Thèse de doc, Paris, juillet 18Î

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de la chirurgie classique. Lier préventivement une artère par le seul fait qu'elle est tangente à un ulcère ou à un abcès, serait jugé àbon droit une témérité inutile et dangereuse.

Lorsque je vis le vaisseau recouvert par une couche de bourgeons, je conçus l'espoir de voir la cicatrice se compléter en forme de rideau au-devant de l'artère, ou bien même la tunique granuleuse étreindre le vaisseau et l'effacer par sa rétraction concentrique. Le travail inflammatoire péri-vasculaire pouvait encore provoquer dans le vaisseau une artérite capable d'amener la coagulation du sang. Tous ces modes de guérison étant possibles, il fallait attendre, etl'autopsie a démontré que mes prévisions étaient en voie de réalisation assez avancée quand estsurvenue presque inopinémentlarupturevasculaire.

Un mot sur le mécanisme de ce phénomène. 11 ne reconnaît pas pour cause un excès dans la tension sanguine faisant céder brusquement la paroi vasculaire affaiblie. Il ne s'est point davantage effectué lentement, peu à peu, par les progrès du travail ulcératif et la dégénérescence préparatoire de la paroi, comme cela s'observe dans le chancre phagédénique et la pourriture d'hôpital. C'est tout d'un coup que la couche protectrice des bourgeons charnus a été frappée de mort, entraînant comme suite le ramollissement rapide des tuniques artérielles jusque-là solides. C'est donc une lésion intrinsèque de la paroi quia permis la perforation et consécutivement l'issue du sang.

Quelle a donc été la cause de cette lésion préparatoire?

Plus on étudie les hémorrhagies tardives et en particulier celles qui succèdent aux dénudations artérielles, plus on acquiert cette conviction que, dans l'immense majorité des cas, la destruction de la barrière, paroi ou caillot, qui maintient le sang dans ses canaux, est due au développement d'une maladie générale ou d'une phlegmasie viscérale. Les preuves abondent dans la thèse de M. Delbarre, à qui j'ai fourni pour ma part des faits concluants. En cas de lésion traumatique, la septicémie et la pyohémie jouent le rôle principal; mais toute inflammation d'un organe important me paraît capable d'agir pareillement.

Je n'hésite donc pas à rapporter le sphacèle de la paroi à la pneumonie ultime développée chez Vand... et que nous avons méconnue au milieu de la foule des symptômes mauvais que présentait ce malheureux. Ceci diminue un peu le remords qui m'a pris lorsque, après avoir remis de deux heures seulement l'opération, j'ai eu le chagrin d'arriver trop tard1.

1. Mes opinions relativement à la pathogénie et aux causes générales des

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Quoiqu'il en soit, au point de vue chirurgical pur il est intéres sant de poser les questions suivantes :

1° La ligature devait-elle être faite ? De quelle manière et avec quelle chance de succès ?

En présence d'une hémorrhagie, l'indication de l'hémostase est formelle. Si au moment même de la visite le sang avait fait irruption, je n'aurais pas hésité un seul instant. Devant une hémorrhagie inévitable et qui doit être nécessairement mortelle, le doute n'est pas admissible et l'hémostase préventive est tout aussi nettement commandée ; donc la ligature devait être faite.

Il eût fallu procéder ainsi : lier d'abord le bout supérieur à quelques millimètres au-dessous de l'arcade crurale pour se tenir à distance convenable des branches de l'iliaque externe en haut et de la fémorale profonde en bas; lier ensuite le bout inférieur au delà des limites de la dénudation; lier enfin la fémorale profonde vers son origine, sous peine de voir le sang revenir par son canal dans le tronçon de fémorale compris entre les deux premières ligatures. Malgré ces précautions, une hémorrhagie en retour aurait pu se faire par le tronc des génitales qui se trouvait tout près de la ligature supérieure; tant il est vrai qu'à la racine des membres il n'est pas possible de placer toujours les fils à distance suffisante de toutes les collatérales.

Cette triple ligature eût été laborieuse à cause de l'induration de la gaine vasculaire, mais en somme elle eût été praticable et j'ajoute même que les tuniques artérielles auraient bien supporté l'action des fils. On aurait donc pu réussir en tant qu'opération ; mais on n'aurait pas sauvé le malade, qui eût été emporté à coup sûr par sa pneumonie.

Même en ignorant cette complication, je doutais fort du succès. Je comptais bien prévenir l'hémorrhagie menaçante et obtenir même la formation du caillot obturateur primitif, mais je redoutais les progrès du phagédénisme, l'ulcération précoce des parois artérielles au niveau de la constriction, la chute prématurée des fils, le ramollissement, la fonte, l'expulsion des caillots : tous accidents si communs d'ailleurs chez les sujets cachectiques ou fébricitants et qui rendent si rare l'arrêt définitif de certaines hémorrhagies secon-

hémorrhagies par les artères dénudées ont reçu maintes confirmations depuis quinze ans. J'y tiens donc plus que jamais.— A, V. 1886,

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daires. Je ne trouvais chez Vand... aucune des conditions locales et générales qui font espérer le succès et ne m'étais décidé à opérer que poussé par l'axiome : Melius est anceps remedium quam nullum.

2° De l'erreur du diagnostic et de ses conséquences.

Dès le premier examen auquel Vand... fut soumis, le diagnostic entre la scrofule et la syphilis fut agité, mais resta incertain. Les deux diathèses étaient également admissibles et l'hésitation semblait d'autant moins grave que la thérapeutique devait être fort analogue dans les deux cas, et que d'ailleurs l'indication la plus pressante consistait pour le moment à traiter la lésion locale, c'està-dire la nécrose du calcanéum.

Je prescrivis cependant un régime tonique et l'iodure de potassium. Ce dernier fut mal supporté et dut être supprimé. Une crise douloureuse me contraignit à opérer et nous entrâmes alors dans cette série d'accidents locaux qui détournèrent l'attention de l'état constitutionnel et firent négliger le traitement spécifique. Tant que dura la longue période de la cicatrisation des plaies, rien ne pouvait faire prévoir la coexistence de la syphilis, et lorsque apparut au pli de l'aine l'engorgement ganglionnaire, je songeai plus que jamais à la scrofule. Lorsque le mot d'une énigme est connu, on s'étonne de ne pas l'avoir deviné, et en y réfléchissant aujourd'hui je trouve en effet que les probabilités du diagnostic étaient du côté de la syphilis.

J'aurais dû tenir compte de l'âge, l'ostéite scrofuleuse étant fort rare après cinquante ans1; de la forme, la nécrose tardive étant très souvent syphilitique; des douleurs, les ostéites strumeuses étant le plus ordinairement indolentes ; de la nature des accidents traumatiques locaux, les plaies des scrofuleux péchant plus par le défaut que par l'excès du travail inflammatoire.

J'aurais dû songer que la syphilis et la scrofule anciennes affectent souvent les mêmes allures et qu'en maintes circonstances il faut la plus grande attention pour distinguer quelques-unes de leurs manifestations, lors même qu'elles sont visibles comme les ulcérations ou les cicatrices.

Plus tard, la marche bizarre de la tumeur et de l'ulcération

\. Ce qui était vrai jadis ne l'est plus aujourd'hui, où l'ostéo-arthrite tuberculeuse se rencontre assez souvent chez des hommes mûrs et même des vieillards. — A. V. 1886.

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inguinale aurait pu m'éclairer, en un mot il m'eût été possible, je l'avoue, de ne pas me tromper ou du moins de reconnaître plus tôt mon erreur. Mon tort principal a consisté dans l'oubli de cette règle essentielle qui commande au chirurgien de ne jamais perdre de vue l'état constitutionnel, avéré ou possible, de son malade.

Le premier insuccès de ï'iodure de potassium n'aurait pas dû me décourager et dans les premières semaines qui ont suivi l'amputation de la jambe, aussitôt la cicatrisation en marche, le traitement spécifique aurait pu être institué de nouveau.

Lorsque enfin le diagnostic fut posé à la fin de décembre, il était trop tard, la cachexie était confirmée et les préparations mercurielles et iod urées ne devaient plus être tolérées. Il eût fallu du temps, une saison favorable, une alimentation réparatrice pour entraver la marche de cette cachexie. Tout nous ayant fait défaut à la fois, l'œuvre de destruction s'est accomplie, et même avec toutes ces ressources, la guérison eût été problématique encore, car les cas sont plus nombreux qu'on ne le pense où la syphilis, parvenue à une certaine période, résiste opiniâtrement à la thérapeutique spécifique la mieux combinée.

APPENDICE

Observations sur les gommes inguinales syphilitiques, recueillies dans mon service par M. L. Bourdon, alors interne des hôpitaux1.

Obs. I. — Julie Bardoux, journalière, quarante-deux ans, entre à l'hôpital Lariboisière le 1er octobre 1871, dans le service du professeur Verneuil. Cette femme n'est malade que depuis deux ans et demi ; jusqu'à cette époque elle s'est bien portée, quoique délicate. Réglée à onze ans, mariée à seize, elle est mère de cinq enfants. Elle a toujours eu de la leucorrhée, qu'on a combattue sans succès par les ferrugineux. Jamais elle n'a eu d'engorgements ganglionnaires, de blépharites, d'abcès froids, etc. Jamais elle n'a toussé. Interrogée au point de vue de la syphilis, la malade nie avoir jamais contracté aucune maladie vénérienne; jamais elle n'aurait eu de taches sur la peau, de plaques muqueuses buccales ou anales,

1. Extrait des Ann. de dermat. et de syphilis, 1872, t. IV, p. 95.

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d'impétigo du cuir chevelu, etc. Elle a toujours bien vécu, dit-elle, avec son mari, mort depuis cinq ans d'une laryngite.

Comme traces de syphilis, nous trouvons à la cuisse droite cinq larges cicatrices blanches, minces et un peu déprimées, entourées d'un cercle cuivré.

Il y a deux ans et demi, la malade a ressenti dans la tête et dans les reins d'assez vives douleurs, qui ont duré deux mois et ont cédé à l'emploi du sulfate de quinine. Puis sont survenus des élancements dans le coude gauche, premier symptôme d'une arthrite, qui a été traitée énergiquement par M. Cusco et a guéri au prix d'une ankylose avec flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras.

Il y a vingt mois, la malade, dont l'arthrite n'était pas encore guérie, est entrée à la Maison de santé pour une petite tumeur douloureuse développée au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche. M. Demarquay l'ayant ouverte, il s'est écoulé un liquide blanc comme du lait et assez épais; la plaie ne s'est fermée qu'au bout de deux mois, sous l'influence d'un traitement par l'iodure de potassium et le sirop d'iodure de fer, puis elle s'est rouverte pour se refermer encore vers le mois d'avril 1871. Cinq mois après, la tumeur a grossi de nouveau, et huit jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital, elle s'est ouverte une troisième fois.

A celte époque se développa, au niveau de la moitié externe de l'arcade crurale droite, une tumeur qui atteignit bientôt le volume d'un œuf de pigeon et dont le grand diamètre était parallèle à la direction du ligament de Fallope. La peau était rouge et douloureuse à la pression; elle s'ulcéra bientôt et donna issue à un liquide épais et purulent. Puis l'ulcération envahit rapidement toute la surface de la tumeur, qui prit la forme d'une vaste cavité oblongue de haut en bas et de dehors en dedans, suivant la direction du pli inguinocrural. On pansa la plaie avec de la charpie imbibée d'eau alcoolisée et la malade, soumise au traitement mixte, prit chaque jour une pilule de proto-iodure le matin et un gramme d'iodure de potassium le soir.

Au bout de trois semaines environ, on substitua h l'eau alcoolisée la poudre d'iodoforme ' ; l'ulcération présentait alors les caractères suivants, qui ne se sont pas modifiés : clans la région inguinale droite, ligne rosée de 9 centimètres environ, parallèle et sus-jacente à la moitié externe de l'arcade crurale. Cette ligne était formée par l'adossement

l.On voit que dès l'année 1871 nous pansions déjà les plaies de mauvaise nature avec l'iodoforme, que bien peu de chirurgiens utilisaient encore à cette époque. — A . V. 1886.

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de deux bourrelets rosés à surface lisse, de consistance élastique, appliqués l'un sur l'autre dans la flexion modérée de la cuisse. Lorsque le membre était étendu et lorsqu'on relevait les téguments de l'abdomen, qui par leur poids appliquaient le bourrelet supérieur contre l'inférieur, on voyait une fente, une dépression profonde, anfractueuse, dont le fond était cloisonné par des brides qui lui donnaient un aspect aréolaire et dont les parois, au contraire, étaient parfaitement lisses. Toute la surface de cette cavité était rosée et présentait l'aspect des bourgeons charnus, pâles et demi-transparents, des plaies qui suppurent mal et ne marchent pas vers la cicatrisation. La plaie était le siège d'une sécrétion blanchâtre, trouble; visqueuse, intermédiaire à la lymphe plastique et au pus. Au niveau de son tiers interne, l'ulcération se bifurquait, et entre les deux prolongements se voyait un petit bourrelet élastique à surface lisse et rosée.

Aujourd'hui, 25 avril 1872, la tumeur a exactement l'aspect que nous venons de décrire, mais l'ulcération est peut-être un peu moins profonde. Quant à la lésion lombaire, elle s'est notablement modifiée ; elle consiste en une dépression cratériforme, large comme une pièce de cinquante centimes, au fond de laquelle se voient trois petits boutons rosés, mollasses, formant une tumeur grosse comme un grain de groseille et qui sont le siège d'un simple suintement séro-purulent.

Quand la malade est entrée à l'hôpital, elle était profondément anémique, elle est aujourd'hui en très bon état; son teint est coloré, elle n'a plus aucun trouble des fonctions digestives ; elle a repris l'embonpoint qu'elle avait perdu et n'éprouve, pendant la marche, qu'un peu de gêne au niveau du pli de l'aine.

[Appendice']. — La suite de cette observation ne confirma pas le diagnostic d'adénopathie inguinale porté à cette époque.

En effet, la malade rentra dans mon service à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Augustin, n° 12, le 12 avril 1873. A ce moment, les trajets de l'aine et de la région lombaire suppuraient assez abondamment; la malade, épuisée, cachectique, fut soumise à un régime tonique, à l'iodure de potassium, mais sans en retirer grande amélioration. Les orifices, de 2 centimètres de long sur un demi-centimètre de large environ, furent pansés avec de la charpie imbibée d'un liquide antiseptique, mais saus se cicatriser.

Le coude est ankylosé à angle droit, les fistules sont taries, les cicatrices blanchâtres, minces, un peu rétractées; le membre est plus maigre que l'autre.

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Au mois d'août, M. le Dr Nicaise introduisit dans la fistule inguinale un stylet, qui, se dirigeant en haut et en dedans, s'enfonça tout entier, sans être arrêté par aucun obstacle. La suppuration était abondante parles plaies de l'aine et de la région lombaire; la face était pâle, jaunâtre, bouffie; les urines, très chargées, renfermaient une grande quantité de sels. L'état général s'aggrava bientôt; affaiblissement progressif; vomissements opiniâtres, que ne peuvent arrêter la glace, l'eau de Seltz, la pepsine, les injections de morphine au creux de l'estomac, etc.; muguet buccal très abondant.

Mort le 3 septembre 1873.

Autopsie. — Le trajet fistuleux de l'aine remonte obliquement le long du détroit supérieur jusqu'au niveau de la face latérale droite du corps de la quatrième vertèbre lombaire, qui est dénudée et très dure en ce point; la fistule se dirige ensuite en arrière et se termine à une petite distance. Le long du trajet, le tissu cellulaire est dur, épaissi, lardacé; rien au péritoine, sauf au niveau du promontoire, où l'appendice iléo-cœcal et l'S iliaque sont adhérents.

Un stylet introduit par la plaie lombaire traverse les parties molles et rencontre la face externe de l'os iliaque, dénudée dans l'étendue d'au moins 7 à 8 centimètres. Peut-être y a-t-il eu à un moment donné communication de ce dernier foyer avec celui de la colonne vertébrale, et le trajet s'est-il oblitéré, car on ne le retrouve pas.

Rien de particulier aux ganglions inguinaux, sauf un peu d'hypertrophie.

Foie gros, gras, jaune. Reins gros, pâles. Rate volumineuse et dure. Au coude, on trouve les lésions de l'ankylose osseuse ancienne, toute inflammation ayant disparu. — A. V. 1886.]

Obs. II. — Le 27 janvier 1872, entre dans le service de M. Verneuil, à l'hôpital Lariboisière, M. G.., concierge, vingt-huit ans. Cette femme, quoique assez délicate, a toujours joui d'une bonne santé jusqu'au mois de mars 1868. Elle est mariée et a eu quatre enfants; le premier, en 1865, était une fille qui vit et s'est toujours très bien portée. Le 16 juin 1868, la malade fit une fausse couche à la suite d'une chute, et expulsa un fœtus de huit mois, bien conformé et ne présentant pas de taches cutanées. Le 30 septembre 1869 naquit, à six mois, un enfant sans boutons ni taches, qui vécut douze jours. Enfin, le 30 décembre 1870 vint à terme un enfant qui est aujourd'hui très bien portant.

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En mars 1868, trois mois avant l'avortement, la malade lut prise d'une céphalalgie violente qui dura six semaines et coïncida avec l'apparition de petits boutons sur le cuir chevelu, de taches rosées sur le corps et d'ulcérations à la vulve; il survint aussi de l'alopécie et des maux de gorge ; on prescrivit l'iodure de potassium et des pilules que la malade ne peut spécifier. A la même époque se développa une kératite légère, suivie d'une taie, visible aujourd'hui, au centre de la cornée de l'œil droit. Sous l'influence du traitement, les maux de tête disparurent, les cheveux cessèrent de tomber, les taches pâlirent, mais les maux de gorge durèrent un an ; quelques mois après leur début, survint un engorgement presque indolent de ganglions situés le long du bord externe du sterno-mastoïdien droit; à gauche, apparut dans le creux sus-claviculaire un ganglion qui devint bientôt gros comme une noisette.

11 y a six mois, la malade sentit à la racine de la cuisse gauche, à peu près au niveau du point où la veine saphène interne se jette dans la veine crurale, une petite tumeur dure, roulant sous le doigt, et du volume d'un pois. Pendant quatre mois, la tumeur grossit lentement, et quand elle eut atteint le volume d'une petite noix, elle se ramollit un peu, prit une teinte violacée et s'ulcéra. Il s'écoula, par l'ouverture qui s'était produite spontanément, un liquide blanchâtre et assez épais; l'ulcération s'agrandit rapidement et prit, en quelque sorte d'emblée, les caractères que nous lui trouvons aujourd'hui. Pendant ces six mois, la malade devait prendre de l'iodure de potassium que son médecin lui avait prescrit, mais elle avoue avoir suivi son traitement avec la plus grande irrégularité.

Le 27 janvier, nous la trouvons dans l'état suivant : sa santé générale est assez bonne; elle est pâle, mais non amaigrie, et ne présente aucun trouble des fonctions digestives. Il n'existe plus de céphalalgie, et c'est à peine si l'on découvre sur le ventre deux ou trois petites macules brunâtres. La malade souffre toujours un peu dans l'arrière-gorge en avalant et l'on aperçoit sur la muqueuse du pharynx, derrière la luette, une petite ulcération rouge et superficielle, large comme une lentille, ovalaire, à grand diamètre vertical et à bords assez nettement dessinés, mais non taillés à pic; le long du bord externe du sterno-mastoïdien droit, chapelet ganglionnaire indolent et peu volumineux; à gauche, dans le creux sus-claviculaire, un ganglion gros comme une noisette, dur, roulant sous le doigt et indolent.

Dans la région inguino-crurale, à gauche, au point indiqué plus haut, ulcération large comme une pièce de cent sous en argent, à

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bords violacés, minces, masquant en partie une cavité profonde, infundibuliforme, dont les parois sont granuleuses et dont le fond sert de surface d'implantation à une tumeur grosse comme une noisette, molle, blanchâtre, un peu mobile et ressemblant à un paquet de tissu cellulaire mortifié ; autour de cette tumeur, qui atteint le niveau des bords de l'ulcération, se trouve du pus légèrement séreux et non franchement phlegmoneux. Ni à droite ni à gauche on ne constate d'engorgement des ganglions inguinaux. La malade ne souffre pas et n'éprouve qu'une gêne assez marquée pendant la marche.

Traitement: une pilule de proto-iodure de mercure le matin, un gramme d'iodure de potassium le soir. On place dans l'ulcération, autour de la tumeur, de la charpie imbibée d'eau alcoolisée.

Dix jours après l'entrée de la malade, la tumeur se détache et la cavité, à partir de cette époque, diminue de plus en plus de profondeur par le bourgeonnement des parois.

Le 22 février, la malade sort de l'hôpital dans l'état suivant : l'ulcération inguinale est presque fermée, et à la place qu'elle occupait est un nodus dur, adhérent aux parties profondes, présentant à sa surface un petit point rouge et granuleux, entouré d'un liséré cutané bleuâtre. L'ulcération pharyngienne est complètement cicatrisée et n'a laissé aucune trace; quant aux ganglions cervicaux, ils sont à peine plus volumineux qu'à l'état normal. La santé générale est excellente.

Huit jours après son départ, la malade revient à la consultation ; l'ulcération inguinale est absolument guérie.

ESSAI SUR LES SYPHILOMES MAMMAIRES Par M. le docteur J. LANDREAU1

On pensait généralement au commencement de ce siècle que la syphilis tertiaire, dont les manifestations sont si multiples et si variées, pouvait atteindre tous les points de l'économie, à l'exception toutefois de trois organes qui dépendent du système génital : l'utérus, l'ovaire et la mamelle, Aujourd'hui cette restriction n'est même plus admise, et des observations très concluantes ont permis de constater que, tout en étant plus rares que partout ailleurs, les altérations syphilitiques de ces organes n'en sont pas moins réelles.

Nous nous bornerons ici à parler des tumeurs syphilitiques de la mamelle, dont les ressemblances apparentes avec les tumeurs malignes suffisent pour expliquer la longue erreur des cliniciens, qui rapportaient au squirrhe ou à l'eneéphaloïde ce qui n'était que de la syphilis tertiaire, et grossissaient ainsi le cadre des affections cancéreuses. Il existe dans la science des cas de ce genre, d'abord soupçonnés, puis plus tard reconnus comme syphilitiques, et dans lesquels le traitement spécifique, arrêtant la main du chirurgien, a amené une guérison rapide.

Le diagnostic de cette affection est donc d'une importance capitale. Cependant les quelques auteurs qui se sont occupés de la question se sont ordinairement contentés de relater leurs observations, souvent bien incomplètes, sans les faire suivre d'aucun commentaire ; ils ont éludé la question du diagnostic, ou ne l'ont abordée que pour constater la difficulté du problème, sans indiquer la possibilité d'une solution. Le sujet étant très obscur, je n'ai pas la prétention d'avoir dissipé les ténèbres qui l'environnent, et j'ai voulu plutôt poser la question que la résoudre.

1. Thèse inaugurale, Paris, 26 juillet 1874, n° 327. Cette thèse a été faite sous ma direction par l'auteur, à qui j'avais communiqué un certain nombre de notes inédites. — A. V. 1886.