RÈGLES GÉNÉRALES A. SUIVRE

Nous avons reçu depuis quelques jours, dans nos salles, un jeune homme atteint de trismus, au dixième jour d'une petite plaie contuse de l'index droit. Vous l'avez vu tout à l'heure, après avoir écarté les rideaux sombres dont j'ai fait entourer son lit; il dormait, et ce n'est qu'avec peine que nous l'avons tiré de son sommeil tranquille pour apprendre qu'il se trouvait bien et constater que ses mâchoires s'écartaient sans peine de deux à trois centimètres. A peine nous avait-il répondu/satisfait et presque souriant, qu'il est retombé dans son assoupissement. Voilà, direz-vous, un malade dont l'aspect et le faciès ne rappellent guère la physionomie classique du tétanos; aussi l'occasion me semble-t-elle favorable pour vous faire connaître l'ensemble des moyens que je mets en usage contre cette maladie. Ces moyens sont les suivants :

1° Immobilité complète, réalisée en plaçant le malade dans une grande gouttière de Bonnet ;

2° Température constante et élevée, sudation modérée, obtenues par l'enveloppement du corps entier dans une épaisse couche de ouate ;

3° Sommeil ininterrompu, coma chloralique continué pendant vingt jours environ.

Repos, chaleur, sommeil : tels sont donc les trois termes de la formule thérapeutique.

Assimilant mon malade à la grenouille soumise à l'intoxication strychnique, au tétanos expérimental, je m'efforce d'abolir tout mouvement, de supprimer toute cause d'action réflexe et je le mets à l'abri des spasmes qui en seraient la conséquence.

Pour la chaleur, ce n'est pas d'aujourd'hui qu'on en reconnaît l'efficacité: chacun se rappelle l'histoire du soldat dont parle Ambroise Paré et qui fut guéri après avoir été comme enterré dans du fumier. Aussi a-t-on souvent cherché à réaliser cette condition au

1. Leçon clinique publiée dans la Semaine médicale, 23 octobre 1884, p. 413.

moyen de bains ou de séjours plus ou moins prolongés dans des étuves; mais les déplacements imposés en pareil cas, les mouvements, les refroidissements inévitables, les frictions nécessaires pour sécher le corps, rendent ces moyens dangereux et déterminent des crises d'actions réflexes redoutables. Il n'en est pas de même si l'on enfouit le malade dans une couche de 7 ou 8 centimètres de ouate ; on favorise ainsi d'une façon non interrompue un phénomène normal du tétanos : la transpiration.

Enfin, j'obtiens par le chloral un sommeil continu. La première application que je fis de ce médicament, en pareil cas, date de quinze ans, et j'en communiquai l'heureux résultat à l'Académie des sciences ; depuis cette époque, il m'a donné en moyenne une guérison sur deux cas de tétanos.

A quelle dose doit-on l'administrer? Sur ce point, je ne puis faire aucune réponse précise; pour certains malades 4 grammes en vingt quatre heures suffiront, pour d'autres ce n'est pas trop de 1 5 grammes. Il faut que le coma soit constant et que le sujet retombe dans son sommeil dès qu'on cesse de l'interroger ou de le tenir éveillé pour lui ouvrir la bouche et y faire pénétrer la nourriture. Ce que je puis affirmer, c'est que je n'ai jamais observé d'accidents gastriques, quelle que fut la quantité de chloral ingérée et que, quand un obstacle m'interdisait la voie stomacale, j'ai eu recours à l'absorption par le rectum, sans m'ètre vu jamais dans la nécessité d'ouvrir la veine pour y faire pénétrer une substance que Porla et quelques chirurgiens italiens ont d'ailleurs préconisée comme coagulant le sang dans le traitement des varices.

Combien de temps doit durer ce traitement ? Quinze à dix- huit jours au moins. 11 faut se rappeler, en effet, qu'on ne jugule pas le tétanos; et si l'on se contente d'un premier soulagement, on s'expose en cessant l'administration du sudorifique à voir récidiver la maladie au quinzième, au vingtième jour et plus tard encore, et le malade succomber. Deux semaines représentent donc un minimum pour la durée de ce sommeil thérapeutique, et la prudence exige qu'on ne le suspende pas avant quatre jours pleins, écoulés depuis la disparition complète des spasmes et de la contracture. Tout au plus pourra-t-on, si le mieux est très accentué, diminuer progressivement la dose de 10 grammes, par exemple, jusqu'à 6 ou 4 grammes par vingt-quatre heures.

Il faut cependant que vous soyez prévenus d'une chose : chez certains malades, le chloral n'est pas absorbé, et la maladie suit son cours si l'on n'y prend pas garde.

Comment donc s'en apercevra-t-on ? En constatant d'abord que les phénomènes morbides continuent sans s'amender, puis par l'examen des urines démontrant qu'elles ne contiennent pas lechloral, ou plus simplement qu'elles ne réduisent pas la liqueur de Barreswill. C'est dans ces conditions que, le rectumlui-mêmevenant à se montrer rebelle à l'absorption, je me déciderais à tenter l'injection intra-veineuse, bien que je lui reconnaisse deux très graves inconvénients : le danger de thromboses, et l'impossibilité de renouveler quotidiennement l'opération.

Notre malade prend chaque jour, depuis une semaine, de 9 à 10 grammes de chloral,et se trouve déjà très soulagé. Il accuse un grand sentiment de bien-être, toute gêne dans les muscles du cou a disparu et les maxillaires s'écartent facilement de deux centimètres. Tout porte donc à croire qu'il va guérir. Dira-t-on que nous n'avons eu affaire qu'à une forme bénigne? C'est là une grosse et dangereuse erreur. J'ai vu des malades atteints de cette prétendue forme bénigne pris tout d'un coup d'accidents formidables, et foudroyés tardivement en quelques heures. Je considère que la distinction de deux formes distinctes du tétanos, une grave et une bénigne, est absolument arbitraire et contredite par l'observation. Ce qui fait la gravité de la maladie, c'est l'importance fonctionnelle des muscles qu'elle frappe ; un tétanos d'intensité moyenne peut tuer en quelques heures par la contracture du cœur et des muscles bronchiques. Là est surtout le danger, car dans ce cas la thérapeutique est le plus souvent impuissante.

Cependant deux moyens restent encore, et à chacun d'eux je dois d'avoir sauvé la vie à un de mes malades : ce sont les courants continus et la trachéotomie. Donc, quand la suffocation revenant par crises annoncera l'envahissement du système musculaire cardiopulmonaire, vous serez autorisés à les employer. Aucun fait n'est plus probant que celui d'une grosse femme à cou gras et court que j'avais opérée d'un cancer mammaire. Un tétanos àformeasphyxique s'étant déclaré, je pratiquai la trachéotomie à l'aide du thermocautère, et j'eus le bonheur de sauver ma malade (Voy. plus haut, p. 237).

Il est encore une autre forme de la maladie au cours de laquelle le traitement habituel peut être mis en échec : c'est celle qui s'accuse principalement par de la dysphagie, et que quelques auteurs ont appelée hydrophobique ; les malades sont exposés à mourir de faim et de soif, et la sonde œsophagienne elle-même est repoussée par un mouvement péristaltique violent. Je ne sais pas si, voyant

d'emblée se prononcer un tétanos d'une forme aussi habituellement fatale, je ne me déciderais pas à pratiquer immédiatement la gastrostoniie: une intervention de cette gravité serait parfaitement justifiée dans une occurrence si redoutable.

Comme vous le voyez, et comme l'a bien mis en relief un de mes élèves, M. Richelot, dans un excellent article : Sur la nature et le traitement du tétanos *, il serait illogique de chercher un remède unique, une panacée, voire même un traitement unique contre la terrible complication que nous venons d'étudier. De même qu'elle tue de plusieurs façons, il faut la combattre par des moyens variés; aucune hiérarchie ne doit s'établir entre ceux que je vous ai indiqués comme constituant la trilogie de ma formule thérapeutique : tranquillité, chaleur et sommeil constants; n'en négligez aucun, soyez attentifs aux plus minutieuses indications, et dans votre pratique, comme je l'ai vu dans la mienne, le pronostic jusque-là si terrible de cette maladie se modifiera heureusement.

L'observation du malade qui a fait le sujet de cette clinique a été rapportée in extenso dans la thèse inaugurale de M. le Dr Maestrati (Paris, 1884, p. 68). Nous la reproduisons ici.

Aimable Hagneaux, vingt-cinq ans, chauffeur, entre à la Pitié, salle Michon, n° 17, le 30 mai 1884.

Il y a trois semaines, écrasement de la dernière phalange de l'index droit. Les dix premiers jours se passent bien, le malade peut vaquer à ses occupations. Le dixième jour il remarque une gêne dans les mouvements du cou et une difficulté à avaler qui s'accentua de plus en plus, en même temps qu'apparaissait le trismus. Deux jours après, la raideur se manifeste dans l'épaule, puis le bras droit, puis dans les muscles du dos, enfin dans le bras gauche. La déglutition des aliments liquides est seule possible.

C'est dans cet état, sans crises bien aiguës, mais plutôt avec une raideur permanente du dos, de la nuque et des muscles de la mâchoire, que le malade se présente à l'hôpital.

Le soir, à cinq heures, M. Métaxas, interne du service, constate que les arcades dentaires ne peuvent s'écarter pour admettre un manche de cuiller. Suivant la recommandation de M. Verneuil, il fait placer le malade dans une gouttière de Bonnet garnie