Bull, et Mém. Soc. de Çhir., 24 juin 1885, p
L'interne du service constata de la rougeur de l'isthme du gosier et prescrivit un gargarisme émollient.
Le 6 novembre, en m'arrêtant auprès de ce malade, j'apprends qu'il éprouvait depuis deux jours une certaine difficulté pour ouvrir la bouche, et je constate en effet que les mâchoires ne peuvent pas s'écarter de plus d'un centimètre, à cause d'une raideur prononcée des muscles masséters et d'une constriction douloureuse du pharynx. Celle-ci augmente quand le malade veut avaler la salive ou tout autre liquide; le moindre effort de déglutition provoque, en effet, un resserrement brusque et douloureux de la gorge. En même temps la rigidité des masséters et des muscles du cou se prononce de plus en plus. Les sterno-mastoïdiens et les muscles de la nuque contractures ne permettent qu'à peine quelques mouvements communiqués de rotation de la tête, mais aucun mouvement de flexion. L'expression de la face est légèrement sardonique.
Le malade se plaint aussi que la respiration est difficile, qu'il a la poitrine serrée comme dans un élau, suivant sa propre expression; en effet, il y a une contracture manifeste des muscles pectoraux et intercostaux. Enfin le ventre est dur et déprimé par contracture des muscles abdominaux.
Apyrexie, bien que la peau soit recouverte de sueur.
Miction normale. Rien du côté des fonctions digestives. Constipation depuis trois jours. Insomnie la nuit précédente, mais pas encore de secousses convulsives.
Le doigt blessé n'est pas plus douloureux que d'habitude.
Immédiatement, je fais isoler le malade dans un cabinet obscur ; je l'enveloppe tout entier d'une épaisse couche de ouate et prescris autour de lui le plus complet silence.
L'intestin est évacué par un lavement purgatif, et toutes les heures on fait avaler une cuillerée à soupe d'une potion contenant 10 grammes de choral pour 250 grammes de véhicule.
Le traitement avait été institué à dix heures du matin. Déjà, le soir du même jour, après avoir pris cinq cuillerées de la potion de choral, le malade dit qu'il se trouve mieux, qu'il respire plus facilement, qu'il a la poitrine moins serrée, et aussi moins de gêne pour déglutir, bien que les mâchoires ne puissent pas encore s'écarter davantage. 11 est couvert d'une sueur abondante.
Le 7 novembre, nuit assez bonne. Pas de secousses ni de soubresauts. Miction facile.' Le malade est dans l'assoupissement chloralique, interrompu seulement de temps en temps pour boire. Il se sent mieux. L'étau qui la veille lui serrait la poitrine a, dit-il,
presque dispara. Les mâchoires sont moins serrées et les muscles masséters sensiblement moins durs que la veille. Il prétend même ne plus éprouver, en avalant, la sensation d'étranglement qui était si douloureuse la veille. Les sueurs continuent d'être abondantes. Même traitement.
Le 8 novembre, le trismus a presque complètement disparu. Raideur beaucoup moindre du cou, du ventre et de la poitrine.
Le 9 novembre, le malade, qui commence à se dégoûter du chloral, dit qu'il se sent très bien. Le pansement du doigt s'effectue sans particularité.
Le 10 novembre, on est obligé, à cause de la répulsion très grande éprouvée par le malade, de remplacer la potion par deux lavements contenant chacun 5 grammes de chloral, l'un le matin, l'autre le soir. Ils ont été très bien conservés tous les deux.
Le soir, les mouvements de la tête s'exécutent dans tous les sens. la sensation de l'étau autour de la poitrine a disparu, la respiration est normale. Langue saburrale. La température axillaire est toujours inférieure à 38° (37°, 3).
Le 11 novembre, il s'est produit un peu de resserrement des mâchoires. En outre, le malade prétend que pendant la nuit il aurait, à plusieurs reprises, ressenti dans le cou et dans la poitrine des secousses, des raideurs subites amenant l'oppression. On continue les deux lavements de 5 grammes de chloral. Le 12 novembre, pendant le pansement du doigt, on retire des plaies une esquille osseuse longue d'un centimètre. Au même moment se produit une secousse due à une contracture subite et convulsive des muscles du bras s'étendant au cou, aux mâchoires qui se resserrent et à la poitrine, en produisant une oppression marquée. Cet état de contracture dure environ quelques minutes avec secousses cloniques. Ces dernières se sont encore reproduites à plusieurs reprises dans la journée, notamment quand le blessé venait à heurter son pouce en remuant la main.
Le 13 novembre, rien de nouveau : pas de secousses; le soir, le malade, toujours soumis aux 10 grammes de chloral en lavement, accuse des sensations d'engourdissement des jambes.
Le 14 novembre, les lavements sont moins bien conservés. Le malade, qui déclare se trouver bien, demande avec insistance à se lever, ce qui ne lui est pas permis.
Le 15 novembre, les plaies du pouce sont presque cicatrisées. Pendant le pansement, on voit se reproduire une contracture qui dure environ deux minutes avec secousses comme celles du 12, mais
moins violentes. On reprend le chloral en potion (6 grammes), plus un quart de lavement avec 3 grammes.
Le 16 novembre, appétit bon. X... se trouve beaucoup mieux.
Les 17 et 18 novembre, on ne donne par jour que 6 grammes de chloral. Or, dans la nuit du 18 au 19 novembre, il se reproduit à trois reprises, à minuit, à trois heures et à cinq heures du matin, une violente contracture. La religieuse de service constate elle-même l'accès de cinq heures du matin. Les secousses étaient assez fortes pour faire remuer le lit, et le malade offrait alors une rigidité complète des membres inférieurs et supérieurs. La constriction thoracique redevenait très pénible. L'interne de garde, appelé à ce moment, crut bon, en présence d'un accès de secousses convulsives très douloureuses, de pratiquer une injection hypodermique de morphine d'un centigramme et demi.
Le 19 novembre, nous trouvons le malade hébété et conservant encore plus marquée l'expression sardomque du visage, qui ne l'avait pas tout à fait abandonné depuis le début. Cependant il prétend éprouver un grand soulagement. L'injection de morphine lui a procuré quelques heures de sommeil.
En présence des accidents de cette nuit, nous portons à 12 grammes la dose de chloral à prendre dans les vingt-quatre heures. Cette dose est continuée pendant deux jours, les 19 et 20 novembre, pendant lesquels aucun accès convulsif ne se reproduit, même quand on fait le pansement des plaies.
Le 21 novembre, pour la première fois, l'expression de la figure est redevenue tout à fait normale ; le malade, qui jusque-là s'inquiétait beaucoup et se croyait perdu, nous accueille avec gaieté et un état moral excellent. On donne encore 10 grammes de chloral pendant deux jours, le 21 et le 22 novembre.
Le 23 novembre, amélioration confirmée. On continue le chloral en diminuant 2 grammes tous les jours, de telle sorte que le médicament n'est complètement supprimé que le 29 novembre.
Le malade quitte l'hôpital complètement guéri le 6 décembre.
Bien souvent on a répondu aux observations de guéiïson de tétanos en disant : C'est un tétanos chronique î Je laisse cet argument pour ce qu'il vaut. M. Verneuil en a déjà fait justice. D'ailleurs, on n'a, je crois, jamais mis en doute la nécessité d'un traitement rapide et énergique des tétanos soi-disant chroniques. Quelques semaines avant le cas dont je viens de donner la relation, j'avais pu observer incidemment, dans un service chirurgical
voisin du mien, un tétanos soumis au chloral à doses modérées, et qui s'est brusquement terminé par la mort vers le trentième jour !
Voilà, je pense, une marche très chronique pour un tétanos...
En admettant que mon cas n'ait pas débuté avec ces allures foudroyantes qui déjouent les efforts du traitement le mieux combiné, il faut reconnaître cependant que les muscles du cou et du tronc étaient déjà complètement envahis par la contracture quand le traitement a été institué.
D'un autre côté, le malade, à ce moment-là, n'avait pas encore eu de grandes secousses convulsives, mais il s'en produisit quelques jours plus tard, quand les doses de chloral, massives d'emblée, furent diminuées un peu trop tôt sans doute, ou quand le médicament fut moins bien absorbé. N'avons-nous pas là une preuve évidente de l'imminence du péril jusqu'au dernier jour et en même temps de l'efficacité du traitement?
Il est donc absolument nécessaire de maintenir pendant très longtemps les doses élevées de chloral. M. Verneuil a déjà insisté sur cette recommandation. Mon malade a pris du chloral pendant vingt-trois jours et n'en a pas absorbé moins de 180 grammes, sans éprouver d'ailleurs le moindre trouble gastrique ni aucune espèce d'inconvénients.
Nous estimons aussi que l'isolement dans une chambre sombre et l'enveloppement ouaté ont contribué à la guérison en maintenant une température périphérique élevée avec sudation prolongée, et en diminuant autant que possible toute cause extérieure d'excitation réflexe. Les secousses convulsives provoquées par le pansement du doigt montrent bien, en effet, l'influence des excitations externes sur l'apparition des convulsions tétaniques.
M. Cauchois termine par les conclusions suivantes que, pour ma part, j'adopte entièrement :
L'observation précédente démontre une fois de plus l'utilité du chloral contre le tétanos.
Il en faut donner d'emblée une dose élevée, 10 grammes en moyenne, et la continuer longtemps, jusqu'à trois semaines et plus, s'il n'y a pas de contre-indication.
11 est indispensable d'y joindre l'isolement du malade et son immobilisation dans l'enveloppe ouatée.
Yoici maintenant deux observations inédites prises dans mon ser-
vice au cours de ces derniers mois, je vous demande à les insérer ici à titre de documents.
Plaie par écrasement des orteils. — Tétanos. — Guêrison par doses massives de chloral et injections hypodermiques de morphine.
Georges H..., trente et un ans, raffineur, syphilitique, entre le 28 février 1885, salle Michon n° 14, pour une plaie par écrasement du pied ayant amené le sphaeèle des quatrième et cinquième orteils et de la moitié du troisième. Pulvérisation phéniquée, puis pansement ouaté.
H... semblait marcher vers la guêrison, sans fièvre ni douleur, lorsque, le 12 mars au soir, il se plaint de ne pouvoir desserrer les mâchoires; on constate du trismus; on songe au tétanos, et on administre immédiatement 3 grammes de chloral.
Le 13 au matin, la constriction des mâchoires est bien marquée : les dents ne peuvent s'écarter que de 2 centimètres; masséters tendus, rigides, ainsi que les chefs sternaux des sterno-mastoïdiens; pas de raideur du cou; déglutition gênée, mais non douloureuse. On place le malade dans une gouttière de Bonnet où il est entouré de ouate. Le lit est garni de rideaux verts pour maintenir l'obscurité ; on prescrit le plus grand silence autour du patient, qui prend 11 grammes de chloral dans la journée.
Le 14, même état. 10 grammes de chloral.
Le 15, le malade n'est pas endormi par le chloral. Douleurs au niveau des plaies.
Le 16, même état, rictus sardonique ; un peu d'opisthotonos; les muscles droits de l'abdomen sont contractures; déglutition gênée; le malade se plaint de la faim. Plaies douloureuses. Pansement à la morphine ; 14 grammes de chloral.
Le 17, même état. Même dose de chloral.
Le 18, grincements des dents par convulsion des masséters ; flexion des avant-bras. 10 grammes de chloral et 10 centigrammes d'extrait thébaïque.
Le 19, plaies douloureuses. Pansement avec une solution de nitrate d'argent. 14 grammes de chloral.
Le 20, rictus et opisthotonos bien marqués; face légèrement cyanosée; respiration gênée; mâchoires très serrées; à peine peuton passer entre elles le manche d'une cuiller. 15 grammes de chloral.
Le 21, la contracture musculaire est moindre, sauf pour les muscles de l'abdomen. Douleurs lombaires vives pendant la journée. 15 grammes de chloral; cependant le malade ne dort pas.
Le 18 et le 19, diarrhée, qui cesse le 21.
Le 22, l'amélioration continue. 14 grammes de chloral.
Le 23, au moment de la visite, contractions convulsives des mâchoires. La langue est serrée et mordue; face cyanosée; masséters durs et gonflés sous la peau; rictus prononcé; contracture des avantbras; opisthotonos. Injection d'un centigramme de morphine dans chaque masséter; cessation immédiate de la crise. 15 grammes de chloral.
Le 24, pas de crise; de temps en temps, projection des épaules en avant; injection d'un demi-centigramme de morphine de chaque côté. 15 grammes de chloral.
Le 25, opisthotonos. Même dose de morphine et de chloral.
Le 26, l'opisthotonos a disparu. Le malade demande instamment à sortir de la gouttière de Bonnet; on l'en retire pour le calmer. Persistance du trismus, de la raideur des muscles du cou et de l'abdomen. Pas de crises douloureuses. 14 grammes de chloral ; injection de morphine. Le soir, un peu de dyspnée. Dans la nuit, grande agitation, au point que le malade tombe de son lit, sans crise, convulsive toutefois. Sueurs abondantes.
Le 27, les urines sont examinées par M. Behal, qui y trouve du chloral. Craignant néanmoins que ce médicament ne soit pas absorbé complètement par l'estomac, on donne trois lavements contenant chacun 4 grammes; en outre, 12 grammes du même médicament sont administrés par la bouche.
Les 28, 29 et 30, grande agitation ; on ne peut obtenir le calme ; sueurs continues; trismus persistant, mais moins accentué.
Le 29, contracture légère des membres inférieurs. Pendant ces trois jours, on donne 12, 12 et 10 grammes de chloral.
Le 31, la contracture des membres cesse; le cou est encore un peu tendu, mais les mouvements de la tête sont possibles. Trismus faible, plus de rictus ; contracture des muscles droits de l'abdomen.
Les jours suivants, les phénomènes tétaniques disparaissent peu à peu; l'état général est très satisfaisant; appétit normal : malade pâle et amaigri.
Pendant tout le mois d'avril, on administre encore le chloral aux doses progressivement décroissantes de 8, 6, puis 4 grammes par jour. L'estomac n'a nullement souffert de ce médicament; les déjections sont faciles.
Le 23 avril, il reste encore un peu de contracture des muscles de l'abdomen, appréciable surtout quand on palpe le ventre pendant quelques instants.
La plaie du pied est complètement cicatrisée. On cesse alors les injections de morphine et l'on continue seulement le chloral à la dose de 4 grammes jusqu'à la fin du mois. À ce moment la guérison est complète; le malade se lève, boit et mange comme à l'ordinaire; il sort quelques jours après.
Si l'on additionne les quantités de chloral ingérées par la bouche et le rectum, on arrive à la dose environ de 450 grammes du 13 mars au 30 avril.
D'autre part on a injecté sous la peau, du 23 mars au 22 avril, l9r,14 de chlorhydrate de morphine.
La quantité d'aliments ingérée a été considérable, de sorte qu'au moment du rétablissement, H... avait fort bonne mine et semblait plutôt avoir gagné que perdu de son embonpoint.
Naturellement, on avait toujours employé des substances liquides ou demi-liquides : lait, bouillon, vin, potages, purée, hachis, œufs, etc., pour éviter les mouvements de mastication. On choisissait de préférence pour les repas le moment où la résolution et la somnolence étaient aussi prononcées que possible.
La miction avait été généralement facile; de temps à autre on avait du recourir aucathétérisme avec la sonde de caoutchouc rouge très doucement introduite pendant le coma.
La constipation habituelle avait été combattue par des lavements purgatifs administrés tous les trois jours en moyenne.
Le tracé thermométrique a été fort remarquable. La température alla jusqu'à 38°, 5 dans les jours qui suivirent l'accident, puis elle tomba. Au moment de l'invasion du tétanos, on notait 37°, 4 le matin, 38° le soir; mais au quatrième jour de la complication, elle baissait encore de façon à osciller entre 37° et 37°, 4. Pendant la phase ascendante et la généralisation de la contracture, du 26 mars au 2 avril, le tracé fut irrégulier, sans qu'on puisse trop savoir pourquoi : à diverses reprises on nota 38°,5 ou 38°, 6. Le 9 avril, nouvelle chute, cette fois définitive, car jusqu'à la fin du mois la ligne thermométrique était tous les matins un peu au-dessous et le soir un peu au-dessus de 37°. J'affirme depuis longtemps que le tétanos, malgré son étendue, sonintensitéetsa durée, est apyrétique, et que l'apparition de la fièvre indique une complication le plus souvent pulmonaire. L'observation présente confirme mon opinion.
J'ai été moins heureux dans le cas suivant, ayant perdu un malade qui me paraissait en pleine voie de guérison. La mort est survenue subitement sans que j'en puisse donner une explication satisfaisante; pareille terminaison a d'ailleurs été déjà notée, ce qui démontre que les tétaniques peuvent succomber de diverses manières.
Plaie contuse de l'index. — Tétanos vers le quinzième jour. — Traitement par l'enveloppement dans le coton, l'obscurité et le chloral. — Amélioration. — Mort subite au neuvième jour.
Gh. F... dix-sept ans, de Nonancourt (Eure), filateur, d'une excellente santé, eut vers la fin d'avril, la main droite prise dans un métier. Il en résulta une plaie contuse du médius qui, bien que pansée avec la ouate et l'eau phéniquée, conserva toujours mauvais aspect.
Le 15 mai, le trismus apparut; M. le Dr Grosfillay pratiqua aussitôt la désarticulation du médius, appliqua un pansement ouaté et m'expédia le malade à l'hôpital de la Pitié où il fut reçu le 46 au matin.
Le soir, d'après les constatations de M. Verchère, mon chef de clinique, les dents s'écartent d'un centimètre à peine, les sternomastoïdiens sont contractures; la plaie de la main est un peu douloureuse; le malade s'agite et se plaint continuellement. On institue immédiatement le traitement. Enveloppement clans le coton; gouttière de Bonnet; obscurité; chloral à dose hypnotique.
Le 17 mai, la bouche s'ouvre mieux, mais la raideur du cou persiste et l'agitation continue ; cependant on arrive avec 7 grammes de chloral pendant le jour et 4 grammes pendant la nuit à obtenir le coma. Les jours suivants, l'état reste sensiblement le même; la dose de chloral varie de 12 à 14 grammes. Une crise douloureuse étant survenue le 19, on fait une injection hypodermique d'un centigramme de chlorhydrate de morphine. Dans la nuit, le malade dort la bouche largement ouverte.
Le 20 mai, dysphagie assez prononcée; gêne respiratoire notable au moment de la visite; température toujours très bonne, à 37° et quelques dixièmes. On pratique régulièrement les injections de morphine. Le ventre devient dur. On donne un lavement pour obtenir des selles, qui n'ont pas eu lieu depuis le jour de l'admission. La défécation fatigue le patient; rigidité abdominale; opisthotonos considérable. Selles abondantes, miction facile.
Le 21 mai, tout est calme avec 12 grammes de chloral et 2 centigrammes de morphine; sommeil profond; pouls tranquille ; respiration et température normales.
Le 22 mai, recrudescence du trismus; plaintes, agitation, sensation de chaleur insupportable; intelligence un peu obtuse; contracture à peu près complète des muscles du tronc et des membres.
Le 23 mai, grande amélioration après des selles très abondantes. La nuit a été fort calme ; pas de crise, résolution des membres, 18 respirations; déglutition aisée. Le chloral se retrouve facilement dans les urines. On en a administré 11 grammes et injecté 2 centigrammes de morphine.
Le 24 mai, étattrès satisfaisant. Le malade se réveille àneuf heures trente minutes du matin, et boit avec avidité deux verres de tisane; il n'accuse de douleur nulle part, respire bien et répond clairement aux questions. La résolution musculaire est presque complète. Dans l'après-midi, après avoir déjà pris 5 grammes de chloral, il se réveille et demande à boire; on lui donne à quelques minutes de distance deux verres de tisane; il se soulève pour les ingérer; à peine avait-il fini le second qu'il est pris d'un spasme violent ; il jette le haut du corps en dehors du lit, se courbe en arc de cercle et meurt soudainement sans pousser une plainte.
L'autopsie n'a pu être pratiquée.
La plaie de la main était presque 'guérie; elle n'avait été pansée que deux fois depuis le 16, jour d'entrée du malade.
Mais, messieurs, là ne se borne pas ma tache.
D'abord j'ai depuis longtemps dans mes cartons deux observations qui vous appartiennent et dont je suis le rapporteur. Elles vous ont été adressées par MM. les Drs Ballu (de Nanterre), et Rabuchon (de l'île d'Yeu, en Vendée). Je vais vous en rendre un compte sommaire,
Ensuite la communication de M. Cauchois a éveillé le zèle de trois autres confrères : MM. les D1S Demmler (de Versailles), Méplain (de Moulins), et Pousson (de Paris), qui vous ont envoyé des faits dignes d'être publiés.
Tous ces documents inédits constituent un dossier assez important, je l'espère, pour servir de point de départ à une discussion sur la thérapeutique encore non fixée du tétanos qui, dernier représentant pour ainsi dire des grandes complications du traumatisme, semble conserver encore sa fréquence et sa gravité, alors que toutes les autres tendent à disparaître et à s'atténuer.
Tétanos à début tardif. — Chloral et opium à doses élevées. — Guérison (Obs. par le Dr Demmler, médecin-major à l'hôpital militaire de Versailles).
André T..., seize ans, d'Oued-Touta, contrée où règne le paludisme, constitution moyenne, tempérament lymphatico-nerveux, contracte en juillet 1882 un panaris de la pulpe du doigt qui dure vingt-cinq jours et laisse une cicatrice normale, non douloureuse. A la fin d'août, rappel de fièvre intermittente à accès tierces. Le Il septembre, sans cause appréciable, douleurs à la nuque et dans le dos, avec légères secousses clans les muscles. Entrée, à l'hôpital le 13 dans l'état suivant : contracture des muscles du front et du menton, donnantau visage un aspectmoitié souriant, moitié chagrin; trismus assez prononcé, permettant toutefois l'introduction entre les incisives du bec d'une cuiller. Raideur très grande de la nuque et du dos. Le malade se soulève d'une seule pièce; quand on le meut ou qu'on marche près de lui lourdement, il est pris pendant deux à trois minutes de secousses douloureuses et de crampes dans les cuisses. Chloral, 6 grammes; cautérisations ignées le long du rachis.
Le lendemain 14, l'état s'est aggravé; secousses fréquentes pendant la nuit. La raideur des membres inférieurs s'est accrue, point de fièvre. Néanmoins, en raison des accès intermittents antérieurs et dans la crainte qu'il ne s'agisse d'une fièvre pernicieuse convulsive, on prescrit une potion avec : chloral, 6 grammes; sulfate de quinine, 2 grammes en trois doses.
Sans préjudice d'un lavement avec : chloral, 2 grammes; sulfate de quinine, 2 grammes.
Enfin, pulvérisation d'éther sur la colonne vertébrale avec l'appareil Richardson.
Le 15, même traitement. Etat stationnaire. Le 16, rien de nouveau. On supprime le sulfate de quinine. On donne le chloral seul à la dose de 10 grammes et on continue la pulvérisation.
Le 18, pas d'amélioration. Injection de 2 centigrammes de pilocarpine à deux reprises dans la journée. Point de changement appréciable.
Les 19 et 20, la dose de chloral est portée à 15 et 20 grammes. Le malade s'assoupit de temps en temps, mais le moindre bruit le réveille et provoque le retour des convulsions. Applications à la nuque de deux cautères à la pâte de Vienne.
Le 21, le chloral seul paraissant insuffisant et la contracture gagnant le diaphragme, on ajoute l'opium et l'on prescrit la potion suivante à prendre d'heure en heure : chloral, 10 grammes; extrait d'opium, 15 centigrammes.
Le 22, repos pendant la nuit. Les contractions du diaphragme ont disparu ; trismus un peu moins prononcé ; secousses moins fortes. La raideur de la nuque persiste.
Le 23 et jours suivants, même potion. L'amélioration continue.
Le 26 et jours suivants, pour maintenir le malade continuellement endormi, et ne le réveiller que quelques instants pour le faire manger, on porte le chloral à 20 grammes et l'extrait d'opium à 20 centigrammes.
Le résultat est atteint. T... dort profondément; il prend sa potion et mange sans en avoir conscience.
Du 29 au 2 octobre, on donne 25 grammes de chloral par jour. Sous l'influence de cette dose excessive, le sommeil est continu. Quand on remue légèrement le malade, il est pris de secousses passagères, mais ne se réveille pas.
Du 2 au 10 octobre, on réduit les doses : chloral, 10 grammes; extrait d'opium, 15 centigrammes.
L'état s'améliore de plus en plus.
Le 10 et le 11, on remplace le chloral et l'opium par le bromure de potassium à la dose de 6 à 12 grammes. Mais les secousses reparaissent aussitôt et le malade lui-même réclame son ancienne potion. On donne à nouveau : chloral, 24 grammes; extrait thé— bâïque, 30 centigrammes.
L'effet résolutif produit, on diminue les doses les jours suivants.
Le 15, le chloral est suspendu. Il n'existe plus qu'une légère raideur à la nuque et dans les mâchoires. T... se lève, et s'assied pour manger.
Dans l'après-midi de ce jour, fièvre assez violente, éruption morbiliforme1, bien qu'aucun cas de rougeole n'existât â l'hôpital en ce moment. La maladie dure trois jours.
Les secousses musculaires reviennent encore de temps en temps; mais le trismus a tout à fait disparu et la raideur de la nuque est à peine appréciable. Le malade désire avoir à sa disposition une potion chloralo-opiacée, mais il n'en prend que quatre cuillerées. Le 24, guérison complète.
1. Rappelons qu'une éruption de ce genre eut lieu dans le fait de M. Spence rapporté plus haut, page 296.
Ce fait concis, mais très clairement exposé, me paraît mériter quelques commentaires :
1° D'abord, en ce qui concerne l'origine, il ne saurait être rangé ni dans les cas traumatiques, ni dans les cas dits spontanés, ni dans ceux enfin que le froid seul paraît capable d'engendrer. Je fais cette remarque simplement pour montrer l'inanité de nos divisions classiques pour les affections dont nous ne connaissons pas les causes;
2° Le début n'est pas moins insolite. C'est en effet plus d'un mois après la cicatrisation du panaris que le tétanos apparaît, à ce point qu'un rappel de fièvre intermittente tierce s'étant interposé entre le phlegmon digital et la névrose, M. Demmler se demanda s'il ne s'agissait pas d'une fièvre pernicieuse convulsive et administra en conséquence le sulfate de quinine qui resta sans effet;
3° Nous constatons encore ici la tolérance de l'estomac pour les doses élevées de chloral. Le malade a pu ingérer impunément 15, 20, et un jour même 24 grammes de chloral sans éprouver d'accident, ce qui surprendra certainement les chirurgiens qui, pour préconiser l'injection intra-veineuse, ont accusé cette substance d'ulcérer l'estomac et l'intestin;
4° En regard de l'innocuité, il convient de mettre, en certains cas du moins, l'insuffisance du médicament et d'insister sur la nécessité de lui donner des auxiliaires. Parmi ceux-ci, l'opium et ses dérivés occupent certainement la première place. Au dixième jour de la maladie, le diaphragme commence à se prendre, indice d'un grand danger. L'extrait thébaïque administré à la dose de 0gl',15 amène aussitôt un repos salutaire. Jusqu'à la fin de la cure, il est associé au chloral, et un jour, un mois après le début du mal, le malade en prend jusqu'à 0S',30;
5° La tolérance de l'économie pour des doses considérables de chloral et d'opium est si remarquable dans ce cas, qu'on peut se demander si elle ne résulte pas précisément de l'association des deux médicaments. Une phrase de l'observation autorise à le croire. A partir du moment où l'on donne de fortes doses : chloral, 20 grammes; opium, 0gr,20, — T... dort profondément. Il prend la potion sans en avoir conscience. Ceci montre les avantages du coma artificiel, car souvent nos tétaniques refusent absolument le chloral par la bouche, à cause de la sensation très désagréable de constriction pharyngienne qu'il détermine, sensation qu'on peut à la vérité atténuer beaucoup en donnant le médicament dans du lait. Si cette vue se confirmait, on adminislrerait l'opium dans le tétanos, non seulement à cause de ses vertus propres, mais encore pour faire
supporter plus aisément les doses nécessairement élevées du chloral;
6° Il ne faut pas se lasser de le dire : le tétanos est une affection de longue durée, périlleuse jusqu'au dernier jour, et qu'il faut donc combattre sans relâche jusqu'à résolution complète. Si l'on chante victoire trop tôt, si on suspend la médication, ou si on la change prématurément, les accidents reparaissent et plus d'une fois détruisent le résultat des longs efforts d'un mois de traitement. M. Cauchois a cité un fait de ce genre. Pour un peu M. Demmler enregistrait un nouveau mécompte. Le 11 octobre, alors qu'on pouvait croire la partie gagnée, on remplace le chloral et l'opium par le bromure de potassium, médicament d'ailleurs très rationnel et qu'on donne à fortes doses. Aussitôt les secousses reviennent. Il faut recommencer l'administration massive des premiers hypnotiques pour regagner le terrain perdu. La guérison est enfin obtenue au trente-quatrième jour;
7° Je terminerai par une critique qui, je m'empresse de le dire, n'implique aucune intention de blâme. Vous avez remarqué sans doute que jusqu'au 21 septembre, dixième jour de la maladie où M. Demmler n'a plus mis en usage que le chloral et l'opium, il avait cru devoir employer divers expédients : cautérisations ignées à la nuque ; pulvérisations éthérées le long du rachis ; cautères à la pâte de Vienne à te région de la nuque; injections de pilocarpine, etc.
Je n'examinerai pas si ces diverses prescriptions ont été nuisibles ou seulement inutiles; mais je veux attirer l'attention sur ce que j'appellerais volontiers la médication inquiète et impatiente du tétanos, qu'on retrouve ici comme dans beaucoup d'autres observations. Ignorant la cause réelle du mal, réduit à faire l'aveugle médecine des symptômes, oubliant que la maladie a une évolution typique et une durée moyenne généralement longue, le praticien, talonné d'ailleurs par l'énormité du péril, cherche toujours à juguler la terrible névrose. Irrité par son impuissance trop commune, il change sans cesse de voie et essaie sans relâche de nouveaux agents, sans même se demander si ses efforts ne sont pas quelquefois incohérents et contradictoires.
On rirait d'un médecin qui, traitant une variole, instituerait chaque jour une médication nouvelle sous prétexte que la prescription de la veille n'aurait pas fait disparaître l'éruption, et l'on ne dit rien d'un chirurgien qui, dans la même journée et presque à la même heure, anéantit avec le chloral la sensibilité d'un tétanique et lui frictionne la peau de façon à provoquer ou à réveiller des con-
vulsions retoutables. Certes, on ne saurait blâmer les essais lorsqu'il s'agit d'une maladie qui tue si souvent; mais on peut réclamer des expérimentateurs et des praticiens une certaine soumission aux règles de la physiologie pathologique. Si j'ai obtenu des succès dans le traitement du tétanos, c'est à coup sûr parce que je me suis laissé conduire par une théorie, que je me suis posé des indications précises et que j'ai rigoureusement cherché à les remplir.
Si je me permets de critiquer la conduite de mes confrères, c'est que j'ai fait comme eux, et que m'étant aperçu de mon erreur, je crois devoir la signaler aux autres.
Plaie contuse de la face palmaire du petit doigt de la main droite avec ouverture de V articulation phalangienne. — Tétanos aigu survenu quinze jours après V accident. — Traitement mixte par les opiacés et V hydrate de chloral. — Mort (Obs. par M. le Dr Robuchon, de l'isle d'Yeu, Vendée).
A. D..., soudier, trente-neuf ans, constitution robuste, n'a fait jusqu'à ce jour aucune maladie. Antécédents alcooliques manifestes. Il habite une maison mal bâtie, très exposée à tous les vents.
Le 4 octobre 1882, la main droite étant prise sous un bloc de soude, l'annulaire est légèrement excorié et le petit doigt atteint de plaie contuse à la face palmaire avec ouverture de l'articulation phalangienne.
Immédiatement après l'accident, les deux plaies sont lavées à grande eau, et l'on applique un pansement ouaté qui dut être renouvelé le lendemain, parce qu'il avait été traversé par le sang.
B... ne revint plus, se fit soigner avec des huiles et des onguents, et malgré une vive inflammation du doigt, continua à visiter son champ par un temps humide et froid. Le 12 octobre, il travaillait au grand air, le visage crispé par la douleur, en pleine réaction fébrile, et le bras envahi par une lymphangite. Malgré tout, le malade continua à refuser les soins de M. Robuchon ; mais le 19 octobre, notre confrère fut appelé et constata l'état suivant :
Insomnie, malaise général, raideur douloureuse du ventre, gêne dans les mouvements des mâchoires et du cou; impossibilité de marcher; refroidissement des deux membres inférieurs, bientôt suivi de sueurs profuses ; dysphagie marquée surtout pour les liquides; grande anxiété. D... se met à pleurer. La cicatrisation de la plaie du petit doigt était peu avancée; cette plaie elle-même, recouverte d'un putrilage gangreneux, exhalait une odeur infecte et
était douloureuse au toucher; le bras, à peine tuméfié, ne conservait aucune trace de lymphangite. Lavage de la plaie, cataplasmes, potion à l'acétate d'ammoniaque pour augmenter la sudation, 10 gouttes de laudanum par heure.
Dans la nuit suivante, transpiration excessive; letrismus s'accentue ainsi que la raideur tétanique de tous les muscles du cou, du thorax et de la paroi abdominale.
Le 20 octobre au matin, D... peut à peine desserrer les dents pour laisser passer le bec d'un biberon; mais il avale facilement les médicaments et les aliments (bouillon, œufs, vin). Inquiétude extrême. Pas de douleursjives. La tête est légèrement renversée en arrière; membres encore souples. Miction dans la nuit. Pas de selles depuis la veille. Pouls à 75. On continue le laudanum, 10 gouttes par heure. Le plus grand silence est recommandé.
Le soir, même état. Ni selles ni urines dans la journée; la déglutition, de plus en plus difficile, devient impossible dans le courant de la nuit. Voix toujours très nette.
Le 21 octobre au matin, même anxiété; pour la première fois, secousses convulsives. Ni urines ni selles; les sueurs diminuent. Huit grammes de chloral en lavement. A la suite, repos; la déglutition, toujours pénible, redevient possible. Les convulsions ne sont ni trop fréquentes ni trop douloureuses. Membres encore souples; le bras droit, en contracture, reste suspendu hors du lit malgré les efforts tentés pour le faire reposer. Impossibilité d'uriner. Dans la journée, second lavement avec 5 grammes de chloral; injection hypodermique d'un centigramme de chlorhydrate de morphine; assoupissement immédiat du malade. Un troisième lavement avec 3 grammes de chloral, administré vers cinq heures, n'a pas été conservé. Quelques boissons alimentaires ont été avalées. Contraction des pupilles; membres toujours souples; température peu élevée. Pouls dur, à 95. Douleurs vives derrière le cou. Lavage et pansement de la plaie; nouvelle injection d'un centigramme de morphine : aussitôt, relâchement assez prononcé de tous les muscles contractés. Le malade s'endort.
Le 22 octobre au matin, D... a reposé jusqu'à minuit ; alors, après bien des efforts, il rend une petite quantité d'urine très chargée. Douleurs violentes dans le dos et derrière le cou, sueurs complètement supprimées. Le malade, qui avale facilement les boissons alimentaires, a refusé le laudanum. Gomme il rapporte toute sa maladie à la difficulté de la miction, le cathétérisme est pratiqué et extrait plus d'un demi-litre d'urine épaisse, fétide.
Les secousses convulsives, étendues à tout le tronc, deviennent de plus en plus fréquentes, injection d'un centigramme de morphine ; le malade s'endort aussitôt. On reprend le laudanum.
Dans l'après-midi, secousses continuelles ; les membres et surtout les inférieurs se contracturent d'une façon intermittente et alternative. Le moindre bruit et le plus léger attouchement provoquent les soubresauts ou les exaspèrent. Pouls petit et précipité, à 110; fièvre assez prononcée; un deuxième cathétérisme, pratiqué sur les instances du malade, donne un quart de litre d'une urine incolore et inodore; lavement laxatif; évacuation abondante de gaz.
D... s'est assez bien alimenté, a pris lgr,50 de laudanum depuis midi. Une injection d'un centigramme de morphine est suivi immédiatement de sommeil, qui malheureusement ne dure pas longtemps. En effet, dès sept heures du soir, délire avec agitation ; le malade veut se lever malgré la raideur tétanique de ses membres. Les secousses convulsives sont remplacées par un tremblement presque imperceptible des membres supérieurs et surtout du membre droit; 6 gouttes de laudanum administrées à ce moment apaisent le malade. A huit heures trente minutes un lavement de chloral ramène immédiatement le calme le plus complet ; seulement la respiration jusqu'alors assez régulière, devient plus précipitée et plus bruyante. Vers minuit, réveil, agitation, délire. A trois heures du matin, second lavement de chloral ; retour immédiat au calme, mais la respiration s'embarrasse de plus en plus.
Le 23 au matin, le délire continue; pouls misérable à 120; fièvre très forte; respiration râlante; teinte asphyxique des muqueuses. Le cathétérisme donne issue à un demi-litre d'urine claire et sans odeur; les piqûres d'épingle ne réveillent plus de réflexes sur aucun point du corps, lequel est en rigidité complète et totale, sauf pour les muscles de la partie antérieure du cou et du tronc, qui sont relâchés. La plaie n'a pas suppuré depuis trente-six heures.
Mort à onze heures. Pas d'autopsie.
M. Robuchon fait suivre son récit de quelques remarques.
Il croit que le tétanos chez son blessé a été causé plutôt par l'absence de soins et les pansements irritants que par le froid et l'humidité. En effet, ces conditions météorologiques sont habituelles dans l'îsle d'Yeu, et cependant le tétanos y semble si rare, qu'en faisant appel aux souvenirs les plus lointains des habitants, notre confrère n'a eu connaissance que d'un seul cas, d'ailleurs égale-
ment terminé par la mort1. Il disculpe surtout le pansement ouaté qu'il a employé maintes fois pour des plaies contuses et dont il s'est toujours très bien trouvé.
Ce qu'il est surtout intéressant de relever ici, c'est le pessimisme tranquille de l'auteur en ce qui concerne le pronostic du tétanos. Dans son esprit, la maladie est si fatalement mortelle, qu'il se contente du résultat obtenu par son traitement. Il a réalisé du calme et cela lui suffit; il s'excuse à ce propos de n'avoir pas porté plus loin les doses d'opium et de chloral, sous prétexte que son seul but étant de donner du repos à son tétanique, « il devenait inutile et peut-être même dangereux d'accumuler les doses du moment où le résultat était obtenu ».
Ce fatalisme, nous l'avons observé chez nos maîtres pour la pyohémie; tout le monde y croit pour la rage; il était légitime, autrefois, pour le tétanos ; mais actuellement, il n'en est plus ainsi, et rien n'indique que M. Robuchon n'aurait pas pu sauver son malade s'il eût été animé par la foi.
Jetons un coup d'œil en effet sur la manière dont a été conduit le traitement pharmaceutique. Le tétanos éclate ; on reste d'abord quarante-huit heures sans administrer le chloral, et l'on se contente de donner le laudanum à la dose de 10 gouttes d'heure en heure. Au bout de ce temps, on donne en lavement 8 grammes de chloral qui produisent un calme rapide. On associe la morphine en injections, mêmes effets favorables; puis on suspend le chloral et on revient au laudanum, pour reprendre de nouveau le chloral, mais seulement le lendemain.
Je cite ces incertitudes de la thérapeutique, non point pour blâmer mon confrère, mais pour montrer, comme dans l'observation précédente, à quoi conduit en thérapeutique l'absence de notions nettes de la cause, de la pathogénie et des indications à remplir.
Je ne suivrai pas M. Robuchon sur le terrain des causes du tétanos. On sait, qu'en ce moment, deux théories sont en présence : l'une qui attribue à l'excitation du système nerveux mis en jeu par l'irritation locale les phénomènes spasmodiques (théorie réflexe), l'autre qui proclame la nature infectieuse du mal.
Depuis les singulières remarques et recherches de Duboué et de Pasteur sur la rage, la théorie parasitaire du tétanos, qui jadis
1. Cette phrase a été écrite au commencement de 1885. Depuis lors M. Robuchon a encore observé un cas de tétanos mortel.
m'avait paru tout à fait fantaisiste, me semble aujourd'hui gagner quelque terrain. Je ferai observer toutefois qu'on comprend difficilement comment des germes infectieux, transmissibles, auraient pu venir atteindre un pauvre habitant d'une île quasi perdue sur les côtes de l'Océan.
M. Robuchon s'excuse aussi de n'avoir point employé les bains, et moi je le félicite d'avoir omis ce moyen périlleux. Se figure-t-on les effets de la balnéation dans un taudis de paysans, mal chauffé, ouvert à tous les vents, et les résultats de la friction exercée sur le corps avec la rude toile dont on aurait pu diposer. Un bain dans de telles conditions ferait revenir le tétanos à un malade qui en serait aux trois quarts guéri.
Abcès consécutif à un cor du petit orteil:— Incision. — Tétanos de moyenne intensité. — Traitement par le chloral, la belladone et V opium. — Guérison (Obs. par M. le D1 Pousson, aide d'anatomie de la Faculté.)
B..., trente-sept ans, cordonnier, bonne constitution, bonne santé habituelle. Pas d'affections nerveuses dans la famille.
Depuis longtemps, cor au petit orteil gauche, enflammé depuis quelques jours; abcès pour lequel B... entre le 7 janvier 1875 à l'hôpital Saint-André de Bordeaux, service de M. Azam.
Hébétude de la face ; muscles contractures ; commissures labiales tirées en dehors; arcades dentaires difficiles à écarter; masséters durs et saillants; contracture du sterno-mastoïdien, du trapèze et des muscles de la nuque. Pas de gêne de la déglutition ni de la respiration. Pouls régulier, à 94. Temp. 37°, 3.
L'abcès est ouvert avec la lancette, pansé avec la charpie, et guéri en trois jours. Mais la contracture des masséters et des muscles du cou persiste malgré des onctions répétées plusieurs fois par jour, avec l'onguent belladone, et l'administration de 6 grammes de chloral.
Même état jusqu'au 18 janvier, c'est-à-dire pendant dix jours; le malade ne peut ingérer que des aliments liquides. Pas de fièvre; pouls entre 80 et 90 pulsations; température entre 37° et 37°, 6. Les onctions belladonées ont été continuées ; la dose de chloral a été progressivement portée à 12 grammes.
Dans la nuit du 18 au 19, agitation; augmentation du trismus et de la contracture des muscles trapèzes et sterno-mastoïdiens. Pouls à 104. Temp. 37°,4. Le chloral est porté à 14 grammes. Insomnie.
Le 20, premières crampes douloureuses mais passagères, dans les mollets et dans les bras. Pouls 88. Temp. 37°, 6. On remplace le chloral par une potion avec 0gr, 05 d'extrait de belladone et 0gr, 10 d'extrait thébaïque, administrée par cuillerée toutes les heures, à partir de onze heures du matin.
Dans l'après-midi, trois ou quatre accès de convulsions toniques; rigidité subite de tout le corps pendant quelques minutes. A sept heures seulement, l'effet de l'opium se fait sentir; on donne encore deux cuillerées de la potion. A minuit, profond sommeil, qui dure jusqu'à sept heures du matin. Pupilles légèrement dilatées.
Le 21, trismus plus prononcé que la veille; couraide; paroi abdominale un peu dure et rétractée; douleur et résistance des membres aux mouvements provoqués. On reprend la potion belladonée, et à trois heures, on administre un bain de vapeur. Pouls régulier, à 92. Temp. 37°, 8. A cinq heures, invasion subite de convulsions : la tête estfléchieenavant, sur la poitrine, et les cuissessur le bassin, dételle sorte que le malade ne repose pour ainsi dire plus que sur le sacrum ; face grimaçante. Respiration facile; pas de délire, Les convulsions augmentent au moindre mouvement, continuent dans la nuit, cessent vers le matin, et font place à une sorte de coma pendant lequel le trismus diminue.
Le 22, journée assez bonne; pas d'attaques convulsives ; même potion; nouveau bain de vapeur.
Le 23, plusieurs attaques convulsives portant tantôt sur certains groupes de muscles, tantôt sur d'autres, de sorte qu'on voit se succéder l'opisthotonos, l'emprosthotonoset lepleurosthotonos, Dans la nuit, les attaques cessent; relâchement des muscles, sommeil.
Le 24, la contracture tétanique a reparu avec des spasmes paroxystiques plus intenses encore que la veille. Pouls 96; Temp. 38°. Même potion. Nouveau bain de vapeur. Mais, dans l'après-midi, le malade, très excité, refuse le bain et la potion. On lui en donne une autre avec 3 grammes de bromure de potassium et de chloral. Nuit bonne.
Le 24, contractures musculaires moindres. Vers le soir, quelques convulsions de très courte durée. On continue le chloral etlebromure.
Le 26, le mieux s'accentue. Pas de nouvelles crises : les traits reprennent leur régularité; les mâchoires s'écartent de 0m,02 0m,03. Même potion.
Le 27 et jours suivants, le malade va de mieux en mieux; le 3 février il peut manger un peu de pain, et le 10, il se lève quelques heures. On continue la potion jusqu'au 10 février.
Le 13 février, le malade sort complètement guéri.
Relevons dans cette observation deux points intéressants. Ici d'abord le traumatisme n'a rien à faire, car il s'agit d'un abcès développé sous un cor et ouvert après que le tétanos était déjà déclaré. A propos du traitement, nous avons une nouvelle preuve de ce qu'on perd à changer trop la médication. Au début et pendant douze jours, on avait administré seulement le chloral à l'intérieur — je compte pour peu les frictions belladonnées; on avait commencé par 6 grammes, dose un peu faible, et l'on était arrivé à 14; le malade à la vérité n'était pas guéri, mais au moins il n'était pas mort et c'est quelque chose d'être encore en vie après douze jours de tétanos.
Néanmoins, du douzième au seizième jour, on abandonne le chloral pour la belladone, l'opium et les bains de vapeur; mais l'état s'aggrave à ce point que le patient refuse absolument le nouveau traitement et surtout les bains de vapeur qui paraissent très particulièrement nuisibles.
Alors on revient tout uniment au chloral, avec addition inoffensive de bromure de potassium, et à partir de ce moment la marche vers la guérison reprend tranquillement son cours.
En regard de la thérapeutique indécise et parfois incohérente qu'on emploie trop souvent, permettez-moi de rapporter deux faits où tout au contraire on a, du commencement jusqu'à la fin, suivi une seule et méthodique voie, qui a d'ailleurs conduit au succès.
Je vous donnerai d'abord un résumé du cas qui nous a été jadis adressé par M. le Dr Ballu (de Nanterre).
Tétanos traumatique apparu douze jours après une amputation de deux orteils. — Traitement par le chloral à V intérieur dès le début, et le chloroforme en inhalations. — Guérison.
Le 8 février 1877, une femme de trente ans, ayant eu cinq jours auparavant le pied écrasé par une roue de voiture, dut subir la désarticulation des deux premiers orteils. La malade étant très nerveuse, on prescrivit les antispasmodiques. Tout alla bien d'abord, mais le douzième jour de l'opération, 20 février, à la suite d'une violente émotion, apparurent les premiers symptômes du tétanos : difficulté de la parole et de la déglutition, contraction spasmodique des muscles de la face, douleur vers la nuque et raideur des extrémités. M. Ballu employa d'abord l'opium à l'intérieur et sur la plaie, et le chloral à la dose de 8 grammes par jour, puis de 10 grammes avec
0ar,20 d'opium; mais voyant les symptômes augmenter rapidement d'intensité, il vint à la Pitié le surlendemain matin me demander conseil.
Je lui exposai les principes du traitement : repos, silence, immobilité, température constante, coma continu obtenu par le chloral. Joindre, si besoin est, les inhalations de chloroforme.
La formule fut appliquée dans toute sa rigueur, et la malade maintenue pendant vingt-huit jours dans le sommeil. Au bout de cinq à six jours la cicatrisation de la plaie, d'abord arrêtée, reprit sa marche sans interruption jusqu'à la guérison.
A partir du 1er mars, inhalations de chloroforme.
Le 2 mars, l'état est très grave; contracture généralisée. M. Briquet, appelé en consultation, conseille de continuer le traitement et d'y ajouter les injections hypodermiques de morphine. Celles-ci ne produisant aucun effet, M. Ballu les remplace par les frictions de chloroforme et continue les inhalations auxquelles il procède luimême; les crises diminuent d'intensité et s'éloignent; sommeil d'abord de quarante minutes, puis de plusieurs heures.
M. Ballu diminue le chloral à partir du 13 mars, et dès le 15, le trismus commence à céder. Au trente-cinquième jour, la malade put être levée une heure le matin et le soir, et faire de petits repas. Au quarantième jour, les accidents cessèrent définitivement. Pendant les derniers jours du traitement, lorsque survenaient les convulsions ou les douleurs, on faisait respirer le chloroforme jusqu'à résolution complète.
On consomma des quantités considérables des deux médicaments, soit 900 grammes d'hydrate de chloral et 2300 grammes de chloroforme. La santé ultérieure de la patiente n'en parut nullement troublée.
Je me permettrai d'attirer d'abord votre attention sur l'utilité d'un programme fixe. M. Ballu, qui a presque mon âge, ayant été externe chez Lisfranc en 1845, quand j'y étais interne, n'avait jamais guéri ni vu guérir de tétanos.
Je lui indique sommairement la conduite à suivre et les indications à remplir; il veut bien se conformer aveuglément à mes conseils. Sans se laisser détourner ni ébranler par les alternatives d'amélioration et d'aggravation si ordinaires dans la maladie en question, imperturbablement il administre les mêmes médicaments et poursuit la même médication pendant vingt-huit jours consécutifs, et il réussit.
Je vous ferai remarquer en second lieu qu'il y a eu ici association de deux médicaments agissant d'une manière analogue sans doute, mais administrés cependant dans un but un peu différent. Car tandis qu'on donnait le chloral pour produire et entretenir la résolution musculaire, on avait recours au chloroforme seulement pour faire cesser les convulsions douloureuses revenant par crises. Ainsi se trouvaient combattus les trois symptômes principaux de fa maladie : la contraction tonique, la contraction clonique et la douleur.
L'observation attentive des faits tendrait à prouver qu'un seul médicament peut difficilement obtenir ce triple résultat; dès lors la combinaison pharmaceutique s'impose comme une nécessité et il ne reste plus qu'à chercher quels agents peuvent être le plus utilement administrés ensemble.
Le chloral et le chloroforme ont réussi entre les mains de M. Ballu;or, si je ne préconise pas d'une façon particulière cette association, j'accepte cependant qu'elle est rationnelle et conforme à la théorie.
Dans le cas suivant, envoyé à la Société par M. le Dr Méplain (de Moulins), l'association de la morphine au chloral paraît avoir donné les meilleurs résultats.
Plaie confuse avec déchirure des enveloppes du testicule et de la tunique vaginale. — Sphacèle partiel du scrotum. — Tétanos. — Pansements à l'alcool et au chloral. — Chloral à l'intérieur et injections hypodermiques de morphine. — Guérison.
J. .. , quatorze ans, tailleur, petit, maigre, actif et remuant, tempérament nerveux très accusé, tic continuel des muscles des paupières et des lèvres.
Le 16 août 1875, chute du premier étage sur un tas de bois, les jambes fortement écartées et repliées; douleur extrêmement violente dans les parties, ce qui n'empêche pas J... de se relever et de remonter au premier étage.
Appelé immédiatement, M. Méplain constate que la bourse droite est divisée du haut en bas en trois lambeaux qui, attirés en haut par la rétraction du crémaster, laissent à découvert la tunique albuginée et l'épididyme. La section des tissus est si nette, qu'on la croirait produite par un instrument tranchant.
On ramène les lambeaux du scrotum sur le testicule dénudé et on les réunit par sept points de suture; puis on recouvre la plaie de
charpie imbibée d'eau-de-vie (le pansement de Lister n'étant alors guère connu en province.)
Les 47, 18 et 19 août, douleur modérée; fièvre nulle; l'un des lambeaux devient livide et se gangrène le 20; des gaz infects soulèvent les autres ; on enlève cinq des points de suture et l'on substitue à l'eau-de-vieune solution d'hydrate de chloral au cinquième.
Le 21 août, ablation des deux dernières épingles.
Du 21 au 27 août, les lambeaux postérieur et externe mortifiés en grande partie se détachent, laissant à leur place une surface bourgeonnante, d'un rose vif, sécrétant un pus de bon aspect; peu d'odeur. État général très satisfaisant. La cicatrisation marche régulièrement.
Le 30 août, on revient au pansement avec l'alcool étendu.
Le 1er septembre, le malade ne peut écarter les dents, cependant aucune douleur dans les masséters ni du côté de la colonne vertébrale. La plaie de très bel aspect est toujours indolente. Ayant vu maintes fois, chez cet enfant, les muscles de la face atteints de tics et de contorsions bizarres, ne trouvant d'ailleurs de sensation douloureuse en aucun point du corps, ni dans les muscles contractures, ni à la nuque, M. Méplain n'attacha pas immédiatement au trismus l'importance qu'il lui aurait attribué chez tout autre sujet et se borna à prescrire une potion antispasmodique (éther et valériane).
Dans la soirée, le malade ne se plaignait de rien ; mais le trismus était plus prononcé et l'impossibilité d'écarter la mâchoire absolue. Un peu de sensibilité à la pression sur les apophyses épineuses des deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires.
Le 2 septembre, persistance du trismus et de la sensibilité lombaire, pas d'accès convulsifs. Bon état de la plaie; pouls à 68; appétit conservé, aliments liquides. Potion antispasmodique ut supra.
Le 3 septembre, douleur rachidienne accrue, raideur générale de la colonne vertébrale et cambrure dans les parties lombaire et dorsale. Persistance du trismus. Pas de fièvre, appétit conservé.
5 grammes de chloral dans la journée.
Le 4 septembre au matin, exaspération de la douleur rachidienne avec paroxysmes qui se renouvellent deux à trois fois par heure, durent chaque fois de deux à cinq minutes et s'accompagnent d'une contracture violente des muscles post-vertébraux.
Outre la douleur rachidienne, existe dans la fosse iliaque droite, au voisinage de l'anneau inguinal interne, une douleur assez vive, constante, mais que la pression exaspère en provoquant immédiate-
ment un accès tétanique. Ventre tendu, ballonné ; constipation depuis deux jours. On prescrit alors : huile de ricin (vomie sans effet purgatif), 20 grammes; hydrate de chloral, 5 grammes; injection hypodermique de chlorhydrate de morphine, 15 milligrammes.
Le soir, douleurs rachidiennes et abdominales un peu moindres. Pesanteur de tête, sans sommeil. Nouvelle injection de morphine de un centigramme et demi : pendant la seconde moitié de la nuit le malade a dormi profondément et la contracture des mâchoires a diminué.
Le 5 septembre au matin, secousses convulsives moins fréquentes, moins prolongées. Pouls à 90. Chloral, 6 grammes; injection d'un centigramme et demi de morphine.
Le soir, le malade dort profondément; on ouvre largement les mâchoires presque sans résistance; les pupilles sont fortement contractées, ponctiformes. Respiration large, régulière. Pas d'injection de morphine, on continue le chloral. Le 6 septembre au matin, le sommeil a cessé ; les pupilles sont dilatées, pas de fièvre. Diminution de la douleur de la fosse iliaque. Trismus très prononcé. 5 grammes de chloral. Injection de morphine de 15 milligrammes Journée assez calme. Le soir, nouvelle injection de morphine. Du 6 au 10 septembre, état à peu près stationnaire. Le trismus et la raideur rachidienne diminuent beaucoup pendant le sommeil et reparaissent au réveil. Dix-huit à vingt heures de sommeil par jour. Les accès violents de contracture tétanique sont assez rares depuis que le traitement est commencé; ils se produisent le plus souvent au moment du réveil, ou bien sous l'impression d'un bruit quelconque ou de la lumière.
Le chloral est continué à la dose de 5 grammes par jour. Les injections de morphine sont faites régulièrement deux fois par jour; la dose totale de ce médicament est de 0sr, 04 le 7 septembre; 0er,06 le 8 septembre; 0Si,08 le 9 septembre; 0gr, 10 le 10 septembre.
Le 10 septembre, la contracture des pupilles obtenue par la morphine est moins persistante: les accès d'opisthotonos sont plus fréquents (le chloral a été pris moins régulièrement).
Le 11 septembre, le malade a refusé absolument de prendre la potion au chloral et s'est mis dans une colère violente. Il en est résulté un redoublement de crises tétaniques très douloureuses qui se répètent plusieurs fois par heure jusqu'à une heure de la nuit. A partir de ce moment, sommeil profond.
Le malade reprend dans la journée 5 grammes de chloral ; en outre quatre injections de morphine, de 0sr, 03 chaque, soit 0£r,12 pour les vingt-quatre heures.
Le soir, amélioration très prononcée qui se continue le lendemain.
Le 12 septembre, détente générale de tous les muscles contractures, 0Sr,06 de morphine et 3 grammes de chloral dans la matinée, pas le soir. Nuit calme, pas de fièvre.
Le 13 septembre, la contracture générale n'a pas augmenté depuis la veille. Les pupilles sont largement dilatées. M. Méplain essaie de suspendre tout traitement; mais de midi à deux heures, huit accès convulsifs reparaissent; on reprend le chloral et on injecte sous la peau 0gr, 03 de morphine. Une semblable injection est pratiquée le soir à dix heures.
Le 14 septembre, l'amélioration reparaît comme avant et du 14 au 28 septembre elle se prononce graduellement davantage. Le trismus diminue considérablement, ainsi que la contracture des muscles post-vertébraux, et la raideur tétanique finit par se localiser, d'une façon assez singulière, dans les muscles fléchisseurs de la jambe de l'un et l'autre côté. Pendant cette période les accès convulsifs, en général très courts et relativement faibles, ne reparaissent que sous l'influence d'une excitation sensorielle quelconque assez vive, ou deux ou trois fois à la suite d'un retard de quelques heures de l'injection de morphine.
Pendant ces quatorze jours la dose du chloral a été abaissée graduellement de 5 à 2 grammes; celle de la morphine a été maintenue à 0gr, 06 en deux injections.
Le 29 septembre, les fléchisseurs des jambes sont seuls contractures. Les mouvements de la mâchoire sont encore un peu raides, mais la mastication se fait sans difficulté sérieuse. Aucune douleur dans les muscles contractures des jambes si ce n'est lorsque l'heure de l'injection de morphine est proche et surtout si elle se trouve un peu retardée ; la dose habituelle fait immédiatement cesser les phénomènes pénibles.
Du 30 septembre au 2 octobre, amélioration progressive.
Le 2 octobre, on suspend définitivement le chloral ; une potion avec 4 grammes de bromure de potassium étant vomie avec persistance, on dut renoncer à son emploi. Les injections de morphine furent seules continuées.
Du 3 au 9 octobre, les mouvements redeviennent faciles; le malade peut se tenir debout et marcher sans douleur. Les mouve-
ments sont bien coordonnés. Les injections de morphine sont continuées à dose décroissante.
Le 20 octobre, tout symptôme convulsif ou douloureux ayant disparu depuis le 12, on cesse le traitement. Plaie complètement guérie; cicatrice peu difforme et non douloureuse. Le testicule paraît sain, offrant à la palpation sa grosseur et sa sensibilité normales.
Pendant la durée de la maladie, J... a absorbé, en tout, 106 grammes d'hydrate de chloral, et 2gr, 20 de chlorydrate de morphine.
Un détail accessoire : depuis cette maladie, le jeune garçon, revu souvent depuis et dont la guérison s'est d'ailleurs parfaitement maintenue, n'a plus présenté ces tics incessants des muscles de la face dont il était jadis atteint.
A la suite de cette intéressante observation, M. Méplain a ajouté des notes plus succinctes sur deux autres cas de tétanos observés par lui.
» Le malade qui fait l'objet de cette observation, dit-il, n'a pas été le seul à bénéficier de l'heureuse inspiration que j'avais eue de le mettre au traitement chloralo-morphiné. Tandis qu'il était convalescent, un de mes confrères, le Dr Lejeune, vint me demander de voir avec lui un de ses clients, moissonneur qui, en aiguisant une faux, s'était coupé profondément un doigt et avait été, à la suite de cet accident (je ne saurais préciser combien de jours après), atteint de tétanos. Sur ce second malade, je ne puis donner qu'une simple note, ne l'ayant vu qu'une fois, au second ou troisième jour des accidents tétaniques, et n'ayant connu que succinctement, par mon confrère, la suite de son histoire. Elle peut se résumer ainsi : au moment où je vis le malade, accès convulsifs très violents, se répétant de une à six fois par heure ; trismus et contracture des muscles post-vertébraux intenses et permanents ; raideur douloureuse des muscles extenseurs fémoraux; la main blessée fut maintenue dans un bain d'eau tiède; le chloral fut administré à haute dose et des injections de morphine pratiquées plusieurs fois par jour (0sr, 06 à 0gr, 12 par jour). Apaisement immédiat des principaux symptômes et guérison définitive en deux ou trois semaines.
» Enfin, il y a quelques mois à peine, je fus appelé à quelques lieues de Moulins auprès d'un jeune garçon d'environ quinze ans, atteint, lui aussi, de tétanos à la suite d'une blessure à un doigt (plaie par arrachement de l'extrémité onguéale, remontant à trois
semaines environ). J'attache à ce fait moins d'importance qu'aux précédents, parce qu'ici le tétanos, dont l'apparition datait de trois jours déjà, se présentait avec des allures relativement bénignes et peu comparables au cortège de symptômes si menaçants des deux autres que je viens de rapporter.
» La distance à laquelle se trouvait ce malade ne me permettant pas de recourir aux injections de morphine fréquemment répétées, je fis administrer ce médicament à la dose de 0g%05 par jour, dans une potion où il était associé à 6 grammes de chloral. Je recommandai à la famille le calme, le silence le plus absolu possible, et l'obcurité aussi complète qu'elle pût être obtenue. Le tétanos était bien cette fois bénin, car huit jours de ce traitement suffirent pour obtenir une guérison qui ne s'est pas démentie depuis. »
Ces trois cas de tétanos, traités par la médication chloralo-morphinée et suivis de guérison, nous paraissent de nature à affirmer la puissance presque illimitée de cette médication contre le tétanos, d'autant plus que ces trois cas sont les seuls que M. Méplain ait observés dans sa pratique. Néanmoins notre habile confrère ne veut pas conclure trop vite, et sans vouloir juger définitivement ce mode de traitement et proclamer son infaillibilité, il se contente de dire pour le moment que nous avons là une arme très puissante, commode à manier et partant infiniment précieuse.
Les revers que nous avons signalés au cours de ce rapport montrent en effet qu'il faut apporter quelque réserve dans l'appréciation de la médication chloralo-morphinée; mais les succès sont encore plus nombreux, et actuellement nous ne connaissons aucun moyen thérapeutique qui ait donné d'aussi beaux résultats dans le traitement du tétanos.
Je ne voudrais pas étendre indéfiniment ce rapport, ce qui me serait possible, si je voulais surtout chercher dans les faits publiés les éléments d'une critique facile; je ne puis cependant résister au désir de faire quelques courts emprunts à la littérature étrangère pour appuyer mon opinion sur la haute valeur du chloral dans le traitement du tétanos.
Voici d'abord une note du D1 Zémalsky publiée dans un journal russe, Vralch, nn 11, 14 mars 1885; on y voit notée l'association de plusieurs médicaments, mais il est évident que le chloral à hautes doses mérite seul les honneurs de la cure.
Il s'agissait d'une jeune fille de dix-neuf ans, blessée au petit doigt par un fragment de verre, entrée au bout d'une semaine à l'hôpital pour une inflammation du doigt et un tétanos assez avancé.
Le traitement dura vingt-sept jours, qu'on peut diviser en trois périodes. Dans la première, qui se prolongea huit jours, on administra 15 grammes de bromure de potassium, 7 grammes et demi de chloral, et 0gr,05 de morphine. L'amélioration n'étant pas appréciable, on supprima le chloral, mais la contracture augmenta beaucoup ainsi que le délire pendant cette seconde période.
On revint alors exclusivement au chloral, mais à des doses considérables, soit en trente-six heures 30 grammes du médicament. Les jours suivants la dose fut réduite à 15 grammes. Les symptômes s'amendèrent bientôt, mais la rigidité musculaire ne céda qu'après douze jours, ce qui constitua la troisième phase de la cure.
Il paraît évident que la guérison a été due ici aux fortes doses de chloral. Le bromure de potassium et la morphine ne paraissent pas avoir eu grande utilité. L'auteur a même remarqué que le délire était causé par le dernier médicament, car il parut, augmenta et cessa avec son emploi.
Dans une note intitulée : Sur quelques cas de tétanos traumatique traités dans le grand hôpital de Milan de 1879 à 1884, Bossi rapporte avoir employé simultanément le chloral à hautes doses, le sulfate de quinine et les bains chauds.
Dix malades sur douze guérirent.
Bossi vante surtout le chloral dont les adultes supportent aisément 12 grammes par jour; le médicament peut être également appliqué sur la plaie et employé en injections hypodermiques, à la dose de 1 à 2 grammes (London Médical Record, p. 190; 1885).
Le Dr Regazzoni, chirurgien de l'hôpital de Bergame, a bien voulu m'envoyer une brochure * relatant cinq cas de tétanos avec deux revers et trois succès. On employa le chloral à l'intérieur puis en injections intra-veineuses et hypodermiques, le sulfate d'atropine et le chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées, les inhalations et enfin les bains chauds très prolongés.
Or, je remarque que les deux malades qui succombèrent ne prirent point de chloral ; au contraire, des trois qui guérirent, deux reçurent ce médicament à doses assez fortes, par diverses voies et pendant toute la durée de la cure.
1. Contributo allô studio ciel Tetano traumatico {Rivista Veneta di Scienze médiche, 1884.
Dans cette série encore, c'est le chloral qui a pris la plus grande part à la guérison.
Au cas où le précédent rapport donnerait lieu, au sein de la Société, à une discussion désirable d'ailleurs, je crois bon de formuler les quelques conclusions suivantes :
1° Le tétanos, complication heureusement rare des lésions chirurgicales sous notre latitude, n'a pas été sensiblement modifié par le pansement antiseptique et semble toujours fort grave; toutefois le pronostic s'est depuis quelques années sensiblement amélioré et la guérison n'est plus comme autrefois un fait en quelque sorte miraculeux;
2° En l'absence de notions étiologiques précises, la thérapeutique reste à la vérité purement empirique, mais le raisonnement et l'ex. périence s'accordent à chercher le salut dans la médication narcotique et stupéfiante et dans la suppression de toutes les excitations sensorielles ou tactiles;
3° Parmi les médicaments à introduire dans l'économie, le chloral est sans contredit le plus efficace et le plus facile à manier; néanmoins, il paraît exiger dans un grand nombre de cas le secours de l'opium et de ses dérivés. En effet le chloral et la morphine, associés de bonne heure, à dose suffisante pour abolir en quelque sorte la vie de relation, et continués pendant longtemps, donnent une proportion de succès que nulle autre combinaison médicamenteuse n'a atteint jusqu'ici;
4° 11 importe infiniment de proclamer que le tétanos est une affection cyclique à évolution particulière, qu'on ne saurait donc juguler et qui dure d'ailleurs beaucoup plus longtemps qu'on ne le croyait, c'est-à-dire trois septénaires en moyenne ;
5° Pendant toute cette durée, les indications restent les mêmes et la médication doit être poursuivie sans relâche. La cure est le plus souvent compromise par l'indécision, la variabilité, le défaut de suite, l'incohérence même dans le choix et le mode d'administration des remèdes ;
6° Tout fait espérer que la médication chloralo-opiacée, appliquée avec promptitude, persévérance et vigueur, donnera dans la suite des succès de plus en plus nombreux.
On tend de plus en plus à ranger le tétanos parmi les maladies infectieuses, et comme ces dernières sont divisées en deux groupes, suivant que l'infection crée l'immunité ultérieure ou dispose à des retours successifs, on peut se demander où il convient de placer le tétanos susdit, en d'autres termes, rechercher si un tétanique guéri est à l'abri d'une nouvelle atteinte ou exposé tout au contraire à la recevoir plus aisément.
La question, que je sache, n'a guère été agitée jusqu'ici, peut-être à cause de la rareté des guérisons, et sans doute aussi parce que l'assimilation du tétanos aux maladies virulentes est encore de date récente. Le temps ne me permettant pas de me livrer à de longues recherches bibliographiques, je me contenterai d'analyser ici et de commenter une curieuse observation recueillie — sans idée préconçue d'ailleurs, ce qui augmente sa valeur — par un de mes meilleurs élèves et amis, le Dr Louis Moreau, professeur suppléant à l'Ecole de médecine d'Ager.
Le fait, s'il est insuffisant pour résoudre le problème, autorise au moins à le poser, et si en le reproduisant je soulevais un début contradictoire, j'aurais atteint une partie du but que je poursuis.
Accidents tétaniformes guéris par le repos, les calmants et les courants continus 2.
M. C..., trente-deux ans, né à Marseille, venu à Alger depuis deux mois, entre à l'hôpital Mustapha le 26 novembre 1885. Très bien portant le matin, il a été pris après déjeuner de malaises et de vomissements; il se couche, et une heure plus tard est pris de trismus. Bientôt tout le corps devient raide, en extension; le soir, secousses convulsives des membres inférieurs; chute à bas du lit. Impossibilité d'administrer ni aliment ni médicament à cause du trismus.
Le 27 novembre au matin, raideur des mâchoires, de la nuque, du tronc et des membres; le corps immobilisé en extension parfaite, peut être soulevé tout d'une pièce ; respiration régulière, pouls fréquent, peau médiocrement chaude; intelligence intacte.
