DE LA DISTENSION DES NERFS COMME MOYEN THERAPEUTIQUE DANS LE TÉTANOS
La distension des nerfs avait déjà été employée dans le traitement de diverses affections douloureuses accompagnées ou non de contracture, de spasmes musculaires, par Billroth (1869) Nussbaum et Gartner (1872), Callender (1874), etc., lorsque je crus devoir la pratiquer, avec quelques modifications, chez deux malades atteints de spasmes douloureux et étendus simulant plus ou moins ceux, du tétanos.
Un de mes élèves, M. le Dr Duvault, fit de cette question le sujet de sa thèse inaugurale if j'en extrais l'observation de mes deux malades, ainsi que le procédé opératoire.
Celui-ci consiste dans la mise à nu du nerf, son isolement, sa distension, son écrasement (neurotripsie).
Je n'insiste pas sur les deux premiers temps, qui n'ont rien de particulier. L'isolement du nerf ne doit avoir qu'une étendue suffisante pour qu'on puisse passer au-dessous une sonde cannelée, le doigt, une pince, etc.
La distension se fait en attirant alors le nerf hors de la plaie, à une distance de 4 ou 5 centimètres des téguments. Jusqu'alors on s'était contenté de ces manœuvres; mais chez mes deux patients j'y ajoutai la suivante :
Après avoir distendu le nerf, je le maintiens sur la sonde cannelée dont les bords tranchants sont en rapport avec lui, et je le comprime fortement avec le pouce, en le roulant de manière à l'écraser sur toute sa circonférence. Je me propose ainsi de rompre autant que possible tous les tubes nerveux, de manière à interrompre toute communication entre le bout central et le bout périphérique.
Je crois qu'il ne reste plus après cette manœuvre que le névrilème pour la reconstitution plus rapide du nerf, ce qui équivaudrait à une section nerveuse, avec des chances plus grandes de régénération. La guérison ainsi obtenue serait donc due à ce que la neurothripsie agirait sur la continuité du nerf comme pourrait le faire la section.
1. Duvault, De la distension des nerfs comme moyen thérapeutique. Thèse de doctorat. Paris, 1876.
Avant de pratiquer cette opération sur le vivant, j'avais fait sur le cadavre une expérience qui avait confirmé cette manière de voir.
On dénude un nerf, on passe dessous une sonde cannelée et on le soulève fortement sur les bords de cette sonde. Pendant cette manœuvre on sent, plutôt qu'on ne l'entend, un craquement qui paraît se passer dans le nerf, et qui pourrait être rapporté à la rupture des filets nerveux. De plus, lorsqu'on examine ce nerf après cette manœuvre, on constate que là où a porté la sonde cannelée, existe un sillon transversal. Enfin, si on place ce nerf entre l'œil et la lumière, on voit que ce sillon tranche sur le reste par sa coloration plus blanche et par un certain degré de transparence, ce qui semble indiquer que dans ce point l'épaisseur du nerf est notablement diminuée, probablement aux dépens des tubes nerveux rompus à cet endroit.
Nous avons plusieurs fois répété cette expérience, dit M. Duvault (p. 21), et voici ce qu'il nous a été permis de constater :
1° Que ce craquement ne se produit que sur les cadavres récemment morts ; 2° qu'il est presque toujours accompagné de la rupture de quelques filets nerveux qui partent du tronc distendu pour aller se rendre aux muscles voisins ; 3° qu'il se forme bien un sillon sur le nerf lorsque l'on se sert pour le distendre d'une sonde cannelée ou d'une tige mince, mais que ce sillon n'existe pas si on emploie le doigt ou un corps à large surface, quoique le même craquement se fasse sentir.
D'où l'on peut conclure, que le craquement perçu par l'opérateur, au lieu d'être dû à la rupture des tubes nerveux du nerf, peut aussi être rapporté à la rupture des petits filets nerveux qui se rendent aux muscles, que le sillon observé n'est pas forcément le résultat de la distension du nerf, c'est-à-dire que les tubes nerveux ne se rompent pas nécessairement au même endroit pour former un sillon transparent, puisque ce sillon n'a pas lieu lorsqu'on distend avec le doigt. Il n'est pas même certain que cette rupture se fasse à des hauteurs différentes. C'est pour éclairer davantage ces différents points que nous avons eu recours à des vivisections suivies de l'examen histologique des nerfs sur lesquels nous avons expérimenté. Cet examen est dû à l'obligeance de M. le Dr Latteux.
Par ces expériences nous nous proposons de rechercher: 1° quelles sont les modifications qui surviennent dans les fonctions physiologiques et dans les éléments anatomiques d'un nerf distendu, — si ces modifications permettent d'accepter l'explication qu'a donnée M. Verneuil du mode d'action de cette opération ; quelles sont les modifications qui surviennent dans un nerf broyé — si ces modifi-
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cations ressemblent à celles d'un nerf distendu ou, si elles en diffèrent, — en quoi consiste cette différence ; enfin à quelles conclusions peuvent conduire ces modifications. »
Ces expériences, faites par MM. Terrillon et Marchand sur des chiens ont porté sur l'état comparatif des nerfs sur lesquels on pratiqua la distension, la section et la neurotripsie.
De ces expériences, l'auteur conclut : 1° que la distension n'agit pas en rompant les tubes nerveux, puisque l'exploration de la sensibilité et du mouvement fait voir que les fonctions du membre opéré sont à peine interrompues pendant vingt-quatre heures et que de plus l'examen histologique ne montre pas les lésions caractéristiques de la section nerveuse; 2° que conséquemment le craquement perçu par l'opérateur n'est pas dû à cette rupture des faisceaux nerveux ; et que le sillon qu'on remarque sur le trajet du nerf est dû à l'action des bords delà sonde qui rompt les tubes à travers le névrilemme; car l'examen histologique fait reconnaître qu'il y a des tubes nerveux dégénérés au-dessous du point où a porté la sonde ; 3° que le broiement seul du nerf agit en déterminant une solution dans la continuité du nerf, puisqu'il cause des altérations analogues à celles qui existent après les sections nerveuses; 4° que cette solution de continuité, pour être complète, nécessite une pression très grande de la part de l'opérateur.
Voici maintenant les observations recueillies dans mon service par deux de mes internes d'alors, MM. Reclus et Maunoury.
Obs. I. — Plaie contuse des doigts. — Phénomènes tetanifovm.es dans le membre. — Neurotripsie du médian et du cubital. — Guérison.
Mathias Leroux, trente-neuf ans, contrôleur, sans antécédents pathologiques héréditaires ou personnels, sauf, dans son enfance, quelques croûtes dans les cheveux, eut le 31 décembre 1875, la main prise sous la roue d'un tombereau : il en résulta une plaie contuse de l'index et du médius avec ablation de l'annulaire.
A l'entrée à l'hôpital, les doigts sont fortement fléchis, à l'exception du pouce, qui est dans l'extension forcée. Dès le soir, un peu de fièvre (Temp., 38°2.) qui tombe le lendemain, la température redevient normale. Des lambeaux de tissus mortifiés sont éliminés et la plaie est en voie de cicatrisation, sans autre traitement qu'un pansement simple avec glycérine et acide phénique, puis application d'un bandage ouaté.
Rien de particulier jusqu'au 11 janvier 1876. Ce jour-là, le malade ressent dans le pouce de la main affectée une douleur assez vive, qui s'exaspère au toucher; il suffit pour la provoquer de presser le bras sur le trajet du médian. Pas de trace de lymphangite ; pas de douleur à la pression dans le triangle sous-claviculaire.
Dans la soirée, tous les quarts d'heure ou toutes les demi-heures, la douleur part de l'épaule et s'irradie vers la main dont elle provoque la contraction. On administre au malade 2 grammes de chloral et une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine.
12 janvier. — Les contractions sont un peu moins nombreuses, mais la douleur sur le trajet du nerf médian est plus marquée ; on la provoque aussi en pressant au niveau du plexus brachial. Quelques élancements douloureux à l'occiput dans la journée. Nouvelle injection de morphine et chloral.
13 janvier. — Les contractions sont redevenues nombreuses; frictions avec l'onguent napolitain. A l'intérieur 8 grammes de chloral. Dans la soirée, moins de douleur à la pression sur le trajet du médian; la pression n'est plus douloureuse au niveau du plexus brachial; les douleurs de la région occipitale ont disparu.
14-15 janvier. — Pendant ces deux jours les contractions et la douleur à la pression sont moins fortes. Mais le 15 au soir elles redeviennent fréquentes. Le chloral et la morphine sont continués.
16 janvier. — Contraction plus courte, secousse clonique lorsqu'elle arrive ; on continue le chloral et la morphine.
17-18 janvier. — Le chloral et le sulfate de quinine provoquent des vomissements. Pendant la nuit du 18, striction des mâchoires pendant une ou deux minutes. Les contractions de la main sont toujours très nombreuses. Le malade affirme ne pouvoir dormir plus de dix minutes sans être réveillé par ces contractions douloureuses. Quand on comprime l'artère numérale les douleurs cessent, pour reparaître immédiatement en s'accompagnant d'une douleur violente et d'une secousse lorsqu'on laisse libre l'artère; M. Verneuil songe un instant à lier l'humérale. Mais l'amélioration que pourrait produire cette opération ne lui paraît pas offrir de garanties sérieuses de durée.
Il se décide alors à pratiquer la distension des nerfs intéressés, le -cubital et le médian. Après anesthésie, il fait donc deux incisions de cinq centimètres chacune, l'une au niveau du médian au tiers supérieur de l'avant-bras, l'autre au niveau du cubital, au tiers inférieur. Avec une sonde cannelée passée dessous, il attire au dehors chacun de ces nerfs jusqu'à cinq centimètres de la surface
du membre, puis il les écrase entre son pouce et les bords de la sonde en pressant fortement. Les nerfs sont remis en place, et les plaies pansées suivant la méthode de Lister. Après l'opération on redresse les doigts.
Dès le soir même, grande amélioration; les contractions sont plus rares et infiniment moins douloureuses. Le malade a pu dormir un peu; il ne prend plus de médicaments.
Le lendemain 20 janvier, la température est modérée; le malade a vomi quelques glaires, il dit avoir dormi sept heures. On explore la sensibilité du membre : le pouce est trouvé sensible partout, l'index aussi ; mais sur le bord externe de la dernière phalange de ce dernier la sensibilité est obtuse, tandis que sur le bord interne il y a une légère hyperesthésie; le médius est sensible à la piqûre.
21 janvier. — Légère épistaxis, moins de contracture.
25 janvier. — L'index et le pouce sont dans l'extension complète et même exagérée. On continue le pansement ouaté avec pulvérisation phéniquée.
26 janvier. — Encore quelques douleurs dans la paume de la main.
30 janvier. — Le médius est dans la flexion complète, le petit doigt dans l'adduction forcée; la dernière phalange du petit doigt seule est fléchie.
8 février. — Sensibilité dans tous les points. Légère hyperesthésie à la paume de la main et sur le petit doigt.
25 février. — Depuis six jours, plus de secousses douloureuses.
17 mars. — Cicatrisation complète. Le malade quitte l'hôpital parfaitement guéri1.
Obs. IL — Extirpation du sein et des ganglions de l'aisselle. — Réseclion de la veine axillaire. — Contractures douloureuses multiples. — Neurotripsie du nerf musculo-cutané. — Amélioration. — Érysipèle. — Mort.
Marguerite Duval, soixante ans, ménagère, entrée le 25 janvier 1876 pour une récidive d'épithélioma du sein gauche.
La tumeur ne s'est pas reproduite au niveau de la cicatrice, qui est parfaitement saine ; mais les ganglions de l'aisselle ont été envahis et forment une tumeur qui remplit la région et remonte jusque
1. J ai revu souvent ce malade à la gare d'Orléans, où il fait un service actif. Il se sert très bien de son membre et n'en souffre jamais. — AV. 1886.
sous la clavicule. Une grippe survenue le 7 février retarde l'opération qui est pratiquée le 15 mars.
Large incision sur le grand pectoral, que M. Verneuil sectionne avec l'écraseur linéaire. On en agit de même pour le petit pectoral. Ainsi mis à l'aise, M. Verneuil peut bien voir la tumeur et la poursuivre dans ses prolongements. Selon ses prévisions, elle entourait dans une de ses parties la veine axillaire qui, prise entre deux ligatures, est réséquée dans l'étendue de 4 à 5 centimètres environ. L'hémostase est complète. Pansement antiseptique ouvert.
Le lendemain 16 tout est pour le mieux; néanmoins la malade manifeste pendant le pansement les plus grandes appréhensions lorsqu'on touche au bras, car le moindre mouvement y réveille 'de vives douleurs. Vers le soir, la température s'élève à 39°,4. Le bras est tendu, rigide, et maintenu appliqué contre la poitrine.
Le 17, rien de particulier; mais vers dix heures, subitement et sans cause appréciable, la malade est prise d'un accès de manie aiguë. Elle pousse des cris violents, s'agite dans son lit, veut se lever et doit être maintenue par les infirmières. Elle est épouvantée quand on s'approche de son lit; aussi faut-il dissimuler la seringue de Pravaz pour pratiquer une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine. Cette injection la calme cependant et le délire devient moins bruyant; il cesse à quatre heures. Pendant ce temps la température ne s'élève plus. Elle est à 37°, 4 à deux heures et à 37° le soir.
Les 18, 19 et 20 mars, rien de spécial à noter. Plus de délire.
La physionomie de la malade est un peu étrange, ce qui est attribué chez elle à la surdité. Le pansement est toujours fort pénible, à cause de l'hyperesthésie du bras. Pendant la nuit, surviennent dans le bras des douleurs spontanées, que la malade compare à des éclairs et qui se succèdent de dix minutes en dix minutes environ. Depuis ces douleurs n'ont pas cessé.
Les 22, 23 et 24, situation analogue. Les douleurs spontanées sont toujours espacées et la malade peut dormir un peu.
La température oscille entre 37°, 5 et 38°, 5.
Le 25, douleurs fréquentes. Œdème du bras.
Le 26, les douleurs deviennent intolérables. La malade se plaint et s'agite : les élancements se succèdent toutes les deux ou trois secondes et arrachent un cri aigu; des phénomènes nerveux accompagnent la douleur; le bras est élevé et attiré vers la poitrine par un mouvement convulsif. Des injections répétées de morphine amènent du calme, les cris sont moins violents, mais aussi répétés qu'au-
paravant. Du reste la plaie est en bon état. Le volume du bras est plus considérable ; le biceps est contracture.
Le 27, pendant tout le jour et la nuit, la malade pousse des cris. Mêmes élancements, même contracture du biceps, mêmes mouvements spasmodiques, arrivant en même temps que les cris. Les injections de morphine restent impuissantes. Par instants la malade divague, mais une question nette la rappelle à la réalité. Le matin elle se plaint d'une certaine difficulté de la mastication qui s'exagère vers le soir, et lorsque la sœur ou les infirmières veulent lui faire prendre des aliments, elle ne peut desserrer les dents qu'avec peine. Le trismus est manifeste. Dès le matin M. Verneuil avait prescrit l'essai d'un courant ascendant sur le bras pour faire cesser la contracture. La pile de Trouvé est appliquée, mais sans le moindre succès.
En présence d'un tel état : douleur intolérable, trismus et contracture des muscles antérieurs du bras, impuissance de la morphine et de l'électricité, M. Verneuil se demande si un traitement plus actif n'est pas nécessaire. Il se rappelle les heureux effets de la neurotripsie sur le malade de l'observation précédente et se décide à agir de même.
Le bras est attiré vers la poitrine par la contracture du grand pectoral et du coraco-brachial, l'avant-bras fléchi sur le bras par la contracture du biceps, contracture persistante, mais s'exagérant d'instant en instant et déterminant les mouvements alternatifs déjà cités. Évidemment, il s'agit d'une contracture dans la sphère du musculo-cutané.
Chloroformisation. Une incision, partant de l'acromion, vient aboutira la partie moyenne du bord antérieur de l'aisselle. Le muscle petit pectoral est coupé sur toute cette ligne. La coraco-brachial est mis à nu et le nerf découvert sur le bord interne du muscle; il est soulevé et écrasé sur la sonde cannelée.
La malade s'est trouvée soulagée une heure environ ; mais bientôt elle s'est remise à gémir; seulement le mouvement d'adduction du bras ne s'est plus fait; la contracture n'était plus appréciable. Cependant, d'instant en instant, la contraction des muscles cervicaux qui s'insèrent à l'omoplate produit un soulèvement spasmodique de l'épaule. En même temps, il y a excitation cérébrale considérable. La malade parle beaucoup, rit, plaisante. Elle ne se rend pas compte des choses ou des personnes qui l'entourent. Temp. 40 degrés.
La nuit se passe de même. Le 29, à la visite du matin, l'état général n'est pas mauvais. L'œdème du membre est beaucoup plus con-
sidérable, mais les douleurs sont bien moins vives. La contracture a cessé ainsi que les mouvements spasmodiques, sauf ceux de l'épaule qui persistent encore. L'examen des téguments de l'avant-bras et du bras montre que la sensibilité persiste dans tous les points et n'a été nullement compromise par le broiement du musculo-cutané.
La mastication est de nouveau difficile, non par contracture appréciable des masséters, mais plutôt par une sorte de paresse des muscles de la langue qui se contractent avec difficulté.
Le 30, la nuit a été mauvaise; moins de délire, mais des cris et des gémissements. La malade se plaint sans cesse. Le matin, le bras est toujours très œdématié, et sur toute sa surface interne et antérieure on constate une coloration rose diffuse qui semble due à une rétention lymphatique (Verneuil). Dans la journée, malgré un lavement de chloral, qui l'assoupit, la malade se réveille par instants en poussant des cris aigus et en se plaignant de son bras, puis elle retombe dans sa somnolence.
Le 31, même état. Douleur assez vive dans l'articulation de l'épaule; le gonflement du bras n'a pas augmenté.
1er avril. — Nuit meilleure; la malade est plus calme le matin; plus de gémissements, plus de cris, le- bras dégonfle.
2 avril. — La rougeur du bras a disparu avec le gonflement, mais elle a envahi l'épaule et la région dorsale dans une étendue assez considérable et a très nettement pris le caractère érisypélateux. L'état général ne paraît pas avoir beaucoup changé, peut-être un peu plus de dépression; de temps en temps la malade gémit, mais répond invariablement qu'elle ne souffre pas.
3 avril. — Même état. L'érysipèle gagne la partie antérieure de la poitrine et s'étend sur le tronc.
•4 avril. — La malade gémit toujours et s'affaiblit beaucoup. Elle répond bien aux questions qu'on lui adresse, mais elle présente de nouveau des accès de manie : elle a chanté ce matin.
5 avril. — L'érysipèle s'étend de plus en plus sur le tronc. La température est très basse. L'agonie commence.
Mort le 6 avril. Pas d'autopsie.
En résumé, dit M. Duvault (p. 45; nous voyons deux fois appliquée avec succès la distension des nerfs suivie du broiement contre des accès tétaniformes graves, consécutifs h des blessures. Il s'agit dans le premier cas, d'un malade qui a eu un doigt broyé sous une roue; de là, dans le bras affecté, des spasmes douloureux suivis de trismus et d'un état général grave. L'opération de la
distension nerveuse, suivie du broiement du médian et du cubital, a mis fin à tous ces accidents, comme aurait pu le faire une section nerveuse , mais l'exploration de la sensibilité ne laisse pas supposer qu'il y ait eu interruption complète de la transmission aux centres du principe irritant, puisque non seulement la sensibilité était conservée après l'opération, mais encore il y avait de l'hyperesthésie sur certains points. Nous restons donc ici dans une grande incertitude sur l'interprétation à donner à cette guérison.
Dans le second cas, le résultat a été le même, sans qu'on puisse l'expliquer d'une manière plus satisfaisante. M. Verneuil pratiqua la distension du nerf musculo-cutané, et les spasmes douloureux qui existaient dans le bras diminuèrent considérablement à partir de ce jour. Ces deux cas montrent que la distension des nerfs agit heureusement dans les cas de tétanos traumatique, c'est-à-dire de tétanos dépendant d'une lésion périphérique.
Quant à dire si la même opération agirait de même en cas de tétanos spontané, il serait, téméraire de l'affirmer, car le plus souvent on ne sait à quel nerf s'adresser, à moins que la contracture ne se montre dans une région parfaitement limitée. Alors on pourrait espérer, avec raison, modifier les nerfs de cette région en les distendant.
Le moment le plus opportun, pour pratiquer l'opération, sera vraisemblablement la période de début du tétanos, alors que lesconractures sont encore localisées à un groupe musculaire déterminé les membres. Lorsque le tétanos est tout à fait confirmé, lorsque la contracture est généralisée, l'intervention a peu de chances de réussir, parce que les nerfs intéressés sont trop nombreux pour être distendus successivement.
