DES BOURSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES ET TENDINEUSES

HYDARTHROSES TERTIAIRES1

J'ai publié jadis dans la Gazette hebdomadaire une note sur l'hydropisie syphilitique des synoviales tendineuses [contemporaine des accidents secondaires. Ce petit travail a eu pour avantage de provoquer l'attention de mon excellent ami Alfred Fournier, qui, à son tour, a fait connaître plusieurs faits du même genre. La synovite tendineuse syphilitique a désormais sa place marquée dans la période secondaire de la vérole. Les accidents tertiaires des bourses séreuses sont, je crois, moins bien connus ; je viens d'en observer un cas bien concluant qui m'a remis en mémoire un autre fait de date très ancienne. Je les publie tous les deux dans l'espoir que mes confrères feront sortir de leurs cartons ou de leur mémoire des observations semblables.

Ne devant pas sans doute reprendre de longtemps la plume sur ce sujet, je rapporte ici quelques autres cas, moins rares, d'hydrarthrose coexistant avec divers accidents tertiaires.

Obs. I. — Tumeur gommeuse de la bourse séreuse au-devant de la tubérosité antérieure du tibia (Notes fournies par M. Lascoux, élève du service).

Félix B..., trente-deux ans, serrurier, entre à l'hôpital Lariboisière, le 22 août 1872, salle Saint-Augustin, n° 15. Cet homme est d'une bonne constitution et n'a jamais fait de maladie grave. Il ne présente aucune trace de scrofule ni de rhumatisme.

En 1863, il contracte un chancre infectant sur la couronne du gland, à gauche du frein. On trouve encore en ce point une légère induration. Le chancre mit trois mois à se cicatriser.

Le malade ne se rappelle pas quel traitement il suivit alors. Dans tous les cas, il ne s'est jamais soigné d'une façon régulière, bien qu'il ait eu des plaques muqueuses à la gorge.

Aujourd'hui, il n'y a de traces d'accidents secondaires ni à la peau, ni aux muqueuses. Le malade est marié depuis six ans; sa

1. Extrait de la Gazette hebd. de mèd. et de chir., janvier 1873, n° 2, p. 22.

petite fille, âgée de trois ans, se porte bien. B... travaille souvent à genoux; il y a quatre mois, pour la première fois, apparut à la partie antérieure du genou gauche une petite induration, d'abord indolente, puis qui devint peu à peu sensible à la pression et s'accrut de manière à acquérir le volume d'un demi-œuf de poule. Des frictions diverses et un vésicatoire furent prescrits, mais sans résultats. G?est alors que B... entra à l'hôpital.

On constate à la partie antérieure et inférieure du genou gauche, juste au-devant de la tubérosité antérieure du tibia, une tumeur hémisphérique, offrant à sa base un diamètre de 0ra,05 environ et faisant au-dessus du plan des parties voisines une saillie de près de 0m,03. Cette tumeur, à contours très nettement circonscrits, repose sur les parties dures et y adhère solidement; elle n'est point fluctuante, mais de consistance ferme et comme élastique.

La peau sus-jacente est épaisse, immobile, confondue avec la masse morbide, d'un rouge violacé ; au côté externe existe une ulcération à bords taillés à pic et légèrement décollés, large de 7 à 8 millimètres; elle occupe toute l'épaisseur de la peau, mais son fond est masqué par une eschare d'un jaune grisâtre, molle et encore adhérente aux parties profondes. Au reste, indolence presque complète à la palpation, douleurs spontanées à peu près nulles. A un centimètre de la tumeur, la peau reprend sa coloration normale, l'articulation du genou est saine. Aucun engorgement ganglionnaire dans l'aine.

Il n'y a de souffrance que dans les grands mouvements de flexion et quand le malade essaye de se poser directement sur le genou affecté.

Je fus frappé de l'aspect tout particulier de cette lésion, qui ne ressemblait ni à un phlegmon ordinaire, ni à un hygroma simple, ni à une exostose. L'ulcération avec eschare centrale, la coloration livide de la peau, l'indolence, la longue durée et la marche si lente du mal, me firent songer aussitôt à une tumeur gommeuse et je la localisai sans hésiter dans la bourse séreuse sous-cutanée située audevant de l'insertion inférieure du tendon rotulien, parce qu'elle rappelait exactement par son siège, sa forme et son volume les hygromas qu'on rencontre assez souvent en ce point. C'est alors que je recueillis par l'interrogatoire, les renseignements donnés plus haut sur l'existence antérieure d'un chancre infectant. On pouvait d'ailleurs s'expliquer comment les pressions incessantes exercées en ce point par le travail à genoux avaient suscité là une manifestation locale de la maladie constitutionnelle latente jusqu'alors. Ce n'est pas la première fois que l'on constate l'influence des irrita-

tions traumatiques fortes ou faibles sur l'apparition des accidents diathésiques circonscrits.

Ce diagnostic dictait naturellement le traitement.

1° Application au point malade de bandelettes de sparadrap de Vigo, qui seront renouvelées tous les deux ou trois jours ;

2° A l'intérieur, le traitement mixte, à savoir une pilule de Or,05 de protoiodure tous les matins, et un gramme d'iodure de potassium le soir;

3° Le repos absolu au lit, le membre maintenu dans l'extension.

Les effets de ce traitement ne tardèrent pas à se faire sentir. L'eschare tomba au bout de quatre ou cinq jours, laissant à nu une plaie qui avait tous les caractères de l'ulcération gommeuse.

La peau commença à pâlir et la tumeur à se ramollir et à décroître ; pendant quelques jours, on put croire que la tubérosité tibiale ellemême était gonflée et comme hyperostosée, mais il fut bientôt certain que les parties molles seules étaient le siège principal, sinon exclusif, de la tuméfaction.

Au bout de trois semaines, la guérison était presque complète, l'ulcération était cicatrisée, la peau avait repris en grande partie sa couleur normale, les mouvements de flexion étaient à peine gênés. B... me demanda à sortir et à terminer la cure chez lui. Je lui recommandai de continuer le traitement interne pendant deux mois encore et à faire sur le point malade des badigeonnages quotidiens avec la teinture d'iode.

Ce fait démontre, ce me semble, la localisation de la syphilis tertiaire dans les bourses séreuses. Quant à la nature anatomique intime de cette lésion, on comprend que je n'en puis rien dire. S'agissait-il d'une exsudation solidifiée dans la séreuse ou d'un épaississement de la paroi elle-même, avec ou sans effacement de la cavité ? Je ne saurais me prononcer, il faut attendre que l'inspection directe tranche ces questions, accessoires du reste au point de vue où je me place aujourd'hui.

Cette observation me remet en mémoire un cas curieux que j'avais vu au temps, bien éloigné déjà, où j'étais prosecteur.

Obs. II. — J'avais soigné un étudiant en droit pour un chancre induré suivi de syphilis secondaire. Le traitement avait été mal suivi, et de nombreuses récidives s'étaient montrées pendant deux ou trois ans. Lorsque X... quitta Paris, il semblait cependant délivré. C'était d'ailleurs un garçon d'une rare vigueur et qui

avait fort bien résisté à la maladie, au traitement et à des excès de tous genres.

Cinq années environ s'étaient écoulées depuis l'accident primitif, lorsque mon ami revint de province exprès pour me montrer une singulière affection. A la face interne de chaque genou existait une tumeur assez bien circonscrite et affectant une forme bizarre. Elle était à peu près triangulaire. Le bord antérieur répondait à la crête du tibia; les deux autres bords, supérieur et inférieur, convergaient l'un vers l'autre et se réunissaient en haut et en arrière vers le condyle interne du fémur.

La tumeur faisait au-dessus des parties voisines une saillie de près de 2 centimètres. Elle était fixée au tibia, dont elle suivait les mouvements. Au reste, à peu près indolente, assez résistante, sans fluctuation, sans changement de couleur à la peau, elle déterminait à peine un peu de gêne dans la marche. Elle avait paru à la suite de plusieurs parties de chasse, c'est-à-dire de marches prolongées.

D'après les caractères indiqués, on ne pouvait songer ni à une hydropisie, ni à un abcès, ni à une exostose, ni à une ostéite. La situation et la forme des tumeurs me firent penser que la lésion siégeait dans la bourse séreuse de la patte d'oie, et la symétrie m'inspira l'idée qu'il s'agissait d'une manifestation syphilitique, bien qu'en ce moment aucun point du corps n'offrit la moindre trace de la maladie constitutionnelle.

Je portai donc le diagnostic un peu hasardé d'hypertrophie fongueuse tertiaire de la bourse séreuse de la patte d'oie. J'engageai X... à voir Ricord et à lui soumettre mon opinion, que réminent syphiliographe voulut bien accepter.

En conséquence, je prescrivis loco dolenti les frictions mercurielles, et à l'intérieur l'iodure de potassium à doses assez fortes; enfin le repos, qui ne fut guère observé. Les effets du traitement se manifestèrent promptement; en quatre ou cinq semaines, la tuméfaction avait disparu et il ne restait point de traces de ce singulier gonflement.

Obs. III. — J'ai quelque idée d'avoir vu encore un cas du genre des précédents. Il s'agissait d'une femme dont le corps présentait en maint endroit des cicatrices anciennes de syphilides ulcéreuses graves. Elle vint me consulter pour une ulcération unique, assez récente, bien circonscrite, indolente, offrant tous les caractères de la plaie gommeuse, et qui occupait exactement le point de la peau qui recouvre la saillie de l'épitrochlée. L'articulation du coude

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était intacte, et cependant l'apophyse était à nu au fond de l'ulcère. Celui-ci était venu sans douleur, par le ramollissement et l'ouverture d'une petite tumeur bien limitée, qui avait mis plusieurs semaines à percer. C'est sans doute dans la petite bourse séreuse, normale en ce point, que la gomme s'était développée.

Je n'ai pas fait suffisamment de recherches bibliographiques pour affirmer que d'autres chirurgiens n'ont pas déjà fait connaître des cas analogues aux précédents; toutefois, je crois qu'ils sont rares et méritent d'être décrits. Au reste, leur constatation n'étonnera personne de ceux qui savent bien qu'aucun organe, qu'aucun tissu n'échappe à l'action de la syphilis. Reste à savoir pourquoi cette maladie porte de préférence sur telle ou telle partie de l'organisme et dans une proportion si inégale que certains viscères, comme la mamelle, l'ovaire, l'utérus, n'en sont presque jamais atteints. Sans doute ce pourquoi nous restera longtemps encore inconnu, mais c'est une raison de plus pour enregistrer avec soin toutes les formes insolites de la vérole et pour compléter autant que possible le tableau de ces manifestations. La présente note n'a pas d'autre prétention.

L'existence des arthropathies syphilitiques n'est mise en doute par personne, mais les observatious ne sont pas toutes concluantes et ne distinguent pas toujours assez nettement le point de départ anatomique de la lésion. Les deux faits suivants ont trait à des hydarthroses sans lésion osseuse épiphysaire et survenant à la période tertiaire, ou du moins s'accompagnant d'accidents tertiaires.

Obs. IV. — Hydarthrose syphilitique. — Traitement spécifique employé seul. — Guérison.

X..., garçon de vingt-quatre ans, entra dans mon service au mois d'avril de cette année pour une hydarthrose du genou gauche. Le mal datait d'une quinzaine de jours : il était survenu sans cause appréciable, ni fatigue, ni chute, ni contusion, ni refroidissement, ni rhumatisme. La douleur était nulle, les mouvements à peine gênés. Il y avait seulement un peu de faiblesse. En examinant la face interne du tibia du même côté, je remarquai une tuméfaction notable que le malade n'avait pas aperçue, bien que de temps en temps et tout récemment encore il ressentît des douleurs en ce point. Sur l'autre jambe, on constatait des cicatrices arrondies, brunâtres, indice certain de syphilides ulcéreuses guéries. Le malade

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niait la syphilis et reconnaissait seulement avoir eu un échauffement plusieurs années auparavant. Je n'opposai à l'hydarthrose aucun traitement local, bien qu'elle fût assez considérable. Je n'imposai même pas le repos absolu de la jointure si indispensable à la cure de cette affection. Je me contentai d'instituer le traitement mixte : protoiodure le matin, iodure de potassium le soir. En moins de dix jours, l'hydarthrose avait presque disparu. Le malade sortit après vingt jours de traitement, tout à fait guéri de son épanchement. Les douleurs vagues du tibia avaient également cessé,

Le diagnostic posé dès le premier jour se trouva donc justifié. Il s'agissait en réalité d'une hydarthrose contemporaine des accidents tertiaires.

On pourrait croire que l'hydropisie articulaire résultait de la propagation jusqu'à la synoviale de l'ostéite du tibia. Je ferai remarquer que cette ostéite était très légère, localisée dans les couches superficielles de l'os situé à plus de 0m,12 de la jointure et séparé d'elle par l'épi physe supérieure du tibia, tout à fait saine et encore distincte de la diaphyse à cet âge.

Obs. V. — Gomme suppurée extra-articulaire. — Hydarthrose considérable du genou. — Tumeurs lymphatiques de la cuisse (Notes fournies par M. Rouhon, élève du service).

M..., vingt-six ans, journalier, entre le 5 septembre 1872, salle Saint-Louis, n° 1, à l'hôpital Lariboisière. Cet homme, de stature moyenne, d'une constitution robuste; n'a jamais eu de 'grave maladie.

Plusieurs blennorrhagies avant vingt ans; en 1865, chancre mou rapidement guéri ; en 1867, chancre infectant, inoculation négative; plus tard roséole. Séjour de deux mois à l'hôpital du Midi; traitement nul pendant ce séjour et depuis, aucun accident secondaire dans les années suivantes. M... se considérait comme guéri. Il y a seize mois environ, le genou droit devint malade; la tuméfaction aurait commencé par le côté interne, au niveau du condyle fémoral. Peu à peu elle s'est étendue et a envahi la région tout entière. Jamais il n'y a eu de douleurs vives, mais seulement de la raideur, de la faiblesse, et de la fatigue à la suite de la marche ou du travail.

Il y a un mois environ, une plaque d'un rouge violacé s'est montrée au côté externe de l'articulation, et, en moins de quinze jours, s'est ramollie et ulcérée; c'est alors que M... s'est décidé à entrer cà l'hôpital.

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Voici ce que nous constatons : genou droit considérablement tuméfié, sa circonférence mesure 0m,50; le gonflement occupe toute la région articulaire, mais remonte surtout en haut vers le cul-de-sac supérieur de la synoviale sans être exactement limité à ce niveau.

On reconnaît sans peine une collection liquide dans la jointure; la fluctuation et même la sensation du flot sont très marquées; la rotule est fort éloignée des condyles et très mobile latéralement; la mollesse extrême de la tumeur indique que la synoviale est distendue, mais non épaissie, ni fongueuse.

Au côté externe de la jointure, au niveau du condyle du fémur, ulcération irrégulière de l'étendue d'une pièce de 5 francs, à bords taillés à pic, un peu déchiquetés et décollés, comprenant toute l'épaisseur de la peau; ses bords sont violacés, livides; le fond est inégal, recouvert d'une pulpe grisâtre, de débris sphacélés et adhérents et d'un pus mal lié et sanguinolent; la peau, vers la partie supérieure de l'ulcère, est décollée dans l'étendue de Om,(M à 0m,05; la pression fait sortir de cette arrière- cavité un pus mélangé de détritus mortifiés. La coloration livide du tégument ne se montre qu'au niveau du clapier et dans une zone de 0m,015 à 0,020 autour de l'ulcère; partout ailleurs, sur le reste de la tumeur, le tégument a sa coloration normale, sauf en dedans, où un large vésicatoire a été précédemment appliqué.

Au reste, indolence complète, nulle douleur au toucher ni quand on presse les surfaces articulaires les unes contre les autres. Le genou est dans l'extension complèle, mais on peut le fléchir à angle droit; au delà on provoque une tension incommode de la partie antérieure.

Il est facile de reconnaître dans l'ulcération tous les caractères d'une gomme sous-cutanée, ramollie et ulcérée; elle s'est développée dans le tissu conjonctif sous-cutané, mais heureusement reste séparée de la synoviale par l'aponévrose fascia lata, très épaisse dans cet endroit.

Les ganglions inguinaux n'étaient pas gonflés, mais en revanche, en remontant vers le pli de l'aine, on trouve sous la peau, saine du reste, et à des distances variables, trois masses aplaties, indurées, allongées, irrégulières, d'une longueur variant de 0m,02 à Om,03 et qui paraissent adhérer aux muscles sous-jacents, car, mobiles dans le repos du membre, elles deviennent fixes au contraire quand on fait contracter le triceps ou qu'on distend ce muscle par la flexion de la jambe.

Ce sont probablement des gommes à l'état de crudilé. Peut-être s'agit-il de ces lymphomes syphilitiques que j'ai décrits dans

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un autre travail, sous le nom de lymphangiome tertiaire1.

La plus volumineuse de ces tumeurs est assez rapprochée de l'ulcération; elle occupe la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de la cuisse.

L'état général du malade est excellent : toutes les fonctions s'accomplissent à merveille, en aucun point du corps ne se trouve une manifestation quelconque de syphilis. Cependant, le diagnostic me parait évident et j'institue sur-le-champ le traitement suivant : injections détersives quotidiennes dans le foyer de décollement et pansement de l'ulcération avec l'emplâtre de Vigo; immobilisation complète du membre dans une gouttière, pour conjurer autant que possible le danger de l'ouverture secondaire de la synoviale; badigeonnages du reste du genou avec la teinture d'iode. A l'intérieur, pilule de protoiodure de 5 centigrammes tous les matins, et le soir un gramme d'iodure de potassium; alimentation substantielle.

Au bout d'une semaine, l'amélioration est très marquée. Le décollement diminue, le pus devient homogène et de bonne nature, la plaie est recouverte de bourgeons charnus roses et vivaces, l'épanchement articulaire diminue sensiblement.

Le 1er octobre, la plaie, presque tout à fait comblée, présente à peine les dimensions d'une pièce de un franc. La teinte livide des bords est effacée, les tumeurs sous-cutanées de la cuisse tendent à disparaître; la circonférence du genou, au niveau du bord supérieur de la rotule, n'est plus que de 0m,38. Malgré mes représentations, le malade, ennuyé du repos au lit et s'imaginant que tout danger est fini, quitte l'hôpital.

Ce fait présente de curieux la coexistence en une même région de deux lésions bien distinctes : l'hydarthrose et la tumeur gommeuse. Il est difficile de déterminer l'influence qu'elles ont eu l'une sur l'autre. On pourrait croire que l'hydropisie a eu pour cause l'irritation de voisinage provoquée par la gomme, mais celle-ci ne s'est montrée que très tardivement, quinze mois après le début du gonflement articulaire, lequel d'ailleurs a envahi tout d'abord le côté opposé de la jointure. Comme dans l'observation précédente, l'hydarthrose est donc née directement sous l'influence de la syphilis et peut-être faut-il lui rapporter la détermination locale de l'éruption gommeuse. Quoi qu'il en soit, les deux lésions étaient de même nature, car elles ont cédé simultanément et rapidement au traitement spécifique.

1. Tumeurs gommenses de la région inguinale (Voir plus loin, p. 420).

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[La combinaison de l'hydarthrose et des gommes sous-cutanées péri-articulaires n'est pas 1res rare à l'articulation du genou, car je l'ai rencontrée deux fois encore depuis la publication des précédentes observations.

Dans les deux cas, il s'agissait de femmes de quarante et quelques années, de haute taille, de forte constitution, appartenant à la bourgeoisie et vivant dans l'aisance. Chez l'une et l'autre, l'affection, bien qu'ancienne déjà et facilement reconnaissable, avait été tout à fait méconnue. Lorsque je fus appelé, les éruptions gommeuses s'étaient déjà produites plusieurs fois, car à côté des nodosités encore souscutanées et des ulcérations ouvertes, on voyait des cicatrices non moins caractéristiques, indices certains des poussées antérieures.

Chez la première des patientes, dont toutes les gommes étaient ou avaient été exclusivement sous-dermiques au début, l'hydarthrose, d'ailleurs indolente et ne gênant guère les mouvements, paraissait ou disparaissait, augmentait ou diminuait alternativement, sans qu'on pût toujours savoir exactement pourquoi.

Chez la seconde, les lésions étaient notablement plus graves; l'hydarthrose était médiocre, mais la synoviale était épaissie et fongueuse; de plus, sans compter les ulcérations superficielles et profondes, on constatait des fistules allant jusqu'au creux poplité, aboutissant à des clapiers irréguliers, ou conduisant le stylet jusqu'au fémur; une suppuration abondante et fétide en sortait; non sans causer une véritable septicémie chronique. La malade gardait le lit depuis plusieurs semaines et l'on craignait fort une altération profonde de l'articulation tibio-fémorale nécessitant quelque grande opération chirurgicale.

On attribuait naturellement tous ces désordres à une chute sur les genoux, sans songer qu'ils avaient déjà été constatés à des époques antérieures et avaient, guéri spontanément. A peine est-il besoin de dire que l'usage du membre était tout à fait aboli, et que, de temps en temps, survenaient des souffrances assez vives.

Je reconnus sans grand'peine la nature des lésions et j'obtins bientôt du mari des aveux complets.

J'instituai le traitement sans rien dire; il comprenait l'usage intérieur du protoiodure d'hydrargyre (5 centigrammes), l'iodure de potassium, 1 gramme par jour, les injections détersives, les bains de sublimé, un bon régime, etc. En deux mois la cure était complète ; tout était fermé, sans issue d'aucun séquestre et le membre commençait à reprendre ses fonctions.

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J'ai revu depuis cette dame; grâce à la persévérance avec laquelle elle a suivi son traitement, elle est aujourd'hui aussi bien guérie que possible.

En 1876, je montrai à ma clinique de la Pitié une femme atteinte d'une affection péri-articulaire du genou. Deux larges ulcérations à contours circulaires, un peu irréguliers, occupaient toute l'épaisseur du derme et reposaient sur une base épaisse fortement indurée; leur fond était rempli par une eschare jaunâtre ressemblant à de la peau de chamois ramollie et dont l'aspect est, comme on sait, tout à fait caractéristique; il s'agissait de gommes en voie d'élimination.

La malade niait tout antécédent, mais elle avait eu trois mois auparavant des douleurs ostéocopes et un mois plus tard, à l'avant-bras, une tumeur du volume d'une noix, qui avait disparu spontanément.

Je fis, à ce propos, une leçon clinique dans laquelle je rappelai les différents cas que j'avais déjà observés 1.

Il y a deux ou trois ans, j'ai vu encore avec mon ancien collègue d'internat, le Dr Bastien, un cas difficile de fistule ossifluente de la partie inférieure de la cuisse chez un homme fort et vigoureux, d'une soixantaine d'années. Le trajet, situé à la face externe du membre, s'enfonçait vers la ligne âpre du fémur et suppurait abondamment; le stylet arrivait jusqu'à l'os sans constater de dénudation. Les douleurs étaient minimes, mais la gêne dans les mouvements assez notable, comme si l'articulation avait participé au travail morbide. On avait employé force onguents et des injections variées sans le moindre succès. La marche du mal, son début insidieux, l'aspect de l'ulcération située à l'orifice de la fistule, la résistance à une thérapeutique raisonnable chez un sujet robuste, me firent soupçonner une gomme périostique suppurée et une fistule consécutive. La réussite prompte du traitement spécifique se chargea de confirmer mon hypothèse.

J'accumule ces faits parce que, si l'on en croyait les auteurs, les arthropathies d'origine syphilitique seraient rares. Pour ma part, j'en ai rencontré assez d'exemples pour y penser de suite dans les cas où je ne retrouve pas nettement les caractères des ostéo-arlhrites tuberculeuses ou rhumatismales. Ce diagnostic exactement porté m'a

1. Voir Journal de médecine et de chirurgie pratiques, sept. 1876, t. XLYII, p. 398. On trouvera l'indication d'autres faits à l'article Joints (Syphilis of) de l'Index-Catalogue, t. VII, p. 275.

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permis de modifier rapidement par un traitement approprié des arthropathies anciennes et réputées rebelles. — A. V. 1886]

Je termine en relatant un fait très évident d'hygroma survenu à la période secondaire.

Obs. VI. — Hygroma syphilitique du coude. — Guérison par le traitement spécifique employé seul.

X..., quarante-huit ans, compositeur d'imprimerie, vient me consulter en juillet 1872 pour une tumeur située à la face postérieure du coude gauche. C'est un hygroma des mieux caractérisés, du volume d'un demi-œuf de poule, indolent, insensible à la pression, qui s'est montré depuis une semaine environ et sans aucune cause appréciable.

Le malade n'accuse qu'un léger mal de gorge et une sensation de fatigue générale. Je découvre sans peine une angine syphilitique secondaire, et sur le tégument les traces d'une roséole générale en voie de disparition. La verge présente encore l'induration d'un chancre infectant cicatrisé depuis un mois.

Je diagnostique un hygroma spécifique. Je prescris le traitement mercuriel sans m'occuper de la collection séreuse.

Le malade vient me revoir le 26 août, après un mois de traitement. L'hygroma a disparu, il ne reste plus en ce point qu'un peu d'épaississement de la peau.

APPENDICE

Mon élève et ami, le Dr Louis Moreau, a fait de la question précédente le sujet de sa thèse inaugurale1. Il y rapporte cinq observations nouvelles, et les ajoutant aux miennes, s'efforce de tracer une description des gommes des bourses séreuses.

Voici ces observations2 :

Obs. III. — Gomme de la patte d'oie consécutive à une chute sur le genou.

X..., femme de trente-quatre ans, entrée à la Pitié, salle Saint- Augustin, n° 14, le 21 juin 1873; bien constituée, ne se rappelle pas avoir jamais eu d'accidents primitifs syphilitiques, ni maux de gorge prolongés, ni chute de cheveux, ni éruption à la peau. Elle se souvient seulement que, vers l'âge de quatorze ans, elle éprouvait de violentes douleurs de tète. Étaient-ce des céphalées syphilitiques?... Cependant plus tard, par deux fois, elle accoucha avant terme, d'enfants morts, et ces avortements ne reconnaissaient aucune cause appréciable. Depuis, de trois enfants qu'elle eut, deux moururent en bas âge.

Voici maintenant d'autres faits qui paraissent des indices au moins très probables de syphilis constitutionnelle :

A vingt-quatre ans, cette femme reçut au tiers inférieur de la jambe un coup de pied de cheval, léger sans doute, puisqu'il ne l'obligea à garder le repos que cinq ou six jours à peine. Mais deux mois après, apparurent au point contus de petites tumeurs, qui furent reconnues pour des gommes syphilitiques, et qui disparurent par le traitement spécifique prolongé pendant trois semaines. Plus tard, les gommes reparurent, et, cette fois, s'ulcérèrent; la malade rentra à l'hôpital, et derechef fut guérie par l'iodure de potassium, continué durant un mois.

J'arrive à l'état actuel : il y a trois mois, X... fit une chute sur le genou, et, six semaines après, apparut vers le côté interne, dans la région de la patte d'oie, une grosseur qui augmenta et gêna de pfus

1. L. Moreau, Des affections syphilitiques des bourses séreuses, thèse de doct,, Pans, 8 août 1873.

2. Les observations I et II sont empruntées à mon mémoire, on les a lues plus haut.

en plus, si bien que la malade se décida à entrer à l'hôpital encore une fois.

La tumeur, du volume d'un œuf de poule, est indolore, sans changement de couleur à la peau, élastique, et ne présente pas la dureté osseuse de la périostose.

M. Verneuil, en raison de ces signes, du siège de l'affection, et des antécédents, diagnostique une gomme de la bourse séreuse, qui sépare du tibia les tendons de la patte d'oie; selon lui, cette gomme serait née de la syphilis constitutionnelle, sous l'influence déterminante et localisatrice d'une contusion. En conséquence, il prescrit les frictions mercurielles, les pilules de protoiodure de mercure, et l'iodure de potassium. L'amélioration est rapide, et la malade sort guérie le 17 juillet.

Obs. IV. — Tumeur fongueuse tertiaire de la bourse séreuse pré-malléolaire interne du côté gauche1.

L. E..., soixante-quatre ans, entré à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 47,1e 15 février 1873, présente, au niveau de la malléole interne du côté gauche, une petite tumeur lenticulaire cutanée, d'un rouge un peu sombre, très nettement fluctuante, douloureuse à la pression. Cette tumeur est apparue spontanément, sans contusion aucune. A l'interrogatoire, le malade n'avoue pour tout antécédent vénérien, qu'un léger chancre à la verge, il y a une quarantaine d'années. Il a très bien guéri sans engorgement ganglionnaire ou autre accident de nature spécifique. On ne trouve sur le reste du corps ni cicatrice, ni rien d'analogue à ce qui se voit à la malléole interne.

On fait dans la tumeur une ponction au bistouri; il en sort du sang et à peine quelques gouttes d'un liquide ressemblant à du pus. On recouvre la partie malade de cataplasmes. Les jours suivants, loin de ce cicatriser, l'ulcération augmente d'étendue, la tumeur paraît s'accroître sans suppurer. Peu à peu, les bords de la plaie se recouvrent de fongosités, on croit alors à une tumeur fongueuse d'une bourse séreuse sous-cutanée. Cautérisation énergique au nitrate d'argent. Pas d'amélioration. La peau se décolle autour de la tumeur, qui a doublé de volume depuis l'entrée.

11 mars. — Les caractères de la lésion et le peu d'efficacité du traitement font penser à une gomme siégeant dans la séreuse prémalléolaire. On ordonne donc l'iodure de potassium à l'intérieur et l'application de sparadrap de Vigo sur la plaie.

1. Les observations suivantes ont été communiquées à l'auteur parM.L-H. Petit.

En quittant le malade, M. Verneuil aperçoit une croûte de la largeur d'une pièce d'un franc, bleuâtre, entourée d'un liséré rouge cuivré, superficielle, ovale, à grand diamètre transversal, siégeant au niveau de l'articulation chondro-costale de la 9e côte. Le malade raconte qu'il y a une quinzaine de jours, il lui est venu là un tout petit bouton qu'il a écorché et qui s'est étendu peu à peu; c'est manifestement une plaque de rupia.

Des cataplasmes, appliqués les jours suivants, font tomber la croûte, qui laisse à découvert une ulcération qu'on panse avec le sparadrap de Vigo.

Le 22, l'ulcération costale est guérie, il n'en est pas de même de celle de la malléole, qui reste encore longtemps stationnaire, malgré l'emplâtre de Vigo, l'iodure de potassium et les cautérisations au nitrate d'argent. La cicatrisation n'est complète que le 10 juin. Le malade sort guéri le 15 du même mois.

Obs. V. — Tumeur syphilitique siégeant à la face plantaire de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. — Ulcération consécutive simulant un mal perforant et ne guérissant que sous l'influence du traitement spécifique.

X..., trente-trois ans, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 27, le 15 mai 1873. Cet homme, d'une assez bonne constitution, a toujours joui d'une excellente santé, troublée seulement par des accidents syphilitiques. A vingt-six ans, il contracta un chancre de nature infectante, qui fut suivi d'accidents secondaires non équivoques, angine, roséole, etc. Un traitement spécifique fut institué; mais, n'ayant été suivi que pendant deuxmois, il fut insuffisant. En janvier 1872, l'inflammation s'empara d'une bourse séreuse, située audessous d'un cor, sur la face dorsale du petit orteil gauche. Il se forma à ce niveau une sorte de mal perforant pour lequel on pratiqua l'amputation de l'orteil; la guérison fut obtenue en trois ou quatre semaines.

Deux mois après ce nouvel accident, inflammation à la face plantaire de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche, puis ulcération. Celle-ci s'agrandit lentement, car elle mit plus d'une année' à acquérir les caractères qu'elle présentait au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, à cause surtout de la difficulté de la marche.

La cicatrice du moignon du petit orteil est parfaitement régulière. A la plante du pied, là où avait existé un cor, on trouve une ulcéra-

lion de 0m,03 environ de diamètre, abords rouges, taillés à pic, décollés, à fond grisâtre, sanieux, et entourée d'une aréole rougeâtre. A la partie centrale de l'ulcération, existent encore quelques points de tissu mortifié. L'exploration par le stylet ne fait sentir aucune dénudation osseuse.

En raison de l'accident précédent, pour lequel l'amputation de l'orteil avait eu lieu, on était porté à croire qu'il s'agissait d'un simple mal perforant, récidivant, comme c'est l'ordinaire1. Mais, vu les caractères objectifs de l'ulcération et les antécédents, on diagnostique une gomme ulcérée siégeant dans la bourse séreuse, située à la face plantaire de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Dès lors, on administre le traitement suivant : iodure de potassium, 2 grammes; protoiodure de mercure, 5 centigrammes; sparadrap de Vigo sur les ulcérations.

La guérison marcha progressivement; elle était complète en moins d'un mois; le malade put sortir le 18 juin3.

Obs. VI. — Gomme d'une bourse séreuse delà paume de la main. Guérison par le traitement spécifique.

B..., garçon d'amphithéâtre, vient à La Pitié en mai 1873, consulter pour ce qu'il appelle un clou, siégeant à la paume de la main, au niveau du deuxième métacarpien.

Ce prétendu clou présente l'aspect d'une petite tumeur, de la forme et du volume d'une noisette coupée en deux, dont on aurait posé une des moitiés en ce point. Elle est lisse, uniformément rouge, à base indurée, non douloureuse, excepté au centre où elle est plus molle qu'ailleurs ; elle est venue sans cause appréciable. M. Verneuil pensa d'abord qu'il y avait un corps étranger, car il remarquait au centre une petite croûte; mais B... lui dit qu'il s'était fait lui-même cette plaie, qui, sans s'agrandir, ne présentait aucune tendance à la cicatrisation. Ce n'était pas non plus un tubercule résultant d'une piqûre an atomique.

1. Et ce pouvait être, en effet, un mal perforant; mais il faudrait ajouter, dans ce cas, une épithète, et dire mal perforant syphilitique, comme on dit roséole, ostéite syphilitique. Il se peut que le mal perforant, dont c'est bien là une description, soit une affection générique, dont les espèces, tant au point de vue théorique qu'au point de vue pratique, c'est-à-dire thérapeutique, restent à déterminer. — L.M.

2. Voir à la lin du chapitre une note intitulée : Syphilis tertiaire des gros orteils simulant un mal perforant double.

En attendant un diagnostic précis, on ordonna l'application de cataplasmes et de teinture d'iode. Le mal resta stationnaire. Plusieurs incisions au bistouri ne donnèrent issue qu'à un peu de sang. Considérant que, normalement, les manouvriers présentent, au point en question, une bourse séreuse sous-cutanée, que le sujet était en pleine syphilis tertiaire (l'interrogatoire, la coïncidence d'une périostose du tibia avec douleurs ostéocopes, ne laissaient aucun doute à cet égard), M. Verneuil pensa qu'il s'agissait d'une gomme syphilitique siégeant dans une bourse séreuse. Il prescrivit, en conséquence, des frictions sur la tumeur avec l'onguent napolitain, et, à l'intérieur, 1 gramme d'iodure de potassium par jour. Le mal qui, jusqu'alors, était resté stationnaire, s'améliora peu à peu, et au bout de trois semaines B... était guéri.

Obs. VII. — Tumeur fongueuse de la bourse séreuse olécranienne. Incision. — Ulcération de la plaie. — Syphilis douteuse. — Guérison par le traitement spécifique.

M. P..., trente-quatre ans, entre à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis, n° 17, le 17 juillet 1873.

Cet homme présente, à la partie supérieure de l'olécrâne droit, une petite tumeur du volume d'une noisette, ulcérée à son centre, de coloration rouge violacé, peu douloureuse au toucher.

Le début de cette tumeur remontait à huit ans, C'était alors un petit bouton survenu sans cause connue. N'éprouvant aucune gène, P... ne s'en occupa pas. Peu à peu, cependant, elle augmenta de volume, devint douloureuse; il y eut de l'œdème de voisinage; le malade consulta alors, quinze jours avant son entrée à l'hôpital, un médecin qui, trouvant de la fluctation, fit une incision : il sortit du pus mélangé à du sang; le gonflement diminua, mais la plaie, au lieu de se cicatriser, s'ulcéra.

Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, l'œdème circonvoisin avait un peu diminué, mais non la tumeur: celle-ci présentait, à son sommet, une ouverture arrondie; la peau était décollée au pourtour de la plaie, qui donnait issue à des fongosités. L'exploration avec le stylet ne révélait aucune dénudation osseuse.

La présence d'une bourse séreuse en ce point, l'inutilité du traitement antiphlogïstique avant et après l'incision, la longue durée du mal, l'analogie frappante qui existait entre cette lésion et celle de la malléole chez le malade de l'observation IV, firent penser qu'il s'agissait là aussi d'une tumeur fongueuse tertiaire de la

séreuse. Interrogé au point de vue de la syphilis, le malade avoua qu'il avait eu, en 1858, un chancre du méat avec blennorrhagie. Depuis, il n'a jamais suivi de traitement antisyphilitique, et pourtant il n'a jamais eu d'accidents qu'on puisse rapporter à la syphilis. Les renseignements sont donc un peu moins précis que dans les cas précédents. Néanmoins, le traitement vint confirmer l'hypothèse de syphilis; car l'emplâtre de Vigo, appliqué localement, et l'iodure de potassium, donné à l'intérieur, amenèrent une amélioration rapide.

Le 24 juillet, la tumeur avait diminué considérablement de volume, la douleur avait disparu, ainsi que l'œdème de voisinage, et le malade pouvait reprendre son travail.

Une chose frappe après la lecture de ces observations : il y manque, — et je ne me dissimule pas la valeur de l'objection, — il y manque, dis-je, Y examen histologique.

Déjà M. Verneuil disait, dans son mémoire : « Quant à la nature anatomique intime de cette lésion, je n'en puis rien dire. S'agit-il d'une exsudation solidifiée dans la séreuse ou d'un épaississement de la paroi elle-même avec ou sans effacement de cette cavité? Je ne saurais le décider. Il faut attendre que l'inspection directe tranche cette question ». Les observations IV, V et Vil montrent que quelques-unes de ces tumeurs, ouvertes au bistouri, contenaient du sang, du pus et des fongosités.

Quelque incomplètes que soient nos observations, elles apportent une confirmation à l'hypothèse de M. Verneuil, et suffisent à démontrer l'existence des affections syphilitiques tertiaires des bourses séreuses sous-cutanées et tendineuses, la possibilité de les distinguer d'affections qui les simulent, l'opportunité et surtout l'efficacité du traitement spécifique.

Je vais maintenant tâcher d'établir ces divers points par une analyse plus détaillée.

Je tirerai d'abord les éléments du diagnostic de trois sources distinctes :

1° Les renseignements fournis par les affections antérieures ou contemporaines;

2° Les caractères de celles que le malade présente actuellement ;

3° L'influence du traitement spécifique.

A. — Affections syphilitiques antérieures ou contemporaines. — Dans tous les faits que je rapporte, les malades avaient été ou étaient encore évidemment sous l'influence de la vérole constitutionnelle depuis un laps de temps assez considérable, cinq ans (Obs. II., V), dix ans (Obs. I), vingt ans (Obs. III), et même quarante ans (Obs. IV). — Divers accidents antérieurs, chancres indurés, engorgements ganglionnaires, angines, plaques muqueuses, éruptions caractéristiques (Obs. V, VI), avortements sans cause appréciable, gommes (Obs. III), et aussi parfois des manifestations actuelles, exostoses, douleurs ostéocopes (Obs. VI), rupia (Obs. IV), — ne laissent aucun doute à ce sujet.

J'insiste à dessein : 1° sur l'antériorité généralement considérable de l'accident primitif, 2° sur la physionomie tardive des accidents concomitants; car je n'ai pas seulement voulu démontrer la nature syphilitique, mais encore le caractère tertiaire de certaines lésions des bourses séreuses.

Je sais de quelle circonspection il convient d'user dans cet ordre d'hypothèses : on devra se mettre en garde contre le dire des malades qui nient souvent par ignorance ou dissimulation. On devra les examiner avec le plus grand soin, et ne tenir aucun compte de leurs dénégations, en présence d'accidents encore existants ou de traces cicatricielles d'un caractère évidemment syphilitique.

Mais craignons aussi l'écueil contraire, qui consiste à déclarer syphilitique tout accident d'origine obscure, survenu chez un sujet syphilitique. Dans ce cas, la physionomie de l'accident, l'époque de son apparition, sont des signes d'une grande valeur, très propres à éclairer le diagnostic. Bref, il est bon de n'être à cet égard ni plus ni moins sévère que pour d'autres cas où la nature de la maladie n'est point mise en doute.

B. — Caractères intrinsèques de l'accident. — Le siège et la forme de la tumeur, qui sont ceux d'une bourse séreuse normale ou accidentelle ; le volume, qui varie de la grosseur d'une noisette à celle d'un œuf de poule; le développement, le plus souvent spontané (Obs. IV, V, VI, VII), quelquefois provoqué par une compression ou une violence quelconque (Obs. I, II, III), mais toujours lent, — sont déjà des signes diagnostiques importants.

L'indolence, ou du moins la presque insensibilité; la consistance ferme, élastique, également éloignée de la mollesse fluctuante de l'hygrorna et de la dureté de la périostose, de l'exostose ou de l'enchondrome; l'adhérence à l'os ou à la peau, la coloration de

celle-ci, tantôt normale (Obs. II, III), tantôt rouge, brune ou violacée (Obs. I, IV, VII), l'ulcération, dont les bords sont taillés à pic, le fond grisâtre, et l'exsudat sanieux (Obs. I, V, VI); dans quelques cas, l'issue de fongosités à travers la plaie (Obs. IV, VII); l'absence de dénudation osseuse (Obs. V, VII) et d'hyperostose (Obs. I); enfin, la symétrie notée dans un cas (Obs. II); la marche lente et la durée toujours assez longue, complètent le cortège des caractères.

C. — Influence du traitement spécifique. — Plusieurs traitements ont été antérieurement employés : le repos, les cataplasmes, les applications de teinture d'iode, l'incision au bistouri (Obs. IV, VI), les cautérisations et même, dans un cas, l'amputation d'un orteil qui était le siège du mal (Obs. V). Si l'on compare leurs résultats lents, indécis, incomplets, avec ceux qu'a donnés l'emploi des frictions mercurielles, de l'emplâtre de Vigo, et surtout de l'ioclure de potassium à l'intérieur, on sera frappé de la supériorité de ce dernier traitement, même en l'absence de repos (Obs. II), et de bonnes conditions hygiéniques (Obs. VI), ordinairement si nécessaires à la guérison. Or, en général, le traitement des accidents tertiaires par l'iodure de potassium donne de tels résultats, que beaucoup de médecins en font presque un spécifique et la pierre de touche du diagnostic. Nous n'hésitons pas à le croire, car nous voyons, par les observations précitées, que son emploi est inoffensif ; qu'il a donné, dans tous les cas, une amélioration rapide, et d'ordinaire la guérison après cinq ou six semaines; qu'enfin, sans lui, nous resterions à peu près désarmés devant ces accidents gênants, parfois dangereux, toujours rebelles.

On pourra sans doute objecter que le succès de l'iodure de potassium ne prouve pas nécessairement que l'accident soit syphilitique, parce que ce médicament, en corrigeant un terrain syphilitique, peut contribuer à guérir une maladie quelconque développée sur ce terrain. Mais encore, dans ce cas, cette médication serait recommandable au point de vue pratique.

Il est difficile de confondre les accidents décrits dans les observations qui précèdent avec les inflammations aiguës, les épanchements ou les phlegmons des bourses séreuses, qui ont, il est vrai, le même siège, la même forme et jusqu'au même volume, mais non pas la même adhérence. D'ailleurs, le début est plus brusque, la chaleur plus acre, la sensibilité plus vive, la fluctuation plus manifeste. Enfin, le traitement spécifique est sans action.

Avec les abcès froids, la confusion est plus facile : leur marche est plus lente, la réaction moins vive, et, si la suppuration s'établit, l'ouverture ulcéraiive donne parfois issue à des fongosités, et tout autour la peau revêt une teinte violacée ; mais les antécédents sont plutôt ceux de la scrofule. Le début coïncide fréquemment avec la convalescence de certaines maladies ou la période critique de quelques autres. Les bords de l'ulcère sont plutôt décollés que taillés à pic. Les antiscrofuleux réussissent mieux que l'iodure de potassium.

L'inflammation et l'hypertrophie de l'os ou du périoste, d'origine syphilitique, cèdent, j'en conviens, au traitement spécifique ; .mais elles s'accompagnent de douleurs vives, ne présentent pas la même résistance élastique, ne rappellent pas aussi exactement le siège et la forme de la bourse séreuse, et enfin, s'il s'ensuit une ulcération, le stylet arrive sur une surface osseuse dénudée.

Les hématocèles et les kystes à grains riziformes se reconnaissent: les premiers, à une ecchymose périphérique très fréquente au début, et tous deux à une certaine crépitation perceptible à la palpation, et due au frottement des caillots sanguins ou des grains riziformes. S'ils s'ulcèrent, le contenu qui s'échappe fournit un nouveau caractère différentiel.

Sera-t-il aussi facile de faire la distinction avec le fongus des bourses séreuses et le mal perforant? Non, sans doute. Mais, précisément, ainsi que je l'ai remarqué (Obs. V), il s'agirait de savoir si cette distinction est toujours à faire et si les altérations décrites sous ces noms ne sont pas des affections génériques de plusieurs espèces, parmi lesquelles l'espèce syphilitique1.

[M. Moreau s'attache ensuite à démontrer que l'affection qu'il vient de décrire est bien engendrée par la syphilis. 11 n'y a rien

1. « Alors qu'il est évident que l'ulcère cutané (mal perforant) n'est qu'un symptôme susceptible d'accompagner plusieurs lésions, doit-on s'efforcer de le conserver comme type d'une maladie particulière? Il semble que, d'après les données actuelles, cela est impossible. Je crois que, jusqu'à plus ample informé, on devra se borner à chercher la lésion dont il est la conséquence, et qu'on ne doit plus le considérer comme portant en lui-même sa caractéristique, ainsi que l'avait cru Leplat. ... L'étiologie ne peut pas être considérée comme unique» (K. Maurel. Du mal perforant, Thèse de doctorat, 1871, p. 57.)

Plus loin, M. Maurel semble nier l'influence des diathèses sur le mal perforant, et néanmoins il reconnaît que, « dans les cas d'ostéite, la forme se rapproche pourtant beaucoup de l'ostéite raréfiante syphilitique » (P. 59, loc. cit.)

Dès lors M. Verneuil n'a-t-il pas eu le droit, même en l'absence de l'ostéite, de supposer, dans l'observation V, la nature syphilitique de la lésion?

d'étonnant à voir la syphilis envahir les petites séreuses, quand les grandes séreuses et les synoviales ne sont pas à l'abri de ses atteintes. Il n'y a pas, au point de vue anatomique, de différence bien marquée entre les unes et les autres.

L'analogie qui existe entre les bourses séreuses et le tissu conjonclif dont elles dérivent explique encore pourquoi la gomme est la forme la plus commune de syphilis dans ces petites séreuses, puisque le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire est le lieu d'élection des tumeurs gommeuses. On peut encore invoquer l'efficacité du traitement, qui est la même pour toutes ces lésions.]

M. Moreau termine son travail par les conclusions suivantes :

1° La syphilis semble envahir tous les tissus, et à tous les âges;

2° Les bourses séreuses sous-cutanées et tendineuses présentent des affections syphilitiques secondaires et tertiaires ;

3° Celles-ci sont reconnaissables à trois ordres de signes : a, antécédents et accidents concomitants; b, caractères [intrinsèques; c, efficacité du traitement spécifique de la période tertiaire;

■4° La réunion de plusieurs signes peut seule autoriser à poser hardiment le diagnostic;

5° En cas de doute, on doit faire l'épreuve du traitement spécifique; incapable de nuire sérieusement, il peut beaucoup servir, et, d'ailleurs, il n'y a guère autre chose à faire;

6° Ce traitement consiste en : 1" frictions avec l'onguent napolitain, ou compression avec des bandelettes de sparadrap de Vigo; 2° pilules de protoiodure de mercure de Or,05 (1 pilule par jour); solution d'iodure de potassium de 5 à 15 grammes pour 250 d'eau (1 cuillerée à soupe par jour).

7° Ce traitement amènera généralement une amélioration rapide et une prompte guérison i.

1. Depuis la publication de ma première note et de la thèse de M. Moreau, j'ai observé encore quelque cas de syphilome des bourses séreuses; ils n'ont fait que confirmer mes opinions premières. Du reste je crois que cette forme d'affection tertiaire est devenue classique. — A. V. 1886.