COMPLICATIONS

Elles sont primitives ou consécutives. La complication primitive consiste dans la production de solutions de continuité circonscrites clans la masse totale de la partie ébranlée. On comprend très bien leur formation; des vibrations qui agitent ces corps, les unes peuvent être purement modificatrices, les autres destructives. Quand on frappe violemment sur une cloche de façon à la fêler, toute la masse vibre et cependant ne tombe pas en poussière. C'est seulement en un point qu'a lieu la disjonction des molécules, la fissure. De même dans nos organes, et surtout dans une région, l'ébranlement, bien qu'uniformément répandu, peut stimuler en un point, déprimer dans un autre, et, dans un troisième enfin, détruire à jamais la structure et les propriétés organiques.

L'action destructive sera surtout à craindre au point d'application de la violence : aussi rien de plus commun que d'observer une contusion au lieu frappé et une simple commotion sur le trajet ultérieur ou plus profond du mouvement. Cependant le contraire peut avoir lieu. La partie directement heurtée résiste et ne souffre aucun dommage; les vibrations poursuivant leur cours rencontrent un tissu plus délicat et y produisent la diérèse.

L'inégalité de résistance des parties qui constituent une région complexe peut avoir une autre conséquence qu'il importe de signaler.

On frappe violemment la tête d'un animal : le crâne résiste, la masse encéphalique tient bon, l'un et l'autre ne font que vibrer, mais les vaisseaux se rompent, une hémorrhagie survient dans la région du bulbe; il en résulte soit une compression, soit une ischémie subite de ce dernier, et l'on voit soudain apparaître des phénomènes qu'on rapporte à tort à une lésion matérielle du bulbe lui-même.

Dans plusieurs cas de stupeur locale des membres, j'ai observé l'abolition simultanée de la circulation et de la calorification, de la sensibilité et du mouvement; on aurait pu croire que les nerfs, ainsi que les gros vaisseaux, étaient rompus quand ils n'étaient, en réalité, que comprimés par un épanchement sanguin logé dans les interstices conjonctifs. La résorption de l'épanchement, parfois aussi quelques débridements, faisaient renaître rapidement les fonctions qui n'étaient que suspendues1.

On a souvent parlé de complications plus ou moins tardives de la commotion : inflammations, paralysies limitées, perversions sensorielles ou psychiques diverses, etc. Certains sujets, à la suite d'une chute sur la tête, tombent dans l'état de commotion et y restent un certain temps, deux ou trois jours, ou plus encore. Ils finissent par en sortir, mais l'intégrité physiologique n'est pas récupérée tout entière; certaines fonctions sont pour très longtemps, sinon à jamais détruites, ou moins affaiblies ou dérangées.

Les choses se passent un peu différemment chez d'autres; à la suite d'un ébranlement violent ils perdent connaissance et présentent tous les indices de la commotion générale : cet état se dissipe rapidement, les blessés se réveillent, se relèvent et peuvent même regagner leur demeure; on peut croire que tout est fini, mais quelques jours après se montrent tout d'un coup ou progressivement des troubles variés dans la motilité, la sensibilité, l'intelligence et les fonctions de nutrition. Ces faits ont été observés, d'une manière spéciale, à la suite des collisions de chemins de fer et attribués à un ébranlement de l'axe cérébro-spinal. Je les accepte naturellement comme des cas cliniques intéressants, mais non comme des exemples de commotion primitive simple. J'affirme que l'ébranlement a été partiellement destructeur, qu'il a produit des lésions d'abord latentes qui, plus tard seulement, se sont manifestées par les symptômes attribués h tort à la seule commotion.

I. Je citerai plus loin (Appendice à la Contusion), un fait de ce genre.

DIAGNOSTIC

Nous pensons avoir mis hors de doute, au point de vue théorique, l'existence de la commotion; mais celte démonstration resterait à peu près stérile en pratique, si nous n'indiquions pas les moyens de reconnaître et, de distinguer l'affection susdite au lit du malade, soit avant l'autopsie, soit dans les cas où la guérison s'effectue. Or, nous devons avouer qu'ici les difficultés sont grandes et souvent insurmontables. Cela tient à plusieurs causes et, en particulier, à l'absence des relations constantes entre les symptômes observés après l'ébranlement et l'état anatomique que peut engendrer cette cause mécanique, ou, en d'autres termes, à l'impossibilité où nous sommes de distinguer par leurs effets les vibrations modificatrices des modifications destructives.

Trois sources d'informations servent à poser le diagnostic immédiat d'une affection quelconque : l'étiologie, !a symptomatologie, l'inspection directe de la partie affectée. Or, l'embarras est extrême, si l'une et à plus forte raison si deux de ces informations nous manquent, ce qui est par malheur assez fréquent.

La commotion s'accomplissant dans l'intimité des organes, hors de la portée de nos yeux, l'inspection anatomique nous est naturellement interdite. La cause de son côté nous est souvent inconnue. On nous amène un sujet qui, à la suite d'une chute, d'une percussion, d'une secousse violente, est en* état apparent de commotion, mais nous ignorons les circonstances précises de l'accident, et souvent nous reconnaissons un peu plus tard qu'il s'agissait simplement d'un ivrogne ou d'un épileptique chez lequel la chute, la percussion, doivent être mises hors de cause. Ce qui accroît l'incertitude, c'est l'inconstance des effets de la cause. Dans un certain nombre de cas où l'ébranlement est absolument indéniable, les troubles fonctionnels sont nuls. Que de fois nous voyons des blessés atteints de fractures du crâne, de contusions violentes de l'abdomen ou de la poitrine, et qui jouissent de toutes leurs facultés, et chez lesquels au moins pendant un certain temps toutes les fonctions s'accomplissent comme si rien n'était survenu! Je me rappellerai toujours les cas suivants, dont j'ai été témoin :

Je rencontrai un soir dans la rue un groupe de jeunes gens fort égayés par des libations abondantes et qui luttaient pour s'amuser.

L'un d'eux marchait en titubant lorsque son camarade lui passa sa canne entre les jambes. Il tomba à la renverse comme une masse, et la région occipitale, mal protégée par une casquette, porta sur le trottoir; j'entendis de la manière la plus nette le fameux bruit de pot fêlé. Je crus ce malheureux assommé sur le coup et je me disposais à aller à son secours, quand je le vis se relever à l'instant même et reprendre sa marche en riant aux éclats. Je le suivis par curiosité pendant plus de cinq minutes, et constatai qu'il n'était ni plus ni moins chancelant qu'avant sa chute.

J'assistais un jour de ma fenêtre au défilé d'un escadron de cavalerie qui revenait au grand trot d'une revue. Un officier, pour gagner la tête de sa colonne, piqua des deux. En rasant le trottoir, le cheval s'abattit et le malheureux cavalier fut projeté de telle façon qu'il tomba comme une masse sur tout le côté droit du corps dans l'angle formé par le trottoir et le mur de la maison attenante. La vue de cette chute me fit pâlir et presque perdre connaissance. Le jeune homme, au contraire, rebondit comme une balle, se lança à la poursuite de son cheval, le rejoignit bientôt et l'enfourcha comme s'il eût été dans un manège. Je le suivis des yeux sans le voir un instant perdre l'équilibre.

Dans les expériences sur les animaux, il faut souvent répéter les percussions et frapper le crâne clans une direction donnée pour produire la commotion cérébrale. Les premiers coups, quoique violents, restent sans elfet, et d'ordinaire on n'obtient rien quand on heurte la région frontale. Dans ces cas, cependant, les hémisphères cérébraux sont indubitablement ébranlés. Dans les chocs portant sur les parties latérales, il est certain qu'un seul hémisphère doit être agité ou qu'il doit l'être plus que l'autre. Néanmoins, dans les nombreuses observations ou expériences dont j'ai lu le récit, j'ai à peine vu notée l'hémiplégie passagère. En invoquant ces faits je n'entends pas nier l'action de l'ébranlement , mais rappeler seulement qu'elle a des caprices dont nous connaissons mal les causes.

En résumé, nous n'avons guère pour porter le diagnostic que la somme des troubles physiologiques. Malheureusement ceux-ci ne sont nullement pathognomoniques, car la stimulation et la suspension fonctionnelles sont produites par une foule de causes autres que le mouvement communiqué, lesquelles causes peuvent s'associer et, en réalité, s'associent souvent à l'ébranlement. Je puis citer surtout la douleur et l'émotion morale, si communément associées à la violence dans les accidents ordinaires.

On me permettra de citer quelques exemples. J'assistai il y a plusieurs aimées à un duel à l'épée. Après quelques passes, l'un des combattants reçut un coup en pleine poitrine. Il chancela et tomba sans connaissance. Nous le crûmes gravement atteint, car il y avait résolution absolue des membres, syncope complète, pâleur extrême du visage, etc. Nous ne découvrîmes cependant qu'une toute petite plaie située au-dessus du mamelon droit, et qui pénétrait cà peine à 2 centimètres dans le grand pectoral, fort épais en ce point. Les phénomènes se dissipèrent au bout de dix à douze minutes, et les suites démontrèrent la bénignité extrême de la blessure. Le blessé, d'ailleurs fort brave et qui avait eu sur le terrain très bonne contenance, nous raconta plus tard que l'épée ne lui avait causé aucune douleur, mais que la pénétration de la lame avait fait naître en lui une sensation indéfinissable avec obscurcissement de la vue, vertige, le tout bientôt suivi de défaillance. Il n'est pas besoin de dire que l'ébranlement, au sens littéral du mot, avait été nul.

J'ai vu l'émotion produire les mêmes effets dans un cas où la blessure n'avait pas même été perçue. Pendant le siège de Paris, quatre jeunes gens maniaient des revolvers dans une chambre étroite. Un coup partit inopinément. Personne ne se crut atteint et l'on chercha partout au plafond et dans les murs où la balle s'était logée. Quelques instants après l'un des jeunes gens s'aperçut que sa blouse était en feu au niveau du flanc gauche ; il s'évanouit subitement. Ses camarades éteignirent le vêtement, déshabillèrent le blessé, et virent à la chemise du sang et à la peau une petite plaie. Je fus mandé sur-le-champ. L'état syncopal avait duré près de vingt minutes, et je trouvai le jeune homme réveillé, mais pâle et tremblant. La balle avait labouré les couches sous-cutanées dans l'étendue de 0m, 12. J'en fis aisément l'extraction à l'aide d'une petite incision. L'accident n'eut aucune suite, mais le blessé resta tout le jour mal à l'aise.

Il n'est pas rare de voir les phénomènes de la commotion survenir au complet à la suite de blessures de certaines régions ou de certains organes, accompagnées de douleurs très vives ou de sensations particulières. Cela a été noté à la suite de pressions sur le testicule. L'opération de l'hydrocèle, bien que fort supportable, fait quelquefois tomber en syncope des hommes très vigoureux et très résolus. J'ai observé récemment un cas de ce genre.

Les percussions sur l'épigastre produisent des effets analogues, et l'on pourrait en dire autant de maintes blessures de l'abdomen.

Pendant les événements de juin 1848, on apporta à l'hôpital

Saint-Louis un jeune mobile qu'on croyait mort. Il était tombé subitement devant une barricade; on l'avait relevé, placé sur un brancard et transporté sur-le-champ; tout cela avait demandé environ une demi-heure. La respiration et le pouls étaient encore appréciables, mais très faibles; nous nous mîmes en quête de sa blessure, mais l'examen fut tout à fait négatif : nulle plaie, nulle trace de contusion. Après avoir soigneusement examiné le corps, nous fîmes l'inspection des vêtements, qui ne nous apprit rien de plus. C'est par hasard que nous regardâmes le sabre, qui avait été détaché et placé sur le brancard à côté du corps; or, nous vîmes très distinctement sur la large plaque en cuivre du ceinturon l'empreinte récente et non équivoque d'une balle qui s'y était aplatie. Évidemment nous avions sous les yeux un exemple de commotion épigastrique. Les phénomènes se dissipèrent assez lentement et le retour à l'état normal ne fut complet que vers le soir.

[J'ai récemment observé (février 1886) un cas de commotion épigastrique dans des conditions d'ailleurs tout à fait spéciales, car le sujet était dans un sommeil anesthésique profond.

II s'agissait d'un enfant de douze ans, affecté d'un volumineux kyste hydalique du foie. Voulant le traiter par le procédé du gros trocart et de la sonde élastique à demeure, je lui fis administrer le chloroforme. La résolution facilement obtenue, les inhalations furent suspendues. Alors, pour assurer le diagnostic, je ponctionnai d'abord la tumeur avec l'aiguille Dieulafoy; dès qu'une certaine quantité de liquide limpide se fut montrée dans la seringue, et que la nature de la tumeur fut ainsi clairement établie, j'arrêtai l'aspiration et me mis en devoir de plonger dans la poche le gros trocart de dix millimètres de diamètre.

Comme j'avais négligé à tort de pratiquer une petite incision à la peau, il me fallut, pour faire pénétrer brusquement l'instrument, employer une assez grande force; d où une secousse assez violente imprimée à la paroi abdominale, à la limite de l'épigastre et de l'hypochondre droit.

Or, à peine la ponction était-elle faite, que l'aide qui avait administré le chloroforme, continuant à surveiller l'opéré, annonça la disparition subite du pouls et la cessation des mouvements respiratoires, cessation que nous reconnûmes sans difficulté nous même à l'immobilité de la région épigastrique.

11 y avait à la fois syncope cardiaque et syncope respiratoire.

Il nous fallut pratiquer la flagellation, la titillation du larynx et

la respiration artificielle pendant quatre à cinq longues minutes, pour rétablir la circulation et la respiration. ]

J'ai encore constaté la perte de connaissance avec ralentissement extrême de la respiration et de l'action cardiaque, chez un blessé que j'ai pu examiner quelques minutes après son accident, parce qu'il demeurait dans ma maison. Il s'était blessé de la manière la plus malheureuse avec un instrument aigu et tranchant (mèche de charpentier), qui, pénétrant dans le pli fémoro-fessier, était arrivé jusque dans le petit bassin, coupant dans son trajet l'uretère et la veine iliaque externe et ouvrant le péritoine.

Cet homme, plein d'énergie, après avoir retiré lui-même le corps vulnérant, avait pu monter un étage, puis, rencontrant le concierge de la maison, lui avait annoncé qu'il venait de se blesser. A peine avait-il dit ces mots que, tournant sur lui-même, il s'était évanoui et en tombant sur l'occiput s'y était fait une plaie contuse. Quelques minutes plus tard j'étais auprès de lui et le trouvai encore en syncope. 11 y resta plus d'un grand quart d'heure. Revenu à lui, il accusa une sensation indéfinissable de malaise dans tout le basventre ; il mourut quelques jours plus tard d'une péritonite causée par l'hémorrhagie veineuse et l'écoulement de l'urine dans le petit bassin.

Ce fait est fort important pour le diagnostic, car, si nous avions été moins fidèlement renseigné sur les circonstances exactes de l'accident, nous aurions pu croire à une commotion passagère due à la chute sur l'occiput et à l'ébranlement cérébral.

La multiplicité des causes capables d'amener la suspension des fonctions capitales empêchera longtemps encore de porter avec assurance au lit du malade le diagnostic de commotion simple. Je citerai encore un fait bien propre à commander la réserve.

On m'apporta le mois dernier à l'hôpital de la Pitié une femme âgée qui la veille était tombée dans un escalier; le front avait porté sur le bord d'une marche et présentait les traces d'une contusion légère. La pauvre vieille s'était relevée tant bien que mal sans aide et avait regagné toute seule sa mansarde située à deux étages plus haut. Là elle avait perdu connaissance. Attirés par le bruit de la chute, les voisins étaient venus et l'avaient placée sur son lit; elle avait repris ses sens dix minutes après. On l'apporta à l'hôpital le soir et je la vis le lendemain matin; elle n'accusait qu'un peu de courbature et de céphalalgie ; son intelligence était fort nette, le pouls et la respiration naturels, les mouvements et la sen-

sibilité intacts. Je diagnostiquai une commotion cérébrale passagère, mais le lendemain l'ecchymose oculo-palpébrale bilatérale m'annonçait des lésions assez sérieuses du côté de la boîte crânienne et dès lors ne me permettait plus d'affirmer l'intégrité complète des parties profondes.

J'ai cité tous ces exemples pour montrer combien il peut être difficile, en cas d'accidents suivis de ce qu'on appelle la commotion légère, de faire la part exacte de chacun des facteurs capables d'amener la suspension fonctionnelle. On a cru dans ces derniers temps se tirer d'embarras en admettant le fameux choc traumatique, mais à mon sens on n'a rien résolu et l'on n'a fait que reculer la difficulté sans grand profit.

Les troubles fonctionnels consécutifs à l'ébranlement sont si peu caractéristiques, qu'ils sont le plus souvent incapables de nous faire distinguer la commotion de la contusion, si celle-ci n'est pas trop forte. En effet, tous les jours nous avons sous les yeux le tableau classique de la commotion cérébrale tel qu'il a été tracé par nos anciens maîtres, mais plus nous allons et moins nous trouvons d'autopsies vraiment négatives quant aux lésions anatomiques.

Reste à la vérité les cas légers, la commotion passagère; le rétablissement des fonctions est si rapide, si complet, qu'en bonne logique on ne peut croire à des désordres sérieux; mais la pathologie interne nous met en garde contre l'illusion possible; que d'attaques d'apoplexie, que d'épanchenients circonscrits avec rupture évidente, réputés simple congestion cérébrale parce qu'ils n'entraînent que des troubles passagers, dont la durée n'atteint pas même celle de nos commotions traumatiques!

Il faut toujours avoir présent à l'esprit cette vérité que, si l'apparition des troubles physiologiques, stimulation, dépression ou perversion, implique absolument l'existence de modifications matérielles, lésions ou changements anatomiques simples, la réciproque est loin d'être vraie, et que maintes fois ces changements, ces lésions, peuvent exister sans se traduire d'aucune manière. On a parlé de lésions inappréciables, mais que ne pourrait-on pas dire avec autant de raison sur les symptômes inappréciables ! La latence des lésions ne va pas au delà de la vie; la mort survenant, on les trouve quand on les cherche bien; mais avec cette mort cessent la symptomatologie et tous les phénomènes dynamiques qui ont échappé à l'observation première.

Toutes les difficultés du diagnostic de la commotion se comprennent au simple énoncé des propositions suivantes :

Les effets des vibrations sont passagers; ils ne sont nullement pathognomoniques, étant également produits par l'ébranlement simple, parles émotions morales, par la douleur vive, par certaines sensations spéciales et même par l'ébranlement destructeur. Dans ce dernier cas, les phénomènes observés n'ont pas de signification plus précise, puisqu'il n'existe malheureusement aucune relation constante entre les symptômes et l'état anatomique des organes ébranlés; — puisque, lors même qu'il y a lésion évidente, les symptômes peuvent manquer en apparence ou en réalité, masqués qu'ils sont parla suppléance physiologique et aussi par la facilité souvent très grande avec laquelle l'organisme répare le désordre léçer de ses tissus.

PRONOSTIC

Les classiques, comme nous l'avons déjà dit, ont attribué à la commotion tous les effets possibles, depuis la simple diminution fonctionnelle, engourdissement, hébétement, vertige, affaiblissement musculaire, défaillance, jusqu'à la mort instantanée, c'est-à-dire tous les degrés imaginables de gravité, et, pour en faciliter l'étude, ils ont admis trois formes :

1° Commotion légère, passagère, ne laissant aucune trace;

2° Commotion forte, durable, entraînant à sa suite des infirmités plus ou moins grandes et persistantes;

3° Commotion foudroyante, tuant en quelques heures, quelques minutes ou même quelques secondes.

La gravité leur a paru surtout en rapport avec la violence de l'ébranlement. Nous ne pouvons plus accepter ces divisions. Déjà nous avons rejeté du cadre de la commotion les cas où l'ébranlement laisse à sa suite des troubles prolongés et persistants, en un mot, des infirmités. Nous sommes convaincus que, en pareil cas, il y a erreur de diagnostic et méconnaissance de lésions véritables associées à l'ébranlement simple.

Nous retenons seulement la commotion légère, passagère, et la commotion mortelle.

La première nous semble démontrée par l'observation; sa bénignité est évidente et se comprend, puisqu'il ne s'agit, en somme, que d'une stimulation ou d'une dépression fonctionnelles. Les troubles survenus dans les organes non essentiels à la vie ne sauraient avoir de conséquences sérieuses; il en résulte ici une hyper-

eslhésie ou une analgésie passagère, là un spasme ou un relâchement musculaire sans gravité; ailleurs une ischémie de peu d'importance. Fussent-ils même un peu prolongés, la mise en action intempestive ou le repos violent imposé ne sont pas dangereux, car au bout de quelque temps tout rentre dans les conditions anatomiques et physiologiques normales.

Mais cette bénignité si manifeste est-elle constante et admissible pour toutes les parties du corps indifféremment? L'excitation et la suspension fonctionnelles sont-elles toujours innocentes, ou bien l'ébranlement même simple de certains organes est-il capable d'entraîner la mort? Je crois qu'il faut répondre à cette dernière question par l'affirmative.

J'accorde que la commotion, exempte de complications, est fort rarement mortelle; que le plus souvent les violences les plus considérables, seules capables de la produire, engendrent simultanément des lésions manifestes; que la plupart des faits cliniques et des expériences invoquées à l'appui sont fort contestables; mais toutes ces réserves ne m'empêchent pas d'admettre l'immense danger qui résulte de la suppression de certains actes indispensables à la vie, dût cette suppression ne durer que quelques instants.

Tout le monde admet la mort rapide par syncope, par arrêt des mouvements du cœur en systole ou en diastole; par spasme de la glotte; par contracture ou paralysie généralisée à tous les muscles respiratoires; par ischémie ou hyperémie cérébrales. Or, étant démontréque l'ébranlement est capable de contracter ou de relâcher certains muscles, de vider ou de remplir certains districts vasculaires, d'accroître ou d'anéantir l'action de certains nerfs, tout fait prévoir qu'en exerçant sa puissance sur les organes de la respiration ou de la circulation, il sera susceptible d'entraîner la mort prompte.

De tout ceci nous pouvons conclure que la commotion, sans gravité pour certains tissus et organes, entraîne, au contraire, un pronostic fort grave quand elle porte sur le cœur, les poumons et les parties de l'encéphale ou du système nerveux périphérique qui tiennent sous leur dépendance directe ou indirecte les fonctions cardio-pulmonaires. Ainsi se trouvent aisément expliquées les dissidences qui ont régné jusqu'ici sur le pronostic de la commotion.

A ce propos nous trouvons dans le mémoire de Vulpian un paragraphe fort intéressant que je crois utile de reproduire ici :

« Chez la grenouille, dit-il, l'arrêt des mouvements cardiaques ne dure que quelques minutes et il en est sans doute ainsi chez les mammifères; mais chez cette même grenouille la suspension des

mouvements respiratoires se prolonge pendant une demi-heure ou une heure, et si ce phénomène n'a pas chez elle la mort comme conséquence inévitable, c'est grâce à l'activité si grande de sa respiration cutanée. Or, chez un mammifère frappé d'une violente commotion, si la mort n'arrive pas par arrêt des mouvements du cœur, on comprend qu'elle soit le résultat nécessaire d'une interruption des mouvements respiratoires pendant plus de deux ou trois minutes. C'est là, suivant toute vraisemblance, le mécanisme de la mort subite déterminée par commotion cérébrale. »

TRAITEMENT

La thérapeutique de la commotion se ressent du vague qui règne dans la détermination et la délimitation de cet état pathologique. Commotion étant en quelque sorte synonyme d'abolition fonctionnelle ou d'inertie organique, on recommande naturellement l'emploi des stimulants internes et externes capables de réveiller l'activité engourdie ou suspendue. Les excitations extérieures de toutes sortes sont d'abord mises en usage. Plus tard, dans la crainte de désordres secondaires provoqués par l'ébranlement : congestions, inflammations, etc., on préconise les émissions sanguines locales et la révulsion sous toutes ses formes.

La théorie qui consiste à considérer la commotion comme la mise en activité ou en non-activité forcée des propriétés, usages et fonctions, présente, à mon avis, cet avantage de fournir des indications thérapeutiques plus rationnelles; elle commande de provoquer la stimulation ou la sédation, suivant que la commotion est dépressive ou excitatrice, et même d'associer les deux ordres de moyens dans les commotions régionnaires où les deux genres de troubles fonctionnels se trouvent réunis; elle fait comprendre la réussite de l'expectation pure, quand ces troubles sont légers et susceptibles de se dissiper spontanément, et aussi les inconvénients de l'intervention, si la stimulation et la sédation sont appliquées à contretemps ; il suffit pour justifier cette dernière proposition de rappeler les dangers de la saignée, qu'on pratiquait jadis si libéralement après les grandes commotions.

11 me semble qu'on pourrait élucider cet important problème thérapeutique par l'expérimentation : il suffirait de mettre artificiellement des animaux en état de commotion de moyen degré et

d'essayer sur eux les applications externes, froid ou chaud, les injections hypodermiques excitantes et sédatives, l'électricité par les courants continus ou interrompus, etc., et de voir s'il est possible ainsi de prolonger ou d'abréger la durée des phénomènes, d'éteindre ou de ranimer la vie en suspens, en un mot de rendre la commotion plus grave ou plus bénigne. Nous signalons aux physiologistes cette série de recherches, clans la conviction qu'elle ne saurait être stérile.

Nous ne nous sommes occupés que de l'ébranlement subit et violent; il y aurait certainement lieu d'étudier les conséquences que peut entraîner l'ébranlement plus faible, mais souvent répété. La stimulation et la contre-stimulation réitérées sont vraisemblablement capables de modifier à la longue la texture, et partant les propriétés des organes, ceux-ci ne pouvant impunément ni se passer d'un repos nécessaire, ni subir une inaction trop prolongée. Mais sur ce point nous manquons de documents. Certains médecins ont prétendu que la trépidation à laquelle sont soumis les mécaniciens et chauffeurs de locomotive engendre des troubles particuliers; mais d'autres praticiens non moins recommandables ont absolument contesté le fait, de sorte que nous ne pouvons rien affirmer à cet égard.

COMMOTION VISCERALE

Nous avons dit au commencement de cet article que les auteurs avaient étendu la théorie de la commotion cérébrale à la plupart des autres organes, et surtout aux grands viscères. On a parlé de la commotion du foie, des reins, de la rate, de l'œil, des os, et du sang lui-même.

Laugier, dans un article consacré à l'étude générale delà question (Noiw. dict. de méd. et de chir. prat., t. VIII, p. 773, 1868), s'occupe de ces diverses variétés, et semble les admettre, non sans de nombreuses restrictions, réserves et contradictions.

« Le foie, dit-il, suspendu dans la cavité de l'abdomen, est, par sa masse, son poids, sa texture, exposé à la commotion. Cependant on ne pourrait en tracer l'histoire, en indiquer les suites et les accidents que par analogie. On peut supposer qu'ils consisteront dans l'affaiblissement, la perversion, ou la suspension des fonctions de cet organe, et non dans leur abolition complète... dans les traités de pathologie on n'en trouve pas une description

spéciale... il n'y a pas ici comme pour le cerveau une différence radicale dans les phénomènes entre la commotion et la contusion... au contraire, une contusion légère du foie doit produire à peu près les mêmes symptômes que sa commotion : afflux sanguin, hypérémie plus ou moins durable, troubles des fonctions, ictère plus ou moins prononcé... On ne peut distinguer la contusion de la commotion que par les circonstances dans lesquelles elles ont été produites, etc. »

J'ai fait cette longue citation pour montrer la faiblesse extrême et la nature absolument hypothétique des arguments.

Ceux qu'on a invoqués pour admettre la commotion des reins ne sont pas meilleurs.

A propos de l'œil, Laugier, après avoir admis que la commotion simple peut causer l'amaurose, convient, à la page suivante, qu'au cas où la cécité se prolonge, rophlalmoscope découvre des lésions évidentes dans le tissu de la rétine.

« Il ne faudrait pas croire, dit ^encore l'auteur (p. 774), que les organes pulpeux et massifs éprouvent seuls les effets de la commotion ; les os eux-mêmes n'en sont pas exempts. Les vibrations des os du crâne sont l'effet d'une véritable commotion de ces os ; elles résultent d'un choc plus ou moins violent et existent sans fracture... Bien des nécroses, des ostéites, ont pu suivre l'ébranlement sans contusion du diploé ou de l'organe médullaire. »

Il faudra certainement d'autres preuves pour démontrer l'existence de la commotion viscérale, que d'ailleurs je ne repousse point a priori.

Les glandes comme tous les organes ont des périodes d'activité et de repos, qui sont sous la dépendance immédiate de leur appareil vasculaire et nerveux. Que l'ébranlement vienne à y modifier l'innervation et la circulation, et nous verrons apparaître les phénomènes [de la commotion. Seulement je confesse que ces phénomènes ne nous sont point encore connus et ne peuvent l'être qu'à l'aide d'observations et d'expérimentations ultérieures.

Un mot, avant de finir, sur la commotion du sang. Quelques chirurgiens ont remarqué depuis longtemps que, à la suite des blessures graves, fractures comminutives, écrasement des membres, plaies par les gros projectiles de guerre et -les puissantes machines, on voit survenir d'abord dans les parties blessées des phénomènes particuliers décrits sous le nom de stupeur locale, caractérisés par l'abolition des fonctions nerveuses et musculaires, le ralentissement et la suspension de la circulation, puis la gangrène rapide et même

foudroyante, et enfin des symptômes généraux très graves qui constituent ce que dans le langage actuel on appelle la septicémie aiguë.

Delpech attribuait cet appareil symptomatique à un ébranlement total du système nerveux qu'il ne démontrait d'ailleurs nullement. Chassaignac a proposé une autre hypothèse, celle de la commotion du sang. Que dans une chute d'un lieu élevé toute la masse fluide qui remplit les vaisseaux soit vivement agitée, la chose est possible, mais elle devient inadmissible quand une roue de wagon broie seulement la jambe au tiers supérieur, cas clans lequel cependant se montre fréquemment la septicémie aiguë.

La décomposition très rapide du sang et la présence dans les vaisseaux de gaz étrangers, l'empoisonnement terrible qui s'ensuit, et. la précocité extrême de la décomposition cadavérique, série phénoménale qu'on n'observe d'ailleurs pas chez tous les sujets grièvement blessés et dans la genèse de laquelle l'état constitutionnel du sujet joue certainement un grand rôle, — cette série phénoménale, dis-je, peut s'expliquer plus naturellement par la production rapide dans le foyer traumatique de principes toxiques provenant de la décomposition presque soudaine des tissus broyés1.

Pour appuyer l'hypothèse en question, il faudrait au moins nous fournir l'observation d'un homme tombé de haut et violemmment ébranlé, qui ne présenterait aucune lésion sérieuse, aucune attiïtion de tissus, aucune blessure exposée ni cavitaire et chez lequel cependant se développerait une septicémie aiguë avec tous ses symptômes; or, une telle observation est encore inédite.

Nous pensons qu'ici, toutefois, l'expérimentation pourrait intervenir. Il serait possible de mettre à mort plusieurs animaux de diverses manières et entre autres par ébranlement, et de voir si chez ces derniers les phénomènes de putréfaction seraient par hasard plus précoces.

On pourrait agir sur le sang lui-même en le soumettant à des agitations violentes, voir jusqu'à quel point l'ébranlement modifierait ses propriétés. Il ne me répugnerait point d'admettre que des éléments anatomiques aussi délicats que les hématies pussent être altérés par leur violente collision réciproque, et il ne serait pas impossible que les reproches faits au procédé du battage dans la transfusion soient fondés, cette manœuvre étant capable de compromettre les propriétés et l'organisation même des globules sanguins.

1. Nous connaissons aujourd'hui le rôle des agents septiques dans la production de ces empoisonnements traumatiques aigus. — A. V. 1886.

Bien que, dans les dernières pages qui précèdent,la négation et la critique tiennent autant de place que la description proprement dite, et que j'aie moins parlé de ce que nous savons actuellement que de ce que devront nous apprendre plus tard de nombreuses expériences et de nouvelles observations cliniques, je formulerai quelques conclusions qui pourront peut-être servir de jalons aux recherches ultérieures.

1° La commotion, mal définie par les classiques, mais niée à tort, doit être conservée à titre d'état pathologique distinct.

2° Elle doit réunir trois caractères: comme cause, un ébranlement par mouvement communiqué et provoquant des vibrations dans la matière organique; comme symptômes, des modifications fonctionnelles dans les propriétés élémentaires, usages et fonctions ; comme état anatomique, l'absence de lésions véritables, mais des changements matériels plus ou moins appréciables et comparables à ceux que provoquent dans les éléments anatomiques, tissus et organes, les états opposés d'activité et de repos.

3° La commotion, étudiée jusqu'ici dans les organes compliqués et dans des régions entières du corps, doit l'être désormais dans les éléments anatomiques et les tissus à la triple lumière de l'expérimentation, de l'observation au lit du malade et de l'anatomie interrogée avec toutes les ressources modernes.

4° Au point de vue des résultats produits par l'ébranlement, il y a lieu d'admettre deux formes de la commotion : l'une dépressive, la seule dont on se soit occupé; l'autre excitatrice, qui ne présente guère moins d'intérêt. Ces deux formes, souvent réunies, alternent et se succèdent communément.

5° La commotion doit être distraite de la classe des lésions îraumatiques, dont elle diffère essentiellement par l'absence de diérèse. Elle se rapproche d'autres états morbides créés par le froid, les émotions morales, les abus fonctionnels, etc.

6° Si théoriquement la commotion est fort admissible et à peu près prouvée, elle est, en revanche, extrêmement difficile à reconnaître sur le vivant, parce que ses symptômes n'ont rien de pathognomonique, parce qu'ils peuvent têtre très légers ou très passagers ou masqués entièrement par la suppléance physiologique; parce qu'enfin ils ne diffèrent point de ceux que produisent plusieurs autres causes. Ces symptômes toutefois doivent être passagers et, s'ils se prolongent, s'ils portent aux propriétés, usages et fonctions, une atteinte durable, tout porte à croire que la com-

motion est compliquée de lésions traumatiques véritables.

7° Le pronostic de la commotion est généralement sans gravité; l'ébranlement peut exciter ou suspendre les actes organiques, mais non les abolir; cependant la mort peut s'ensuivre, mais au seul cas où la suspension fonctionnelle porte sur l'appareil cardio-pulmonaire.

8° La thérapeutique rationnelle de la commotion est à peine ébauchée et ne comprend actuellement que des prescriptions banales. La physiologie expérimentale aura pour mission de tracer à la pratique les véritables indications.

9° La commotion cérébrale, seule, a été étudiée avec quelque soin ; nous savons peu de choses sur la commotion viscérale, et tout ce qu'on trouve à ce sujet dans les livres est à peu près sans valeur.

Bibliographie. — Si l'on excepte Delpech et Laugier, qui dans les articles précités ont traité la question d'une manière générale, les auteurs ne se sont guère occupés que de la commotion cérébrale: nous renvoyons donc le lecteur aux monographies consacrées à celte dernière affection et aux chapitres des traités de pathologie externe relatifs aux plaies de tête et aux fractures du crâne *.

1. Depuis que ce travail a été publié, a paru le mémoire très remarquable de M. le Dr Duret, Sur les traumatismes cérébraux, dans lequel on trouvera de nombreuses expériences relatives à la pathogénie des lésions traumatiques de l'encéphale, et une nouvelle interprétation de celles qu'on peut attribuer à la commotion (Th. de doct., Paris, 22 février 1878).