Voir plus haut, p

heures après le début des accidents tétaniques, à cause de l'apparition subite d'une violente dyspnée. Elle fut l'aile à dix heures du soir en présence de plusieurs internes de l'hôpital Lariboisière et fut d'une simplicité extraordinaire. Cette fois il ne s'écoula pas une seule goutte de sang.

Les phénomènes de contracture furent modifiés à ce point que le lendemain matin le trismus et le renversement de la tête avaient à peu près disparu. La mort survint cependant trente heures environ après l'opération, mais elle doit être rapportée à une bronchite très intense et envahissant à peu près les deux tiers des deux poumons. L'ouverture de la trachée portait sur les deux premiers anneaux, mais la section n'était pas exactement médiane, elle était située à deux ou trois millimètres environ sur la droite. C'est à ce propos que j'ai indiqué les précautions à prendre pour éviter cette petite faute.

Obs. III. — Fracture du coude. — Tétanos traumatique. Trachéotomie. — Mort. (Recueillie par M. Bourdon.)

Eug. Drouin, trente ans, entre le 3 octobre 1872 à Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° 18. Renversé il y a huit jours par une voiture qui a fracturé l'olécrane et fait une large plaie au coude gauche il a été, sans aucun doute, mal soigné, car le coude est encore enveloppé dans des chiffons grossiers tachés de pus et de sang.

Hier matin le malade, pris d'une certaine raideur des muscles de la nuque, ne desserrait les dents qu'avec peine. En même temps l'avant-bras du côté malade restait presque constamment fléchi. Il ne dit pas si la contracture à débuté par le membre blessé. Du reste, on n'insiste pas sur les commémoratifs, car les quelques efforts que fait le malade pour parler le fatiguent beaucoup et semblent rappeler des crises inquiétantes.

Il existe une fracture transversale de l'olécrane gauche et une large plaie oblongue au côté postéro-interne de l'articulation. Les téguments sont décollés à une certaine distance, l'article est ouvert et communique largement avec l'extérieur. Le biceps et les muscles épitrochléens et épicondyliens sont tendus et contractures; ces derniers forment des cordes sous la peau. L'avant-bras, en flexion complète sur le bras, ne peut être ramené dans une demi-flexion que par moments et au prix d'assez vives doulcirs. Les dents sont serrées et le trismus ne peut être vaincu. La tête est modérément étendue, mais ce léger opisthotonos augmente pendant les crises successives. Le moindre attouchement, le plus petit effort pour articuler quelques

mots, produisent une crise pendant laquelle E... serre les dents à les briser et se renverse en arrière en se cramponnant de la main droite à son lit; en même temps l' avant-bras du côté blessé se fléchit fortement et la respiration s'embarrasse au point qu'il y a cyanose et menace d'asphyxie complète. La température dans l'aisselle est de 38°, 4, mais la fréquence des crises fait que le thermomètre ne peut rester plus de cinq minutes en place, aussi ce résultat ne peut- il être considéré comme exact.

On applique sur le coude un pansement ouaté et on prescrit le chloral à haute dose : le malade en prendra d'abord 4 grammes et les doses suivantes seront administrées à intervalles rapprochés jusqu'à produire un certain degré d'hébétude.

On cherche à faire avaler la première partie de la potion en laissant tomber le liquide dans le vestibule de la bouche, mais aussitôt survient une crise ; le malade se tord sur son lit, les groupes musculaires atteints se contractent violemment, l'épigastre se creuse, et sans doute les muscles de la glotte contractures ferment tout passage à l'air. A la période d'agitation succède rapidement une période d'immobilité tétanique, pendant laquelle le malade s'asphyxie; la respiration est totalement suspendue. Pour tenter la trachéotomie qui seule semble pouvoir sauver le malade en admettant que le diaphragme ne soit pas aussi contracture, on court chercher les instruments, mais au bout de deux ou trois minutes, la sœur annonce que la mort vient de survenir. Il n'en était rien cependant; la crise avait cessé, la respiration s'était rétablie et le malade était en demisomnolence.

Convaincu que de nouvelles crises se reproduiraient, et que l'une d'elles serait mortelle, je me crus autorisé, à l'exemple de M. Verneuil,etsans me faire illusion sur l'incertitude du succès, à pratiquer la trachéotomie. Celle-ci fut faite avec le galvano-cautère, en présence de plusieurs internes de l'hôpital.

Dans la crainte de provoquer une crise en renversant la tête en arrière, ou opéra le malade dans la position qu'il occupait, c'est-àdire dans le décubitus dorsal, le cou à peine étendu. L'opération n'offrit aucun incident : l'incision de la peau et des parties molles se fit sans une goutte de sang; on arriva sur la trachée par une plaie très profonde, à cause de l'extension imparfaite du cou et du peu d'espace qui séparait le cartilage cricoïde de la fourchette sternale; on l'incisa pour ainsi dire derrière le sternum, et malgré cela, on en distingua nettement les anneaux. Le second temps fut un peu long, car au lieu de perforer un espace intercartilagineux, on essaya

d'user les cartilages d'avant en arrière avec le couteau galvanique. La trachée ouverte, on introduisit la pince dilatatrice avec la plus grande facilité, mais il fallut débrider par en bas un des anneaux, afin de placer une canule plus large que celle dont on avait d'abord fait choix. Ce débridement fut fait avec le bistouri, la pile ayant et retirée de l'auge qui contenait le liquide. L'incision de la trachée ne produisit ni toux ni suffocation, l'air s'échappant sans bruit par la fente trachéale.

Il ne s'écoula pas une goutte de sang pendant l'opération.

La tentative sembla d'abord réussir, car dans l'heure qui la suivit, le malade respira plus librement et accusa par geste un grand bienêtre; malheureusement de nouvelles crises survinrent, quoiqu'il n'y eût plus d'obstacles à l'entrée de l'air de la trachée, et le malade mourut clans la soirée.

Autopsie. — Les deux poumons, friables et gorgés de sang presque dans leur totalité, contenaient de nombreux noyaux apoplectiques.

La trachée avait été divisée exactement sur la ligne médiane, au^ dessous du premier anneau; la section avait porté sur les deuxième, troisième et quatrième cerceaux cartilagineux.

« Dans ces trois cas, dit M. Bourdon, nous ne pouvons compter qu'un succès. Il y aurait lieu d'examiner ici la trachéotomie non plus au point de vue opératoire, mais en médecin et en physiologiste, pour décider si oui ou non, il convient d'ouvrir les voies aériennes dans la terrible maladie à laquelle nous faisons allusion. Ce n'est pas d'aujourd'hui que cette tentative a été faite; mais l'expérience n'a pas encore prononcé. Ce que nous pouvons dire avec assurance, c'est que dans les deux cas où la trachéotomie s'est montrée impuissante, elle n'a certainement pas aggravé l'état des malades. Chez l'un d'eux même (Yoy. obs. II) le soulagement a été immédiat et a duré jusqu'à la mort.

» Les difficultés inhérentes à la pratique de l'opération chez l'adulte n'ont pas permis aux chirurgiens d'expérimenter sur une large échelle les effets de la trachéotomie chez les tétaniques. Aujourd'hui que l'ouverture de la trachée paraît être plus facile et plus innocente, on pourra multiplier les faits et acquérir une conviction. Nous sommes persuadé que lorsque le danger de la suffocation tiendra à des spasmes laryngiens, la trachéotomie rendra des services, mais en revanche elle sera insuffisante quand la dyspnée aura pour cause une altération du parenchyme pulmonaire et ne sera pas purement mécanique.

» M. Verneuil pense, d'après certains faits encore peu nombreux mais bien observés, que l'asphyxie n'est pas le seul phénomène morbide dont l'appareil respiratoire devienne le siège dans le tétanos; il croit que les poumons s'enflamment spontanément ou du moins sous l'influence de l'état dans lequel se trouve la partie supérieure de la moelle épinière. Cette phlegmasie pulmonaire serait une des causes principales de la mort, et expliquerait l'élévation brusque de la température dans les dernières phases de la maladie.

» Ces idées, M. Verneuil le reconnaît lui-même, ont besoin de confirmation, mais il nous semble qu'elles ouvrent des voies nouvelles à l'étude de la plus terrible des complications traumatiques ».

M. le D1 Robuchon, médecin distingué de l'île d'Yeu, a adressé à la Société de chirurgie, en août 1885, une intéressante observation de tétanos qui se rapproche de la précédente par ce fait que, à un moment donné, l'ingestion des liquides et la déglutition provoquaient des crises terribles de suffocation. Il fallut administrer le chloral en injections sous-cutanées; peut-être la trachéotomie eutelle rendu quelque service.

Nous donnons ici un résumé de ce fait, qui a été honorablement déposé dans les archives de la Société.

Écrasement de la troisième phalange du petit doigt. — Tétanos à marche rapide. — Ingestion impossible des liquides. — Mort.

G.., conducteur de travaux, trente-huit ans, constitution robuste, sans antécédent pathologique grave, a l'extrémité du petit doigt écrasé par une grosse pierre le 25 juillet 1885. Pansement occlusif avec les bandelettes de diachylon. Inflammation, douleurs vives; au bout de quarante-huit heures G... arrache l'appareil qui n'avait pas encore été renouvelé. On fait alors quotidiennement des pulvérisations phéniquées, suivies d'un pansement sec.

Le troisième ou le quatrième jour, lymphangite du doigt, de la main et du bras avec traînées rougeâtres jusqu'à l'aisselle, qui est le siège d'une légère adénite; pansement habituel, onctions mercurielles sur le membre ; malgré un état fébrile assez intense et des douleurs vives, le malade continue ses occupations jusqu'au 1er août.

Dans la matinée de ce jour, apparaissent les premiers symptômes du tétanos : trismus et raideur du cou, qui augmentent un peu le

lendemain. La plaie formait un lambeau pendant, recouvert d'une sanie fétide; les parties mortifiées venaient de se détacher.

Le malade prit le lit seulement trente heures après l'invasion du tétanos, le 2 août, vers deux heures de l'après-midi.

M. Robuchon ne fut appelé auprès du malade que le 3 août à six heures du soir, après la première grande crise convulsive.

Tête légèrement renversée en arrière, dents serrées au point de ne plus permettre que l'introduction d'un biberon en verre; voix claire et bien articulée, intelligence nette; un peu de dysphagie. Temp. 38°; pouls 125; pupilles dilatées. Transpiration abondante, raideur tétanique du cou et de la colonne vertébrale, légères secousses convulsives de loin en loin.

La gangrène a envahi la seconde phalange dont la tète est dénudée; plaie de belle apparence mais sans trace de cicatrisation. On la panse avec des cataplasmes.

Un lavement de chloral a été donné le matin; on en administre un second. On prescrit : immobilité, silence, obscurité; potion contenant 8 grammes de chloral, à donner par cuillerées à bouche d'heure en heure. Bouillon, vin, tisane.

Nuit assez bonne; secousses convulsives très éloignées et peu douloureuses; le malade dort sous l'influence du chloral.

Le 4, à sept heures du matin, Temp. 37°,8; pouls, 110. Raideur tétanique moins prononcée; alimentation plus facile; lucidité et. excitabilité plus grandes : transpiration moins abondante; tête chaude, face congestionnée; sinapismes aux membres inférieurs; selles abondantes qui semblent soulager le malade. Temp. 38°, 5; pouls 125 à 130.

Vers quatre heures, réapparition des sueurs profuses; à six heures, le malade refuse le chloral qui a été continué jusqu'alors ; les autres liquides ne sont que très difficilement avalés. Les crises convulsives et la dysphagie augmentent à partir de huit heures. Lavements impossibles; injections de chloral au tiers. Le calme revient jusqu'à minuit, mais fait alors place aux crises qu'on apaise avec deux injections de morphine.

Le 5, de six à neuf heures, quatre injections de chloral et une de morphine ; calme ; injections de chloral à dix heures et cà onze heures. Temp. 39° ; pouls 130.

Soif très vive; on provoque, en soulevant le malade pour le faire boire, une crise convulsive violente, de quinze à vingt minutes; néanmoins G... essaye de se servir d'un biberon; mais à peine quelques gouttes de liquide ont-elles touché l'isthme du gosier, que

surviennent des symptômes d'asphyxie foudroyante ; mort apparente pendant deux ou trois minutes. Après un moment de bien-être, les crises convulsives reparaissent de plus belle; on ne peut plus laisser couler une goutte de liquide dans la bouche sans que la déglutition n'excite des secousses musculaires terribles. Injection de chloral d'heure en heure. Temp. 39°, 5; pouls 140. Tous les muscles sont en raideur tétanique, sauf ceux des membres, de la poitrine et de la partie antérieure du cou ; secousses moins longues mais plus fréquentes. De cinq heures et demie à une heure et demie du matin, après deux injections de morphine, sommeil.

La contracture diminue un peu, mais la température et le pouls augmentent; à cinq heures : temp. 41°; resp. 55; pouls irrégulier, très précipité, incomptable. Mort à six heures.

RAPPORT SUR LES MÉMOIRES DE MM. ROURDY (DU MANS) ET RLAIN (D'ÉPERNAY) RELATIFS A QUELQUES CAS DE TÉTANOS TRAITÉS PAR LE CHLORAL ASSOCIÉ A LA MORPHINE1.

Tétanos traumatique. — Traitement mixte par le chloral et les injections de morphine. — Guérison.

L..., serrurier, vingt-neuf ans, habitudes alcooliques, fait dans la nuit du 29 janvier, étant ivre, une chute d'où résultent deux plaies à la partie postérieure de la tête. Ses camarades, pour arrêter l'hémorrhagie, lui mettent la tète pendant une demi-heure sous le robinet d'une fontaine et le couchent ensuite dans son lit.

Le surlendemain, 31 janvier, L... accuse de la raideur dans la mâchoire et dans le cou. Le 1er février tout le tronc et les membres sont envahis. Les plaies ne saignent pas, mais leur pourtour est enflammé et tuméfié; il y a du délire et des convulsions assez fréquentes. La face est pâle, la salive ne peut s'écouler : on administre 8 grammes d'hydrate de chloral en deux doses. Le soir on écarte légèrement les mâchoires avec un coin de bois, ce qui permet l'ingestion d'un peu de bouillon et de vin, et l'issue de la salive.

Le 2 et le 3, le tétanos augmente, le malade est eu opisthotonos ; les dents sont enfoncées dans le coin de bois ; pas de selles depuis le 29. Une once d'huile de ricin reste sans effet. L'urine est rendue assez facilement.

On associe aux 8 grammes de chloral 4 centigrammes de morphine à l'intérieur, et deux injections sous-cutanées de ce même médicament, de 3 centigrammes chacune.

Malgré cette médication énergique, le tétanos continue presque sans changement jusqu'au 12 ; il y a de la constipation et du ténesme anal. L'huile de ricin et les lavements produisent peu d'effet. Le 13 l'amélioration survient. Les mâchoires s'ouvrent un peu et, après les injections de morphine, le malade peut porter lui-même à sa bouche une tasse de bouillon ou de lait qu'il avale sans trop de peine.

Le 15, on cesse les injections hypodermiques, mais on continue le chloral à la dose de 10 grammes et la morphine à la dose de 3 cen-

1 . J'ai lu ce rapport à la Société de chirurgie dans la séance du 10 juin 1874. Voir le Bulletin, p. 337.

tigrammes. La constipation persiste jusqu'au 18. Ce jour-là la mère du patient extrait du rectum à l'aide d'une petite cuiller une forte quantité de matières fécales durcies ; il en résulte un grand soulagement.

Du 19 au 25, le tétanos se dissipe progressivement, mais les dernières traces de contracture ne disparaissent que le 3 mars. On réduisit alors le chloral à 6 grammes par jour et la morphine à 2 centigrammes: quelques bains de vapeur furent également administrés dans cette dernière période.

La quantité totale du chloral administré pendant cette crise a été 228 grammes. On a donné tant à l'intérieur que sous forme d'injections hypodermiques lgr, 82 de morphine. Pendant le traitement on a fait boire du vin coupé d'eau alcaline pour favoriser la transformation dans le sang même du chloral en chloroforme.

M. Bourdy demande si ce cas peut être rangé parmi ceux qui guérissent seuls, et si le traitement n'a pas eu l'honneur de la cure. Il répond par la négative. Il fait remarquer que le tétanos a débuté de très bonne heure, trente-six heures à peine après la blessure, qu'il a rapidement acquis une grande étendue et une vive intensité, et enfin qu'il a duré trop longtemps pour qu'on puisse dire qu'il s'agissait là d'une attaque faible. Il croit fermement qu'abandonné à luimême ou traité plus tard ou moins vigoureusement, le malade eût inévitablement succombé. 11 est difficile sans doute, dans l'association médicamenteuse mise en usage, de faire la part exacte du chloral et de la morphine. Le premier avait à lui seul atténué déjà les symptômes, mais la seconde a paru prolonger et aider l'action résolutrice. M. Bourdy croit donc utile de réunir les deux agents1.

Le mémoire de M. Blain se compose d'observations et de commentaires d'un intérêt incontestable.

L'auteur ne propose aucun moyen thérapeutique nouveau. Il se contente du chloral, mais il insiste pour qu'on reconnaisse à temps l'imminence du tétanos, pour qu'on soupçonne son invasion avant le développement des symptômes caractéristiques; enfin pour qu'on commence plus tôt le traitement.

D'après lui, si l'on porte le diagnostic de bonne heure, et qu'on administre immédiatement le chloral, on a chance de modérer le

1. On verra dans la suite que j'ai adopté cette combinaison médicamenteuse. — A. V. 1886.

mal, d'entraver sa marche, de métamorphoser la forme aiguë en forme chronique, et d'arriver ainsi plus aisément à la guérison

Telle est l'idée principale du mémoire. Permettez-moi tout d'abord d'y donner mon adhésion formelle. J'insiste depuis bien longtemps sur ce fait que le trismus, qu'on regarde d'ordinaire comme le symptôme initial du tétanos, est, dans un grand nombre de cas, précédé par des phénomènes qui, sans être pathognomoniques, sont pourtant de nature à faire prévoir le danger. Appelé plusieurs fois, pendant le siège de Paris, auprès de tétaniques qu'on me disait atteints depuis quelques heures seulement, j'ai pu constater, par un interrogatoire attentif, que déjà, la veille ou l'avant-veille, le membre blessé avait été envahi par des douleurs fulgurantes et pris de secousses convulsives passagères ou de spasmes musculaires à marche centripète. Ces prodromes n'avaient point éveillé l'attention et, en tout cas, n'avaient été combattus par aucune médication par~ ticulière.

C'est un signe précisément analogue que M. Blain vient à son tour mettre en relief; il s'agit d'une douleur, lancinante, atteignant vite sa plus grande intensité et durant peu, s'irradiant dans le membre tout entier, et succédant soit à des pansements, soit à des violences directes exercées sur la plaie.

M. Blain ne prétend pas être le premier à signaler le phénomène en question, car plusieurs auteurs déjà ont dit qu'aux approches du tétanos et à son début la plaie devenait douloureuse, et il cite une observation de Roux dans laquelle la maladie, née à la suite d'une ligature de la fémorale, fut précédée de vives douleurs dans la cuisse. Mais il croit avoir mieux précisé l'origine et la valeur pronostique particulière du symptôme. Toujours est-il qu'ayant observé la douleur susdite dans des conditions spéciales que nous allons faire connaître, il a pu prévoir dans un cas l'invasion prochaine du tétanos et commencer aussitôt un traitement qui fut couronné de succès.

D'ailleurs M. Blain n'est pas guidé seulement par des vues théoriques; il s'appuie, au contraire, sur une série de quatre observations; les premières lui ont ouvert les yeux, la dernière a consacré son opinion; donc, au point de vue scientifique, l'information a été dirigée de la façon la plus légitime.

Au reste, je ne saurais mieux faire que de rapporter sommairement les faits recueillis par notre confrère.

Obs. I. — R..., vingt-deux ans, a été blessé le 19 septembre 1870,

au combat de Châtillon; le pied gauche a été emporté par un obus. La plaie, qui n'a reçu aucun pansement, est assez régulière, aussi se contente-t-on de lier l'artère tibiale antérieure d'où s'échappait à chaque systole cardiaque quelques gouttes de sang. Pansement à l'alcool.

Le 2 octobre, état excellent, plaie bien détergée, en bonne voie de suppuration, les os se recouvrent de bourgeons; il ne restait qu'une eschare au niveau de la ligature, qui tenait encore. Une légère traction suffit pour détacher le fil; néanmoins le blessé accusa sur-le-champ une douleur très violente qu'on ne put expliquer qu'en supposant un tiraillement du nerf tibial par la pince à pansement.

Dès le lendemain, raideur douloureuse à la nuque et trismus; mort le 5 octobre malgré les injections hypodermiques avec le chlorhydrate de morphine (10 centigrammes par jour).

Obs. II. — L..., dix-neuf ans, garde mobile, atteint, le 19 janvier 1871, d'un éclat d'obus à la partie antéro-interne et moyenne de la cuisse droite, le fond de la plaie reposant sur la gaine des vaisseaux fémoraux. On panse avec des cataplasmes. La suppuration s'établit promptement, et le 28 les granulations étaient vermeilles, sauf en un point profond où une eschare grisâtre flottait dans le pus. Cette eschare fut saisie avec des pinces et extraite ; si légère qu'eût été la traction, elle provoqua une douleur très aiguë qui fut attribuée vraisemblablement à un tiraillement du nerf saphène interne, en rapport en ce point avec l'artère fémorale dénudée.

Le lendemain, à la visite, on constate une contracture des adducteurs; le soir même, des douleurs dans le dos et la nuque, un commencement d'opisthotonos et de trismus, des secousses douloureuses dans les membres. Mort le 31 janvier, en dépit de la sédation procurée par le chlorhydrate de morphine.

La quasi-identité des deux faits précédents fit penser à M. Blain qu'il y avait une relation entre les douleurs du pansement et ces contractures tétaniques survenues dès le lendemain. L'hypothèse fut bientôt éclairée par l'observation suivante.

Obs. III. — La femme X... eut, le 20 avril 1871, le pied droit arraché par un éclat d'obus; le tibia lui-même fut fracturé au tiers inférieur. Amputation à cinq travers de doigt au-dessus des malléoles. Réunion immédiate avec des bandelettes de diachylon. Le lendemain, le moignon est douloureux, on défait le pansement et

l'on trouve la manchette un peu pâle. La gangrène ne put être évitée. Comme, dès le 24, l'odeur incommodait la malade, on voulut exciser la plus grande partie de l'eschare. Mais, trompé par l'aspect de la peau au niveau du nerf saphène interne, on alla avec les ciseaux jusqu'au vif. La malade accusa une douleur plus intense qu'on n'aurait pu le supposer, et qui se prolongea quelques heures. Cataplasmes laudanisés et, le soir, 5 centigrammes d'extrait thébaïque.

Le lendemain matin, difficulté dans la parole, langue raide et s'appliquant involontairement contre la voûte palatine. Bans la journée, apparition du trismus. On pratique des injections hypodermiques de morphine, et, à l'intérieur, on donne 4 grammes de chloral. Vingt-quatre heures plus tard, contracture des muscles respirateurs. Gyanose. Mort.

Cette fois, le doute n'était plus permis. M. Blain était définitivement éclairé. C'est alors qu'il observa son quatrième fait.

Obs. IV. — B..., cinquante-quatre ans. Un éclat d'obus a, le 13 mai, fracturé la clavicule gauche à sa partie moyenne. Plaie de 5 centimètres. Le 15, on applique un appareil qui permet de panser avec des cataplasmes. Le 21, suppuration abondante dans laquelle flottent des esquilles à peine adhérentes au périoste. Les deux premières sont enlevées sans douleur; mais lorsqu'on attire la troisième, qui n'était pourtant ni volumineuse ni plus adhérente, le blessé accuse une très grande souffrance. Peut-être cette esquille était-elle en rapport avec quelque filet du plexus cervical ou même traversée par l'un d'eux. Toujours est-il que la sensation douloureuse fut intense.

Instruit parles faits antérieurs, M. Blain prit les devants, et dès le soir fit avaler une potion avec 2 grammes de chloral. Le lendemain 22, dysphagie, douleur dans les mâchoires; dans la journée, trismus, raideur de la nuque, augmentation de la dysphagie ; quelques sueurs; 4 grammes de chloral.

Le 23, opisthotonos, gêne considérable de la respiration : 7 grammes de chloral dans cette journée. En outre, le malade fut couvert le plus possible, pour être à l'abri du refroidissement, d'autant plus à craindre que le corps était continuellement couvert de sueurs et que la chambre n'avait plus de carreaux. Le 24, sous l'influence de 8 grammes de chloral, les mâchoires s'entr'ouvrirent, la dysphagie diminua, et les muscles de la nuque se relâchèrent.

Le 25, même dose du médicament. Le trismus disparaît presque. L'opislhotonos n'existe plus.

Le malade, se croyant guéri, se découvre imprudemment; le lendemain, il accuse un point de côté, et l'on reconnaît une pneumonie, qui amène la mort le 3 juin. Mais il faut noter que, dès le 27, toute contracture, tout symptôme tétanique avaient disparu; aussi le chloral avait-il été supprimé à cette date.

M. Blain ajoute à son récit les réflexions suivantes :

La douleur, au moment du détachement artificiel des eschares, peut se produire pendant le pansement des plaies ordinaires, des plaies contuses et des plaies d'amputation. Elle résulte du tiraillement des nerfs, ce qui justifie le précepte, dans les amputations au moins, de réséquer les nerfs le plus haut possible, pour éviter leur irritation pendant les pansements. S'il y a une eschare au voisinage d'un nerf, il est préférable de la laisser se détacher spontanément.

La douleur indique un travail irritatif du côté de la moelle, qui peut bientôt donner lieu à des décharges convulsives. Elle annonce aussi le tétanos dans certains cas.

Le chloral administré à ce moment peut, sinon faire disparaître l'irritation médullaire et ses conséquences, du moins diminuer l'excitabilité, retarder la marche du tétanos, et lui faire prendre une allure moins aiguë, plus chronique et, par conséquent, plus curable.

Le travail de M. Blain, malgré sa modeste apparence, me semble avoir une portée considérable, étant de nature à éclairer les causes et le mode de production du tétanos.

Dans une telle maladie, imprévue presque toujours et incurable le plus souvent, nos recherches devraient être dirigées sans relâche vers l'étiologie et la pathogénie ; ne pouvant que bien rarement guérir, nous devrions au moins prévoir et prévenir. Malheureusement, dans l'état présent de la pratique, nous nous laissons d'ordinaire surprendre par l'ennemi. Nous vivons dans la quiétude ou nous guettons d'autres dangers, lorsqu'un beau matin nous constatons l'apparition du trismus et les signes d'une excitation médullaire excessive. Alors, préoccupés surtout du pronostic, nous nous cliquerons à peine des causes occasionnelles ou déterminantes; et nous instituons à la hâte un traitement plus ou moins énergique, dans lequel nous associons un peu à l'aventure, et suivant l'inspiration du moment, des agents parfois antagonistes.

Nous nous attendons d'avance à un revers, et la mort nous paraît si naturelle que nous ne prenons pas même les observations des in-

succès. De temps en temps néanmoins, nous guérissons, ou, si l'on veut, le malade se sauve sans que nous sachions exactement ni pourquoi ni comment, et sans que nous puissions nous en attribuer légitimement le mérite plutôt qu'aux forces de la nature.

Le cas terminé, nous retombons dans l'indifférence, nous promettant à la première occasion d'employer les mêmes moyens, si par hasard ils semblent nous avoir réussi, ou d'essayer d'autres médicaments si nous avons échoué.

Sceptiques, indécis et résignés, voilà, si je ne me trompe, où en sont les praticiens pour la plupart. Quelques-uns cependant, et je me range de leur côté, n'acceptent qu'avec peine ce fatalisme, ils cherchent, sinon avec succès, du moins avec ardeur, une voie moins stérile. Au lieu de parcourir empiriquement et exclusivement la gamme des agents pharmaceutiques et chirurgicaux, ils s'etforcent de pénétrer la vraie nature du mal, d'en tracer la physiologie pathologique, et d'arriver par là à une thérapeutique rationnelle. Plus humbles surtout que les classiques qui croient, bien à tort, l'histoire du tétanos faite, ils signalent les nombreuses obscurités qui régnent encore sur ce sujet difficile.

En ce qui touche la nature du mal, ils ont, de concert avec les physiologistes, promulgué une très importante vérité en assimilant le tétanos aux névroses d'ordre réflexe telle que l'hystérie, l'épilepsie, l'éclampsie, etc., dans lesquelles, d'un point d'irritation primitive caché ou découvert, mais plus ou moins circonscrit, partent des irradiations centripètes parvenant jusqu'à la moelle épinière et l'excitant de telle manière qu'elle envoie à son tour, clans la direction centrifuge, des ordres violents et tumultueux aux muscles les plus divers.

De cette donnée découlent des indications nombreuses et utiles. Chercher le point irrité en question, — découvrir la lésion matérielle qu'il présente — étudier cette lésion dans ses causes, son origine, sa durée, sa curabilité possible, difficile ou impossible, — savoir pourquoi et dans quels cas l'irritation locale excite si spécialement la moelle épinière — quelles modifications temporaires ou durables elle amène dans la constitution histologique de ce centre nerveux—par quels motifs les décharges périphériques ont des sièges d'élection, tantôt limités à certains districts musculaires, et tantôt se généralisant à la musculature tout entière, ne respectant guère plus la fibre lisse que la fibre striée. De telles notions éclaireraient vivement le pronostic et la thérapeutique. En effet, la terminaison du tétanos dépend : 1° de la lésion initiale fournissant, si je puis ainsi

dire, une dose plus ou moins considérable d'irritation réflexogène ; 2° des modifications plus ou moins profondes, mais toujours sérieuses du centre médullaire; 3° enfin, des troubles immédiats apportés dans l'exercice de la respiration, de la circulation et de la nutrition par la contracture opiniâtre et intense de certains muscles.

Irritation locale, lésions médullaires et contractures, telles sont les trois sources de danger qu'il faudra toujours surveiller et que la thérapeutique a la triple mission de combattre1.

L'irritation locale sera prévue et prévenue autant que possible dès son apparition; elle sera supprimée ou poursuivie sans relâche pendant toute la durée, laquelle est en moyenne de vingt jours pour le moins.

k défaut de traitement local, chirurgical ou topique, ou conjointement avec ce traitement, on visera spécialement l'excitabilité exagérée de la moelle en calmant la douleur, en modérant les spasmes, en diminuant l'hyperhémie nerveuse, en augmentant le plus possible la tolérance du centre réflecteur. On se rappellera que l'excitabilité médullaire peut être à son début et pendant un temps parfois assez long, fort bénigne en apparence, ne provoquant que des contractions faibles ou limitées à quelques muscles seulement : — que, sous l'influence de la médication, elle peut être apaisée, endormie, sans être anéantie en réalité; — qu'elle peut en un instant prendre ou reprendre une grande intensité, se diffuser et se propager à ce point que la plus grande partie du système musculaire se convulsé ou se tétanise : — que ces variations ou cette évolution sont imminentes tant que dure l'irritation réflexogène, et que suivant toute vraisemblance, elles peuvent mêmes survivre à cette dernière.

La contracture n'étant qu'une conséquence de l'irritabilité médullaire, et cédant de coutume aux agents qui en triomphent, n'exigerait pas de moyens spéciaux si elle n'était pas capable à elle seule de compromettre immédiatement la vie. Mais, comme elle peut amener le dénouement fatal en empêchant la nutrition et en suspendant l'hématose, il est parfois indispensable de la combattre directement par des agents appropriés, tels que les courants continus, et même par des opérations chirurgicales, comme la trachéotomie.

Tel est, brièvement, résumé, le programme à suivre dans l'étude théorique et pratique du tétanos. Or, je ne crois pas être injuste en affirmant que ce programme est loin d'être rempli dans l'état actuel de

1. On compléterait peut-être le tableau en ajoutant à ces trois facteurs l'intoxication causée par un agent spécifique. — A. V. 1886.

la science, et en avançant que la somme des inconnues l'emporte sur celle des notions certaines. La seule étiologie est composée d'une foule d'assertions banales ou contradictoires plus ou moins vraies sans doute, mais trop générales et qui ne servent guère dans un cas donné. On nous dit bien que le tétanos succède le plus souvent aux plaies contuses, que son apparition est favorisée par le froid ou le refroidissement, que certaines races y sont particulièrement prédisposées, etc. Mais que penser de ces généralités quand nous voyons la maladie ne respecter aucun âge, aucune constitution, aucune blessure : — sévir depuis le premier jour jusqu'au moment où la plaie est presque fermée; apparaître même en l'absence de toute violence externe; se montrer avec une égale fréquence en Islande et sous l'équateur; décimer aussi bien les Espagnols du nouveau monde que les nègres africains et les pâles naturels du Groenland, et même, car il n'est pas nécessaire de sortir de France pour trouver des faits inexpliqués, attaquer beaucoup plus souvent les habitants de nos campagnes que les blessés reçus dans les grands hôpitaux des villes.

Il faut l'avouer en toute humilité, lorsque nous avons un blessé sous les yeux, rien ne permet de dire s'il sera oui ou non atteint de la terrible complication. Cette incertitude, jointe à la rareté du mal dans notre milieu, a pour conséquence l'abandon presque complet de toute mesure prophylactique. Il ne saurait en être autrement, car dans la crainte d'un accident tout à fait exceptionnel, nous ne pouvons, en bonne conscience, instituer toujours un traitement préventif. Donc, nous sommes réduits à attendre l'événement; mais rien ne nous empêche et tout nous commande, au contraire, de rechercher avec vigilance de quel côté le danger peut nous assaillir. Ceci me ramène, après une digression dont vous pardonnerez la longueur, à l'examen des cas de M. Blain.

Ces faits nous montrent avec la dernière évidence que l'irritation artificielle d'une plaie en voie de réparation peut devenir la cause occasionnelle d'une attaque de tétanos, et que l'imminence est grande surtout, si cette irritation a été suivie immédiatement d'une douleur présentant certains caractères.

Quatre fois, en effet, nous trouvons réunies, avec une régularité remarquable, des circonstances presques identiques : quatre plaies de guerre, c'est-à-dire contuses par excellence, en état de détersion avancée, mais imparfaite, renfermant les parties mortifiées, sont soumises à des manœuvres chirurgicales sans importance, mais qui, portant sur des nerfs sensitifs, provoquent instantanément une

YERNEUIL. V. — 17

douleur intense, inattendue, hors de proportion avec la violence exercée; quatre fois cette petite cause est suivie d'un grand effet, à savoir du développement le jour suivant d'un tétanos à marche rapide, qui lue trois des hlessés en deux jours, et qui aurait sans doute enlevé le quatrième de la même manière sans le secours d'une thérapeutique prudemment préventive instituée par le chirurgien.

Ces faits portent avec eux un enseignement et sont comme une révélation ; à tout moment, nous imposons sans scrupule à nos blessés des douleurs plus ou moins nécessaires dans le but de simplifier les plaies, nous exécutons dans le foyer de celles-ci de petites manœuvres chirurgicales que nous croyons innocentes; nous n'hésitons pas enfin, par nos explorations ou dans nos pansements, à blesser les blessures. S'il survient, par la suite, quelque complication, nous invoquons le milieu, la constitution du blessé, une imprudence qu'il a commise, un écart de régime, une négligence quelconque, une variation météorologique, que sais-je enfin? Mais nous ne songeons guère à nous accuser et à nous rendre responsables. Et pourtant combien de fois nous le sommes en réalité !

En aucun moment peut-être il n'est plus nécessaire de proclamer une vérité trop méconnue : c'est que, dans un grand nombre de cas, les complications traumatiques ont leur origine dans des manœuvres intempestives exercées à la surface des plaies.

Peut-être avez-vous conservé le souvenir d'une courte communication que j'ai eu l'honneur de vous faire l'an dernier, pour démontrer que maintes fois l'érysipèle et la lymphangite traumatiques succèdent cà des blessures quasi-microscopiques des plaies en suppuration. J'appelais soudaine cette variété d'érysipèle ou de lymphangite., à cause de sa brusque apparition, et je disais qu'il s'agissait là d'une véritable auto-inoculation. J'ai, depuis, rassemblé en grand nombre des faits nouveaux qui n'établissent que trop la fréquence de cette origine, et j'ai pu joindre à l'érysipèle et à la lymphangite la septicémie aiguë et la pyohémie elle-même1

Le travail de M. Blain grossit ce martyrologe d'une unité nouvelle et nous montre qu'en tiraillant un nerf en voie de réparation, nous pouvons faire naître un tétanos à marche suraiguë. Je sais bien ce qu'on va m'objecter : Ce tiraillement intempestif des nerfs, capable d'engendrer le tétanos, est, dira-t-on, si peu commun que personne encore ne l'a rencontré. Or, rara non sunt arlis.

1. Un de mes élèves, M. Dehenne, vient de publier dans le Progrès médical une série d'observations inédites sur ce sujet, >— Voir Mémoires de Chirurgie, t. IV, p. 509.

A quoi je répondrai qu'il pourrait bien ne pas s'agir ici d'une simple curiosité scientifique, mais bien d'un de ces faits qui ne paraissent insolites que parce qu'ils ont été méconnus. Il ne faut pas croire d'ailleurs que la cause invoquée par M. Blain soit si rare, puisqu'en un court laps de temps notre confrère a pu la retrouver quatre fois avec la dernière évidence. Ali lieu d'opposer une fin de non-recevoir, ne vaut-il pas mieux y regarder à notre tour et charger l'observation ultérieure de savoir ce que vaut la théorie présente?

Il est bien entendu que le tiraillement des nerfs ne peut expliquer qu'un certain nombre de faits, car outre que le tétanos naît spontanément, on sait bien qu'il se montre aussi à la suite de blessures ou insignifiantes ou en voie de guérison avancée, n'ayant été en tout cas exposées à aucune violence nouvelle. Mais en revanche, la circonstance de l'irritation accidentelle d'un nerf envoie de réparation ne pourrait-elle pas jeter quelque lumière sur la question si confuse encore des formes du tétanos?

On admet généralement une forme aiguë et une forme chronique, ou, si l'on veut encore, une marche rapide ou une marche lente; mais on ne sait guère pourquoi le tétanos prend plutôt une allure que l'autre. On en est sur ce point, comme sur tant d'autres, réduit aux conjectures. Les faits de M. Blain inspirent d'emblée une remarque qui ne vous a pas échappé : dans les quatre cas, le tiraillement a si vivement excité la moelle que le tétanos a surgi le lendemain, prenant tout aussitôt la marche la plus aiguë. Au contraire, une notable lenteur dans l'évolution se rencontre communément, non seulement dans le tétanos spontané, où nulle violence n'a existé, mais aussi en cas de blessures petites, peu graves et soustraites à toute action chirurgicale. D'où résulterait l'indication formelle, de respecter le plus possible les plaies qui, à d'autres égards, se trouvent si bien du repos absolu l.

Je ne voudrais pas toutefois aller trop loin et proscrire indistinctement toutes les opérations sur les plaies sous prétexte qu'elles ouvrent la porte aux graves complications chirurgicales. Je désire

1. Ces faits s'expliqueraient sans peine dans la théorie infectieuse du tétanos par l'auto-inoculation traumatique. Il suffirait d'admettre dans la plaie un microbe ou un virus tétanique latent en contact avec les nerfs dénudés ou blessés, le tiraillement infligerait à ces nerfs une nouvelle blessure qui servirait de porte d'entrée à l'agent infectieux; tout comme a la suite des micro raumas, des plaies ouvertes, les microbes de l'érysipèle, de la septicémie et de la pyohéniie s'introduisent clans les vaisseaux lymphatiques et sanguins, ainsi que dans les espaces conjonctifs. — A. V. 1886.

seulement, qu'instruit par les désastres précités, on se montre aussi réservé que possible, ne faisant que l'indispensable et prenant d'ailleurs de sages précautions pour atténuer les conséquences des interventions nécessaires.

On a vu que M. Blain, ayant constaté chez son quatrième malade la douleur qu'il considère comme caractéristique, a prévu le tétanos et l'a préventivement traité par le chloral. Ses prévisions se sont pleinement réalisées. Le tétanos éclatait le lendemain, mais il prenait une forme bénigne, et peu s'en fallut qu'il ne guérit. M. Blain avait peut-être, à l'aide du chloral, tranché la question si controversée de la métamorphose des formes, et probablement réussi à transformer un tétanos à marche rapide en tétanos à marche lente.

Après avoir fait connaître les travaux de nos honorables confrères, il me reste à vous demander de leur voter de justes remerciements.

J'ai essayé tout à l'heure de prouver que le tétanos n'était pas suffisamment étudié, et que plus d'un point de son histoire était à reprendre. Mais, pour faire cette revision, nous sommes dans des conditions défavorables, car nous manquons de faits, et ceux que nous rencontrons çà et là dans nos grands hôpitaux sont souvent modifiés par la coïncidence de la maladie convulsive avec d'autres complications nosocomiales. Les praticiens de province sont bien mieux placés à cet égard, car le tétanos se présente à leur observation plus fréquent et plus simple au point de vue nosologique. Ils pourraient donc, s'ils le voulaient, nous aider beaucoup à éclairer cet important sujet; il leur suffirait de nous adresser des observations bien prises et la série complète de leurs cas heureux ou malheureux.

Ils auraient d'ailleurs tout intérêt à la chose. On sait, en effet, ce qu'est la chirurgie à la campagne; c'est pour ainsi dire un triomphe continu aussi bien de la conservation que de la médecine opératoire, grâce à l'extrême salubrité du milieu et à la vigueur habituelle des constitutions rurales. Nos confrères ignorent presque l'érysipèle, la lymphangite et les différentes septicémies; en revanche, dans certaines contrées, le tétanos est la véritable épée de Damoclès, toujours menaçante, toujours prête à assombrir le pronostic et à détruire le légitime espoir de la guérison.

On voit donc quelle importance il y aurait pour les chirurgiens de de nos campagnes à mieux connaître le seul ennemi sérieux qu'ils aient à combattre. Puisse cet argument si simple, si réel, triompher de leur insouciance et de leur inopportune modestie?

RArPORT SUR DES ORSERVATIONS DE TÉTANOS TRAUMATIQUE TRAITÉ PAR LE CHLORAL, PAR MM. LE Dr LAURENS, DE MONTPEZAT (BASSES-PYRÉNÉES) ET BRESSON, MÉDECIN-MAJOR, CHEF DE L'HO- P1TAL DE FORT-NATIONAL (ALGÉRIE)1.

Messieurs,

Vous m'avez renvoyé, avec mission de vous en [faire connaître les détails, deux cas inédits de tétanos traité par le chloral. Je viens aujourd'hui remplir ma tâche avec d'autant plus d'empressement que depuis ma première communication, au printemps de 1870, j'ai toujours suivi avec intérêt les progrès de la question, et que aujourd'hui je pense encore qu'elle ne sera résolue qu'à l'aide d'observations nombreuses et bien prises.

Voici d'abord le fait de M. Laurens :

Plaie contuse du front. — Tétanos. — Administration du chloral pendant treize jours à dose hypnotique. — Guérison

Le 1er septembre 1872, notre confrère fut appelé auprès d'une femme qui, ayant fait une chute huit jours auparavant, présentait près de la racine des cheveux, à la réunion des régions frontale et temporale, une blessure si légère qu'elle n'avait pas cessé pour cela de vaquer à ses occupations.

Le 31 août elle avait été prise subitement d'un resserrement des mâchoires avec constriction de la gorge, dysphagie et dyspnée. Les phénomènes avaient acquis une telle intensité qu'on envoyait chercher simultanément le prêtre et le médecin.

La blessure, de petite dimension, était recouverte d'une croûte épaisse formée par du cérat et du pus; au-dessous d'elle était accumulée une certaine quantité de pus et de plus un petit gravier.

L'inflammation néanmoins était très circonscrite, et s'était développée presque sans occasionner de douleur. M. Laurens, après avoir nettoyé la plaie, la débrida dans l'étendue d'un centimètre, et appliqua un pansement simple.

Le resserrement des mâchoires, quoique considérable, permettait

1. Verneuil, Bull, et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1er mars 1876, p. 186.

cependant encore l'ingestion des liquides; une potion de 200 grammes renfermant 8 grammes de chloral fut prescrite; la malade en prit quatre cuillerées dans l'espace d'une demi-heure et tomba dans l'assoupissement. Il fut expressément recommandé de donner de nouvelles doses dès que le sommeil cesserait.

A sa visite du lendemain matin, 2 septembre, M. Laurens trouva la malade endormie et la réveilla pour l'interroger ; elle répondit qu'elle se trouvait bien et respirait plus à l'aise; après quoi elle se rendormit. Une nouvelle potion fut prescrite , et la journée du 3 se passa sans accident notable.

Le 4, la famille supprima le chloral sous prétexte qu'il était trop cher; le trismus, qui avait diminué, augmenta de nouveau; un léger mouvement fébrile apparut. Le médicament, repris le soir, remit les choses en l'étal favorable.

Pendant huit jours de suite le traitement fut rigoureusement suivi : « Je ne connais pas exactement les doses employées, dit M. Laurens, mais elles furent suffisantes pour maintenir la malade dans un sommeil a peu près continu. »

Le 43 septembre, l'amélioration était si considérable que le chloral fut définitivement supprimé.

Pendant quinze jours encore il y eut un peu de raideur des mâchoires. Ce dernier symptôme disparut à la fin du mois, et la malade reprit ses travaux habituels.

Il est impossible d'attribuer le succès dans le cas présent à la bénignité de la forme et à la chronicité du cas, si l'on songe au début rapide, à l'intensité des accidents et à leur extension subite au pharynx, à l'œsophage et à l'appareil respiratoire.

Il est plus que probable que le mal eût évolué fatalement s'il n'avait été traité à la fois vite etavec une énergie convenable. L'action du médicament est d'ailleurs rendue évidente par la recrudescence des symptômes, lorsqu'on jugea à propos de le supprimer le quatrième jour, et lorsque sa reprise amenda de nouveau la contracture.

Bien souvent on m'a demandé à quelles doses il fallait administrer le chloral. Le récit de M. Laurens répond à cette question, et d'ailleurs la simplifie beaucoup. Il n'y a point de quantité déterminée à l'avance; tout l'art consiste adonner le médicamentlongternps de suite et de façon à entretenir sans interruption le sommeil et la résolution musculaire.

Yoici maintenant l'observation de M. Bresson, non moins instructive quoique cette fois la guérison n'ait pas été obtenue ; le fait a

d'autant plus de valeur qu'il met en évidence une des causes de la mort chez les tétaniques :

Tétanos traumatique à la suite de brûlures chez un Kabyle Traitement par le chloral. — Mort

Un Kabyle fut, le 6 décembre 1874, à la suite de l'explosion d'une mine, gravement brûlé en plusieurs points du corps: membres inférieurs, poitrine, région axillaire; les brûlures étaient au deuxième et au troisième degrés, et occupaient une large surface ; néanmoins elles ne provoquaient que des douleurs modérées et point de fièvre.

L'insomnie, seul phénomène incommode, fut combattue dès le lendemain par l'hydrate de chloral et l'opium; on appliqua le Uniment oléo-calcaire et la ouate, et on permit quelques aliments.

Les choses se passèrent assez bien jusqu'au 13, où apparut une diarrhée qui se prolongea pendant quelques jours malgré l'opium et un régime approprié.

Dans la soirée du 20, le malade éprouve une certaine difficulté à ouvrir la bouche, et le 21 au matin on constate l'existence du trismus et d'un certain degré de raideur à la nuque. Les mâchoires s'écartent à peine d'un centimètre. On administre aussitôt le chloral à la dose de 8 grammes, en trois fois, de huit en huit heures pour maintenir le malade sous l'influence continue du médicament et pour permettre l'ingestion d'aliments liquides.

Le 22, les symptômes augmentent : il y a difficulté de s'asseoir. Vésicatoire à la nuque, injection sous-cutanée de 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine ; pansement des plaies avec le cérat opiacé, continuation du chloral à 10 grammes par jour. Température axillaire le matin, 38°, 2; le soir, 39.

Les 23, 24 et 25, alternatives d'amélioration et d'aggravation. La température est en moyenne de 38°, 4; on continue le chloral et on pratique une injection morphinée par jour, on donne un lavement purgatif pour remédier à la constipation.

Le 26, amélioration. Température à 38°, 2; on supprime l'injection hypodermique.

Le 27, évacuation spontanée de cinq lombrics; on administre du calomel. La contracture augmente; on reprend les injections de morphine.

28. La température baisse encore, sept lombrics sont expulsés. On prescrit encore le calomel. Le lendemain 29, on trouve le malade

26i TÉTANOS TRAITÉ PAR LE CHLORAL.

en sueur et presque sans fièvre; 38°,4. M. Bresson voulant favoriser une crise, qu'il regarde comme heureuse, prescrit un bain d'air chaud à prendre dans le lit. Deux heures après on vient lui apprendre que le malade, après avoir changé de chemise, est mort brusquement avec quelques convulsions. L'autopsie n'a pu être pratiquée.

Notre confrère fait suivre ce récit de remarques intéressantes. Le cas, suivant lui, appartenait à la forme chronique d'emblée. « En effet, dit-il, l'appétit ne manqua point, il n'y eut jamais de douleurs vives, ni de crises spasmodiques, jamais de conscience du danger. La respiration était régulière, les températures relativement peu élevées, n'ayant jamais dépassé 39°. Les réponses étaient lentes, mais le chloral en était la cause. Les plaies marchaient bien; celles des membres inférieurs étaient mêmes guéries au jour de la mort. Tout se bornait en somme au trismus, à la dysphagie légère, à la raideur de la nuque et à une certaine difficulté pour s'asseoir. »

Ce fait, s'il en était besoin, suffirait donc à lui seul pour montrer dans quelle erreur tombent ceux qui proclament la bénignité absolue de la forme dite chronique du tétanos et qui conseillent de le traiter n'importe comment, fût-ce même par la simple expectation.

Il faut le répéter sans cesse : tout tétanique, quelle que soit la bénignité apparente des symptômes, est en grand danger pendant un temps fort long, soit un mois en moyenne, et tant que dure cette période redoutable, rien ne garantit sûrement contre l'envahissement subit, par le spasme, des muscles des appareils respiratoires et peut-être du cœur lui-même. Aussi toute imprudence, toute défaillance dans la rigueur du traitement est-elle capable d'amener la mort ou de la laisser se produire.

On pourrait d'ailleurs à propos de ce fait, comme en présence de faits analogues, se demander si la chronicité était réellement primitive ou si elle n'a pas été le résultat du traitement prompt et énergique qui a été institué dès l'apparition du trismus. Je remarque en passant que la forme soi-disant chronique, et qu'il faudrait mieux dire prolongée, du tétanos, devient plus fréquente depuis la généralisation de l'emploi du chloral.

Il est bien clair en effet que tout tétanos qui guérit peut être réputé prolongé ou chronique quand le patient est encore en vie à partir du dixième ou du douzième jour.

M. Bresson se demande ensuite avec une grande bonne foi si

réellement il y a eu ici insuccès du chloral ; si cet agent été donné à des doses suffisantes, et si enfin le bain n'a pas été la cause de la terminaison fatale. Je vais donner mon avis sur ces différents points,

Il serait injuste d'incriminer le chloral et même de l'accuser d'impuissance : il a fait dans le cas actuel tout ce qu'il pouvait faire, c'est-à-dire qu'il a arrêté les progrès'dumal, atténué les symptômes, mis, en un mot, le patient dans ces conditions favorables dont la seule prolongation laisse à la nature le temps d'effectuer la guérison. Il n'a certainement pas jugulé le tétanos, puisqu'il n'a pas cette puissance, que du reste à ma connaissance nul autre agent thérapeutique ne possède.

Quant aux doses, elles ont été suffisantes à mon avis. En effet, 98 grammes ont été ingérés en neuf jours, — soit en moyenne 11 grammes par jour, sans compter dans le même temps l'ingestion d'un gramme d'extrait thébaïque et de 42 centigrammes d'hydrochlorate de morphine par la voie sous-cutanée. M. Bresson ne savait pas à cette époque que M. Chauvel avait été jusqu'à 16 grammes par jour et il semble regretter de n'avoir pas été jusque-là.

Je puis calmer ses scrupules et lui affirmer qu'il a bien administré le médicament, car la cure était en bonne voie lorsqu'esl intervenu le bain malencontreux; si elle n'était pas plus avancée, c'est qu'il faut trois septénaires en moyenne pour guérir un tétanique, lors même que tout marche pour le mieux.

En ce qui concerne ce bain, M. Bresson s'adresse les questions suivantes : le bain d'air chaud à la suite duquel le malade a succombé brusquement est-il responsable de cette mort? Le changement de chemise a-t-il été fait sans précaution ? Le malade a-t-il été refroidi par le contact du linge ou a-t-il été assis trop brusquement? Notre confrère reconnaît que la mort a été occasionnée par un spasme de la glotte, du diaphragme ou des intercostaux ayant déterminé quelques convulsions et l'asphyxie. Il rappelle que les bains chauds ont été vantés et employés maintes fois avec succès, mais il conseillé au médecin d'en surveiller lui-même l'application.

A notre sens, M. Bresson a touché juste ici et révélé la vraie cause du revers. Son malade est mort par les voies respiratoires, comme c'est la règle dans le tétanos; mais on sait qu'on peut succomber de deux manières: progressivement, par altération profonde des poumons, et subitement, par une contracture inattendue des muscles laryngiens ou thoraciques. Cette redoutable contracture peut être provoquée comme celle de tous les autres muscles par une

irritation quelconque de la surface tégumentaire, tout comme on voit chez la grenouille empoisonnée par la strychnine le moindre attouchement réveiller des convulsions ou des spasmes énergiques. Or, si dans le bain, les tétaniques en général éprouvent du soulagement, la sortie de l'eau, l'action d'essuyer, le contact du linge sont très capables, comme je l'ai constaté de visu, de rappeler les symptômes violents.

Pour moi, nul doute que le bain n'ait été la source des accidents mortels. Faut-il pour cela y renoncer et ne peut-on, en présidant soi-même à l'administration du moyen susdit, profiter de ses avantages sans en craindre les inconvénients?

Je me prononce sur ce point très catégoriquement et je proscris formellement les bains sous toutes les formes, parce que toute la prudence du médecin ne saurait empêcher la production de phénomènes convulsifs à la suite de toutes les excitations superficielles.

Je pousse fort loin les précautions à cet égard, ayant depuis quel' ques années l'habitude d'envelopper complètement mes tétaniques dans le coton, depuis les pieds jusqu'au cou, et de les immobiliser dans la grande gouttière de Bonnet, pour pouvoir les nettoyer, refaire le lit sans toucher pour ainsi dire à leur peau, si ce n'est au niveau des orifices de déjection. La transpiration, très commune et surtout très abondante dans le tétanos, ne m'arrête pas. Je laisse mes patients macérer, si je puis ainsi dire, dans leur enveloppe de ouate et vivre en quelque sorte dans un bain permanent de vapeur humide et chaude.

J'ai déjà formulé ces préceptes, mais je les répète parce que je crois utile de les vulgariser.

M. Bresson abordant ensuite, ce dont nous le félicitons, la question étiologique générale, fort obscure encore, cherche à savoir si le tétanos est plus fréquent en Algérie qu'en France et si la race indigène y est plus particulièrement exposée.

Il a pour cela dépouillé le registre des décès de l'hôpital de Fort- National depuis 1857, et trouvé seulement deux cas : l'un chez un soldat exposé à des pluies, en octobre 1874, pendant qu'il venait y prendre garnison : ce tétanos sans blessures se termina par la mort au cinquième jour; l'autre chez un enfant kabyle âgé de sept ans, traité à l'hôpital depuis le 5 août 1872 pour des abcès multiples : le tétanos éclata le 12 novembre et se termina par la mort deux jours après.

L'observation que nous avons rapportée est donc le troisième cas, Il n'y a pas grand'chose à tirer de ce petit nombre de faits, si ce

n'est la confirmation de l'influence néfaste et déjà bien connue du froid. Dans ces trois cas, en effet, la maladie se montra dans la saison froide et coïncida avec des températures relativement très basses pour le pays (pluies froides et neige). Dans un autre cas rapporté malheureusement sans détails et observé à Bougie, le mal éclata le 20 juin, après une journée très chaude suivie d'une nuit où la neige tomba et où le thermomètre descendit à zéro.

fl termine en rappelant que l'accident survenu à son Kabyle (brûlures) avait atteint également et à peu près de la même manière deux autres ouvriers, un Kabyle et un Français, qui, bien que soumis aux mêmes conditions climatériques, guérirent sans encombre.

PLUSIEURS CAS DE TÉTANOS VAINEMENT TRAITÉS PAR LE CHLORAL. EXAMEN DES CAUSES DE LA MORT. EXPLORATIONS PNEUMO- GRAPHIQUES1.

J'ai à plusieurs reprises, et tout récemment encore à propos des observations de MM. Laurens et Bresson, vanté les bons effets du chloral dans le tétanos; mais je reconnais sans nulle difficulté son impuissance dans certains cas, l'ayant par malheur constatée souvent dans ma propre pratique. Trois fois de suite, ces temps passés, il a complètement échoué entre mes mains.

Persuadé que dans les maladies graves l'étude attentive des causes de la mort est au moins aussi instructive que le récit des succès, je vais relater ces trois revers. J'appellerai tout spécialement votre attention sur certains points de physiologie pathologique dont la connaissance n'est pas sans intérêt pour la pratique, et je vous exposerai le résumé de recherches expérimentales fort curieuses faites dans mon service à l'aide du pneumographe de M. Marey par un de mes internes actuels, M. Charles Richet, fils de mon éminent collègue à la Faculté.

Obs. I. — Congélation profonde des deux pieds chez un homme atteint de granulie aiguë. — Pansement ouaté. — Soulagement rapide. — Tétanos aigu. — Mort seize heures après l'invasion,

X..., quarante-sept ans, autrefois robuste et bien portant, a subi cet hiver des privations de toute espèce. Mal vêtu, mal nourri, il a maigri et a perdu ses forces. Dans ces derniers temps il s'est mis à servir les maçons et a travaillé dans la neige, le 9 et le 10 février, sans bas et avec des souliers percés. Ses pieds sont devenus d'abord rouges, gonflés et douloureux, et bientôt, la marche étant impossible, X. .. est venu à l'hôpital de la Pitié où il est entré le 4 8 février.

Voici ce que nous constatâmes le lendemain : rougeur des deux pieds s'étendant jusqu'à la partie moyenne des jambes et. de là se continuant jusqu'aux genoux sous forme de traînées suivant le

1. Leçon clinique recueillie par M. le docteur L.-H. Petit, et publiée dans la Gazette hebdomadaire, juin 1876, n°s 23, 24, 26, pages 358, 374 et 404.

trajet des veines sous-cutanées. La teinte est bleuâtre jusqu'à la ligne médio-tarsienne et d'un rouge franc jusqu'au mollet.

L'exploration avec l'épingle révèle une analgésie complète des orteils et de tout l'avant-pied et une sensibilité très obtuse de l'arrière-pied et de la région tibio-tarsienne. Dans le premier point la piqûre, même très profonde, ne donne point de sang; dans le second, elle en laisse écouler une gouttelette insignifiante; les orteils sont froids; au talon et au cou-de-pied, au contraire, la température est assez élevée.

La gangrène est confirmée pour la moitié au moins des deux pieds; le reste des tissus malades est dans cet état douteux qu'on désigne sous le nom d'asphyxie locale.

La tuméfaction, médiocre au niveau des parties mortes, est considérable au milieu du pied et de la partie inférieure de la jambe ; elle va en s'amoindrissant et n'existe plus au voisinage du genou; ganglions inguinaux sensibles au toucher.

Les désordres sont à peu près égaux des deux côtés. Malgré l'analgésie, qui différencie si bien ces lésions du phlegmon ordinaire, le malade ressent depuis plusieurs jours des douleurs violentes dans les parties atteintes ; ces douleurs reviennent par accès et sous forme d'élancements rapides dans les intervalles. L'engourdissement des pieds est tel qu'ils ne sont pas sentis. Les mouvements volontaires des orteils et du pied sont abolis. La pression sur le crural et le sciatique est indolente. On néglige d'explorer les artères. L'état général est mauvais : grande faiblesse, soif, inappétence, sommeil troublé par les douleurs, pouls plein ; température à 39°. Les chairs sont flasques ; la peau est terreuse, couverte, à l'abdomen, aux cuisses et aux avant-bras, de prurigo cachectique ; le malade tousse un peu de temps en temps et depuis quelques semaines. L'auscultation cependant, à l'exception de quelques rares ronchus, ne révèle aucune lésion pulmonaire sérieuse. L'examen des autres viscères est également négatif, de sorte que nous constatons l'état cachectique sans pouvoir en reconnaître la cause matérielle.

Le pronostic nous paraît très grave. Il est certain que la mortification comprend dès à présent au moins la moitié antérieure des deux pieds, mais que rien n'indique encore sa limitation. Plus tard, en supposant que le sillon se forme entre le mort et le vif, le malade fera difficilement les frais d'une suppuration abondante et prolongée. On agite donc la question de l'amputation prochaine; mais la rougeur et le gonflement remontant presque jusqu'au genou, on recule devant l'idée d'amputer les deux cuisses.

Les congélations étendues étant fort rares dans nos hôpitaux, l'expérience nous manque en ce qui concerne le meilleur traitement ; néanmoins les excellents résultats que donne le pansement ouaté dans les brûlures et dans les contusions graves des membres nous engagent à l'appliquer. Deux épaisses bottes de coton recouvrent donc jusqu'au-dessus du genou les deux membres inférieurs. On prescrit de plus de petites doses d'opium, du bon vin et une alimentation légère.

Le soulagement est très prompt et dès le lendemain le malade, délivre de ses souffrances, nous remercie vivement.

Le 21 février, nous défaisons l'appareil d'un côté, pour examiner l'état local. Le sphacèle de l'avant-pied se confirme, mais la rougeur et le gonflement ont beaucoup diminué. Les deux tiers supérieurs de la jambe sont revenus à l'état normal ; la sensibilité y est naturelle.

Nous ne regardons pas l'autre membre, et nous réappliquons l'appareil.

La fièvre toutefois n'a pas faibli, car les soirs précédents la température a atteint 40°, 5. Cependant le malade éprouve toujours un grand bien-être ; il mange un peu et ne présente pas de trouble fonctionnel notable.

Les choses durent ainsi jusqu'au 23, mais alors le tableau change brusquement. Vers trois heures du matin, X.., se réveille et appelle l'infirmier; il ressent des élancements dans les deux jambes, une raideur considérable dans le cou, et peut à peine ouvrir les mâchoires. Il avale avec beaucoup de difficulté quelques gouttes de tisane.

A six heures, la religieuse constate le trismus, la dysphagie et la contracture des muscles de la nuque. Elle administre sur-le-champ un gramme de chloral.

Nous voyons le malade à neuf heures et demie. Il ne souffre plus et sa figure exprime le contentement. Cette expression du visage est due manifestement à une légère contracture des muscles labiaux et palpébraux, telle qu'elle se montre dans le sourire ; les mâchoires s'écartent encore de plus d'un centimètre, mais l'opisthotonos est très marqué, surtout dans la région cervicale. Nous avons peine, pour pratiquer l'auscultation, à asseoir le malade, dont tout le tronc et la paroi abdominale sont rigides. Dès qu'elle n'est plus soutenue, la tête se porte en extension forcée; dans le décubitus dorsal même elle s'enfonce profondément dans les oreillers; on ne peut ni la fléchir, ni la tourner en aucun sens. En revanche, nulle douleur

dans les membres, ni au cou ; aucune convulsion clonique. Intelligence intacte, parole claire, facile, nulle inquiétude; la respiration est presque normale, 28 à 30 par minute; le pouls à 80; la température, qui la veille au soir était à 40°, est brusquement descendue à 37°, 4. La miction se fait sans peine, les urines sont normales.

Nous apprenons que la nuit précédente déjà des élancements passagers comme des éclairs ont été ressentis dans les jambes pendant une heure environ et ont troublé le sommeil. Le malade n'en avait point parlé, mais s'en était réjoui, croyant y voir l'annonce heureuse du retour de la vie dans les parties engourdies.

Le symptôme le plus menaçant est à coup sûr la dysphagie. En effet, la salive et les liquides doux, pris en très petite quantité, sont assez aisément déglutis, mais le chloral passe très mal et détermine sur-le-champ une aggravation dans la contracture du cou. Il est donc à craindre que le spasme musculaire, qui a épargné jusqu'ici l'appareil respiratoire, ne s'étende bientôt aux muscles du larynx.

Bien que la combinaison d'une lésion antérieure fort grave par elle-même et d'un tétanos à invasion rapide laisse bien peu d'espoir, nous faisons les prescriptions suivantes : enveloppement général du corps dans la ouate, pour éviter tout refroidissement et favoriser la transpiration ; chloral à hautes doses par la bouche et par le rectum; injections de morphine en cas de convulsions et de contractions douloureuses.

En dépit de tous ces moyens l'état s'aggrave rapidement; on compte à quatre heures de l'après-midi 42 respirations, et à cinq heures 56; à sept heures la mort arrive.

Voici le résumé des symptômes deux heures avant :

Tous les muscles des membres étaient agités de tremblements fibrillaires et parfois de crampes douloureuses et de convulsions , tout le tronc était rigide, l'opisthotonos cervical poussé à l'extrême; les yeux étaient fermés par la contracture énergique des orbiculaires, et quand on essayait de les ouvrir l'impression de la lumière était extrêmement pénible; rire sardonique; trismus complet; déglutition absolument impossible; expuition très laborieuse d'un mucus qui semblait obstruer l'arrière-gorge; respiration purement diaphragmatique et sonore, comme s'il s'agissait d'un rétrécissement du larynx.

L'articulation des sons était très difficile; cependant le malade indiquait, par des signes qu'il comprenait les questions; il seplaignait d'avoir très froid, bien que son corps fût baigné de sueur; la température axillaire était à 38°,2 seulement. Au moment des crises de

convulsions, il poussait des gémissements. Les urines étaient fortement eolorées et très rares; les cuisses étaient moins contracturées que les autres régions ; le toucher et la pression n'y provoquaient ni douleurs ni convulsions.

Autopsie. — Le 25 février, on examine avec soin le cerveau et ses enveloppes, la moelle épinière et les nerfs sciatiques, sans pouvoir constater à l'œil nu de lésions appréciables. Reins très congestionnés. Foie sain. Cœur flasque. Intestins et estomac sans hyperémie. On examine la glotte de haut en bas après avoir détaché avec précaution le larynx. Son ouverture est béante et aussi large que d'habitude; point de lésion de la muqueuse laryngée.

On trouve dans les poumons l'explication du mauvais état général dont on n'avait pu pendant la vie découvrir la cause. Des deux côtés et du haut en bas, indépendamment d'une congestion générale, on constate une éruption de granulations tuberculeuses disséminées, dont l'apparition, suivant toute probabilité, avait eu lieu simultanément et remontait à quelques semaines.

Cause ou résultat de l'altération profonde de la constitution, la lésion pulmonaire condamnait inévitablement ce malheureux à une mort plus ou moins prompte; elle explique comment le froid avait amené si facilement une congélation si profonde et si étendue. Elle en aurait empêché à coup sûr la guérison et rendu stérile toute intervention chirurgicale active. Avant cette découverte nous avions un instant regretté de n'avoir pas pratiqué la trachéotomie, mais il est bien certain que l'ouverture de la trachée n'aurait amené aucun résultat.

L'examen des nerfs et des vaisseaux au voisinage et au centre même des parties mortifiées ne révéla aucune particularité remarquable. Les vaisseaux étaient contractés, mais sans traces d'inflammation et sans thrombose.

Oës. II. — Plaie par écrasement de la main. — Pansement ouaté. Suites immédiates très bénignes. — Tétanos le dixième jour. — Mort quarante-six heures après.

A, D..., âgé de quinze ans, relieur, un peu chétif, mais habituellement très bien portant, a la main gauche prise dans un engrenage le 16 février à quatre et demie du soir. Il entre immédiatement à la Pitié (salle Saint-Louis, n° 3).

M. Maunoury, interne de service, le voit aussitôt; il constate un arrachement complet du médius, un écrasement grave de l'annu-

laire, enfin une plaie conluse large comme une pièce de cinq francs à la face dorsale de la main. L'enfant accuse des douleurs très vives; l'écoulement de sang est minime. Température 37°,2.

Un appareil ouaté est appliqué sur-le-champ.

17 février. — Les douleurs ont duré toute la nuit; le matin, elles commencent à se calmer. Il n'y a d'abord point de fièvre, mais le soir le thermomètre monte à 39 degrés.

Le 18, les souffrances ont presque complètement cessé; la face est vultueuse, le pouls fréquent, la température à 38°, 6. L'enfant mange et reprend sa gaieté. La fièvre tombe à la fin du jour.

Le 19, cessation absolue des douleurs et de la fièvre. Bon sommeil, appétit, état général excellent. Les choses vont si bien les jours suivants que le petit malade reste levé toute la journée avec le bras en écharpe.

Il paraît que le 25 au soir, vers cinq heures, l'enfant, en mangeant, s'est plaint d'une douleur très passagère en avalant, mais le 26 au matin et même jusqu'à quatre heures et demie il n'eut aucun symptôme fâcheux.

Une heure plus tard, la religieuse de service envoie chercher M. Maunoury et lui annonce l'invasion subite du tétanos. En effet, en prenant son repas, l'enfant a été saisi de dysphagie intense. Il est couché sur le dos, la tète fortement portée en arrière, le visage ridé au niveau du front et du nez, les yeux demi-clos par la contraction des orbiculaires. Ni douleur, ni convulsions, ni contracture dans le membre blessé, la compression des branches du plexus brachial au-dessus du bandage ouaté est absolument indolente. L'enfant n'accuse de souffrance qu'à la nuque et au niveau du pharynx. Le sterno-mastoïdien gauche est un peu rigide. L'examen du fond de la gorge avec une cuiller est péniblement supporté, mais ne montre en ce point ni rougeur ni gonflement.

La contracture du cou n'est pas invincible, car le malade peut encore fléchir et incliner la tête en divers sens; température 37°, 6. M. Maunoury prescrit le chloral à dose hypnotique; on donne une première cuillerée d'une solution assez concentrée, mais l'impression sur l'arrière-gorge est très désagréable et provoque instantanément du spasme, de la cyanose, et l'apparition de salive écumeuse à la bouche. Le même phénomène s'étant représenté une seconde fois, le chloral est administré par le rectum en quarts de lavements renfermant chacun 2 grammes du médicament.

A la première dose, l'enfant s'endort profondément et dans une attitude tout à fait naturelle. Le visage est tranquille et sans rides;

pouls calme et régulier, respiration normale, aucune convulsion; un léger degré d'opisthotonos cervical persiste encore. Un second lavement de chloral est administré quelques heures plus tard .

La nuit est assez bonne; trois accès seulement, provoqués tous par l'ingestion des boissons. La bouche à peine ouverte se referme si brusquement que la langue et les joues sont mordues.

Le matin cependant l'état n'est point mauvais; l'enfant est très gai, plaisante sur son état et ne souffre nulle part; mais si on veut le faire boire la face rougit, la suffocation survient, et une douleur vive est accusée en arrière et sur les côtés du cou. Après plusieurs essais on arrive cependant à faire ingérer du lait chaud sucré avec le sirop de morphine. Température 37°, 4.

M. Maunoury juge à propos de défaire le pansement. Une très petite quantité de pus fétide baigne la plaie, qui du reste est en bon état, sans trace de gonflement ni d'inflammation.

L'exposition de cette plaie à l'air provoque immédiatement une douleur violente ressentie dans l'annulaire broyé; en même temps convulsions énergiques du membre supérieur qui portent la main dans la flexion et dans l'adduction. Les convulsions se reproduisent coup sur coup ; la plaie est promptement lavée avec l'eau phéniquée tiède et on réapplique le pansement ouaté qui fait immédiatement cesser tous ces symptômes.

Du reste, le ventre est souple, l'urine facilement rendue, la peau moite, point d'élévation notable de la température, respiration et circulation tout à fait normales. La contracture tétanique a presque cessé, en tout cas ne s'est pas étendue. Le chloral en lavement est continué ainsi que le sirop de morphine.

Cinq heures du soir : la journée a été calme; nulle douleur au bras; sensation pénible au talon. L'opisthotonos est toujours assez marqué, le sterno-mastoïdien gauche un peu tendu, mais le visage .est sans rides et les yeux grands ouverts; 112 pulsations; température, 37°,6. Respiration normale.

Dix heures du soir : secousses douloureuses, exagérant l'opisthotonos, revenant toutes les minutes environ et portant brusquement la tête en arrière. Face rouge, yeux fermés, douleur au cou, arrachant parfois des cris, paroi abdominale antérieure rigide; rien dans les membres. Pouls régulier, un peu vif, 30 respirations; transpiration cutanée; on ajoute au chloral, dont 6 grammes ont été pris dans la journée, une injection hypodermique pratiquée à la nuque, avec un centigramme de chlorhydrate de morphine. Les crises

se calment aussitôt. Le reste de la nuit est passable; un lavement de chloral est donné un peu avant le jour.

Le 28 au matin, les crises de convulsions douloureuses se renouvellent à diverses reprises; nous trouvons l'enfant dans l'état suivant à l'heure de la visite. Face injectée, opisthotonos cervical persistant mais facile à vaincre; trismus presque nul; les yeux fermés s'ouvrent aisément quand on interroge le malade, don l'intelligence d'ailleurs est entière; membres souples, abdomen rigide, nulle douleur, nulle convulsion, coma tel que le don:, habituellement le chloral à hautes doses. Si la contracture est modérée, quelques symptômes moins rassurants s'observent. La dysphagieest toujours extrême, le pouls est à 104, la température brusquement élevée à 39°, 8; 31 respirations à la minute.

Les mêmes prescriptions sont continuées et je fais, de plus, préparer une pile à courant continu pour le cas où se montreraienl des signes de suffocation. L'état reste stationnaire jusqu'à une heure de l'après-midi. A ce moment l'enfant pousse un cri, appelle la religieuse et lui dit qu'il tombe de son lit. Aussitôt il devient extrêmement pâle et ne parle plus; il n'a ni convulsions, ni symptômes d'asphyxie, ni délire, ni suffocation, mais au contraire une tranquillité de mauvais augure. La respiration est brève, saccadée parfois comme dans le sanglot; à trois heures la température monte jusqu'à 41°,8. La pâleur absolue persiste. La mort survient une demi-heure après, quarante-six heures après le début du tétanos, sans convulsions et par affaiblissement progressif de la respiration. A cinq heures, les muscles, sans être en résolution complète, ne sont néanmoins pas notablement contractures.

L'autopsie est faite seulement quarante-neuf heures après la mort, par un temps froid. Le corps n'offre pas trace de putréfaction. Rigidité cadavérique très forte; le cou est dans l'extension forcée, les avant-bras fléchis; les mains également1, avec adduction.

Cavités crânienne et rachidienne. — Liquide céphalo-rachidien abondant. Méninges parfaitement saines, sans granulations, épaississement, ni adhérences, elles ne sont point congestionnées mais plutôt ischémiées. Les scissures de Sylvius examinées avec le plus grand soin n'offrent rien d'anormal. Cerveau ferme, non injecté; des coupes très multipliées n'y découvrent aucune lésion. Point de liquide dans les ventricules.

Le bulbe et la moelle épinière sont enlevés ; l'œil nu ne constate point d'altérations dans les méninges qui les recouvrent.

Cavité tkoracique. — Adhérences anciennes des deux poumons, partielles à droite, générales à gauche ; dans les points où la plèvre est libre, on voit sur le feuillet viscéral un assez grand nombre de petites ecchymoses sous-séreuses de 1 à 2 millimètres de diamètre et d'un rouge vif. Les coupes pratiquées sur le tissu pulmonaire le montrent parsemé de très petits foyers hémorrhagiques qui acquièrent des dimensions plus considérables dans les lobes inférieurs. Du reste, ni congestion intense ni trace d'hépalisation. Le parenchyme pulmonaire est partout crépitant et laisse écouler sur les coupes un mélange d'air et de sang rutilant. On est assez surpris de trouver dans les deux sommets une éruption tuberculeuse, discrète à la vérité, mais que les apparences de santé du petit malade n'auraient jamais fait soupçonner; quelques granulations sont transparentes, d'autres déjà opaques et caséeuses.

Le cœur est d'une fermeté remarquable ; ses cavités sont revenues sur elles-mêmes comme dans la systole complète; on ne peut s'empêcher de songer à une contracture du muscle cardiaque. Les cavités ne renferment qu'une très petite quantité de sang liquide.

Le péricarde ne contient point de liquide; sur ses deux feuillets on constate un nombre assez considérable d'ecchymoses, l'une assez large au niveau des gros vaisseaux, une autre également étendue sur le bord droit du cœur, puis beaucoup d'autres plus petites disséminées sur les faces ventriculaires.

Cavité abdominale. — Rien au foie, aux reins ni à la rate.

En dehors du point blessé, nul gonflement, nulle inflammation aux doigts sains, à la paume de la main ni à l'avant- bras. Le nerf cubital disséqué au niveau du poignet n'offre aucune lésion.

Obs. III. — Fracture et luxation compliquées de r articulation tibio-tarsienne gauche. — Réduction. — Pansement ouaté. — Tétanos au septième jour. — Pneumonie. — Mort.

M. L..., quarante ans, robuste, sobre, d'une excellente santé, fait du haut d'une échelle, le dimanche 5 mars, une chute d'où résulte une fracture des deux malléoles avec large plaie transversale à la face interne du cou-de-pied, et luxation du pied en dehors.

Les docteurs Dupuy et Barbette voient le blessé peu d'heures après l'accident, réduisent sans difficulté la luxation et appliquent un appareil contentif. La blessure est continuellement arrosée de liquide résolutif,

Je suis appelé eu consultation le lundi. Nous agitons la question de la conservation pure et simple du membre, de la résection ou de l'amputation. La bonne constitution du sujet, les conditions favorables du milieu où il se trouve, la terreur que lui inspire l'idée d'une opération, nous font adopter le premier parti. Un appareil ouaté composé de plusieurs couches de coton, d'un bandage circulaire qui les recouvrej et enfin d'une gouttière de fil de fer, est appliqué séance tenante; il calme rapidement les douleurs qui avaient été assez vives pendant la nuit précédente. L'apyrexie à ce moment était à peu près complète.

Le jour suivant la fièvre traumatique se développe mais reste modérée, la température oscille autour de 38° ; cependant du mercredi au samedi soir elle dépasse quelque peu 39°; le pouls varie de quatre-vingts à cent pulsations. L'état général est satisfaisant; aucun symptôme alarmant ne se montre; les douleurs sont très modérées, sauf dans les premières heures de la nuit où elles sont un peu plus intenses. Le pansement est légèrement souillé à l'extérieur depuis le deuxième jour; on touche avec une solution phéniquée forte les points tachés de sang.

Pour calmer les douleurs nocturnes, le malaise qui en résulte et quelques soubresauts du membre blessé, on administre dans l'après-dîner de samedi 0§T,75 de sulfate de quinine, qui procurent dans la nuit suivante un notable soulagement.

Le dimanche matin, à neuf heures, le thermomètre atteint 39°,4; à six heures du soir il était à 39°, 9, mais une complication redoutable avait surgi. A une heure de l'après-midi, M. Dupuy constate un resserrement manifeste des mâchoires, avec douleurs dans les joues et les tempes, un peu de gêne dans la déglutition et une légère raideur dans le cou tout entier. Il prescrit aussitôt une potion avec le chloral, la codéine et la jusquiame, avec continuation du sulfate de quinine. Soirée et nuit assez bonnes. La peau se couvrit de sueur; le pouls était à 92.

Le lundi, le tétanos n'est que trop confirmé ; le trismus a augmenté, les muscles de la nuque sont rigides sans que toutefois la tête soit renversée en arrière ; il existe un certain degré de dysphagie. Le patient est dans le décubitus dorsal et tout à fait immobile. Il peut cependant faire exécuter à la tête divers mouvements qui sont seulement un peu limités. Respiration régulière et tranquille, 24 à la minute, pouls oscillant entre 90 et 96. La température a brusquement baissé. Prise trois fois dans la journée, elle atteint le matin 37°,2, à midi 37°,9 et le soir 38°,6. Chloral à dose

TÉTANOS TUAIT iî PAU LE CHLORAL.

hypnotique et continuation du sulfate de quinine dans l'après-midi. Le coma chloralique a été facilement produit avec 8 grammes du médicament. Nous trouvons le mardi matin le malade calme, accusant à peine quelques douleurs dans le membre, répondant avec précision et clarté, mais retombant aussitôt après dans la somnolence. La contracture n'a point fait de progrès. Elle est toujours limitée aux mâchoires et au cou. Le ventre est souple et le thorax se dilate aisément; la respiration est large, profonde, et s'effectue par le diaphragme, comme l'atteste le soulèvement régulier de la région épigastrique. Le larynx est tout à fait immobile, je m'en assure par la vue et en plaçant légèrement mon doigt sur la saillie du cartilage thyroïde. Cette dernière exploration, bien que faite fort doucement, provoque ta l'instant même une petite crise de suffocation avec spasme et congestion subite de la face. Le même phénomène se reproduit le soir sans attouchement et parce que quelques gouttes de la potion froide sont tombées sur la face antérieure du cou.

Le trismus persiste; cependant les dents, qui sont au complet, s'écartent encore assez pour permettre l'ingestion des médicaments et des aliments liquides : bouillon, jus de viande, tapioca léger. La déglutition est assez facile à condition que les substances ingérées soient tièdes et introduites dans la bouche avec précaution et en très petite quantité à la fois.

La raideur des muscles du cou n'a pas augmenté et, quand on veut faire boire le malade^ on peut soulever et fléchir la tète. Sternomastoïdiens légèrement tendus; pas d'opisthotonos. Le phénomène le plus incommode consiste dans des efforts répétés de sputation pour expulser une salive spumeuse trop épaisse pour être déglutie. Ces efforts se renouvellent deux ou trois fois par heure, ils font grimacer et rougir le visage qui dans les intervalles redevient calme et très pâle. Dans la nuit, la langue, serrée à deux reprises entre les dents, saigne un peu.

Le mercredi l'état reste le même, sans amélioration ni aggravation; le sommeil chloralique est bien entretenu, les douleurs du pied sont à peu près nulles; le pouls, compté à différentes heures, oscille entre 02 et 96. Les respirations varient davantage, 32 le matin, 30 à midi, 21 à quatreheures,24àneufheures. Latempérature s'élève de 38 à 39°; à la sputalion toujours pénible s'ajoute de temps en temps une petite toux sèche, qui provoque la contracture des muscles faciaux et le rire sardonique.

Un accès de ce genre se montre plus violent que tous les autres vers neuf heures du soir. La respiration s'embarrasse, le malade

s'agite, se plaint de douleurs vives dans toute la région cervicale et pousse des gémissements. Cet accident s'explique peut-être. Depuis cinq heures le malade a refusé le chloral à cause de l'impression désagréable qu'il détermine dans l'arrière-gorge. Après l'accès en question, on administre de nouveau le médicament et la nuit se passe tranquillement.

Malheureusement la journée du jeudi fut mauvaise à tous les points de vue. Les douleurs qui jusqu'alors avaient manqué dans les parties contracturées s'éveillèrent dès le matin dans les muscles de la nuque, et commencèrent à produire l'opisthotonos cervical. La toux devint fréquente et provoqua chaque fois des crises de suffocation passagères mais très pénibles. Les respirations augmentèrent de nombre. On en comptait 44 à huit heures du matin, 40 à midi et à six heures, 36 à huit heures du soir. Le pouls varia beaucoup moins, de 88 à 96. La température resta toujours au-dessus de 39°. Évidemment le mal au lieu de s'amender faisait des progrès non point en se généralisant, car la contracture restait toujours exactement bornée aux muscles de la face et du cou, mais en s'accentuant davantage sur l'appareil respiratoire.

Pour combattre les spasmes douloureux de la nuque et le renversement de la tête, j'appliquai un courant continu ascendant avec un appareil à quatre éléments volumineux, qui m'avait été remis par M. Trouvé pour le cas spécial. L'effet fut très prompt et d'abord décisif. Le pôle négatif fut placé à la nuque et le positif au niveau de la région lombaire. A peine le courant passait-il depuis cinq minutes que la contracture cervicale diminuait beaucoup. Les dents qui chevauchaient s'écartèrent de près de 0m,01 et nous pûmes faire avaler sans peine au moins 200 grammes de bouillon. La suffocation cessa et le visage reprit son expression habituelle. Nous fondâmes d'abord quelque espoir sur ce moyen, mais dans la journée, en dépit de son emploi persévérant, les accidents revinrent, plus rares peut-être, mais aussi violents. Au lieu de donner par la bouche le chloral, qui semblait irriter la muqueuse pharyngienne, je le fis administrer par le rectum. Quatre lavements de 2 grammes chacun produisirent assez facilement le sommeil, mais de courte durée, et non plus ce repos tranquille des deux premiers jours. On donna par la bouche une potion avec la morphine et l'eau de laurier-cerise qui passa bien.

Malgré tout, le vendredi matin la partie sembla définitivement perdue; 44 à 52 respirations, le pouls monte à 132 pulsations et la température dépasse toujours 40 degrés.

Par une contradiction singulière, ni le trismus ni la contracture de la nuque n'étaient considérables; on pouvait écarter un peu les mâchoires et imprimer à la tête quelques mouvements d'avant en arrière et d'un côté à l'autre. La déglutition elle-même n'était ni très difficile, ni très douloureuse. En revanche la toux était presque continuelle, brève, saccadée, spasmodique; elle amenait une série non interrompue de petits accès de suffocation pendant lesquels la face devenait rouge et grimaçante.

Cependant il n'y avait pas, à proprement parler, d'asphyxie permanente, car si les accès étaient suspendus pendant huit à dix minutes le visage reprenait sa pâleur.

Je songeai un instant à pratiquer comme ressource extrême la trachéotomie; mais j'en fus détourné non seulement par le type de la toux, mais aussi par les caractères de l'expectoration. De temps à autre, en effet, les crachats épais, spumeux, laborieusement expulsés, étaient nettement colorés en jaune. Je pensai qu'il s'agissait des crachats sucre d'orge de la pneumonie, hypothèse que confirmait l'ensemble des autres symptômes. J'aurais dû sans doute m'en assurer par l'auscultation, mais comme j'étais entouré de toute la famille et que le moindre mouvement provoquait l'explosion d'un accès de toux et de suffocation, je résistai au désir d'explorer directement les poumons.

La mort eut lieu dans le courant de la nuit, un peu moins de six jours complets après le début des accidents.

L'autopsie n'a pas été pratiquée, mais peu de temps après la mort on a examiné la région blessée. Or les choses y étaient dans l'état le plus satisfaisant. La réduction de la fracture s'était parfaitement maintenue ; il n'y avait de gonflement ni à la jambe ni au pied. Nulle trace d'inflammation. Les bords de la plaie étaient en contact et en voie de cicatrisation. Il y avait à peine de pus sur la ouate qui recouvrait immédiatement la blessure. Le pansement avait donc très fidèlement rempli sa tâche, et sans la terrible complication la chirurgie conservatrice aurait porté un nouveau succès à l'actif de la méthode de notre collègue M. Alphonse Guérin.

Pour retracer plus rapidement la marche de la maladie, j'ai laissé de côté quelques détails secondaires. Je vais compléter le récit.

L'invasion fut causée sans doute par l'impression du froid. Le malade était couché dans une chambre fort petite munie d'une large croisée. Comme l'air se viciait aisément, on ouvrait de temps en temps celte fenêtre, et c'est ce qui fut fait le dimanche malin. On

avait pris la précaution, m'a-t-on assuré, de couvrir complètement le patient; mais la matinée était froide, et comme le trismus débuta précisément vers dix ou onze heures , tout porte à croire qu'ici encore le refroidissement joua son rôle ordinaire.

La transpiration cutanée se montra assez abondante le premier et le second jour, mais ne reparut plus dans la suite. On avait recommandé de tenir le patient très chaudement, mais comme dans un lit fort étroit il agitait continuellement les bras et la jambe saine, maintes fois nous le trouvâmes insuffisamment couvert.

J'avais pensé à prescrire le jaborandi pour provoquer les sueurs, j'en fus détourné par les difficultés extrêmes de la sputation; les propriétés sialalogues de ce médicament me firent redouter que la salive, sécrétée en grande abondance, ne pût être déglutie et n'augmentât encore les accidents1.

J'ai dit plus haut que la contracture était restée exclusivement limitée à la face et au cou, y compris les organes profonds qu'il renferme. En effet, la paroi abdominale, le tronc, les membres restèrent souples jusqu'à la fin. Il y eut un peu de constipation, combattue toujours avec succès par des purgatifs légers au début, puis par des lavements laxatifs à la fin. L'urine fut toujours rendue sans difficulté; elle était rare et fortement colorée.

De la température dans le tétanos.

Malgré tout ce qui a été dit sur la température dans le tétanos, il s'en faut de beaucoup que le dernier mot soit dit sur ce sujet. Mes trois malades le prouvent : chez le congelé, et en raison de la lésion grave dont il était atteint, le thermomètre oscillait autour de 40° dans les jours qui précédèrent le tétanos. Six heures après le début de celui-ci, la température tombe brusquement à 37°,4; deux heures avant la mort elle atteignait seulement 38°, 2.

Chez l'enfant, au contraire, la fièvre traumatique primitive était entièrement dissipée depuis longtemps et l'apyrexie était complète

1. Dans la courte discussion qui suivit la lecture de mon rapport sur les observations de MM. Laurens et Bresson, M. Larrey pria ceux de ses collègues qui étaient à la tète d'un service actif de vouloir bien essayer le jaborandi comme moyen thérapeutique du tétanos. Il pensait que les propriétés de sudation et de salivation, qu'on prêtait à ce nouvel agent, en devaient faire, a priori, une ressource précieuse pour les cas de convulsions tétaniques ; M.Gubler avait paru approuver cette manière de voir, que je ne crus pas devoir adopter (Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1876, p. 192).

quand survint le tétanos. Pendant les vingt-quatre premières heures, on note seulement 37°,4, mais dans les vingt-deux dernières, l'ascension progressive atteint presque 42° (41°, 8).

Chez M. L..., la marche de la température fut assez singulière. Pendant les six premiers jours elle dénota l'existence d'une fièvre traumatique assez intense, puisque le thermomètre marquait 38° le matin et 39° le soir. Le jour de l'invasion du tétanos, trois explorations, faites à neuf heures du matin, six heures et huit heures du soir, donnent 39°,4, 39°,9 et 39°,2.

Le lundi, quand le mal est bien confirmé, les trois mêmes examens montrent une diminution sensible : 38°, 5, 38°, 8 et 38°, 7.

Le mardi le tracé s'abaisse encore : 37°,2, 37°, 9, 38°,6.

Le mercredi, pendant tout le jour, il reste à 38°, mais l'accès de suffocation du soir provoque l'ascension à 39 degrés.

Le jeudi, le mal s'aggrave beaucoup ; la température oscille tout le jour entre 39 et 40 degrés.

Le vendredi, la contracture diminue beaucoup, mais la poitrine s'embarrasse de plus en plus; on constate toujours jusqu'à la mort 40 degrés et 2 ou 3 dixièmes.

Le tracé du pouls ne suivit pas celui de la température; depuis le lendemain de la blessure jusqu'au matin de la mort il oscilla invariablement entre 88 et 96; jamais l'écart ne dépassa 8 pulsations; c'est seulement dans les douze dernières heures que l'on compta 112 et 132 pulsations.

Enfin, le nombre des respirations varia de son côté, mais sans paraître influencé ni par l'élévation de la chaleur, ni par l'accélération du pouls. Les respirations ne furent comptées que trente-six heures après le début du trismus, et, chose remarquable, tandis que le thermomètre et le pouls montaient régulièrement le soir, au con- Iraire, à cette même époque de la journée la respiration semblait devenir plus lente et plus calme.

Je crois ces comparaisons assez curieuses pour les réunir dans le tableau suivant ;

7 mars. 9 h. 1/2.

1 heure. ,

6 heures.

8 mars, 9 h. 1/2.

1 heure . ,

7 heures ,

Respira

ion.

Pouls.

Température

Respiration. Pouls. Température.

9 mars. 9 h . 1/2 » 88 37°,2

1 heure » » 38°,4

10 mars. 9 h. 1/2 » 92 38°,2

11 mars. 9 heures » 88 37°,8

1 heure » » 38°, 4

6 heures » » 39°,0

12 mars. 9 h. 1/2 » 96 39°,4

1 heure » » 39°,4

6 heures » » 39°,9

13 mars. 9 heures » 96 38°,5

3 heures » » 38°,8

14 mars. 8 h. 1/2 » 90 37°,2

5 heures 30 88 37°,9

15 mars. 8 heures 32 92 3S°,0

1 heure 30 90 38°,0

16 mars.. 8 heures 44 88 39",6

12 heures 40 96 39°,2

17 mars. H h. 1/2 44 92 40°,0

Je ne sais véritablement à quoi attribuer toutes ces différences. Chez deux de mes patients l'invasion du tétanos semble abaisser notablement la température; chez le troisième, pendant vingt-quatre heures elle ne la modifie nullement.

L'étendue de la contracture est beaucoup plus grande chez le congelé que chez les deux autres, et c'est dans ce cas que le thermomètre monte le moins. J'avais pensé jadis que l'ascension ultime de la courbe annonçait le développement d'une inflammation pulino-

naire, Le résultat nécroscopique renverse cette hypothèse, qui, au contraire, reçoit un appui dans la dernière observation, où je crois pouvoir admettre l'existence d'une pneumonie. Tout cela est fort obscur.

Je renvoie pour les études thermométriques dans le tétanos à l'article de Rose (Ueber den Starrkrampf, in Handb. der Chir. de Pilha et Billroth, 4870, p. 21); mais je crois indispensables de nouvelles recherches qui tiendraient compte dans l'interprétation du tracé de trois éléments : 1° la contracture; 2° la lésion préexistante; 3° les complications de celle-ci ou du tétanos lui-même.

Spasmes respiratoires.

J'arrive aux résultats fournis à M. Ch. Richet par le pneumographe {Gaz. méd, de Paris , 1er avril 1876, p. 159, et Société de biologie).

Chez le premier malade atteint de congélation et qui mourut par asphyxie, le tracé respiratoire obtenu quelques heures avant la mort indique à certains moments une pause correspondant à l'expiration : de sorte qu'il y avait un spasme respiratoire dû en apparence à un resserrement de la glotte et à une contracture simultanée des muscles abdominaux expirateurs. Le second malade, au contraire, mourut dans une sorte d'état comateux mal caractérisé, mais sans asphyxie, résultat prévu par l'inspection seule des tracés respiratoires. En effet, la pause tétanique répondant à l'inspiration est due à une contracture des muscles inspirateurs.

Il existe donc, suivant M. Ch Richet, une différence absolue entre ces deux cas de tétanos. Dans le premier, il y a arrêt dans l'expiration, et la cause est un spasme de la glotte et des muscles expirateurs; dans le second, il y a arrêt dans l'inspiration, et la cause est un spasme tétanique des muscles inspirateurs.

Cette distinction n'est pas une simple curiosité de physiologie pathologique. Elle conduit à un pronostic et à une thérapeutique différents. Si l'on s'est assuré que le spasme est dû aux muscles inspirateurs, la trachéotomie est inutile, et l'on pourra espérer la guérison, car l'hématose sera suffisante pour permettre aux agents thérapeutiques d'être absorbés et de modifier l'excitation médullaire. Si, au contraire, il y a un spasme de l'expiration, que ce soit un resserrement de la glotte ou une contracture des muscles expirateurs, le pronostic sera beaucoup plus grave, car l'hématose,

à un moment donné, sera nulle ou insuffisante, et l'asphyxie prochaine. Alors il faudra songer à la trachéotomie, qui dans quelques cas déjà a rendu la vie à de malheureux tétaniques qui asphyxiaient.

Enfin M. Richet fait remarquer qu'outre ces spasmes, si nettement caractérisés qu'à la rigueur on pourrait les observer, quoique d'une manière insuffisante sans le pneumographe, il y a d'autres petits spasmes ou plutôt des irrégularités respiratoires qui n'existent pas à l'état normal ; il serait impossible d'en constater l'existence sans un appareil enregistreur.

M. Baker a publié dans The Lancet (15 avril 1876, p. 567) deux observations fort instructives.

Obs. I. — X..., femme de vingt-neuf ans; large plaie contuse du pied gauche ; les téguments et les parties voisines se sphacèlent, laissant à découvert le calcanéum et l'astragale. Tout ce processus avait été fort douloureux, et pour apaiser les souffrances on avait donné le chloral pendant les deux premiers jours, puis des opiacés.

Le onzième jour, alors que le sphacèle paraissait limité, la malade se plaignit pour la première fois de douleurs et de raideur dans le côté du cou en avalant, et d'une sensation d'étouffement vers le soir.

Le lendemain, ces symptômes augmentent et le trismus est bien marqué. On prescrit une potion contenant du bromure de potassium et du suc de ciguë, et l'on fait des injections sous-cutanées de morphine.

Les jours suivants, les convulsions envahissent les muscles de la nuque, des bras, de l'abdomen et des cuisses, surtout de la cuisse gauche. On fut obligé d'administrer les aliments et les médicaments par le rectum, bien que le malade pût les avaler par petites quantités à la fois.

Le cinquième jour du tétanos, en examinant le pied, on trouva le nerf plantaire interne profondément situé tendu en travers de la plaie et lacéré, ses fibres étaient dissociées; on le divisa et l'on résolut d'amputer la jambe; mais le lendemain la malade paraissait très épuisée et presque inconsciente, le pouls était faible et lent; il n'y avait plus de spasme et les mâchoires étaient complètement relâchées. Jusqu'à ce jour elle avait toujours pu avaler les médicaments, mais elle paraissait suffoquer lorsqu'elle les prenait. On lui prescrivit une potion éthérée, qu'elle prit relativement bien, mais la

bouche et les lèvres étaient sèches et couvertes de saburres, la langue noirâtre et le pouls presque imperceptible. Elle parut se remonter un peu, puis s'affaiblit vers le soir et mourut à une heure de la nuit.

Obs. II. — Homme de vingt-neuf ans, charbonnier, très sain, sobre, eut le doigt, pris entre la roue d'un wagon et celle de sa voiture. La plaie fut pansée par un ami et l'on n'y toucha pas pendant huit jours; les douleurs furent si vives pendant ce temps que le blessé ne put dormir. Quelques jours avant son entrée à l'hôpital, il éprouva une douleur déchirante entre les épaules, et le malin de l'entrée, 4 janvier, il sentit dans les mâchoires une raideur qui ne fit qu'augmenter. Les muscles temporaux et masséters semblaient rigides. Cou droit et un peu raidi. Plaie gangreneuse de la moitié inférieure de l'index gauche, laissant la phalange unguéale à nu. A sept heures du soir, on prescrivit 2 grammes de chloral â prendre toutes les deux heures. A neuf heures on administre, pour enlever le doigt, le chloroforme, qui provoque des spasmes tétaniques de plus en plus intenses; on fut obligé d'y renoncer à cause de l'apparition d'une dyspnée considérable, avec lividité de la face et opisthotonos; on enleva le doigt sans anesthésie. La nuit se passa assez mal; il y eut plusieurs accès de spasmes et une grande gêne de la déglutition.

Le lendemain, l'opisthotonos était plus prononcé encore ; le malade ne pouvait avaler et paraissait près de suffoquer. A deux heures quarante-cinq de l'après-midi, survint une série de spasmes violents; l'opisthotonos était si marqué que le tronc ne touchait plus le lit , la face était noire, la respiration suspendue, mais le pouls restait bon. Après trois ou quatre minutes de respiration artificielle, le patient commença à soupirer; on lui fit inhaler une quantité considérable de chloroforme, les muscles se relâchèrent complètement et il devint calme. On lui donna alors un lavement avec 2 grammes de chloral. Il eut encore deux attaques plus violentes de spasmes, à une demi-heure d'intervalle, pendant lesquelles on employa avec succès le chloroforme et la respiration artificielle. On prescrivit un lavement contenant un gramme de chloral toutes les heures, et après les deux premiers on ajouta du thé de bœuf et de l'eau-de-vie. A partir de ce moment les accès devinrent moins rapprochés et moins violents; dans les intervalles le malade dormit tranquillement avec relâchement complet des muscles. Il retenait bien les lavements.

Six heures du soir. — Spasmes très légers, à peine de dyspnée, pouls bon.

Neuf heures. — Pas de spasmes depuis longtemps ; un seul tressaillement à ce moment; il dort tranquillement sur le côté droit; respiration tranquille; pouls à 116, plein.

A dix heures cinquante tout allait bien, lorsqu'on le vit tressaillir brusquement dans son sommeil et mourir sans apparence de dyspnée, sans devenir livide ; le pouls, qui avait été bon jusqu'alors, s'arrêta tout à coup.

A l'autopsie, on trouva une congestion excessive de la moelle épinière.

M. Baker insiste ensuite sur le contraste qui existe entre ces deux cas, dont le premier pourrait être appelé subaigu et le second très aigu.

« Dans le premier cas, dit-il , le début et la marche de la maladie furent lents et graduels, la femme conservant sa connaissance jusqu'à la fin; les spasmes ne furent jamais graves, la respiration ne fut jamais interrompue d'une manière inquiétante et la déglutition fut possible jusqu'à la fin. Les symptômes de la maladie disparurent douze heures avant la mort, qui survint d'une manière lente et graduelle après disparition complète du pouls pendant quatre heures. La température restée longtemps normale monta jusqu'à 39°, 4.

» Dans le second cas, le début de l'affection fut brusque et la mort survint trente-six heures après. Les spasmes furent très intenses, la respiration et la déglutition souvent interrompues, mais la température ne dépassa pas la normale. Le pouls était bon et fort, et le malade mourut soudainement, quoique sans aucune interruption apparente de la respiration. Mourut-il donc de spasme du tissu musculaire du cœur? On admet que dans ces cas la mort soudaine a lieu par spasme des muscles de la glotte; mais s'il en eut été ainsi, il y aurait eu interruption plus apparente de la respiration. Dans le premier cas la mort fut évidemment causée par l'épuisement, mais il n'en fut pas de même dans le second. »

Je n'admets pas entièrement l'interprétation de Baker sur les causes de la mort dans ces deux cas.

J'ajouterai quelques réflexions aux faits qui précèdent. Dans mes trois cas l'invasion a eu lieu brusquement en apparence; cependant dès la veille dans les deux premiers et même

plusieurs jours à l'avance clans le dernier, des phénomènes précurseurs s'étaient montrés, sous forme de légers accès très prononcés chez le congelé et chez l'enfant, et sous forme de douleurs avec soubresauts dans le membre chez l'homme à la fracture. Bien des fois j'ai constaté déjà l'existence de ces prodromes du tétanos, et je les crois très communs; cependant je reconnais qu'ils ne permettent point de porter le diagnostic de cette complication, parce que de pareilles douleurs, même accompagnées de spasmes musculaires légers, se montrent fréquemment dans les blessures qui heureusement se comportent dans la suite tout à fait naturellement. Rien de plus malaisé que de distinguer les phénomènes précurseurs du tétanos de ces névralgies traumaliques précoces dont j'ai tracé l'histoire dans un autre travail.

Le fait suivant1 me paraît très intéressant à ce point de vue :

Obs. — Un homme de vingt-huit ans, rhumatisant, mais ni syphilitique ni épileptique, laissa tomber quelque chose de lourd sur son pied droit; il s'ensuivit une douleur vive et un léger écoulement de sang; la douleur cessa au bout de quelques jours, et la blessure ne détermina aucun autre accident.

Trois semaines après, en marchant, il sentit une douleur aiguë dans le gros orteil, suivie d'une crampe violente dans le pied et le cou-de-pied, il ne put rentrer que difficilement chez lui. Là il tint la jambe élevée, appliqua sur elle de la flanelle chaude, etc.; mais la douleur augmenta et se changea en attaques. Comme elle continua à s'accroître le reste du jour, il envoya chercher un médecin.

Le malade était excité, anxieux, la parole rapide; accès de douleurs revenant à intervalles d'une ou plusieurs minutes avec élancements convulsifs dans la jambe; pendant le paroxysme la respiration se ralentit et s'arrêta même complètement. Sensation de raideur au cou, aux épaules et à la face, mais peu de difficulté à ouvrir la bouche. En découvrant le pied, il se produisit une attaque convulsive qui céda bientôt et recommença lorsque le médecin porta sa main, qui était froide, sur le pied.

Le chloral à hautes doses (lgr,20 toutes les deux ou trois heures) fut administré; les symptômes s'arrêtèrent et deux jours après tout était fini»

li Léonard Cane, The Lancét, 15 avril 1876, p. 564.

L'observation est intitulée : Tétanos traité par le chloral; mais je ne crois pas, pour ma part, qu'il s'agisse là d'un véritable tétanos. Je vois bien des crampes douloureuses, des spasmes, des convulsions même généralisées, mais très passagères, et qui cédèrent rapidement à l'administration du chloral. Du reste il n'y eut pas de trismus. Mais comme en somme la réapparition de la douleur dans un foyer traumatique est un phénomène anormal, un véritable accident, il sera toujours bon de s'en préoccuper et de se rappeler qu'en certains cas elle peut annoncer l'invasion prochaine du tétanos.

Si j'adoptais les formes admises par les classiques, je compterais dans ma petite série un cas suraigu (seize heures) et un cas aigu (quarante heures). Je serais plus embarrassé déjà pour mon troisième fait, où la mort n'est survenue qu'à la fin du sixième jour c'est-à-dire à une époque déjà assez éloignée du début. J'ai combattu jadis à la Société de chirurgie cette division basée sur la durée et qui a la prétention, mal fondée suivant moi, de régir le pronostic.

J'ai proposé de calculer la gravité du mal non pas d'après l'étendue de la contracture, ni d'après sa prolongation plus ou moins grande, mais bien sur sa localisation à tel ou tel groupe musculaire, et il me semble que mes trois faits confirment manifestement ma manière de voir.

Chez mes deux premiers patients le spasme musculaire a d'emblée, violemment et simultanément, atteint la colonne cervicale et le pharynx, laissant, pour un temps du moins, les autres muscles dans un repos relatif; le trismus lui-même a été modéré. De là deux symptômes saillants, l'opisthotonos cervical et la dysphagie. La dyspnée n'est venue que plus tard.

J'ai été frappé de cette double coïncidence et me suis demandé si elle n'avait pas quelque chose à revendiquer dans la similitude du résultat. Je me rappelais à ce propos quelques paroles prononcées en 1870 par notre regretté confrère Giraldès, et que je demande la permission de reproduire.

Faisant une distinction entre la forme pharyngienne, de beaucoup la plus grave, et les autres formes du tétanos, Giraldès demanda à Boinet si ses malades avaient été pris de spasme pharyngien pouvant rendre la déglutition impossible. « Dans ces cas, ajoutait-il, le danger est très grand et le chloral ne peut plus être administré que par le rectum. Il avait eu l'occasion de voir cette forme deux fois; la première, chez un Bavarois atteint d'un coup de feu à la cuisse ; la seconde chez un enfant ayant une blessure à la main. Bien

que le chloral fût administré par le rectum, les deux malades n'en succombèrent pas moins dès le troisième jour après l'apparition du tétanos. Chez un autre militaire, qui tout d'abord ne présenta pas de spasme pharyngien, le tétanos dura treize jours et ce ne fut qu'après l'apparition de ce symptôme que le malade succomba rapidement dans l'espace de vingt-quatre heures » (Bull, de la Soc. de chir., 3e série, t. II, p. 325.)

Or, dans mes deux premières observations, j'ai noté expressément la dysphagie intense, ce qui m'avait conduit à administrer le chloral par la voie rectale1. Le médicament, qui, soit dit en passant, agit très bien par cette voie, amena sans peine le coma recherché, mais ne modifia guère la contracture pharyngienne et la mort ne tarda pas à survenir. Comme l'opisthotonos cervical fut également persistant, je fus conduit à me demander si la gravité du tétanos n'était pas en rapport avec ces deux symptômes.

C'est le résultat de mes réflexions que je veux communiquer.

Opisthotonos cervical. — La tête est fortement renversée en arrière ou en extension forcée. Dans celte attitude, la convexité naturelle antérieure de la colonne vertébrale s'exagère beaucoup. Le larynx, proéminent, s'y applique exactement. Attiré en haut par les muscles de la région sus-hyoïdienne, il devient fixe au point de perdre presque toute mobilité, à la fois dans le sens transversal et dans le sens longitudinal. D'après des recherches qui devront être multipliées, la forme de la glotte serait elle-même modifiée, surtout chez les jeunes sujets, par cette situation du larynx.

En tout cas, et comme on peut s'en assurer sans peine par la plus simple expérimentation, l'extension forcée delà tête gêne singulièrement la déglutition et la respiration. Le premier de ces actes est entravé peut-être par la distension longitudinale du pharynx, et certainement par l'effacement de cette cavité à sa partie inférieure au moins, en raison de l'application du pharynx sur la face antérieure des vertèbres. On sait du reste combien est difficile le cathétérisme de l'œsophage quand la tête est trop fortement renversée. 11 serait donc possible que l'opisthotonos cervical provoquât la constriction du pharynx et par conséquent la dysphagie.

La respiration n'est pas moins compromise par l'extension forcée de la tète. Cette attitude a-t-elle été volontairement prise, au bout

1. Dans les deux cas du Dr Baker, surtout dans le dernier, il y eut aussi de l'opisthotonos et de la dysphagie.

de quelques minutes on ressent un malaise extrême non seulement à la nuque, mais au cou et même dans toute la cage thoracique. Chez plusieurs personnes ce renversement de la tête suscite presque instantanément la toux.

Tout cela s'explique assez bien par l'immobilisation du larynx, et l'on connaît déjà les inconvénients de cette immobilisation. Si, en effet, dans la respiration paisible les mouvements verticaux du larynx sont peu étendus, ils le deviennent infiniment plus dans la dyspnée quelle qu'en soit la cause ; en supposant donc que l'opisthotonos n'amenât pas par lui-même la dyspnée, il l'augmenterait certainement beaucoup.

Tous ceux qui sont familiarisés avec l'opération de la trachéotomie savent que la fixation trop complète du larynx est périlleuse et qu'on l'a accusée de suspendre la respiration. J'ai entendu faire ce reproche au procédé de Chassaignac, qui fixait le cartilage circoïde avec un ténaculum. On n'ignore pas non plus que de graves accidents peuvent survenir si, en fixant la tête des enfants pour mieux exposer la trachée, on exagère trop l'extension. J'ai la conviction d'avoir perdu un petit enfant de cette façon.

Je conclus de tout ceci que l'opisthotonos cervical très prononcé, et surtout très prolongé, pourrait bien porter une atteinte sérieuse à la déglutition et à la respiration, et jouer un rôle dans la léthalité du tétanos. La conséquence est qu'il faudrait combattre directement ce symptôme par des moyens que nous examinerons plus loin.

Dysphagie. — Tout en admettant que la dysphagie est due jusqu'à un certain point aux causes mécaniques que j'examinais plus haut, il n'est pas téméraire d'affirmer que la contracture des muscles intrinsèques du pharynx y prend une large part. Or, cette contracture doit agir sur le larynx et par suite sur la respiration de deux manières:

1° Le pharynx en s'élevant fait monter le larynx comme dans le second temps de la déglutition, d'où résultent le mouvement de bascule de l'épiglotte et la création des obstacles à l'entrée des voies aériennes ;

2° Dans la déglutition ordinaire exécutée naturellement par les constricteurs, la glotte se rétrécit. Ce phénomène est dû, comme Longet l'a démontré, à l'action du constricteur inférieur du pharynx. Ce muscle, inséré à la face externe du cartilage thyroïde, rapproche l'une de l'autre les lames de ce cartilage, qui à leur tour repoussent en dedans les arythénoïdes et les lèvres de la glotte.

« L'occlusion de la glotte, dit Bérard, serait un effet accessoire

mais inévitable de la contraction du muscle constricteur inférieur, contraction qui est très énergique dans la déglutition » (Traité de physiologie, 4849, t. II, p. 20, 21).

D'où je conclus que l'action énergique et prolongée des muscles du pharynx, a priori très probable dans la dysphagie tétanique, est fort capable de gêner l'introduction de l'air dans les voies aériennes et de provoquer la dyspnée et plus tard l'asphyxie.

Le troisième cas ne contredit en rien mes opinions. Le tétanos débuta sans violence dans la matinée de dimanche. Le lundi même il avait fait peu de progrès ; tout se bornait au trismus, à une raideur modérée de la nuque et à une dysphagie très tolérable. Le mardi, le mercredi, les phénomènes persistent mais n'acquièrent point une grande intensité. La fièvre est modérée, la respiration reste à peu près normale, la contracture ne s'étend ni aux membres ni au thorax.

Presque quatre jours sont gagnés sans crises redoutables. Si mon malade avait guéri, mes contradicteurs, en se basant sur la marche bénigne du début, n'auraient pas manqué de dire qu'il s'agissait là d'une forme chronique d'emblée, c'est-à-dire d'un de ces cas où la guérison s'effectue presque d'elle-même. Pour moi, je m'inquiétais toujours. La limitation de la contracture ne me rassurait pas; sa ténacité remarquable me faisait toujours craindre une aggravation subite des symptômes et l'invasion des phénomènes graves du côté des voies respiratoires. Cette crainte n'était que trop fondée : le mercredi soir survint un premier accès de suffocation, signal des complications thoraciques; le jeudi l'opisthotonos cervical se mettait de la partie et la défaite de l'art était désormais inévitable.

En présence de la triste série d'insuccès que je viens de fournir, je considère comme un devoir d'examiner consciencieusement la part de chaque facteur étiologique, et en particulier le rôle de la blessure, du blessé, du milieu, et enfin du traitement primitif mis en usage.

J'ai peu de chose à dire de la blessure. Elle a porté dans les six cas précédents sur les extrémités des membres, prédisposition admise par tout le monde dans le développement du tétanos. La congélation a plus d'une fois déjà été notée. Pour les autres cas, les plaies étaient contuses, ce qui est encore dans la règle.

On a attaché de l'importance à la présence de parties gangrenées dans le foyer traumatique. Le sphacèle existait, en effet, chez le premier et chez le second de mes sujets, et dans les trois observations

anglaises; il faisait absolument défaut chez le troisième. Les écrasements des pieds et des mains s'accompagnent souvent de la mortification de quelques parties désorganisées d'emblée par l'agent vulnérant, et d'autre part ils sont souvent suivis de tétanos; mais j'hésite à considérer le premier phénomène comme cause du second : je vois plutôt là une coïncidence qu'une relation étiologique.

L'état constitutionnel, si influent dans la genèse des autres accidents traumatiques, ne me paraît pas jouer de rôle évident dans la production du tétanos. Mon premier malade était cachectique, tuberculeux, en proie à la misère physiologique; le second était jeune et bien portant, le troisième vigoureux et exempt de toute tare organique. On a bien indiqué la prédisposition des races pour la complication susdite, mais ces races vivent dans des milieux qui probablement ont le vrai pouvoir palhogénique.

Les influences météorologiques ont sans doute, même clans nos latitudes, une influence beaucoup plus grande. La fréquence plus grande du tétanos dans les mois d'hiver et de printemps est chose démontrée, ce qui fait qu'à ces époques les cas se multipliant, on a pu croire à une influence épidémique et à un agent toxique particulier. Je ne crois pas à l'existence de cet agent spécial, mais j'admets très bien que les variations atmosphériques, l'état des vents et les oscillations de la température dans une saison donnée, soient fort capables d'engendrer le mal.

J'ai eu sous les yeux, précisément dans les mois passés, une de ces pseudo-épidémies. Depuis trois ans, je n'ai pas observé un seul cas de tétanos, et voici que j'en rencontre deux cas dans mon service à la Pitié. Un autre entre en même temps dans celui de mon collègue M. Labbé, et succombe rapidement. Le fait de ma pratique civile est contemporain. Il y a plus. On a décrit sous le nom de spasmes traumatiques une affection rare, voisine du tétanos, et dont les exemples sont d'ailleurs fort rares. Or, précisément j'en viens d'observer deux cas remarquables, l'un à la suite d'un écrasement de la main chez un adulte vigoureux, l'autre chez une femme que j'avais opérée d'une tumeur de l'aisselle et qui fut simultanément prise de véritables accès de manie. Enfin, je ferai remarquer que les casque j'emprunte à The Lancet ont été observés en décembre, janvier et février.

Je suis d'autant plus disposé à admettre l'influence météorologique que tous mes malades, à l'exception de l'enfant qui se levait avec le bras en écharpe, ont été pris pendant qu'ils étaient retenus au lit et sans qu'on puisse invoquer le moindre refroidissement acci-

dentel. On peut se demander encore si la cause inconnue qui multiplie à certaines époques les cas de tétanos ne leur imprime pas également une gravité plus grande; en d'autres termes, si, à la manière de bien d'autres maladies, le tétanos épidémique n'est pas plus grave que le tétanos sporadique. J'ai gardé d'ailleurs cette impression que le tétanos a plus de chance de guérir en été que dans les saisons froides.

J'ose risquer ces hypothèses en présence de l'obscurité qui règne encore sur l'étiologïe de la terrible maladie qui nous occupe.

J'arrive au traitement mis en usage, et je me demande tout d'abord si le mode de pansement primitif peut être incriminé. Chez mes trois tétaniques j'ai appliqué le pansement ouaté. Or, cette manière de traiter les plaies n'a pas que des partisans; quelques chirurgiens n'en ont point été satisfaits et lui reprochent de prédisposer au tétanos; l'accusation repose sur l'argument : Post hoc ergo propter hoc. Ma pratique semble l'appuyer, car j'ai bien vu déjà six fois au moins la complication éclater sous le bandage ouaté. Cependant j'hésite beaucoup à conclure dans ce sens, et voici pourquoi :

A priori, il est peu vraisemblable qu'un pansement purement antiphlogistique, qui calme si bien les douleurs, maintient le foyer traumatique dans une température constante et le soustrait si efficacement à toutes les irritations externes, — qu'un tel pansement, dis-je, excite particulièrement les éléments nerveux contus, déchirés ou divisés. Cependant il faudrait bien se rendre à l'évidence si les preuves abondaient et s'il était démontré, par exemple, que le tétanos est devenu plus fréquent depuis l'introduction du pansement ouaté dans la pratique. La simple coïncidence entre la complication et le procédé employé ne constitue pas un argument suffisant, car la méthode de M. Alphonse Guérin étant appliquée de nos jours sur une très large échelle et à la pluralité des plaies contuses des membres, rien de plus naturel que de compter plus de tétaniques à sa suite qu'après d'autres traitements aujourd'hui plus rarement employés. Quand on traitait jadis les mêmes blessures par l'irrigation continue, celle-ci était également accusée, au moins théoriquement, et cependant elle a été généralement disculpée.

En attendant qu'une enquête sérieuse nous ait éclairé sur ce point délicat, je continuerai à envelopper dans le coton les membres atteints de plaies contuses, parce que les avantages de cette méthode sont incontestables et que, seule jusqu'ici avec le pansement antiseptique, elle permet de pratiquer sur une large échelle la chirurgie

conservatrice. Je vais même un peu plus loin. Admettons que l'occlusion ouatée favorise le développement du tétanos : il n'en est pas moins certain qu'elle diminue notablement le nombre des septicémies graves et des pyohémies, dont le résultat final est plus funeste encore; il resterait à faire la balance entre les deux éventualités et à opter pour la moins grave. Or, je suis certain d'avoir depuis cinq ans sauvé par la méthode de M. Guérin plus de sujets atteints de fractures compliquées et d'écrasements des extrémités que je n'ai perdu de tétaniques pansés avec le coton.

Mes méditations incessantes sur les accidents traumatiques m'ont conduit à admettre un certain antagonisme entre le tétanos et les fièvres chirurgicales graves. Dans les contrées où le premier est très fréquent, la pyohémie est presque inconnue. Je me base sur les déclarations des praticiens étrangers et même, sans sortir de France, sur l'affirmation de nos confrères de province, qui redoutent toujours le tétanos et ne songent guère à l'infection purulente ni aux érysipèles graves. Dans les grands hôpitaux, au contraire, où abondent les plaies contuses, les écrasements par les machines, les fractures compliquées, etc., la pyohémie décime les blessés, et c'est à de rares intervalles seulement qu'apparaît le tétanos.

De deux maux, comme disaient nos ancêtres, faut eslire le moindre, et c'est pourquoi dans nos grandes villes et dans nos grands hôpitaux du moins, entre deux modes de pansement dont l'un favoriserait le tétanos, d'ailleurs rare et parfois curable, mais qui aurait sur l'autre l'avantage de diminuer notablement les chances de la pyohémie, je n'hésiterais pas un seul instant.

Un autre point mérite d'être discuté. J'étais dans mes trois cas en présence de lésions primitives d'un pronostic menaçant. La conservation des membres était évidemment périlleuse et pouvait faire craindre toute espèce de complications graves, le tétanos compris. Celui-ci, en effet, a éclaté. Devais-je pour cela me décider d'emblée à pratiquer une amputation primitive? Je ne l'admets point. Dans le cas de congélation d'abord, je ne me serais jamais décidé à amputer les deux jambes. Couper un poignet ou un avant-bras, faire même une amputation partielle pour un écrasement de la main chez un enfant, serait considéré de nos jours comme une grosse faute chirurgicale.

Pour la fracture du pied compliquée de luxation, j'aurais pu peut-être faire la résection, qui dans plus d'un cas m'a donné des résultats excellents; mais je m'étais abstenu, comptant sur la bonne constitution du sujet, sur le milieu où il vivait, beaucoup plus

salubre que celui de l'hôpital, et aussi sur l'efficacité du pansement.

Bref, dans aucun de ces cas, l'opération préventive ne me parut indiquée, car la crainte du tétanos ne me fera jamais renoncer au légitime espoir de conserveries membres atteints de plaies contuses. Mais ce tétanos apparu devais-je persévérer dans l'expectation? Je crois avoir déjà dit quelque part que, dans les régions tropicales, où la maladie est très commune, certains chirurgiens pratiquent le plus tôt possible l'amputation et affirment qu'elle est la seule ressource efficace. J'ai toujours, pour ma part, reculé devant cette mesure extrême; mais je me demande aujourd'hui si réellement la chirurgie conservatrice ne va pas trop loin, s'il ne conviendrait pas de revoir sérieusement ce point de pratique et de faire plus hardiment la part du feu, jusqu'au moment du moins où la thérapeutique nous aurait donné contre le tétanos des méthodes curatives plus sûres.

J'ai regretté de n'avoir pas amputé l'avant-bras de l'enfant dans les premières vingt-quatre heures, avant l'élévation de la température et dès l'apparition du trismus et de la dysphagie. Je sais bien que l'amputation n'a pas donné jusqu'ici des résultats bien brillants; mais en lisant les observations il est facile de se convaincre qu'elle a été souvent pratiquée trop tard ou dans des cas où la fièvre traumatique intense diminuait beaucoup les chances de succès.

Le professeur Spence, d'Edimbourg, émettait tout dernièrement (The Lancet, 22 avril 1876, p. 602), h propos d'un cas de tétanos guéri par l'amputation, des idées à peu près analogues que je crois utile de reproduire. Voici d'abord un résumé du fait :

Obs. — Tétanos traumatique consécutif à une plaie du genou. — Amputation à la partie supérieure de la cuisse. — ■ Guérison* .

"W. M..., cinq ans, fut admis dans le service de M. Macdonald le 19 février 1876. Un mois auparavant il s'était fait, en tombant d'une voiture, une plaie profonde à la face interne du genou. On se contenta d'y faire un point de suture et d'appliquer un pansement simple. L'inflammation s'étendit d'abord en superficie, et, trois semaines après l'accident, le genou commença à enfler. Quelque temps avant l'entrée, op. remarqua que la bouche était raide et que le malade ne pouvait avaler d'aliments solides.

A l'entrée, on trouve une large plaie pénétrante du genou, laissant le condyle interne du fémur à découvert. Mauvais état général;

1. Cette observation est rapportée à un autre point de vue in Mémoires de Chirurgie, t. IV, p. 348.

appétit conservé. Température, 38°, 8. Potion contenant 60 centigrammes de chloral et 1 gramme de bromure de potassium. Nuit sans sommeil.

Le lendemain matin, température, 37°, 7; le soir, 39°,4. A huit heures, accès d'opisthotonos qui dure deux minutes. On met le malade sous le chloroforme. Le professeur Spence, appelé en consultation, émet l'opinion que pour la blessure seule il faut amputer. A huit heures et demie, on ampute la cuisse au tiers moyen. On maintient les lambeaux en place par trois bandelettes agglutinatives et l'on recouvre le moignon d'une couche de charpie trempée dans une solution phéniquée. Pendant l'opération, l'enfant eut deux attaques de spasme, quoique sous le chloroforme. On lui administra en une fois lsr,30 de chloral, mais en sortant du chloroforme il eut des accès d'opisthotonos survenant toutes les dix minutes pendant deux heures; on redonna alors la même dose de chloral,, et il resta calme pendant quarante-cinq minutes. Après chaque spasme on lui donna 30 centigrammes de chloral, et à trois reprises on lui fit une injection de trois, cinq, sept gouttes et demie d'une solution de sulfate d'atropine.

Les jours suivants, les accès diminuèrent. On continua le chloral pendant une semaine. La température tomba à 37° le deuxième jour après l'opération; pendant neuf jours elle se maintint entre 36°,6 et 37°,2, alors elle monta brusquement par l'apparition d'un rash rubéolique.

Le 14 mars tout était fini, et le moignon s'était cicatrisé presque par première intention.

Note de M. Spence. — « En rapportant le cas précédent à titre de contribution au traitement d'une maladie très obscure, je ne voudrais pas qu'on me prêtât l'opinion que l'amputation, en enlevant la cause et interceptant la continuité entre les nerfs périphériques irrités et les centres nerveux, réussirait à arrêter les symptômes tétaniques dans tous les cas où ils naissent à la suite de blessure d'un membre. Un seul cas heureux ne suffit pas pour soutenir une pareille opinion.

» J'ai pratiqué fréquemment l'amputation de doigts écrasés dans le tétanos, mais sans aucun succès, bien que l'opération eût été faite de bonne heure. A la vérité, la marche des cas de tétanos traumatique conduirait plutôt à l'idée que lorsque les symptômes se manifestent nettement, il est déjcà survenu dans les centres nerveux certains changements que l'ablation de la cause première ne peut modifier parce qu'elle vient trop tard; mais le fait que je viens de

rapporter m'autorise, je crois, à dire qu'aucun moyen thérapeutique autre que l'amputation n'aurait soulagé le patient; et l'on peut regarder cette opération comme la partie principale du traitement. Dans ce cas, l'état de désorganisation du genou ne permettait pas d'hésiter; mais d'après mon expérience du tétanos, je pense que la surface cutanée, irritée et ulcérée, était la cause excitatrice réelle, et le résultat obtenu doit certainement encourager à amputer dans les cas semblables, même lorsque la lésion locale serait moins grave. »

Je rappelle, avant de continuer, que le second, blessé du Dr Baker fut amputé du doigt malade et qu'il n'en mourut pas moins.

A défaut de l'amputation, il conviendrait peut-être de songer plus qu'on ne le fait à la névrotomie ou à la neurotripsie, qu'il serait assez aisé de mettre en usage, au moins dans les blessures portant sur la jambe et le pied, l'avant-bras et la main.

Dans sa première observation, le Dr Baker a sectionné le nerf plantaire interne gravement lésé, mais le tétanos était déjà très avancé et l'opération ne parut point avoir d'influence sur lui.

Dans mon cas de fracture du cou- de-pied, j'ai été pendant presque toute la durée du mal, c'est-à-dire pendant trois jours au moins, dans la plus grande perplexité, hésitant sans cesse entre l'espoir de guérir à la fois la blessure et le tétanos, et cette idée que peut-être en sacrifiant le membre j'atténuerais la gravité de la complication.

Je ne sais ce qui serait advenu si j'avais été plus hardi, mais à coup sûr je n'aurais pas obtenu un pire résultat.

A la prochaine occasion, je me promets bien de mettre plus sérieusement dans la balance les avantages possibles delà médecine opératoire associée à la médication interne; je tiendrai surtout compte des résultats remarquables que m'a donnés la neurotripsie dans deux cas récents de spasmes traumatiques à allures très alarmantes (Voy. la note de la page 320).

Dans mes trois cas, j'ai employé à hautes doses le chloral, qui s'est montré tout à fait impuissant, n'arrivant pas même, au moins chez mes deux premiers malades, à entraver ni à retarder la marche aiguë du mal.

Les blessés du D1 Baker, traités aussi par le chloral, ont également succombé.

Cette série n'est pas encourageante et justifiera les doutes de ceux qui ne croient guère à l'efficacité de l'agent nouveau.

Dans tous ces cas le chloral a été impuissant, ai-je dit. Je ferai remarquer cependant que si l'on veut un jour établir une statistique

pour juger la valeur réelle de ce médicament, il. sera juste de tenir compte de la gravité du cas où on l'a employé et de faire du moins deux catégories; dans l'une on placerait les lésions plus ou moins légères, mais ne compromeltant pas nécessairement la vie, l'écrasement de la main, par exemple; dans la seconde, au contraire, on inscrirait les blessures graves, comme les grandes fractures compliquées, les plaies d'armes de guerre, et enfin les cas presque fatalement mortels par eux-mêmes; comme celui de ma première observation. Toute médication dans des circonstances pareilles serait condamnée à un échec certain.

J'ajouterai quelques mots sur l'administration du chloral. Ce médicament en solution aqueuse possède, il faut en convenir, une saveur fort désagréable et surtout irritante pour la muqueuse pharyngienne. Chez mes trois malades, son contact avec l'arrièregorge déterminait à l'instant même des contractions et de la suffocation, et ce n'est pas la première fois que je note celte circonstance. Il en était de même chez la malade du Dr Baker. Il faudra donc, dans de telles conditions, choisir la voie rectale. Les quarts de lavement à 2 grammes de chloral fréquemment administrés amenant les effets cherchés, je n'ai pas songé un seul instant, comme on peut le croire, aux injections intra-veineuses.

Mais il est une dernière question à poser, sinon à résoudre. Non content de constater que le chloral a été inefficace et même d'une administration difficile, je dois, pour répondre à des doutes exprimés, me demander s'il n'a pas été nuisible, et si, par hasard, il n'aurait pas contribué pour sa part à l'issue fatale; si, en d'autres termes, mes patients n'ont point été empoisonnés.

Il n'est malheureusement pas très rare de voir certains malades succomber par le fait même de la médication instituée pour les sauver, et je ne crois pas qu'il existe beaucoup d'agents thérapeutiques internes ou externes tant soit peu énergiques qui n'aient à leur passif un certain nombre de désastres semblables. Le chloral ne fait point exception à la règle.

C'est en examinant avec la plus grande attention et une bonne foi absolue la marche du mal et les causes de la mort qu'on arrive à constater ces cas regrettables. Or, si je rechercbe comment ont fini mes trois tétaniques et si je confronte les derniers phénomènes observés et les résultats nécroscopiques, je disculpe tout d'abord le chloral.

Dans le premier de mes cas, le malade a évidemment succombé à l'asphyxie. M. Richet, mon interne, qui a suivi avec soin les progrès

croissants du mal, pense que l'obstacle à l'introduction de l'air siégeait essentiellement dans la glotte ; aussi avait-il songé à pratiquer la trachéotomie 1.

Le petit malade, à mon avis, est mort surtout par le cœur. Ce mécanisme est admis depuis longtemps, et Ton a même pensé que la chose pouvait se faire soit par paralysie, soit par contracture du muscle cardiaque. Je reconnais que les preuves alléguées à propos de ce dernier mécanisme- ne sont pas 1res concluantes; mais il me semble que dans le cas présent mon hypothèse est acceptable.

Je rappelle, en effet, ce qui s'est passé dans les deux dernières heures de la vie. A trois heures l'enfant était assoupi, mais calme, conservant son intelligence et assez vivement coloré; tout à coup il pousse un cri, devient extrêmement pâle, et à partir de ce moment reste blême, ne reconnaît plus personne et ne parle plus.

A coup sûr ce ne sont point là les signes de l'asphyxie, mais bien plutôt ceux de la syncope, ou, pour parler plus exactement, de l'ischémie cérébrale.

A l'autopsie, décoloration des méninges et anémie des centres nerveux. Nulle trace de congestion pulmonaire, et, au contraire, sang rare, spumeux, vermeil dans les poumons; cœur fortement revenu sur lui-même et très dur, les cavités à peu près vides de sang. Ne peut-on pas dire qu'il y a eu contracture du cœur, asystolie relative et défaut d'une projection suffisante du sang vers le cerveau et le poumon? La présence des ecchymoses sous-péricardiques plaide assez en faveur d'un spasme tonique des fibres cardiaques.

Si l'on compare tout cet ensemble de phénomènes à quelques résultats expérimentaux récemment publiés, il est certain qu'on peut songer ici à un empoisonnement chloralique. Evidemment la chose mérite un examen sérieux. Toutefois, je ferai remarquer en terminant que la mort par le cœur dans le tétanos a été notée déjà à une époque où le chloral n'était pas encore découvert.

J'ai dit plus haut que je n'admettais pas entièrement l'interprétation du Dr Baker au sujet des causes de la mort chez ses deux malades. Tous deux, en effet, à moins d'incriminer le chloral, me paraissent être morts par le cœur, mais d'une manière différente, lente dans le premier cas, brusque dans le second. Dans le premier cas, il n'y avait pas eu de troubles très marqués de la respiration, et vers la fin tout essai d'ingestion des médicaments

1. Quoique je n'aie pas la preuve matérielle du fait, je suis persuadé que le fracturé est mort d'une pneumonie à la production de laquelle la médication est restée étrangère. Le cas de l'enfant est le seul qui prête à la discussion.

provoquait de la suffocation; la langue devint noirâtre, le pouls imperceptible, la malade perdit connaissance et mourut quatre heures après. On peut, comme chez l'enfant, penser qu'il s'agit là d'un spasme progressif du cœur. Dans le second cas le malade meurt brusquement, sans dyspnée, sans devenir livide, comme lorsqu'on meurt de syncope, et je suis tout disposé à admettre, avec l'auteur de l'observation, qu'il s'agit là d'un spasme, brusque cette fois, des fibres musculaires du cœur. Il est à regretter malheureusement que l'autopsie soit restée muette sur ces points.

Je ne veux pas étendre outre mesure cette note, et cependant il me serait facile, en fouillant dans la littérature étrangère, de rassembler un grand nombre de faits de guérison de tétanos par l'hydrate de chloral. Je viens, ces jours-ci même, de recevoir une lettre de M. Grandesso Silvestri, connu déjà par ses travaux sur la ligature élastique, et qui depuis 1870 a adopté le chloral dans le traitement du tétanos. Il me rapporte que dans les cinq dernières années qui viennent de s'écouler il compte une série non interrompue de dix succès, tirés soit de sa pratique, soit de celle de deux de ses confrères, les docteurs Francesco Fiorese, de Bolzeno-Vicentino, et Domenico Rasia, de Comedo L.

Tous ces faits, j'en conviens, ne sont pas également probants, et quelques-uns pourraient être rangés dans la catégorie des tétanos légers ou à forme bénigne, mais ils n'en montrent pas moins l'efficacité de la médication chloralique dans ces cas toujours menaçants où le trismus n'est souvent que le signe précurseur d'un tétanos généralisé.