Arch. gèn. de mècl, janvier 1873, 6°sér., t. Xxl, p

2. J'ai rédigé moi-même cette observation, sur des notes prises par M. Marcano, élève du service. Elle offre, au point de vue du tétanos, des particularités fort intéressantes.

maine, présente la plus belle apparence. Le 1er août la malade, qui jusqu'alors n'avait pas accusé le moindre malaise, se plaint de douleurs vagues à la base de la poitrine et le long du rachis, avec oppression et accès passagers de dyspnée. On ausculte avec le plus grand soin sans rien découvrir. On applique des sinapismes, et le surlendemain un vésicatoire volant. Du reste, apyrexie complète; nul chan<* gement défavorable du côté delà plaie.

Cependant les douleurs rachidiennes etthoraciques persistent avec une singulière opiniâtreté, et me font craindre un de ces dépôts cancéreux secondaires si communs dans les vertèbres.

Une circonstance toutefois nous rassure. La malade nous raconte qu'à plusieurs reprises elle a éprouvé des douleurs thoraciques et des crises nerveuses; voici en quelques mots ses antécédents : à quatorze ans, elle fut atteinte d'une chorée rebelle suivie de scarlatine. Elle a eu une fille qu'elle a nourrie longtemps et qui est morte à vingtdeux mois de convulsions; pendant toute sa jeunesse, et depuis sa chorée, elle a eu de temps à autre, ainsi qu'une de ses sœurs, des crises probablement hystériques. A plusieurs reprises elle a été atteinte de douleurs névralgiques ; je suppose donc que l'opération a réveillé simplement une disposition névropathique ancienne et j'ordonne les antispasmodiques et les narcotiques.

Le 6 août, pour la première fois, Cl... se plaint de ne pouvoir desserrer les dents et d'avaler avec peine. L'état général est si bon que nous ne pouvons croire à une complication sérieuse et que nous ne prescrivons pas de traitement nouveau. Cependant le trismus et la dysphasie continuent les jours suivants et même s'accentuent davantage. Les dents s'écartent à peine de quelques millimètres. La mastication est impossible. Les liquides ne sont déglutis qu'avec peine. Les points de côté sont moins douloureux, mais persistent encore. Enfin il est impossible de méconnaître un tétanos à marche lente et à allures bénignes. Le pronostic semble favorable, comme c'est la règle dans la forme chronique.

14 août. — La malade a conservé sa gaieté et ne soupçonne nullement la gravité de son état. Elle a soif et faim. Elle n'accuse que des douleurs médiocres dans le cou et le thorax, mais elle est privée presque complètement de sommeil. La température axillaire est à 37,9

On pratique une injection sous-cutanée de morphine qu'on répète les jours suivants, matin et soir, tantôt au cou, tantôt au niveau des points douloureux de la poitrine. On obtient ainsi du calme, surtout pendant la nuit, mais aucune amélioration dans le trisrnus ni la dys-

phagie. La température s'élève un peu: 15 août, 38° ; 16 août; 38°, 2 ; 17 août, 38°, 4; pouls calme, ni fièvre apparente, ni sueurs. Il nous parait que l'expectation a été suffisamment essayée, et qu'il serait imprudent de la continuer plus longtemps. Nous commençons donc, le 18, un traitement plus actif. Le chloral est prescrit en potion ; mais, comme la malade dit ne pouvoir l'avaler, on fait des injections sous-cutanées avec cette substance. Trois grammes sont ainsi portés dans le tissu cellulaire; on répète la dose dans la soirée.

La nuit a été calme et le sommeil interrompu seulement cinq fois par des crises de douleurs dans la nuque. Température, 38°, 3; fièvre très légère, soif assez vive, appétit ; état moral très bon ; urine rare, claire, sans dépôt.

19 août. — Les mérites qu'on attribue au haschich dans le traitement du tétanos nous engagent à essayer ce moyen. On administre 30 grammes de teinture dans 60 grammes d'eau, mais le résultat n'est pas satisfaisant.

20 août. — La nuit a été très agitée, le sommeil nul; l'urine chargée et plus rare que jamais, doit être extraite avec la sonde. La paroi abdominale devient rigide et la tête se renverse un peu en arrière. La température est cependant à 38°.

On revient au chloral administré à l'intérieur; 15 grammes sont ingérés dans la journée et la nuit. Le sommeil n'est obtenu qu'à onze heures du soir, troublé par des crises de douleurs passagères et quelques spasmes des membres de la face et du cou.

21 août (matin). — La malade est comme ivre et tient des propos gais. Constipation, urine rare et dense ; cathétérisme nécessaire; généralisation plus grande de la contracture. Les membres seuls sont libres et la malade les agite incessamment. Cependant la température est à 37°, 8, la peau à peine chaude, le pouls faiblement accentué ; la respiration, la phonation n'ont point encore été troublées, seulement la malade tousse de temps en temps sans efforts et sans dyspnée»

On prescrit toujours 15 grammes de chloral, mais nous apprenons que 4 grammes seulement ont été ingérés. Or la première partie de la nuit a été calme, mais au réveil les muscles postérieurs du tronc sont pris de contractions énergiques et douloureuses. Vers cinq heures du matin, accès intense de suffocation qui dure près de dix minutes. Nouvel accès semblable à huit heures. On le fait cesser avec une injection sous-cutanée de chloral.

A mon arrivée à l'hôpital, on me prévient ; je suis près de la malade à neuf heures et demie ; elle dort, mais la face est vultueuse et couverte de sueur, le pouls est à 100 pulsations.

La respiration est régulière, mais accélérée. J'assiste au réveil et je veux desserrer les mâchoires et redresser le cou qui s'est légèrement fléchi en avant. Ces attouchements provoquent aussitôt une crise violente de suffocation. C'est pourquoi, et pour des raisons que je développerai plus tard, je me décide à pratiquer sur-le-champ la trachéotomie.

L'accès cesse à peu près et la malade reprend sa connaissance. On a préparé le galvano-cautère, et un quart d'heure plus tard je procède à l'ouverture de la trachée. L'opération présentait des difficultés toutes spéciales. La malade est grasse, le col est court et légèrement fléchi en avant; je n'ose le faire étendre de force de peur de provoquer à nouveau la suffocation. Aussi je ne sens que difficilement la saillie du cartilage cricoïde et me vois forcé d'aller chercher la trachée profondément, à la partie inférieure du cou, tout près de la fourchette sternale.

Je fais à la peau une section longue de Om,01 légèrement oblique de haut en bas et de gauche à droite, par la faute de l'aide qui ne maintient pas exactement la tête dans l'axe du corps. La malade crie un peu sous l'action du cautère. Je creuse lentement mon sillon sans voir une goutte de sang. La graisse mise en liberté est fluide au fond de la plaie et s'enflamme, un souffle l'éteint. Je ne découvre la ligne blanche cervicale qu'à une profondeur d'au moins Om,0°2.

L'aponévrose divisée, et les muscles séparés sur la ligne médiane, je reconnais l'isthme du corps thyroïde saillant, convexe, volumineux, haut de 0m,02 et épais de 0m,012 au moins. Je le divise à petits coups sans perdre une goutte de sang. Les bords s'écartent d'eux-mêmes assez largement. Je promène encore de haut en bas, et très légèrement, la pointe du cautère, et enfin je distingue nettement les premiers anneaux de la trachée. Le fond de la plaie esta plus de 0m,03 de son ouverture cutanée.

Je louche'avec l'index gauche le cartilage cricoïde, et je ponctionne la trachée immédiatement au-dessous; un sifflement particulier m'avertit de la pénétration de l'air. J'introduis la pince dilatatrice, et comme l'ouverture est insuffisante, je l'agrandis parle bas avec le galvano-cautère, tout en laissant en place la pince dilatatrice. Enfin j'introduis la canule : à ce moment, et sans doute à cause de la distention forcée des bords de la plaie trachéale, nous voyons pour la première fois quelques gouttes de sang, mais rien ne tombe dans la trachée; ainsi l'opération se termine sans suffocation, sans toux, sans la moindre agitation de la patiente. Chose remarquable, la douleur

n'a été accusée qu'au moment de la brûlure de la peau, le reste de l'opération semble avoir été à peu près exempt de souffrance. La respiration a continué à s'effectuer sans difficultés et sans la moindre gêne. J'ai même été forcé, à plusieurs reprises, d'imposer silenceà la malade qui parlait continuellement. L'opération a duré environ cinq minutes, à cause de la lenteur extrême avec laquelle j'ai procédé. J'évalue à 2 grammes la quantité totale du sang perdu.

Je revois la malade une heure après, elle est calme et ne souffre pas; elle est seulement incommodée par quelques efforts de toux dans lesquels elle rejettepar la canule une grande quantité de mucopus fort épais, ce qui indique que les bronches étaient remplies de ce liquide avant même l'ouverture de la trachée, et qu'il existait par conséquent, depuis une époque indéterminée, une bronchite intense.

Plusieurs fois dans la journée, la toux s'est reproduite sous forme de quintes accompagnées de suffocation, il y a eu même deux vomissement bilieux. Dans l'après-midi, accès violent de dyspnée, la face est devenue violacée, une sueur froide baigne tout le corps, bientôt suivie d'une chaleur intense ; on craint de voir périr la malade. L'expulsion du mucus a continué presque sans relâche, et pour la faciliter il a fallu maintes fois mettre l'opérée sur son séant et nettoyer la canule interne.

Le soir le calme est arrivé, peut-être sous l'influence du chloral, dont 6 ou 7 grammes ont été ingérés. La déglutition est beaucoup plus facile, le trismus a notablement diminué, la raideur de la nuque a presque disparu.

L'urine a doublé de quantité (700 grammes), elle est limpide. Le cathétérisme a été pratiqué deux fois. La température s'est élevée jusqu'à 38°, 6.

22 août. — Etat satisfaisant, très peu de fièvre, mais de temps en temps petits accès de dyspnée et de toux; sécrétion bronchique toujours très abondante et très épaisse. Aucune souffrance; soif médiocre, ingestion d'une certaine quantité de bouillon et de 5 à 6 grammes de chloral.

23 août. — La nuit a été très bonne, le moral est excellent, la respiration régulière ainsi que le pouls. Température, 38°, 2.

Cathétérisme matin et soir, les urines cependant ne dépassent pas 400 grammes. Les règles ont paru à onze heures du matin.

24 août. — Deux petites crises de dyspnée sans gravité. Le trismus seul persiste ; tous les autres muscles sont revenus à l'état normal, mais le cathétérisme est toujours indispensable. La constipation est également opiniâtre. On n'obtient qu'avec l'aide de lavements des

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selles peu abondantes. Le mucus bronchique, beaucoup diminué, est moins chargé de pus. Température 38°,2.

25 août. — La nuit a été bonne, mais dans la matinée surviennent plusieurs crises de suffocation passagère; l'une d'elles est assez intense. Nous apprenons que depuis vingt-quatre heures la malade n'a pas pris de chloral. Nous insistons pour que le médicament soit continué à la dose d'au moins 5 grammes.

A partir de cette époque, l'amélioration progresse constamment: les crises cessent; seule une toux légère persiste. Les mâchoires s'écartent de plus en plus et permettent une alimentation progressivement croissante. La température oscille entre 37° et 38°, pour revenir enfin à la normale.

La plaie du cou a toujours eu le plus bel aspect ; elle se rétrécit de jour en jour.

31 août. — On ôte la canule. La toux, pendant toute cette journée, est fréquente, mais sans suffocation. La guérison ne tarde pas à se compléter. Les fonctions du larynx n'ont jamais été troublées. La voix n'a pas subi la moindre altération ; un peu rauque et étouffée, elle est restée telle pendant et après la cicatrisation de la plaie du cou. Malgré l'étendue de cette dernière, la cicatrice n'est point difforme, mais seulement adhérente à la trachée.

Pendant toute la durée du tétanos, la plaie du sein n'a pas présenté la moindre déviation dans le travail réparateur; elle s'est cicatrisée comme chez un sujet bien portant, sous l'influence des pansements les plus simples, avec la charpie phéniquée.

Malgré son étendue, cette observation présente une lacune regrettable. Bien que notre attention ait été naturellement portée sur l'état des voies respiratoires et sur la sécrétion bronchique, l'auscultation n'a pas été assez régulièrement pratiquée; il eût été cependant curieux de suivre la marche des lésions pulmonaires.

Obs. II. — Tétanos. — Dyspnée. — Bronchite intense. Trachéotomie. — Amélioration passagère. — Mort.

Cette observation a trait à un jeune homme dont j'ai rapporté l'histoire à la Société de chirurgie1, pour démontrer que les lésions pulmonaires jouent un rôle considérable dans l'élévation de température qu'on observe à la fin du tétanos et dans la terminaison fatale de cette maladie. La trachéotomie a été pratiquée vingt-quatre