plus ou moins long le membre leur

a paru pesant et engourdi, ou même tout à fait paralysé à la fois du sentiment et du mouvement. Si les percussions oculaires ou péri-orbitaires font naître tout d'abord des perceptions lumineuses, bientôt après elles obscurcissent la vision.

Tout cela est si connu qu'il n'est pas besoin d'y insister.

Mais ici surgit une question de nomenclature. L'ébranlement donnant naissance à deux ordres de phénomèmes opposés, faut-i! considérer ces séries contraires comme des formes de la même affection et les distinguer seulement parun adjectif qualificatif; admettre par conséquent une commotion excitatrice et une commotion suspensive, ou bien, quitte à créer un titre spécial pour la première forme, réserver pour la seconde le terme de commotion? Celte dernière solution aurait l'avantage d'être conforme à l'usage reçu, mais elle séparerait en revanche des choses qui dans la nature sont étroitement unies. Je crois donc préférable de décrire deux variétés de commotion et de m'appesantir principalement sur celle qui, beaucoup plus que l'autre, rentre dans le cadre pathologique.

Il dépend ordinairement delà durée ou de l'intensité de l'ébranlement que la commotion soit excitatrice ou dépressive; la première est produite par les vibrations légères et fugaces; la seconde par les chocs violents et réitérés.

La règle est que la commotion excitatrice précède la commotion dépressive, mais il y a des exceptions.

Tantôt tout se borne à une excitation, qui n'est suivie d'aucun phénomène de paralysie ; tantôt au contraire la suspension fonctionnelle est si prompte, si subite, qu'elle naît ou du moins paraît naître d'emblée; tantôt enfin, quoique fort rarement, la succession des phénomènes est renversée; l'abolition ouvre la marche, l'excitation lui succède. C'est ce qui arrive quand un nerf superficiel, le cubital, par exemple, est percuté. Les premiers effets sont l'engourdissement ou la perte de sensibilité et la résolution musculaire, mais ils sont bientôt suivis de picotements, d'élancements, et même d'hyperesthésie très marquée.

La date d'apparition des phénomènes est variable. On pourrait croire que, les vibrations se développant d'une manière instantanée à la suite d'un choc, les effets physiologiques doivent instantanément apparaître. Il n'en est rien. Dans les expériences de Vulpian, à la suite d'une percussion assez forte de la partie postérieure du crâne, on voit survenir sur-le-champ un spasme convulsif de tous les muscles des membres et un arrêt complet des mouvements respiratoires; mais le cœur pendant quelques secondes semble indifférent

à l'ébranlement; trois on quatre minutes s'écoulent avant que le ralentissement et la faiblesse de ses contractions atteignent leur maximum. A l'état tétanique et à l'agitation convulsive des muscles succèdent la résolution et l'immobilité, mais la substitution exige un certain temps, quelquefois une ou plusieurs minutes. Ces différences s'expliquent assez bien. Tous les tissus à peu près réagissent sous le coup des vibrations, puis rentrent dans le repos quand celles-ci ont pris tin. Mais la réaction est plus ou moins prompte à se produire et d'autre part l'action commencée peut survivre plus ou moins longtemps à la cause provocatrice ; nous pouvons citer à l'appui de ces assertions l'exemple des différents nerfs et des deux genres de fibres contractiles. Les nerfs rachidiens et crâniens transmettent sans retard les impressions centripètes et centrifuges, d'où l'inslantanéité des phénomènes. Dans les nerfs sympathiques au contraire, la marche de l'influx nerveux est infiniment plus lente, d'où le retard souvent très notable dans les manifestations. Même remarque pour les muscles striés, qui se contractent ou se relâchent en quelques secondes, tandis que les fibres-cellules, plus paresseuses à l'action, ont en revanche la contraction plus durable, et voilà pourquoi la même commotion envahit d'abord les muscles respirateurs, et plus tard seulement le muscle cardiaque.

Ces réserves faites, il est vrai que d'une manière générale les effets physiologiques de l'ébranlement se montrent rapidement et acquièrent vite leur maximum d'intensité.

Cette affirmation est nécessaire pour combattre une opinion très répandue, qui consiste à admettre des manifestations tardives de la commotion. D'après les auteurs, l'ébranlement, tout d'abord sans retentissement notable, provoquerait ultérieurement des troubles plus ou moins graves : lésions inflammatoires ou organiques, altérations de la nutrition, etc. Nous examinerons plus loin ces assertions, mais dès à présent nous les contestons formellement.

Les phénomènes d'excitation et de dépression fonctionnelles présentent des degrés; ils sont légers et passagers, ou violents et durables. On admet généralement, pour la dépression du moins, la gradation suivante : affaiblissement, diminution, perversion, suspension, abolition des propriétés organiques, et ces termes paraissant fort clairs, on se dispense de les définir. Ici encore, quelques explications sont nécessaires. La simple diminution est acceptable sans commentaires; l'étourdissement passager, l'hébétement cérébral, l'engourdissement des membres, la paresse des muscles, le ralentissement des pulsations cardiaques, sont indéniables. La suspension

complète ne l'est pas moins, car on observe 'souvent la perte de connaissance, l'insensibilité absolue, la résolution musculaire totale, etc. Mais il en est autrement de l'abolition. A la vérité, elle n'est qu'une suspension prolongée, de même que cette dernière n'est qu'une abolition temporaire, el pourtant ces deux termes ne sont pas synonymes; car, si pendant un temps plus ou moins long les deux phénomènes peuvent être confondus, ou difficiles à distinguer, l'erreur ne saurait être de bien longue durée. En cas de suspension pure et simple, les propriétés organiques ne tardent pas à reparaître, tandis qu'elles sont définitivement anéanties en cas d'abolition : or j'affirme que la commotion peut bien suspendre le fonctionnement, mais non le détruire àjamais, car dans ce dernier cas, ce n'est pas à la commotion que l'on a affaire, mais à un tout autre genre d'affection.

On m'objectera sans doute que l'ébranlement purement modificateur est si bien capable d'abolir les fonctions dans le sens littéral du mot, qu'il peut entraîner la mort. Je l'accorde parfaitement, et je donnerai même plus loin l'explication du fait. Néanmoins je continue à prétendre que si la commotion simple, en des cas déterminés, peut modifier certaines fonctions, jusqu'à la mort inclusivement, elle ne peut, pour la pluralité des organes, qu'amener la suspension plus ou moins prolongée et non l'abolition véritable. Jamais, en particulier, elle ne sera source d'infirmités, de paralysies partielles ou incomplètes, comme l'avancent les auteurs classiques.

Durée. — De tout ce qui précède, il résulte que la durée des phénomènes, comme l'époque de leur apparition, varie infiniment suivant la violence de l'ébranlement, le genre des organes ébranlés et la nature des symptômes.

L'excitation, qu'elle soit initiale ou consécutive, passe vite ordinairement, sauf peut-être dans les muscles striés ou lisses. Il en est de même pour la dépression fonctionnelle quand elle est légère. La perte de connaissance, très commune à la suite des chutes ou des chocs, ne se prolonge pas souvent au delà de quelques minutes.

La durée totale d'une commotion, stimulation et suspension comprises, se mesure par le temps écoulé entre l'apparition des symptômes et le retour complet des parties ébranlées à l'état naturel. Ce retour est généralement facile à apprécier dans les organes qui agissent ouvertement et dont le fonctionnement peut être aisément constaté. Ainsi on peut s'assurer du rétablissefnent intégral de la respiration, de la circulation, des mouvements volontaires, de la

sensibilité sensorielle et générale. Chez l'homme même sérieusement blessé, la restitution intellectuelle se reconnaît sans trop de peine. En revanche, nous jugeons mal l'état des fonctions viscérales, des circulations locales, de l'ischémie et de l'hyperémie profondes.

Les observations sur l'homme montrent que le rétablissement est parfois assez tardif après les grandes secousses; de leur côté les expériences sur les animaux prouvent que, sans lésions manifestes, les troubles physiologiques ne se dissipent parfois qu'avec lenteur. On peut donc admettre que la commotion même simple et bénigne peut entraîner une incapacité fonctionnelle assez prolongée.

Toutefois, un trop grand relard dans le retour à la normale doit toujours nous faire soupçonner l'addition à l'ébranlement de lésions cachées, c'est-à-dire l'association aux vibrations modificatrices de vibrations destructives, et nous faire porter le pronostic en conséquence.

Il est un dernier point assez obscur et sur lequel les physiologistes devraient fixer leur attention. Il s'agit de la succession des phénomènes opposés de la commotion. J'ai dit tout à l'heure que d'ordinaire la marche était ouverte par l'excitation bientôt suivie par la dépression fonctionnelle. La théorie généralement acceptée jusqu'ici pour expliquer la substitution d'un étal à l'autre est celle de la fatigue.

Dans le fonctionnement normal, nos organes passent alternativement par les deux phases nécessaires de l'activité et du repos. Plus la première aura été grande, plus le second sera profond. Action et réaction égales, telle sera la loi. Dans cette conception, la stimulation serait la cause unique des phénomènes vitaux : il lui suffirait de varier en intensité, en durée, pour faire marcher ou arrêter la machine vivante. Le repos n'aurait pas d'agent particulier. Or, depuis quelques années, on voit poindre une autre interprétation. Je fais allusion à l'existence des nerfs d'arrêt, lesquels posséderaient en propre le pouvoir de suspendre l'activité organique sans stimulation préalable. Et notez bien qu'il ne s'agit pas là d'une hypothèse gratuitement étudiée pour les besoins d'une cause que personne, a priori, ne songeait à défendre, mais de faits expérimentaux constatés, pour ainsi dire, sans préméditation aucune. Je ne puis ici discuter longuement la doctrine nouvelle, mais je ne puis m'empêcher de croire qu'elle jouera quelque jour un rôle important dans la théorie générale de la commotion.

.Nous touchons au point le plus controversé de la question.

Dans la théorie classique, la commotion n'a point d'anatomie pathologique, car les modifications qu'elle entraîne étant purement dynamiques, ne s'accompagnent d'aucune lésion matérielle appréciable.

Cependant, avec les physiciens, nous admettrons que l'ébranlement, sans détruire la texture des corps, en change temporairement l'état statique, que les vibrations condensent ou raréfient, en un mot, déplacent au moins les molécules, que la matière organisée n'échappe point à la loi générale.

Avec les physiologistes, nous affirmons que tout changement dans les propriétés, usages ou fonctions, implique un changement correspondant dans la composition chimique, dans la constitution histologique ou dans les connexions anatomiques des éléments, tissus ou organes.

Partant delà, nous refusons de reconnaître une commotion sine materia, et nous devons nous efforcer de montrer comment est matériellement changé l'état des organes commotionnés.

Nous pourrions à la rigueur, imitant quelques-uns de nos devanciers, équivoquer sur le terme lésion appréciable et supposer que, si l'ébranlement n'amène pas de lésions évidentes, macroscopiques, comme celles de la contusion, par exemple, il peut cependant produire des dégâts très circonscrits, capables ainsi de se soustraire à nos regards. Qui sait si la suspension fonctionnelle, dans laquelle le système nerveux joue un si grand rôle, ne serait pas due à une disjonction inter-élémentaire, à un écartement des cellules nerveuses, à une coagulation de la myéline, à la rupture du cylindre axe, etc.? Certes, tous les degrés de la diérèse traumatique étant possibles, l'hypothèse est acceptable, vraisemblable même, mais en attendant qu'elle soit démontrée ou infirmée par l'exploration microscopique des parties ébranlées, il faut raisonner comme«si ces désordres problématiques n'existaient pas.

Tout se réduit en somme à examiner avec attention l'état anatomique des parties commotionnées, à voir s'il est oui ou non normal ■et, dans ce dernier cas, à déterminer l'appellation qui convient aux changements survenus.

L'état anatomique en question est réputé négatif, et cependant ceux-là mêmes qui l'affirment se donnent un démenti. On sait que dans la fameuse autopsie de Littre on trouva le cerveau diminué de volume, tassé, condensé, plus ferme que d'ordinaire; voilà bien une modification appréciable, quels que soient le nom qu'on lui donne et l'explication qu'on en fournisse. Le tassement des molécules cérébrales, qu'on pourrait attribuer à la vacuité des vaisseaux, à l'ischémie, a été contesté, il est vrai; mais en revanche on a noté dans d'autres cas cliniques et dans certaines expériences sur les animaux des phénomèmes visibles dans la circulation des parties ébranlées. Dans deux expériences de M. Fano, dans une expertise médico-légale de Bayard, « la substance cérébrale était comme piquetée et sablée de sang... en coupant par tranches les hémisphères, on voyait sourdre des sections un nombre considérable de gouttelettes sanguines ». Il y avait donc hyperémie évidente et par conséquent paralysie des vaisseaux.

La décoloration subite des téguments, la pâleur extrême du visage, ont été notées chez l'homme commotionné. C'est un indice d'ischémie.

La percussion réitérée de l'épigastre, qui arrête les battements du cœur, provoque au bout d'un certain temps l'hyperémie des vaisseaux de la région frappée.

Vulpian a maintes fois noté ces modifications vasculaires. Il parle « d'une congestion assez vive des parties qui ont reçu le choc, d'une réduction notable du volume du cœur et plus tard d'une amplitude considérable des diastoles... pendant la réduction de la masse cardiaque, les divers vaisseaux des membranes interdigitales et de la peau des parois latérales du tronc, la veine médiane sous-péritonéale et les vaisseaux mésentériques ne contiennent qu'une très failbe quantité de sang; plus tard, quand le cœur se développe, ces vaisseaux plus ou moins exsangues deviennent plus apparents qu'à l'état normal... En général, ajoute Vulpian, il m'a semblé que le sang, dans ces divers points de l'appareil circulatoire, offrait en ce moment une coloration moins vive que dans l'état normal, comme s'il y avait eu afflux et pénétration d'une grande quantité de sérosité dans les capillaires. »

Immédiatement après le choc et pendant quelque temps ensuite, les muscles sont spasmodiquement contractures ou sont le siège de contractions fibrillaires, de tressaillements; plus tard, ils sont dans le relâchement complet. Or ces états opposés sont parfaitement appréciables. On aurait donc grand tort de nier les changements ma-

tériels visibles et tangibles que la commotion excitatrice ou dépressive amène dans les tissus et organes, et de croire que l'examen direct ne conduit à aucun résultat.

Mais, dira-t-on, il ne s'agit pas là de lésions véritables. Je suis le premier à le reconnaître, car j'attache à ce mot un sens précis. Sans prévoir alors que j'évoquerais plus tard ce sens, j'écrivais il y a quelques années : « La lésion doit être soigneusement distinguée des changements temporaires souvent très notables qui résultent du fonctionnement des organes » (Voy. dans le Dictionnaire encyclopédique l'article Lésions). Plus que jamais j'insiste aujourd'hui sur cette proposition, c'est-à-dire sur les différences qu'on constate dans le muscle, suivant qu'il est contracté ou relâché; dans le parenchyme glandulaire, suivant qu'il sécrète ou non ; dans le réseau capillaire, suivant qu'il est plein ou vide ;enun mot, dans tous les organes, suivant qu'ils sont en activité ou en repos. Ces différences matérielles fort appréciables n'ont pas, à la vérité, reçu de nom particulier, mais tout le monde les connaît, les admet, les décrit, et s'il était possible d'assimiler les modifications anatomiques produites par l'ébranlement simple de~ organes à celles qu'entraînent normalement l'activité ou le repos, nous pourrions mettre d'accord la théorie classique de la commotion avec les lois de la physique et de la physiologie, et proposer enfin la définition suivante :

Commotion. Série de phénomènes plus ou moins soudains, succédant à un ébranlement mécanique des éléments anatomiques, tissus et organes, caractérisés par V excitation ou la dépression temporaires des propriétés, usages ou fonctions des parties ébranlées, et y provoquant des changements anatomiques semblables à ceux qu'on observe normalement dans les phases successives d'activité ou de repos fonctionnels .

Cette théorie de la commotion me semble avoir pour avantage : 1° d'établir définitivement et clairement l'existence d'une affection spéciale que toutes les négations n'ont jamais pu faire rayer du cadre nosographique; 2° de lui assigner dans ce cadre une place déterminée; 3° de lui donner des caractères précis à l'aide desquels on pourra la reconnaître et la séparer, des affections voisines ayant de commun avec elle la cause ou les symptômes ; 4° d'expliquer d'une manière satisfaisante la plupart des phénomènes qu'on observe dans les organes ou régions ébranlés ; 5° d'indiquer enfin la voie que devront suivre ceux qui, dans l'avenir, chercheront à compléter cette étude par les observations cliniques ou les recherches expérimentales.

La commotion ainsi comprise ne sera plus rangée dans l'ordre des lésions traumatiques, puisque la diérèse y fait défaut; on cessera d'en faire le premier degré de la contusion, puisque celle-ci a pour caractère essentiel la solution de continuité. Elle se rapprochera, par ses effets, de cette grande classe de phénomènes de stimulation ou de dépression fonctionnelles causées par le froid, les émotions morales, les agents médicamenteux, les excès physiologiques, etc., mais s'en distinguera par sa cause constante : l'ébranlement mécanique préalable par agitation vibratoire des molécules organiques.

Si la théorie en question facilite l'étude de la commotion, je n'entends pas dire par Là qu'elle en dissipe toutes les obscurités; celles-ci sont encore nombreuses, surtout au point de vue pratique; c'est pourquoi j'ajouterai aux pages qui précèdent quelques remarques sur les complications, le diagnostic, le pronostic et le traitement; enfin je dirai quelques mots des commotions viscérales en particulier.