DANS LA SYPHILIS SECONDAIRE

La lecture de l'intéressante note de M. Bouchard sur la tuméfaction du dos de la main dans la paralysie des extenseurs des doigts m'a remis en mémoire quatre observations enfouies dans mes cartons, et qui peuvent être rapprochées, au moins quant à la localisation anatomique, des faits signalés par MM. Gubler, Nicaise et d'autres. Il s'agit en effet d'épanchements subinflammatoires dans la cavité séreuse qui entoure les tendons extenseurs des doigts, au niveau de la face dorsale du carpe et du métacarpe. Ces épanchements étaient survenus spontanément, sans violence extérieure quelconque, sans refroidissement, sans saturnisme antérieur, sans trace de paralysie des extenseurs; en revanche, dans les quatre cas, ils coïncidaient avec une poussée d'accidents syphilitiques secondaires, plaques muqueuses, roséole, angine, etc.

J'ai vu trois de ces faits à Lourcine, un quatrième à l'hôpital Lariboisière en 1866. Tous les sujets étaient du sexe féminin; rien n'indiquait la diathèse rhumatismale ou goutteuse. Deux malades eurent en même temps l'arlhralgie spécifique : la première dans les épaules et les coudes (1863), et cette coïncidence précisément me frappa; je me demandai s'il n'y avait pas identité de cause entre l'arthralgie et l'épanchement sus-carpien, si ce dernier, en un mot, n'était pas, comme la première, un symptôme de la syphilis secondaire.

Trois fois la lésion occupait les deux mains, une fois seulement elle était bornée au côté droit. L'épanchement, survenu brusquement, était facile à reconnaître, la fluctuation étant très évidente, sans tuméfaction circonvoisine, sans changement de couleur à la peau; la tumeur, bien circonscrite, aplatie, triangulaire, à base tournée vers les doigts, occupait la région carpo-métacarpienne, et rappelait exactement la forme et le siège de la bourse séreuse commune au faisceau des extenseurs. Dans aucun cas elle ne dépassait

1. Extrait de la Gazelle hebdomadaire, 25 septembre 1868, n° 39 p. 609.

le ligament dorsal qui bride les tendons; elle ne s'étendait donc pas à la portion anti-brachiale de la séreuse en question.

Au reste, douleur médiocre à la pression, seulement un peu de gêne et de faiblesse dans les mouvements du poignet.

Dans tous les cas, guérison facile, aucune tendance à ladiffusion; on eût dit l'hygroma le plus simple et le plus bénin. J'ajoute que dans les quatre faits il y a eu ressemblance si grande, que je me contenterai de rapporter celui que j'ai récemment recueilli.

Une femme âgée de trente-quatre ans, couturière, d'assez faible constitution, se présente à la consultation à l'hôpital Lariboisière le 22 novembre 1866, se plaignant de faiblesse et d'une légère douleur dans les poignets. Je constatai à l'instant même sur le dos de chaque main une tumeur molle, indolente, offrant tous les caractères indiqués précédemment. En même temps, je reconnus une alopécie suspecte et songeai tout aussitôt à la syphilis. J'admis cette femme dans mon service, et à la visite du lendemain j'annonçai la probabilité d'une infection syphilitique secondaire. Procédant sans interrogation à l'examen des parties génitales, je retrouvai sans peine deux plaques muqueuses à la vulve. M. Machenaud, mon interne d'alors, chargé de recueillir les antécédents, me remit le lendemain les notes suivantes :

La malade a eu quatre enfants, le dernier il y a sept ans. Un an avant cet accouchement, vaginite légère. En 1865, elle entre à l'hôpital Saint-Antoine pour un nouvel échauffement qui l'a beaucoup fatiguée et lui a fait perdre ses forces ; elle est restée six mois à l'hôpital en deux fois. Lors du premier séjour, on lui a administré quotidiennement une petite pilule : au bout de trois semaines, elle a eu mal à la bouche; on a supprimé les pilules et prescrit une potion pour la bouche. La seconde fois, elle est entrée à l'hôpital pour une conjonctivite purulente prise par contagion, plusieurs personnes ayant été atteintes de catarrhe oculaire dans la maison qu'elle habitait. Sortie de l'hôpital en assez bon état vers le mois de janvier 1866, elle cessa de se traiter. Cependant elle était toujours tourmentée par de violents maux de tète, plus forts la nuit que le jour. Le 1er novembre 1866, elle ressentit de nouveau des démangeaisons génitales avec mal de gorge et petits boutons à la langue. Enfin depuis cinq ou six jours elle souffre dans le bras droit, le pied gauche et les deux poignets. La malade, bien entendu, attribuait tout ce cortège de symptômes à la fatigue, au travail, aux règles, àl'échauf-

feraent du sang1, etc., et déclarait n'avoir jamais eu de mauvaise maladie.

Ce récit me dispensait de tout effort pour établir le diagnostic. Je signale seulement l'arthralgie et l'hygroma double sus-carpien, coïncidant avec une poussée d'accidents secondaires. Un traitement approprié par les toniques et le protoiodure fit disparaître en quinze jours tous les symptômes locaux et généraux. J'engageai la malade à continuer son traitement et signai l'exeat.

Avant d'admettre un nouveau symptôme de syphilis secondaire, je consultai les auteurs et je ne trouvai rien. L'hygroma dorsal de la main semble avoir passé inaperçu; il ne doit pourtant pas être très rare, puisqu'en quatre ans j'ai pu le rencontrer quatre fois. Mais peut-être contestera-t-on la nature syphilitique de la lésion. Lorsque dans le cours d'une maladie générale apparaît une lésion locale susceptible de naître spontanément et sous l'influence de causes multiples, il est difficile de proclamer la relation de cause à effet, et d'admettre comme symptôme deutéropathique ce qui peut n'être qu'une coïncidence ; on sait quel effort il a fallu pour faire entrer l'arthrite blennorrhagique comme forme distincte dans le cadre nosologique. Aussi je ne propose qu'avec réserve l'admission de l'hydropisie des bourses séreuses dans les rangs déjà si remplis des manifestations secondaires de la vérole. L'expérience ultérieure confirmera ou infirmera ce rapprochement.

Cependant l'induction n'est pas contraire à mon hypothèse : d'une part, en effet, l'arthralgie syphilitique ne saurait être contestée ; d'autre part, les bourses séreuses sous-cutanées et tendineuses ont, sans contredit, les mêmes aptitudes morbides que les synoviales articulaires; rien ne s'oppose donc à ce qu'elles soient influencées comme elles par le poison vénérien.

A la vérité, il resterait à démontrer que dans l'arthralgie syphilitique les séreuses sont intéressées et sont le siège d'une inflammation spécifique, tandis qu'on est plutôt porté à localiser dans le système fibreux les douleurs qui apparaissent dans ces conditions. A quoi je répondrai que la névropathie primitive non inflammatoire des tissus fibreux est problématique encore, et que, fût-elle prouvée, on ne serait point en droit pour cela d'exonérer les séreuses articulaires, si riches en éléments nerveux; la blennorrhagie, qui atteint si évidemment toutes les synoviales, retentit également et sans aucun doute sur les muscles et le périoste, comme l'attestent les

douleurs dans la continuité des membres, qui coïncident assez souvent avec le rhumatisme des jointures.

Aucun argument tiré du raisonnement pur ne ruine donc mes suppositions. Les faits que j'ai observés jetteraient une certaine lumière sur l'arthralgie syphilitique, et prouveraient que celleci n'est autre chose qu'une synovite avec un des symptômes les plus constants de cette dernière, c'est-à-dire l'hypersécrétion, ou, en d'autres termes, l'épanchement ou l'hydropisie. Ce symptôme, on le comprend, s'il n'est pas très marqué, peut passer inaperçu quand il s'agit d'articulations profondément cachées sous les parties molles, comme l'épaule, par exemple, et deviendrait beaucoup plus évident dans les régions superficielles, où la moindre accumulation de liquide est facilement reconnaissable. Pour trancher la difficulté, il faudrait établir nettement : 1° que l'hygroma dorsal de la main, coïncidant avec les autres manifestations secondaires, ne reconnaît aucune des autres causes ordinaires ; 2° qu'il suit la même marche que les accidents syphilitiques contemporains. Quoique mes observations satisfassent à cette double exigence, quelques variations dans la thérapeutique m'ont éclairé d'ailleurs sur le second point.

En effet, lorsqu'en 1863 je rencontrai pour la première fois l'accident en question, je fis un traitement local assez actif: vésicatoires volants, badigeonnages iodés, immobilisation. La guérison eut lieu. Le traitement interne était simultanément administré. Dans le second cas, je fis le traitement local d'un côté seulement, et j'abandonnai l'autre hygroma à la seule action des médicaments internes: protoiodure, quinquina et fer. Le côté non traité localement guérit à peu près aussi vite que l'autre. Dans les deux derniers cas, je m'abstins de toute application topique sur les mains et la guérison ne s'effectua pas moins, marchant de pair avec l'effacement des autres accidents secondaires concomitants.

En résumé, je pense que : 1° la syphilis secondaire peut sévir sur les bourses séreuses sous-cutanées et tendineuses comme sur les synoviales articulaires; 2° qu'elle s'y révèle sous forme d'épanchements indolents ou hygromas; 3° qu'observé jusqu'à ce jour à la seule région de la main, cet hygroma devra être cherché dans les autres séreuses sous-cutanées ; ¥ qu'enfin la thérapeutique spécifique interne suffit, dans la plupart des cas, à faire disparaître l'épanchement liquide.

Je me borne à ce que j'ai observé, et ne discuterai pas les hypothèses

émises par mes honorables collègues pour expliquer l'hygroma suscarpien dans les paralysies saturnines ou autres. Je dirai seulement que j'ai vu bien des cas de paralysies du bras consécutives à des luxations de l'épaule et à des contusions du nerf radial, et que jusqu'à ce jour, je n'ai pas rencontré d'hygroma sus-carpien né dans ces conditions l.

1. Quelque temps après la publication de la note précédente et comme pour lui servir de réponse, mon excellent ami Alfred Fournier fit paraître un article dans lequel il signala six nouveaux faits de lésions des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire, lésions, qui d'après lui, se présentent sous deux formes principales, à savoir :

1° Hydropisie simple de la synoviale tendineuse, constituée par l'épanchement d'une quantité généralement minime de liquide, dans la cavité de la séreuse. Cet. épanchement se produit sans phénomènes inflammatoires. Il est indolent.

2° Synovite tendineuse subinflammatoire. Cette seconde forme ne diffère de la première que par un certain degré de réaction locale (douleur à la pression, troubles fonctionnels plus accusés, et parfois suffusion rosée des téguments).

M. Fournier expose en outre les considérations diverses qui démontrent la relation pathogénique de ces lésions avec la syphilis secondaire. La nature syphilitique de ces lésions ne lui paraît pas contestable (Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1868, p. 645).