Horteloup, Thèse d'agrégation, 1872, p

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Au moment de son entrée à l'hôpital, cette malade porte au sein droit une tumeur dure, légèrement bosselée, mobile, absolument indolente; à son niveau, la coloration de la peau est normale; les ganglions de l'aisselle sont absolument sains. On hésitait à diagnostiquer une tumeur gommeuse du sein; cependant les antécédents de la malade, son âge, les caractères de la tumeur et des ganglions, ne permettaient pas de croire à une tumeur maligne. La question fut bientôt jugée par l'apparition d'une tumeur gommeuse à la jambe gauche; il ne fut plus douteux dès lors que la tumeur mammaire ne fût, elle aussi, sous la dépendance de la syphilis ; le traitement spécifique continué pendant trois mois amena la guérison complète des deux tumeurs.

Obs. XV. — En 1869, M. Verneuil vit à l'hôpital Lariboisière une femme vieille, maigre, cachectique, qui présentait au sein gauche une tumeur du volume d'un gros œuf, ulcérée à son sommet, et ayant l'aspect d'un cratère gommeux à bords taillés à pic; bien que celte tumeur datât d'une année, elle était restée complètement mobile, sans adhérence avec les parties sous-jacentes ; les ganglions de l'aisselle n'étaient point pris; l'ouverture, qui aurait permis l'introduction de l'index à un centimètre de profondeur, laissait écouler un pus verdâtre, sans détritus; ses bords, un peu renversés en dedans, n'étaient point indurés. La mamelle droite présentait, elle aussi; sept ou huit nodosités arrondies, circonscrites, dures, mobiles, sans adhérence avec les parties sous-jacentes ; la mamelle en totalité était elle-même très mobile sur les parties profondes.

La malade entre à l'hôpital dans un état très précaire ; interrogée sur ses antécédents, elle reconnaît avoir eu la vérole; cette notion, aidée de l'aspect insolite de l'affection du sein gauche et de l'altération simultanée du sein droit, fait diagnostiquer de ce côté une gomme ulcérée.

Traitement par l'iodure de potassium, qui amène une amélioration extraordinaire dans l'état général de la malade; sa plaie se ferme en partie. Sur sa demande elle quitte le service ; dès ce jour, malgré les recommandations qui lui sont faites, elle cesse le traitement antisyphilitique; aussi elle ne tarde pas à revenir, mais cette fois dans un état lamentable; quelques jours après elle succombe, avec des signes de généralisation. Autopsie impossible.

Il est certain que, sans beaucoup s'avancer, on pouvait diagnostiquer une gomme ulcérée dans le cas actuel, en présence des caractères delà tumeur, et surtout après les bénéfices flagrants de l'iodure

SYPHILOMES MAMMAIRES. 473

de potassium ; il faut néanmoins reconnaître que l'état cachectique des derniers jours permettait de croire à une diathèse cancéreuse.

Obs. XVI. — Tumeur de la mamelle chez une syphilitique. — Extirpation du sein. — Tétanos. — Trachéotomie. — Guérison. Récidive de la tumeur. — Érijsipèles à répétition. — Mort.

Femme D..., vingt-huit ans, robuste, d'une forte constitution, paraissant se bien porter, a eu la syphilis il y a quelques années1.

Au mois de décembre 1871, elle s'est aperçue pour la première fois de l'existence d'une tumeur située à la base du sein gauche, un peu au-dessous du mamelon, de la grosseur d'une noix, dure, mobile, indolente, et qu'elle couvrit d'abord de pommade belladonée; la tumeur continue à s'accroître et s'ouvre bientôt.

La malade entra le 7 mai 1872 à l'hôpital Lariboisière dans le service de M. Verneuil ; à ce moment elle présentait à la partie externe du sein gauche une ulcération longue de 3 centimètres 1/2, large de 1/2 centimètre, et profonde de 1 centimètre; les bords sont taillés à pic, un peu renversés en dedans et dépourvus de toute induration; le fond de la plaie ne renferme pas de détritus, comme on en voit au fond des cancers ulcérés ; il s'en écoule un pus de bon aspect et non fétide. A 1 centimètre de l'ulcère, les téguments sont absolument normaux, et les ganglions de l'aisselle ne sont pas engorgés; toute la région est indolente, sauf une douleur sternale très intense et intolérable à la pression, ainsi que cela se voit parfois dans la syphilis.

Les antécédents de la malade et l'existence actuelle de quelques pustules d'ecthyma en divers points du corps font croire que la lésion du sein, qui, du reste, ne ressemble pas à un cancer, est une gomme ulcérée de la mamelle. En conséquence, on prescrit le traitement antisyphilitique, mais aucune amélioration ne survient.

Au commencement de juillet, érysipèle grave qui, parti de la plaie, s'étend à presque tout le corps; les ganglions s'enflamment et suppurent.

Le 24 juillet, M. Verneuil pratique l'extirpation de la tumeur : tout le sein gauche est enlevé, et la cicatrisation marche rapidement. Tout va bien, et la malade, qui n'est plus tourmentée que par quelques douleurs névralgiques, doit dans quelques jours retourner chez elle. Sur ces entrefaites, environ vingt jours après l'opération, elle est

1. Cette observation a déjà été rapportée plus haut, p. 237, à propos de la trachéotomie dans le tétanos.

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prise d'un violent tétanos avec suffocation menaçante; elle est presque mourante lorsque M. Verneuil pratique la trachéotomie. A partir de ce moment, elle va de mieux en mieux, et quitte l'hôpital le 17 septembre 1872 en parfait état : la plaie est complètement cicatrisée.

Vers la fin de la même année, la cicatrice se couvre de quelques boutons plats, rouges, et qui se mettent à suppurer; la plaie se rouvre, et la malade entre le 11 janvier 1873 à la Pitié dans le service de M. Verneuil. •

On n'appliqua que des cataplasmes sur la plaie; le 26 janvier, violent érysipèle, qui commença par la poitrine et finit par le bras gauche. A la même époque, apparaissent des boutons et des pustules d'ecthyma en divers points du corps, sur le dos, la face et la poitrine. La plaie du sein est irrégulière, et tout autour d'elle, se présentent, dans la peau violacée à leur niveau, de nombreux petits noyaux durs et disséminés sur la surface de la poitrine.

M. Fournier vit la malade à ce moment et déclara qu'il ne s'agissait pas là d'un cancer, mais bien d'une syphilis maligne, dont on ne se rendrait maître par aucun moyen.

A partir de ce jour la malade eut plus de vingt érysipèles qui occupèrent le tronc ou les bras, laissant après eux un œdème dur, rougeâtre, violacé1 ; elle tomba dans un état d'épuisement extrême.

Le 4 juillet, fracture spontanée du fémur. Les ulcérations, très étendues, douloureuses, recouvertes de croûtes verdâtres, suppurent abondamment ; la malade succombe bientôt. L'autopsie n'a pu être faite 2.

Obs. XVII. — Marie G..., couturière, cinquante-six ans, entre le le 18 avril 1874 à la Pitié, service de M. Verneuil. Piéglée à quatorze ans, et mariée à vingt-trois, elle est deux fois mère dans les trois années suivantes ; ses grossesses n'ont rien présenté d'anormal ; elles ont bien évolué jusqu'à la délivrance, qui a été heureuse dans les deux cas; les deux enfants vivent encore.

A quarante-cinq ans, elle devient encore enceinte, et cette fois les choses ne se passent pas aussi favorablement : les règles continuent, quoique très peu abondantes jusqu'au quatrième mois, pour faire

1. J'ai parlé plus longuement de cette forme d'érysipèle chez cette malade dans le tome IV de mes Mémoires, p. 710.

2. Il ne s'agissait point ici d'un syphilome mammaire, mais d'un cancer modifié par la syphilis, c'est-à-dire d'une de ces tumeurs hybrides, syphiliticocancéreuses, que je connaissais encore mal à cette époque. — A. V. 1887.

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place à d'abondantes flueurs blanches qui fatiguent beaucoup la malade et durent jusqu'au moment de l'accouchement; l'enfant très chétif, meurt quelques jours après sa naissance, portant des tumeurs à la nuque et des taches à la peau. Suites de couches très mauvaises, et pendant quatre mois encore, pertes blanches en quantité considérable. Depuis, les règles n'ont pas reparu, et la malade, qui, un an auparavant, se portait à merveille, perdit ses forces, son embonpoint, et tout porte à croire qu'elle était déjà sous le coup d'une syphilis dont elle ne veut pas reconnaître l'existence (peut-être l'ignore-t-elle réellement), mais dont elle porte aujourd'hui des traces évidentes, telles que : ecthyma en divers points du corps, périostoses du tibia et de la clavicule.

Il y a sept ans, elle a vu apparaître dans les deux seins une série de petites tumeurs variant de la grosseur d'une noisette à celle d'un œuf de pigeon, dures, bosselées et comme perdues au milieu des tissus. Ces tumeurs étaient difficiles à circonscrire complètement et à isoler du reste de la mamelle, dont elles semblaient faire partie ; elles disparurent toutes plus ou moins rapidement à la suite d'un traitement à l'iodure de potassium, pour reparaître bientôt après, la malade ayant prématurément abandonné le traitement. Nouveau traitement, nouvelle disparition des tumeurs; cependant certaines d'entre elles, plus développées que les autres, plus voisines de la peau qu'elles soulevaient et tendaient à ulcérer, ont été ouvertes par le bistouri et ont laissé écouler un sang sale, épais, purulent, puis se sont cicatrisées. Les choses en étaient là, et tous les accidents du côté des seins avaient disparu, lorsque, il y a quatre ans, la malade eut au genou gauche une arthrite d'une violence extrême, qui dura plus d'un an et qui, après avoir résisté à plusieurs traitements topiques très énergiques, ne céda qu'à l'iodure de potassium; du jour où ce médicament a été employé, !a guérison a marché d'un pas rapide, laissant toutefois une ankylose complète et une tuméfaction considérable de l'articulation. La promptitude des guérisons obtenues par l'iodure de potassium dans ces cas de tumeurs mammaires et d'arthrite plaidait évidemment en faveur de l'hypothèse de la syphilis.

Il y a huit mois, apparition au sein droit, un peu au-dessus et en dehors du mamelon, d'une tumeur analogue à celles qu'elle avait eues précédemment aux deux seins; du volume d'une noisette, cette tumeur était recouverte d'une petite plaque blanchâtre, que la malade compare aux cicatrices existant encore aujourd'hui au sein gauche ; tumeur et plaque cicatricielle adhéraient entre elles et étaient

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absolument indolentes. Trois mois après le début, la tumeur, qui avait notablement augmenté de volume, se ramollit un peu, se rapprocha de la surface et se dessina de plus en plus; à son niveau, la peau prit une teinte rouge, resta quelque temps stationnaire, devint violacée, s'amincit, se perfora et laissa écouler par l'orifice unique un pus blanchâtre et bien épais, Tout d'abord la malade n'y fit guère attention et se borna à maintenir la plaie dans un grand état de propreté, puis plus tard appliqua divers onguents, sans pouvoir retarder la marche envahissante du travail d'ulcération; bientôt le mamelon lui-même disparut ; la malade inquiète entre alors à l'hôpital.

A ce moment, on observe, à la partie moyenne du sein droit, une ulcération assez régulièrement circulaire, mesurant environ 6 centimètres et demi de diamètre. Le fond de cet ulcère est, à la partie centrale, franchement rosé, d'assez bon aspect, et présentant un grand nombre de bourgeons charnus; il repose sur le bord antérieur du grand pectoral, dont on reconnaît fort bien les faisceaux musculaires, surtout en faisant entrer le muscle en contraction. A la circonférence, le fond de la plaie présente des aspects variables : tandis qu'en haut et en dehors on retrouve la coloration rosée et les bourgeons charnus du centre, en bas et en dedans, au contraire, dans les deux tiers de la circonférence, sous les bords décollés et à leur niveau, on voit une matière grisâtre, sanieuse, pulpeuse, noire par places, constituée par des débris d'eschare et ressemblant en tous points à la matière que l'on rencontre au fond des gommes ulcérées ordinaires.

Le bord est soudé au fond de l'ulcère à la partie supérieure et externe, taillé un peu en biseau aux dépens de la face profonde, festonné, irrégulier et très légèrement renversé en dedans. Au palper, on sent la peau un peu épaissie, faiblement indurée, mais à une très courte distance elle revient à l'état normal.

Le bord est plus tuméfié à la partie inférieure, au niveau du décollement, un peu plus renversé en dedans, mais présente à part cela tous les caractères précédents : nulle part sur ce pourtour on ne voit de végétations papillaires, de taches veineuses réticulées, de plaques légèrement saillantes, d'aspect érectile et variqueux, comme on en rencontre si fréquemment au voisinage des cancers; le fond de l'ulcère ne présente non plus aucune de ces productions; la plaie donne un pus peu abondant, grisâtre, n'exhalant aucune odeur fétide; depuis le début jusqu'à ce jour il n'y a pas eu la plus petite hémorrhagie. La malade n'accuse que de bien rares douleurs spontanées

SYPHILOMES MAMMAIRES. 477

et encore ces douleurs sont-elles peu intenses, à peine appréciables; les explorations diverses et répétées de la tumeur sont elles-mêmes absolument indolentes; c'est ainsi que l'on peut aisément et sans provoquer la moindre douleur faire glisser toute la partie ulcérée sur les parties profondes, la région tout entière ayant conservé sa mobilité, comme si elle n'était le siège d'aucune inflammation chronique.

Au voisinage de l'ulcération, les parties sont absolument saines et paraissent rester étrangères au travail morbide qui s'élabore auprès d'elles. Du côté de l'aisselle seulement, on sent un cordon assez dur, peu volumineux cependant, car il a pu échapper à une première exploration; sur un point il est fusiforme, de sorte qu'il est difficile de décider s'il y a là un ganglion dur, ou simplement une lymphangite indurée.

Le sein gauche, qui a été autrefois le siège de productions morbides et de tumeurs multiples, est aujourd'hui à peu près sain, et l'on ne constate que très difficilement les restes presque imperceptibles des anciennes tumeurs.

L'état général est relativement bon : la peau n'a nullement la teinte jaunâtre ou cireuse, signe de cachexie cancéreuse: l'appétit est conservé, et les selles n'ont pas cessé d'être régulières.

Etant donnés les antécédents de la malade, il importe de rechercher quelle est la nature de l'ulcération que nous venons de décrire. Est-elle sous la dépendance d'une diathèse tuberculeuse, scrofuleuse, cancéreuse ou syphilitique?

Outre que la malade a passé l'âge où se présentent ordinairement les manifestations de la scrofule, son état général, ses antécédents ne permettent pas de songer à cette dialhèse.

On ne peut pas croire non plus à une ulcération de nature tuberculeuse : la rapidité d'évolution de la tumeur, la largeur de l'ulcération, l'absence d'infiltration des ganglions de l'aisselle, l'état général de la malade, l'inspection des poumons qui paraissent entièrement sains, sont autant de motifs pour rejeter le diagnostic de tubercules.

L'ulcère n'a pas non plus le cachet du cancer, ni sa marche caraciéristique; l'absence presque absolue d'épaississement, d'induration des bords, de varicosités, de végétations papillaires, d'hémorrhagies et de douleurs; l'état des ganglions de l'aisselle, presque sains malgré l'étendue de l'ulcération, et l'état général, sont des signes négatifs qui éloignent l'idée de cancer et font croire plutôt à une gomme ulcérée; ce diagnostic, auquel on arrive par exclusion, est

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d'ailleurs d'autant plus rationnel qu'il est appuyé par les antécédents certainement syphilitiques de la malade, et par les traces encore visibles des manifestations de cette diathèse.

Les gommes ordinaires, il est vrai, n'ont pas l'habitude de se comporter entièrement comme notre tumeur; nous allons voir sous quels rapports elles en diffèrent.

Les gommes débutent d'ordinaire par une tumeur indolente, siégeant, soit dans les parenchymes, soit, et le plus souvent, dans le tissu cellulaire, acquérant un certain volume, en général peu considérable, avant de s'ulcérer. C'est en tous points le cas de notre malade et jusqu'ici il y a ressemblance absolue. Plus tard, lorsque, par un vrai travail de sphacèle, la gomme s'est ulcérée, elle se présente sous l'aspect d'une plaie assez analogue à celle que nous venons de décrire. Il est vrai que les bords de la gomme suppurée sont lilas, violacés; que cette teinte s'étend plus ou moins loin des bords, que leur fond, très rarement détergé, est recouvert d'un enduit de détritus jaunâtre, pulpeux, assez adhérent, et que ces derniers caractères ne se rencontrent sur notre ulcération que dans la partie inférieure seulement, où existe le décollement, et un peu au-dessus. Quant aux ganglions de voisinage, on avait longtemps admis qu'ils restaient intacts dans les cas de gomme ulcérée ; cette proposition n'est pas absolument vraie : M. Verneuil, et après lui plusieurs auteurs, ont montré que parfois on rencontrait les ganglions indurés dans la période tertiaire. Virchow semble admettre que l'adénopathie viscérale est la règle. La présence d'un ganglion dans l'aisselle n'est donc pas incompatible avec l'idée de syphilis, sans toutefois plaider pour elle.

En résumé, nous sommes très probablement en présence d'une tumeur gommeuse ulcérée de la mamelle. M. Verneuil avait diagnostiqué une ulcération de nature syphilitique, d'accord avec M. Fournier, qui vit la malade, avant que celle-ci nous eut raconté en détail son histoire, et avant tout examen général. Ces précieux indices, recueillis ultérieurement, n'ont fait que confirmer le diagnostic porté et légitimer le traitement par l'iodure de potassium.

Le 19, jour de l'entrée de l'hôpital, la plaie est pansée à l'eau phagédénique ; la malade prend en outre 2 grammes d'iodure de potassium, l'un le matin, l'autre le soir.

Le 24. — La plaie est complètement délergée; elle ressemble presque à une plaie simple; l'épaississement, le renversement des bords s'efface; la légère induration qui existait il y a six jours a toutefois persisté ; les bourgeons charnus sont de plus en plus déve-

SYPHILOMES MAMMAIRES. 479

loppés; la mensuration donne 6 centimètres dans tous les sens; l'ulcère s'est donc rétréci de 1/2 centimètre dans ses divers diamètres. 1er mai. — La plaie est rouge, bourgeonnante dans toute son étendue ; elle donne un pus de bonne nature ; le décollement n'existe plus à la partie inférieure, le ganglion est stationnaire ; l'induration augmente.

8 mai. — L'induration a encore augmenté; mais la plaie se rétrécit; elle mesure 4 centimètres en hauteur et 4 1/2 en longueur.

15 mai. — La cicatrisation marche rapidement, la plaie mesure 3 ou 4 centimètres. Pansement simple.

20 mai. — La suppuration est presque nulle, bourgeons exubérants.

26 mai. — A la partie supérieure et interne, le bord de l'ancienne plaie a acquis une dureté considérable, rappelant lesquirrhe ; cette induration s'étend sur une longueur de 5 centimètres et une largeur de 1 à 2 centimètres. La peau est adhérente à ce niveau. Quoi qu'il en soit, la plaie est complètement cicatrisée. Il a donc suffi de trente-cinq jours aune ulcération presque circulaire, de 0m,0(j5 de diamètre, pour se fermer complètement sous l'influence de l'iodure de potassium. La malade se lève; mais comme pour marcher elle est obligée de s'appuyer du bras droit sur un bâton (à cause de l'ankylose du genou), sa cicatrice encore toute nouvelle se trouve tiraillée en tous sens et se rompt; aussi deux jours après nous constatons une ulcération nouvelle qui, progressant rapidement, mesure déjà 2 centimètres de diamètre. La malade se remet au lit et l'on fait un pansement avec des bandelettes de Vigo.

A ce moment, pour cause d'insalubrité, la salle Saint-Augustin est évacuée, et. la malade quitte la Pitié; de ce jour elle cesse tout traitement; et, lorsque quinze jours après elle entre à la Salpêtrière, sa plaie s'est agrandie, et le bord interne est dur comme du bois. Il y a toujours indolence absolue; le ganglion axillaire est resté tel que nous l'avons observé. Le traitement spécifique est repris. Nous voyons la malade vingt jours après ; sa plaie a beaucoup diminué, et l'induration du bord interne paraît se résoudre; dans un espace de 2 centimètres, la peau a repris sa souplesse et sa mobilité; nous espérons une issue favorable1.

1. Nous avons appris que la malade avait fini par succomber avec les signes d'un cancer généralisé. Il s'agissait donc ici encore d'un hybride cancéro-sypliililiquc, très curieux à cause de l'action résolutive que conserva longtemps l'iodure de potassium, ce médicament si funeste en cas de cancer simple. — A. Y. 1887

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ETIOLOGïE

On a dû souvent confondre le syphilome de la mamelle avec des tumeurs de nature différente : aussi ne croyons-nous pas que cette affection soit en somme aussi rare qu'on serait tenté de le croire d'après le peu d'exemples qui en ont été relatés. Néanmoins, j'ai entendu dire à M. Fournier, dont la compétence et l'expérience sont si grandes en pareille matière, qu'il ne possédait que deux cas de ce genre, et encore ne les croyait-il pas assez authentiques pour servir de base à une étude clinique sérieuse.

Étant donnés le développement, l'activité fonctionnelle de la glande mammaire chez la femme, son état rudimentaire et sa nullité physiologique chez l'homme, on serait disposé à croire a priori que, seules, les femmes sont sujettes aux tumeurs syphilitiques de ces organes; il n'en est rien cependant, car parmi les quelques observations publiées, quatre se sont rencontrées chez des hommes.

On ne peut rien dire de l'influence de certaines causes efficientes, telles que blessures, contusions, troubles delà lactation, de la menstruation que l'on invoque si volontiers et avec raison lorsqu'il s'agit de cancers ou d'adénomes de la mamelle; l'attention n'a pas été dirigée de ce côté.

La gomme de la mamelle peut s'observer à tous les âges, comme l'infection syphilitique elle-même, dont elle est la manifestation.

SYMPTOMATOLOGÎE.

Il n'existe au début de la gomme de la mamelle aucune douleur, aucune gêne particulières; aussi est-ce le plus souvent par hasard que les malades découvrent leur affection en se touchant le sein. Ils constatent alors, quelque part dans la glande, l'existence d'une petite tumeur qui, d'une façon lente et progressive, augmente de volume et se présente bientôt avec des caractères nettement appréciables : elle est dure, inégale, peu ou point bosselée, indolente ou fort peu douloureuse ; d'autres fois, le début est signalé par un empâtement discoïde assez étendu ; puis, peu à peu, l'induration se circonscrit, s'isole de façon à former une tumeur arrondie.

SYPHILOMES MAMMAIRES. 4SI

Ces deux modes différents de production répondent aux dénominations de mastite circonscrite et de mastite diffuse, que leur donne M. Lancereaux.

Dans tous les cas, la peau qui recouvre la tumeur ne lui adhère pas, ou tout au moins, ne lui est rattachée que par de faibles brides; elle est toujours normale. A ce moment, on ne constate dans l'aisselle qu'une très légère tension sub-inflammatoire des ganglions, ou même, et c'est le cas le plus fréquent, aucun retentissement ganglionnaire; l'évolution de cette tumeur est plus ou moins rapide et, entre le deuxième et le quatrième mois, quelquefois plus tôt, lorsqu'elle a acquis le volume d'un œuf de pigeon, on la voit se ramollir du centre à la périphérie, faire saillie à l'extérieur et adhérer à la face profonde du derme; tous ces phénomènes se sont passés sans douleur et sans élévation de température. C'est alors que la peau subit quelques modifications : elle devient rouge, violacée, s'amincit, se perfore et livre passage à un pus épais, visqueux, sale, grisâtre, peu abondant et contenant des détritus de tissus sphacélés. La plaie grandit en largeur plutôt qu'en profondeur; les bords en sont peu enflammés, taillés en biseau aux dépens de la face profonde, renversés en dedans, légèrement indurés et tuméfiés. Au pourtour de la plaie, la peau n'est ni sillonnée de veines variqueuses, ni recouverte de végétations papillaires ; elle est absolument saine. Le fond de l'ulcère, d'abord grisâtre, recouvert d'une matière pulpeuse et adhérente, se déterge et laisse voir des bourgeons charnus rosés, qui vont vite se multiplier; la cicatrisation s'effectue, laissant après elle une cicatrice blanchâtre, plus ou moins exactement circulaire, déprimée et brunâtre à son pourtour. L'iodure de potassium à l'intérieur modifie très rapidement la marche de la maladie, il l'enraie en quelque sorte, et, suivant l'époque de l'intervention, il résout la gomme, si elle est à l'état de tumeur, ou amène une prompte cicatrisation lorsqu'elle est ulcérée. Pendant toute la durée de l'affection locale, on ne constate pas d'accidents généraux ; l'état des malades est relativement des plus satisfaisants; il ne serait pas juste de rapporter à la gomme certains états cachectiques qui s'observent parfois dans des cas de ce genre, et qui sont dus à la syphilis constitutionnelle.

DIAGNOSTIC

Après avoir passé en revue les affections diverses de la mamelle susceptibles d'être confondues avec la gomme, et essayé de faire

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ressortir les signes et les symptômes qui permettent de diagnostiquer une tumeur ou une ulcération syphilitiques, M. Landreau est loin d'arriver à une certitude complète.

Les choses se présentent-elles d'une façon aussi simple, aussi frappante? demande-t-il. Non, certainement. S'il en était ainsi, l'histoire de cette affection serait déjà faite et de longue date, et nous n'en serions pas à rechercher aujourd'hui quelques signes rares et parfois douteux, qui puissent servir de base au diagnostic différentiel. C'est qu'en effet la tumeur et l'ulcération typiques, dont nous avons donné la marche et la symptomatologie, ne ressemblent pas à l'universalité des cas. Il s'en faut de beaucoup que ces affections, de nature et d'origine communes, se présentent à la région mammaire avec les mêmes caractères constants; et, suivant qu'elles sont plus ou moins anciennes, qu'elles ont plus ou moins envahi la glande mammaire, qu'elles ont subi ou non un traitement qui en modifie la physionomie, elles peuvent revêtir à diverses périodes l'aspect cancéreux 1.

Dans nos trois dernières observations, nous voyons ce fait très curieux de trois malades, ayant eu la syphilis, porter des tumeurs du sein reconnues comme syphilitiques; ces trois tumeurs sont très notablement améliorées et même momentanément guéries par le traitement spécifique; puis, plus tard, elles paraissent se comporter comme des cancers. Les deux premières malades ont des récidives, tombent dans un état cachectique épouvantable et meurent; la troisième, encore en observation après une cicatrisation complète et rapide, voit les bords de l'ancienne plaie acquérir un degré de dureté assez grand pour, faire croire à un squirrhe ligneux à qui n'aurait pas suivi l'évolution de la gomme et n'aurait pas été témoin de sa rapide cicatrisation.

Faut-il voir dans ces derniers cas simplement des syphilis rebelles ou des tumeurs malignes greffées sur des affections syphilitiques? Nous ne saurions le dire. N'est-il pas admissible qu'un syphilitique

1. Dans les cas de diagnostic douteux, la présence d'autres manifestations syphilitiques, comme dans le fait de M. Ollier cité plus haut, p. 467, ou d'une autre tumeur de même nature, pourra être une indication précieuse.

« Cette tumeur, dit M. le professeur Richet, se présente dans l'origine avec tous les caractères d'une tumeur squirrheuse, et j'avoue, dans un cas, avoir été sur le point de pratiquer l'extirpation du sein, lorsque la découverte d'une autre tumeur, sinon semblable, au moins analogue, dans l'épaisseur du mollet, m'arrêta et me lit réfléchir. La disparition simultanée de ces deux tumeurs, sous 'influence d'un traitement approprié, acheva de m'ouvrir les yeux. » (Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, 3e édit., 1866, p. 566.)

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puisse être en même temps cancéreux, qu'une gomme puisse se compliquer d'une tumeur cancéreuse, et qu'alors les caractères de l'une et de l'autre se confondent au point de rendre difficile et même impossible tout diagnostic exact1? Dans les cas douteux, lorsque la tumeur ou l'ulcération n'auront pas des caractères bien nets et bien francs, il est évident que le diagnostic se simplifiera si le malade nous apprend qu'il a eu la vérole, ou si nous retrouvons sur lui les traces de cette diathèse : l'affection du sein aura bien des chances pour être de nature syphilitique ; mais nous n'en aurons pas la certitude. Dans ces cas, nous avons heureusement sous la main un agent puissant pour éclairer le diagnostic incertain : c'est le traitement par l'iodure de potassium. Autant ce médicament exerce une action rapide sur la tumeur syphilitique, autant il est inerte et impuissant sur lesquirrhe ou autre affection cancéreuse. « Un squirrhe réel, dépendant de la diathèse cancéreuse, n'a jamais cédé aux hydrargyriques, loin de là, » disait Yvaren.

A son tour, Velpeau disait, dans son Traité des maladies du sein : « J'ai certainement prescrit l'iodure de potassium à plusieurs centaines de femmes atteintes de cancer. La vérité est que je n'ai jamais vu ce médicament modifier d'une manière évidente, dans le sens de la guérison, un seul squirrhe, un seul encéphaloïde, un seul cancer chondroïde ou fibro-plastique, une seule mélanose ou un seul cancer épithélial bien caractérisé, soit à la mamelle, soit ailleurs 2.

« J'ai pu observer un grand nombre d'adénomes de la mamelle; j'en ai vu quelques-uns disparaître spontanément, ou lorsqu'on ne les traitait que depuis quelque temps; mais il me serait difficile d'en citer qui, ayant dépassé le volume d'un petit marron, aient pu céder aux moyens médicamenteux dirigés contre eux. »

L'iodure de potassium peut donc, dans les cas douteux, rendre d'immenses services ; il indiquera au chirurgien la nature syphilitique de l'affection, et si par hasard ce médicament n'amenait aucune amélioration, s'il n'y avait point de syphilis, il ne faudrait pas trop regretter de s'être adressé à cet agent; les quelques inconvénients qu'il peut avoir sur les muqueuses, digestives ou autres, sur Tappa-

1. Cette hypothèse de l'association des deux maladies, émise avec hésitation dans la thèse de M. Landreau, a été amplement exposée et justifiée parM.Ozenne, dont nous résumerons plus loin l'importante thèse inaugurale. — A. V.

2. Ce qui n'empêche que sur vingt malades atteintes de carcinome mammaire el qui viennent nous consulter après avoir suivi un traitement, dix-huit au moins ont été soumises à l'iodure de potassium intus et extra. Il est impossible de comprendre l'obstination des praticiens sur un point aussi clair de thérapeutique. — A. V., 1887.

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reil glandulaire, ne peuvent entrer en ligne de compte avec les avantages considérables que l'on aura retirés de son emploi dans les cas réels de syphilis tertiaire. A ce propos, M. Maisonneuve n'admet pas, lorsqu'il plane le moindre doute sur la nature d'une tumeur, que l'on puisse soumettre le malade à une opération grave sans avoir tenté contre ce mal la puissance des préparations iodurées.

PRONOSTIC

La gomme de la mamelle peut être envisagée sous deux aspects bien différents au point de vue du pronostic, suivant que l'on recherche le caractère de gravité de la syphilis en elle-même, arrivée à la période tertiaire, ou simplement de la tumeur gommeuse qui en est la manifestation symplomatique; en un mot, suivant que l'on veut établir un pronostic général ou local. On aura raison dans le premier cas de porter un pronostic sérieux, car la présence de gommes, indices de syphilis tertiaire, dénote une atteinte profonde de l'organisme, et l'on doit regarder la vérole comme une maladie redoutable devant inspirer les plus grandes inquiétudes ; au contraire, si l'on ne regarde que la tumeur, comme affection locale, son mode d'évolution, la rareté des troubles locaux ou généraux qu'elle peut amener avec elle, la façon dont elle se comporte habituellement sous l'influence de l'iodure de potassium, et sa terminaison la plus ordinaire par laguérison, on peut légitimement porter un pronostic heureux. Toutefois il ne faut pas trop généraliser, et se hâter de toujours porter un tel pronostic bénin; il importe de laisser une place à l'exception et de se rappeler que certains accidents, notoirement reconnus comme appartenant à la syphilis tertiaire, sont restés rebelles à l'iodure de potassium, ont continué leur marche envahissante et entraîné la mort du malade. Nos deux dernières observations en donnent la preuve bien évidente1.

Dans ses leçons cliniques sur les gommes du tissu cellulaire, M. Fournier attache une importance pronostique considérable au nombre des gommes. « Une, deux, trois gommes, dit-il, n'ont pas de signification plus particulièrement sombre que tel autre accident tertiaire; elles n'annoncent pas une syphilis spécialement grave; il n'en est pas de même si des gommes multiples surviennent simul-

1. Je rappelle les réserves faites plus haut relativement aux vraies causes de la mort dans ces deux cas. — A. V., 1887.

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tanément ou se succèdent à de courts intervalles. Elles attestent une infection profonde, une fâcheuse tendance de la diathèse à des productions morbides multiples et redoutables, et à une action grave sur l'état général. »

TRAITEMENT

Localement, si la gomme est encore à l'état de la tumeur, on pourra favoriser la résolution à l'aide de frictions mercurielles ou iodurées. Si la tumeur est franchement abcédée, on pourra l'ouvrir avec le bistouri ; mais, à part ce cas, il faut s'interdire toute intervention chirurgicale, la gomme fût-elle très ramollie. Plus tard, à la période d'ulcération, on se trouvera bien des pansements désinfectants ou de pommades résolutives un peu excitantes. Lorsque la cicatrisation commencera, on emploiera les solutions iodées de plus en plus concentrées. L'eau phagédénique et, plus tard, les bandelettes de Vigo, donneront d'excellents résultats.

On a conseillé d'opposer aux gommes des agents plus énergiques, tels que la vésication et l'extirpation; on les emploie peu. On a aussi proposé de détruire la tumeur par des cautérisations profondes, énergiques, surtout dans le cas d'une gomme petite, superficielle, tardant à se résoudre, ou donnant une suppuration intarissable.

Outre ce traitement local, il est de la plus haute importance de recourir de suite au traitement général. Ici nous retrouvons en première ligne l'iodure de potassium, qu'il faut employer en élevant progressivement la dose, suivant les effets produits, de 1, 2, 3, jusqu'à 6 grammes.

Le traitement mixte avec l'iodure de potassium et le mercure n'est réellement indiqué que dans les cas de syphilis galopante, de syphilis aiguë, grave, dans laquelle il n'y a pas d'intervalle marqué entre les accidents secondaires et les accidents tertiaires, qui s'entremêlent ou se succèdent assez rapidement, alors que les gommes sont précoces ou moins tardives que de coutume (Rollet)1.

Quand l'iodure de potassium est impuissant ou mal supporté, on peut recourir au chlorure d'or ou autres succédanés ou adjuvants des médicaments anti-syphilitiques.

1. Le traitement mixte me paraît beaucoup plus souvent indiqué, surtout dans le cas fort commun où le premier traitement mercuriel a été nul ou insuffisant. — A. V., 1887.

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L'huile de foie de morue, le fer, le quinquina, une bonne hygiène, conviennent surtout aux individus lymphatiques. Il importe beaucoup de soutenir l'action de ces médicaments au moyen d'un régime tonique.