Ibib, p. 484 et

Chez d'autres malades, morts au sixième ou septième jour avec les phénomènes les plus marqués delà maladie et avec les températures les plus extrêmes, j'ai enlevé la moelle épinière, et, pour avoir toutes les garanties nécessaires, j'en ai fait faire l'examen dans le laboratoire de mon savant collègue, M. le professeur Vulpian. Cet examen a été négatif. J'en ai conclu que les causes de l'élévation de température étaient encore à découvrir. Un fait m'a mis sur la voie d'une hypothèse nouvelle que je présente sous toutes réserves, mais sur laquelle je ne saurais trop appeler l'attention des cliniciens.

Un jeune homme était entré dans mon service pour une brûlure superficielle de la jambe gauche. Il fut traité par le pansement ouaté. La guérison marcha naturellement et j'allais renvoyer le malade, lorsque, sans cause connue, on m'annonça un malin qu'il avait un léger trismus.

L'état général était bon, et pour porter le diagnostic du tétanos, il fallait en vérité une certaine hardiesse. Je prescrivis le chloral et autres moyens appropriés. Les phénomènes marchèrent avec une telle rapidité que, vers cinq heures, moins de quinze heures après l'invasion supposée, un premier accès de suffocation se déclarait, bientôt suivi d'un second, puis d'un troisième. Appelé en toute hâte, j'arrive à neuf heures du soir et je pratique la trachéotomie, qui amène une délente presque subite des spasmes et une amélioration notable de la contracture. A la visite du matin le malade est calme, presque gai; le trismus a beaucoup diminué, la déglutition est plus facile, mais il y a de la fièvre: la température s'est élevée, et la respiration est un peu gênée. Je pratique l'auscultation et je trouve à droite, au niveau de la pointe de l'omoplate, du souffle et du râle souS'Crépitant à bulles fines. Je diagnostique en conséquence une pneumonie circonscrite. Un vésicatoire est prescrit. Dans la journée la respiration s'embarrasse de plus en plus, sans toutefois qu'il y ait d'accès véritables de suffocation. La température atteint 40°, et la mort survient dans le courant de la nuit, trente heures environ après l'ouverture de la trachée.

A l'autopsie, pratiquée dans l'après-midi du jour suivant, je m'attendais à trouver une congestion pulmonaire généralisée, comme on l'observe de coutume chez les tétaniques. Aussi mon étonnement fut grand lorsque, la paroi de la poitrine étant ouverte, je vis que le bord antérieur des deux poumons avait conservé son aspect normal, sa coloration grise naturelle et la perméabilité complète deson tissu. Mais les poumons enlevés et examinés sur la table, je constatai des lésions d'un autre ordre. Cette apparence normale n'existait que

dans le tiers antérieur des deux organes; les deux tiers postérieurs étaient denses, pesants, compacts, manifestement congestionnés; à la coupe on voyait sourdre un nombre infini de gouttelettes de mucus purulent; en un mot, nous avions affaire aune bronchite des plus intenses occupant tout l'arbre aérien, depuis la bifurcation delà trachée jusqu'aux bronches les plus ténues. Au point où j'avais, pendant la vie, reconnu du souffle, le parenchyme était plus friable qu'ailleurs; il y avait de la broncho-pneumonie.

Ainsi la mort était venue par le poumon, mais non à la manière réputée commune, c'est-à-dire à la suite de l'asphyxie ; elle avait été réellement, causée par une bronchite double occupant la presque totalité des deux poumons, et s'étant développée avec une rapidité exceptionnelle.

Ce cas me remit en mémoire d'autres faits, où j'avais constaté chez les tétaniques des lésions pulmonaires importantes. Chez une malade à laquelle j'avais pratiqué une trachéotomie pour remédiera des accès menaçants de suffocation, j'avais été frappé de voir, quelques instants après l'opération, la canule donner issue à une grande quantité de muco-pus provenant des bronches et révéler l'existence d'une bronchite intense, que je ne soupçonnais point et qui, sans doute, jouait un rôle important dans la dyspnée. La malade ayant guéri, je ne puis dire exactement dans quel état se trouvaient les poumons.

Deux autres fois, à l'autopsie, j'avais constaté, outre une congestion pulmonaire très forte et généralisée, des points étendus de pneumonie véritable. Mais comme les sujets, indépendamment du tétanos, avaient été atteints de phlegmon diffus, d'érysipèle et de lymphangite partant de leurs blessures j'avais attribué la lésion pulmonaire à la maladie générale septique, et non à la complication tétanique1.

Celte interprétation n'était pas acceptable chez le jeune homme dont je viens de rapporter l'histoire, car au moment où le tétanos éclata, il était tout à fait apyrétique et n'avait jamais été fébricitant du fait de sa brûlure. Il s'était d'ailleurs écoulé si peu de temps entre le début des accidents et la terminaison funeste, et cependant les lésions pulmonaires étaient si prononcées, que je ne pus m'empêcher de croire que le tétanos avait joué un rôle prédominant dans leur production.

1, Je n'ai pu retrouver qu'une de ces observations, recueillie par M. Cauchois, alors mon interne. Je la reproduis à la fin de ce chapitre.

Voici d'ailleurs un autre fait du même genre.

Plaie confuse des orteils. — Pansement ouaté, — Tétanos au huitième jour,— Traitement par le chlorah — Mort en trentesix heures.

L. T..., cinquante-quatre ans, mécanicien, de constitution robuste, sans antécédents morbides, vénériens ou alcooliques, entre le 12 janvier 1872 à l'hôpital Lariboisière, salle Saint- Augustin, n° 33, pour une plaie eontuse par roue de voiture des deux derniers orteils du pied droit et de la région métatarsienne correspondante ; les parties molles sont seules atteintes; pas de fracture ni de communication avec les articulations du pied. Pansement ouaté.

Pendant huit jours tout va bien; pas de douleur ni de fièvre, le blessé ne quitte pas le lit; on ne touche pas au pansement, donc pas d'irritation locale. Aucun écart de régime.

Le 20 janvier au matin, T... se plaint d'avoir eu pendant la nuit des crampes dans la nuque et dans la région lombaire ; contracture des muscles de la nuque et des masséters; les mâchoires peuvent à peine s'écarter de quelques millimètres; les membres sont libres. Le matin, température 37°, 2; pouls 84; le soir 37°, 6 et 92.

On prescrit un gramme de chloral toutes les deux heures jusqu'à sommeil complet; on place le malade dans une gouttière de Bonnet garnie de ouate et lui-même est recouvert de ouate sur tout le corps. Cependant le trismus augmente, ainsi que l'opisthotonos, et la contracture gagne les muscles abdominaux.

Le lendemain se manifestent des spasmes des muscles respiratoires, on ajoute au chloral deux injections de chlorhydrate de morphine de 1 centigramme chaque. Température 38°; pouls 128.

Malgré le traitement, suivi sans interruption, les symptômes s'aggravent, en changeant de physionomie.

Le soir, température 40°, 2; pouls inégal, irrégulier, de 155 à 160 ; somnolence complète; le malade a pris 12 grammes de chloral en douze heures, en tout 20 grammes depuis la veille au matin; respiration fréquente et bruyante; nombreux râles trachéo-bronchiques.

Quant aux muscles de la mâchoire, du cou, de la nuque, ils sont en résolution complète; on obtient facilement l'écartementdes mâchoires et la tête peut être soulevée et portée dans toutes les directions.

Mort à deux heures du matin.

Autopsie, — Poumons congestionnés, écume bronchique très abondante. Rien à noter dans les autres organes de l'abdomen et du thorax, non plus que dans le cerveau, le bulbe et la moelle.

Certes, je n'entends pas donner comme une découverte les altérations du poumon et les troubles respiratoires dans le tétanos. J'ai toujours soutenu, avec les auteurs classiques, que les tétaniques succombaient par la respiration et offraient, à l'autopsie, des lésions pulmonaires sinon constantes, du moins très fréquentes ; mais aujourd'hui je suis porté à admettre plusieurs variétés de mort par l'appareil respiratoire.

Je crois qu'on peut succomber d'abord à une sorte de strangulation par spasme laryngien, puis. à une asphyxie plus ou moins rapide par contracture des muscles inspirateurs, diminuant ou empêchant l'entrée suffisante de l'air dans les poumons. La contracture des muscles expirateurs pourrait sans doute amener un résultat analogue. En tous cas, la cessation brusque des phénomènes d'asphyxie par les courants électriques continus ne peut guère s'expliquer que par l'hypothèse d'une contracture des muscles.

Enfin je pense que, dans le cours du tétanos et sous l'influence de l'irritation violente de la moelle, les poumons peuvent être pris de troubles trophiques se manifestant par le développement de lésions aiguës, inflammatoires, d'origine non mécanique, telles que bronchite capillaire et pneumonie; alors s'expliqueraient convenablement la brusque élévation de température et l'aggravation si grande du pronostic.

J'ignore ce que l'observation ultérieure fera d'une hypothèse que j'émets, du reste, avec réserve; mais dès à présent je conseille aux cliniciens de porter leur attention spéciale de ce côté, c'est-à-dire 1° de pratiquer avec soin l'exploration de la poitrine chez les tétaniques; 2° de noter scrupuleusement à l'autopsie les lésions intimes du parenchyme pulmonaire; 3° de chercher enfin la relation qui peut exister entre l'élévation de température constatée pendant la vie et les altérations du poumon après la mort.

Je reste convaincu que dans cette voie nouvelle on arrivera à des résultats intéressants.

A la suite de cette communication, M. Lannelongue nous dit que daus un cas de tétanos suraigu, il avait trouvé des lésions des poumons; il existait dans ces organes des noyaux hémorrhagiques comme ceux que l'on observe chez les noyés. Le malade était mort asphyxié, et s'il avait pu vivre, sans doute ces lésions se seraient terminées par de la suppuration.

Il ajouta que l'asphyxie avait donné lieu à une production énorme de chaleur et qu'il énonçait le fait parce qu'il avait été déjà démontré.

Plaie par arrachement de la main gauche. — Tétanos au huitième jour. — Érysipèle, pneumonie. — Mort le septième jour du tétanos (Observation recueillie par M. Cauchois).

A. C..., vingt ans, mécanicien, constitution robuste, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° 4, le 25 janvier 1872.

La main gauche a été prise dans un engrenage; l'index est arraché dans son articulation métacarpo-phalangienne et ne lient plus à la main que par quelques lambeaux de peau; le deuxième métacarpien est fracturé à l'union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur; le pouce et le médius sont dénudés etcontus; la peau et les muscles du premier espace intermétacarpien sont arrachés. Écoulement de sang insignifiant. Appareil ouaté montant jusqu'au coude. Température 37°, 6. Dans la journée, écoulement séro-sanguinolent qui traverse l'appareil. Le soir, 38°, 4. — Peu de sommeil malgré une pilule de 5 centigrammes d'extrait thébaïque.

26 janvier. — Température 38°,2, quelques douleurs; on enlève le pansement ouaté. Tuméfaction modérée de la plaie; le suintement sanguin persiste, mais faiblement; bain continu dans l'eau tiède additionnée d'eau de Labarraque. — Le soir, la plaie n'est plus douloureuse, mais céphalalgie, soif, température, 39°, 2.

Le 27 et le 28, le thermomètre oscille entre 38°, 8 et 38°, 2, le pouls reste à 104, bien que l'état local et général soit très satisfaisant.

Le 28, température 38%5; pouls à 84; on détache avec les ciseaux l'index, le tiers inférieur du deuxième métacarpien fracturé et quelques lambeaux de peau et de tissu cellulaire sphacélés; quelques douleurs dans la journée; le soir, température 39°4 et pouls à 108.

Les deux jours suivants rien de nouveau, bien que le thermomètre reste élevé; température 39°, 4 le 31 au soir.

La nuit du 31 janvier au 1er février est mauvaise; le matin le malade se plaint d'un peu de gêne dans le cou et de raideur des mâchoires. Température 38 degrés.

Le 1er février, à une heure et demie de l'après-midi, frisson violent qui dure une heure; le soir température 41°, pouls à 120. Dans la journée et la nuit le malade prend sans résultat une potion contenant 8 grammes de chloral.

Le lendemain matin, on trouve une rougeur érysipélateuse occupant toute la face interne du bras malade; le trismus se prononce davantage et la nuque est raide. Température 38°,6, le soir 39°,2 ;

pouls à 112, le soir à 120. On donne 1 gramme de chloral par heure jusqu'à sommeil complet.

3 février, température 39°,2; pouls à 112; même état du trismus; l'érysipèle progresse; crachats de pneumonie, râles disséminés. Le soir, température 39°,4 et pouls 108; la raideur est plus prononcée à la nuque; un peu d'opisthotonos commençant; la paroi abdominale est moins souple, légèrement indurée.

Ces signes sont encore plus accusés le lendemain, la respiration paraît un peu gênée et par moments un spasme clonique envahit les muscles respirateurs et ceux de la face et du cou; pas de dysphagie; urines normales; constipation. La rougeur de l'érysipèle se couvre de phlyctènes nombreuses. Température : le matin 39°, 1, le soir 39°,2; l'opisthotonos et la contracture abdominale se prononcent davantage. Le bras droit se prend. Rien aux autres membres.

Le 5, l'affection a fait des progrès; les spasmes du tronc devenus plus fréquents s'accompagnent de cris; la déglutition des liquides provoque des spasmes pharyngo-laryngés. Température du matin, 38°,7; pouls 120.

L'érysipèle monte vers l'épaule, et le nombre des phlyctènes augmente; le malade est baigné de sueur; température le soir 40°, 2; pouls faible, petit, de 150 à 155; respiration M; les yeux s'excavent de plus en plus et les spasmes des muscles respiratoires se rapprochent.

Le 6, phénomènes aggravés; cyanose de la face; convulsions fréquentes; déglutition impossible à cause des spasmes qu'elle provoque; température 38°, 8, le matin; le soir, à minuit, 44°,3; pouls insensible, extrémités froides. Mort deux heures après.

Autopsie. — Environ 30 grammes de sérosité citrinedans le péricarde; le ventricule droit contient environ une cuillerée à bouche de sang liquide, noir, poisseux, et un caillot cruorique fibrineux, adhérent; rien dans l'artère pulmonaire ni dans le cœur gauche.

Congestion hypostatique intense (splénisation) dans toute la partie postérieure des deux poumons, avec friabilité du tissu et imperméabilité absolue par places; plusieurs noyaux d'hépatisation rouge dans le lobe inférieur gauche ; tissu friable ne surnageant pas à la surface de l'eau.

Foie congestionné, volumineux. Reins congestionnés.

Les artères du bras et de l'avant-bras, de chaque côté, renferment des caillots de sang noir, liquide par places, coagulé dans d'autres points (coagulation post mortem). Les veines satellites sont au contraire vides.

DE LA TRACHEOTOMIE DANS LE TETANOS

Un certain nombre de chirurgiens, mentionnés dans la thèse de M. Laurent, à laquelle j'ai fait allusion plus haut (p. 201 en note), ont pratiqué la trachéotomie dans les cas de tétanos où une dyspnée menaçante avait fait admettre un spasme de la glotte.

Trois observations de ce genre ont été publiées dans un mémoire de mon élève regretté le D' Em. Bourdon, sur la trachéotomie par le thermo-cautère *. Je les reproduis ici.

Obs. I. — Extirpation du sein. — Tétanos traumatiqtie.

Trachéotomie. — Guérison 2.

Clémence X..., vingt-huit ans, d'une constitution robuste et d'un embonpoint notable, entre à l'hôpital Lariboisière le 7 mai 1872, salle Sainte-Jeanne, n° 8, pour une tumeur du sein gauche. Il s'agit d'un squirrhe de petit volume, très dur, ulcéré à son centre, avec adénopathie axillaire peu considérable.

Les antécédents syphilitiques, quelques taches cutanées anciennes de couleur brune, une douleur présternale fixe, l'aspect insolite de l'ulcération mammaire, nous engagent à essayer pendant quelque temps le traitement spécifique par le mercure et l'iodure de potassium. Cette médication, continuée pendant six semaines, reste absolument sans résultat. Dans les premiers jours de juillet, un érysipèle part de la plaie et s'étend successivement sur la plus grande partie du tronc. Les ganglions axillaires, engorgés, s'enflamment vivement et suppurent. Deux incisions sont pratiquées et fournissent une grande quantité de pus. L' érysipèle guérit et les plaies axillaires se cicatrisent.

L'ulcération du sein augmente lentement, mais sans cesse; espérant que la suppuration a pu modifier l'engorgement ganglionnaire de l'aisselle, je me décide à tenter l'extirpation le 24 juillet. La plaie, maintenue béante, est pansée avec la charpie phéniquée fréquemment renouvelée ; elle se déterge rapidement, et au bout d'une se-