Astruc, Traité des mal. vènér., 1740, t. III, p

J.-L. Petit revient à plusieurs reprises sur ce sujet. Il dit encore :

« La suppuration est mauvaise pour l'ordinaire aux véroles » (p. 311). Il cite aussi, parmi les causes du reflux des matières purulentes, la disposition du sujet, qui peut se trouver trop maigre, trop faible, exténué, cacochyme, vérole, etc. (p. 312). Et plus loin il ajoute (p. 806) :

« Il y a des exostoses qui engagent à couper un membre ou quelqu'une de ses parties ; telles sont celles qui attaquent l'articulation du pied, celle de la jambe, du poignet, du coude, et même celle du bras avec l'épaule; mais si l'exostose est vérolique, est-il toujours nécessaire d'attaquer le virus avant d'en venir à l'amputation? JNe peut-on pas, surtout lorsque le cas est pressant, commencer par amputer le membre avant d'avoir recours au spécifique? Les observations suivantes prouvent que cette marche, qu'on est quelquefois forcé de suivre, n'entraîne aucun inconvénient. »

Cette dernière phrase n'est pas exacte, car l'observation suivante prouve justement tout le contraire.

Obs.II. — Un homme atteint de tumeur blanche du genou fut amputé de la cuisse. Au quinzième jour, la suppuration n'était pas encore bien établie; ce qui découlait de la plaie n'avait ni la consistance, ni la couleur, ni l'odeur convenables; le moignon était plutôt flétri que gonflé; le malade n'avait ni douleur, ni fièvre, ni dévoiement;il était fort abattu et ne dormait point. J.-L. Petit, soupçonnant que le malade avait la vérole, fut confirmé dans son hypothèse par son interrogatoire, et ordonna les frictions mercurielles. Dès la troisième le malade dormit ; le moignon se gonfla un peu, la suppuration s'établit, les chairs devinrent belles, en un mot il guérit.

Qui sait ce que serait devenu ce malade sans la perspicacité de l'auteur et sans l'emploi des frictions? La phrase que nous avons critiquée est du reste combattue encore par la suite du chapitre. « Je pourrais rapporter encore, dit l'auteur, plusieurs faits de cette nature, auxquels tout le monde ne fait pas l'attention qu'il convient. J'ai vu périr, dans les hôpitaux, un grand nombre de blessés qui seraient guéris si, au lieu de les noyer d'apozèmes ou de les brûler avec des cordiaux, on s'était avisé de leur faire des frictions mercurielles dont ils avaient besoin. »

« Mais voici, dit-il encore, une autre observation bien capable de réformer le préjugé de ceux qui pensent qu'une plaie est incurable lorsque le blessé a la vérole. » Suit l'observation d'un blessé qui, ayant eu les deux jambes emportées par un boulet de canon, fut.

amputé de l'une au-dessus et de l'autre au-dessous du genou. Il était couvert d'une éruption syphilitique et néanmoins les deux plaies guérirent bien.

« Ce cas, dit-il ensuite, prouve que la vérole n'empêche pas toujours les plaies de se cicatriser. Mais, ajoute-t-il, — et ceci prouve également qu'il ne considérait ce fait que comme une exception, — si la suppuration ne se fût pas bien établie, le malade serait mort, à moins qu'on ne lui eût donné des frictions mercurielles avec beaucoup de ménagement. Je ne l'aurais pas fait alors; mais je l'ai fait depuis, non seulement dans le cas de l'amputation, mais dans toutes les opérations où j'ai éprouvé que la difficulté d'obtenir une suppuration louable dépendait de la vérole. »

Au commencement de ce siècle, l'influence de la syphilis sur les lésions traumatiques était assez généralement admise, car nous lisons dans l'article Étiologie du Dict. des se. méd. en 60 vol. (t. XIII, p. 408, 1815) par Fournier-Pescay : « Dans une syphilis ancienne, le malade ne ressent quelquefois que des douleurs vagues; il peut même n'éprouver aucun accident; mais s'il, vient à recevoir une blessure, il n'est pas rare de voir la plaie, au bout d'un temps plus ou moins long, se convertir en un ulcère vénérien. »

Boyer admettait aussi l'influencf de la syphilis sur la cicatrisation des plaies. Après avoir énuméré les causes qui s'opposentà cette cicatrisation, parmi lesquelles la syphilis, il reconnaît que la plupart des plaies qui arrivent aux personnes qui ont la vérole peuvent guérir, mais que dans le cas contraire il faut employer les moyens propres à corriger le vice interne, et même à le détruire complètement, s'il est possible.

Il dit encore, comme Le Dran l'avait déjà remarqué : « C'est ordinairement vers la fin de la cure que les causes dont nous venons de parler exercent leur action sur les plaies, dont elles retardent ou empêchent la cicatrisation. Il y a lieu de soupçonner leur existence, lorsque la plaie cesse de faire des progrès vers la guérison, sans que l'on aperçoive aucune disposition locale capable de produire le même effet, ni que le malade ait commis aucune faute dans le régime. On juge de l'espèce de vice qui empêche la guérison d'une plaie par l'état même de la plaie, par les symptômes propres à chaque vice, et par les maladies antérieures que le malade a éprouvées. Le vice interne qui complique la plaie étant connu, on le combat par le régime et les médicaments internes dont l'expérience a fait connaître l'efficacité 1.. »

1. Boyer. Traité des maladies chirurgicales, t. I, p. 239, 1814.

D'après Nonat, « Dupuytren n'attaquait par les moyens chirurgicaux un ulcère ou un engorgement sur la nature desquels il conservait quelques doutes, qu'après avoir interrogé les diathèses, la syphilitique surtout, et avoir tenté certains remèdes antidiathésiques, ce dont il eut plus d'une fois occasion de s'applaudir » (Des diathèses, p. 64).

Voici en effet deux observations qui confirment cette manière de voir.

Obs. III. — Engorgement du testicule présumé squirrheux. — Amputation. — Engorgement de Vautre testicule. — Traitement antivénérien. — Guérison.

M..., âgé de quarante ans, cultivateur, portait, depuis deux ans, un engorgement du testicule gauche. Ce malade, ancien soldat, avait eu quelques affections vénériennes. Cependant le volume, la dureté, et les douleurs lancinantes, ne laissèrent aucun doute sur la nature de l'engorgement ; on le crut squirrheux ; l'ablation proposée fut acceptée par le malade, et pratiquée parle DrC... Le cordon, les glandes de l'aine ne présentèrent aucune altération ; la plaie marcha rapidement vers la cicatrisation; mais au bout d'un mois, le testicule droit commença à s'engorger. Etait-ce une récidive ? Dans cette supposition, convenait-il d'amputer encore cet organe? N'était-il pas à craindre que le mal ne se propageât dans l'abdomen? Le cas était fort embarrassant. Dupuytren fut alors consulté; son expérience et l'habitude d'interroger avec soin les malades et de leur faire subir un traitement en rapport avec la cause présumée de l'engorgement, avant de pratiquer l'opération, le conduisirent à prescrire les antivénériens. A peine un mois s'était -il écoulé que l'engorgement diminua de volume, et bientôt il ne tarda pas à se résoudre complètement.

Oos. IV. — Engorgement syphilitique pris pour une affection cancéreuse. — Ablation d'un testicule. — Récidive dans V autre. Traitement antivénérien. Guérison. — Hydrocèle consécutive.

M. B..., de Nancy, trente-quatre ans, s'aperçut, il y a plusieurs années, que son testicule droit devenait dur, douloureux. Dans sa jeunesse il avait eu une affection vénérienne. M. le Dr B ..,à qui il s'adressa, crut à un engorgement squirrheux, et adressa son ma-

1. Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2° édit., t. IV, 1839, p. 226 et 227. (Observations recueillies par M. Marx.)

larle à M. le professeur R-... pour être opéré. Le testicule fut enlevé, et bientôt après M. B..., guéri, retourna dans son pays.

Deux ans s'étaient h peine écoulés que l'autre testicule s'engorgea, devint douloureux. M. B..., fut de nouveau appelé. Ilpensaque l'affection cancéreuse s'était reportée sur l'autre organe, et dans un cas aussi grave il ne crut mieux pouvoir faire qu'en l'adressant au praticien qui l'avait si heureusement débarrassé une première fois. M. le professeur R... partagea l'opinion d'une récidive, et proposa l'ablation de l'autre testicule.

Marié et tout jeune, ce sacrifice parut trop pénible à notre malade. 11 s'adressa d'abord à M. le professeur Gioquet, qui ne pensa pas comme notre collègue; puis M. B... vint trouver le D' Marx, qui, après avoir examiné avec soin le malade, pensa qu'une affection syphilitique ayant existé, l'engorgement devait participer de cette nature, et qu'avant tout un traitement antivénérien devait être employé. Le malade, rassuré, adopta ce parti. Au bout d'un mois de traitement par les pilules avec un huitième de grain de sublimé, et les frictions mercurielles sur le testicule, cet organe était revenu à son état normal; plus de tuméfaction, plus de dureté, plus de douleurs, mais l'engorgement, en se dissipant, avait laissé dans la tunique vaginale une certaine quantité de liquide; en un mot, une hydrocèle s'était développée. M. le professeur Cloquet fut appelé pour constater la guérison de la maladie primitive, et pour reconnaître la maladie secondaire.

L'hydrocèle fut traitée par injection; l'inflammation qui survint fut modérée, et ce malade, guéri, retourna reprendre son commerce à Nancy.

Lagneau soutenait cependant que la syphilis n'avait aucune influence sur les plaies, et qu'elles guérissaient aussi promptement chez le sujet affecté d'une maladie vénérienne abandonnée à ellemême, que chez l'homme sain. L'inflammation des plaies serait même une contre-indication au traitement mercuriel1.

Cependant les auteurs du Compendium de chirurgie sont encore plus explicites que Fournier-Pescay ; ils ont aussi une idée plus nette de l'influence réciproque de la syphilis et du traumatisme. Comme les chirurgiens duxviii6 siècle, et comme Dupuytren et Boyer, ils reconnaissent d'abord la nécessité d'un traitement généra! lorsqu'on opère un diathésique. « C'est ainsi qu'un traitement antisyphilitique vien-

1. Lagneau, Traité prat. des mal. .syph.,Q« éd., 1828, t. II, p. 389.

dra en aide à une opération pratiquée par une fistule à l'anus d'origine vénérienne » (t. I, p. 60).

Vidal (de Cassis) a tenuplus récemment le même langage1: « Les indurations vénériennes simulent quelquefois le squirrhe du rectum de la manière la plus complète... J'ai traité, dit cet auteur, à Lourcine, une femme portant une de ces indurations qui avait considérablement rétréci le rectum, et surtout l'anus. Là étaient des bosselures, des tumeurs d'une dureté extraordinaire, qui, entourant l'anus, semblaient prolonger le rectum au dehors. Après avoir administré un traitement mercuriel méthodique, j'extirpai les tumeurs qui bordaient l'anus, ce qui me permit l'introduction de mèches dont j'augmentai progressivement le diamètre, et j'obtins ainsi, par la combinaison du traitement général, de l'extirpation et de la compression, une cure complète. Serait-il bien difficile de faire passer ce cas pour une guérison de squirrhe du rectum?

« Un chirurgien devra, dans tous les cas d'affections graves du rectum, aller à la recherche des antécédents. S'il sait interroger le malade, presque toujours, dans les cas qui ressemblent à ceux que je viens de citer, il apprendra que d'autres symptômes vénériens ont existé; le plus souvent aussi, il découvrira que nul traitement antérieur n'a été fait, ou n'a été dirigé convenablement. »

« L'existence de quelque vice, disent encore les auteurs du Compendium, tel que le scorbutique, le vénérien, peut retarder ou même empêcher le travail de la cicatrisation, et les plaies dégénérant en ulcères peuvent offrir l'aspect qui caractérise ces diverses sortes de cachexies » (t. I, p. 314).

Voilà donc l'influence de la syphilis sur le traumatisme bien reconnue; plus loin, Bérard et Denonvilliers admettent celle du traumatisme sur la syphilis. « Souvent un accident, en apparence léger, une contusion, une écorchure, est le point de départ d'un mal qui couvait sourdement et préparait depuis longtemps ses ravages » (p. 583).

En 1837, nous trouvons aussi un passage fort intéressant dans la thèse de Barraud. « Lorsque la syphilis est constitutionnelle chez un individu, peut-on espérer pratiquer sur lui une opération avec plein succès? Je crois qu'on peut répondre négativement, soit que l'opération soit faite pour une cause étrangère à la maladie, une lésion accidentelle, par exemple, soit que l'opération ait pour but la résection d'une portion osseuse malade, l'ablation de quelques végé-

I . Vidal (de Cassis), Traité de path. ext. et de méd. opér., t. IV, p. 422.

talions ou de quelque portion de peau décollée autour d'une ulcération vénérienne; je crois que la plaie ne marchera pas franchement à la cicatrisation, et qu'à une époque variable de sa durée elle sera envahie par le virus syphilitique, deviendra ulcère vénérien, et cessera dès lors de marcher à la cicatrisation.

« Les faits me manquent pour appuyer cette opinion; mais n'est-on pas en droit de l'avoir, quand on songe à la tendance de la syphilis à se montrer sous toutes sortes de formes; et quand on voit chez un vénérien la moindre déchirure à la peau devenir quelquefois une plaie large et inguérissable; lorsque la contusion la plus légère d'un os détermine une exostose ou une périostose 1res grave; lorsqu'enfin une simple entorse amène les plus grands désordres dans une articulation, l'inflammation et le gonflement des os et plus tard leur carie? J'ai observé tous ces faits; ils sont certes bien loin d'être rares1. »

Malgré la netteté de ces affirmations, il ne faudrait pas croire que l'opinion des chirurgiens que nous venons de citer régnait sans conteste. Le doute émis par Lagneau n'était pas un fait isolé, et les écrits de l'époque portent la marque de l'incertitude qui régnait encore dans les connaissances des médcins en syphiligraphie. Nous sommes en effet vers 1840, au moment oùRicord pose les bases de sa doctrine en matière de syphilis; on ne se contente pas d'étudier les phénomènes propres à cette diathèse, on voudrait encore savoir quels sont ses effets sur l'organisme de l'individu qui en est infecté; mais, faute d'observations, on nie ou on aflirme également à la légère.

Ces tendances se retrouvent dans les concours de la Faculté de médecine de 1838, 1847, 1851, 1857 (Paris) et 1853 (Strasbourg), où, à cinq reprises différentes, la question fut posée.

En 1838, c'est M. Nonat qui eut à traiter la question des diathèses. A propos de la syphilis il ne mentionne que l'opinion de Dupuytren citée plus haut.

En 1847,1a question revient sous une forme plus en rapport avec notre sujet.

Des diathèses au point de vue chirurgical : tel est le titre du travail de M. Lucien Boyer. On y voit bien, à la page 35, la recommandation d'administrer aux syphilitiques le traitement spécifique avant de les opérer. Mais on vient de lire à la page 34 :

1. A. Barraud (de Lyon). Observ. et réflex. sur les suites des opér. dur. Thèse de Paris, 1837, n° 252, p. 42.

« A l'époque des phénomènes consécutifs, les plaies ne revêtent qu'exceptionnellement le caractère syphilitique, ainsi que le prouvent, suivant M. Ricord, les nombreuses applications de sangsues et les nombreuses saignées faites à cette époque, sans qu'il ait jamais vu survenir d'ulcération syphilitique des plaies. La marche vers la guérison des plaies résultant d'ablation de tumeurs osseuses tertiaires ne paraît pas être modifiée. On a pu même souvent exciser des amygdales hypertrophiées à côté d'ulcérations secondaires occupant une grande partie du voile du palais, sans qne les plaies soient ellesmêmes devenues le siège d'ulcérations. »

Lucien Boyer, s'inspirant de Ricord, semblait répondre à Cazenave, qui, en 1843, avait dit :

« Appliquez des sangsues chez certains individus atteints de syphilis, souvent les morsures se changent en autant de chancres, et bien que la plaie soit triangulaire, au bout de quelques jours les ulcérations ont pris la forme ronde » {Traité des syphilides, p. 165).

Et plus loin, page 528 :

« J'ai dit que les éruptions vénériennes étaient le plus souvent l'expression du tempérament syphilitique, dont l'existence se révélait aussi sous l'influence d'un trouble quelconque survenu dans l'économie Cela est vrai, bien certainement, pour la plupart des cas. Il ne suffit pas, pour que l'éruption se manifeste, que la syphilis existe, il faut encore que son apparition soit le résultat d'un élément morbide non spécial, capable de déterminer un trouble quelconque, trouble qui est suivi de l'apparition du symptôme consécutif. C'est la cause occasionnelle du développement des syphilides. Cette cause peut varier d'ailleurs à l'infini; elle peut être une émotion morale vive, une affection non vénérienne, un coup, une plaie, un excès de hoisson, une fatigue excessive, un bain de vapeur, l application d'unvésicatoire. »

Sur un total de 37 observations de ce genre, Cazenave cite comme ayant donné lieu à ces éruptions :

Blessures, contusions, piqûres, 5 cas;

Travail de l'accouchement, 1 cas ;

Application d'un vésicatoire, 1 cas.

Ces faits et d'autres insérés dans les Annales des maladies de la peau et de la syphilis valent bien, je pense, autant que les assertions de Lagneau et de Lucien Boyer, qui n'apportent aucune observation à l'appui de leur dire.

Un peu plus tard Jobert vint au secours de Cazenave.

« Il faut, dit-il, s'informer des antécédents du malade, visiter avec soin la bouche, les aines, la peau, etc., pour s'assurer qu'il n'y a pas de stigmates d'une ancienne affection syphilitique. C'est pour ne pas avoir suivi ces préceptes que j'ai vu des opérations de ce genre échouer. Cette vérité n'est-elle pas mise hors de doute par une de mes observations? L'autoplastie échoua deux fois de suite sur le même individu. La troisième opération fut couronnée de succès, le virus ayant été détruit par un traitement approprié. Le virus syphilitique refusa donc à la lymphe la plasticité nécessaire pour que l'agglutination se fît1. »

L'opinion de Cazenave et de Jobert est donc basée sur des observations, que nous rapportons plus loin, et qui nous paraissent des plus concluantes. On aurait pu croire par conséquent que, provenant d'hommes aussi en relief, elles allaient contribuer à faire prévaloir l'idée que la syphilis pourrait bien exercer une certaine influence sur les lésions traumatiques. Il n'en fut rien.

Nous avons déjà vu le peu de crédit que les observations de Cazenave avaient obtenu auprès de L.Boyer; bientôt Ricord, qui était de l'avis de ce dernier, allait essayer de renverser, à force d'esprit, le frêle échafaudage élevé par ses contradicteurs.

En effet, en 1851, dans le cours d'une discussion à la Société de chirurgie, Huguier ayant avancé que, sur un sujet déjà infecté la moindre lésion de la peau, sans inoculation, peut amener la détermination d'un accident syphilitique, Ricord prit la parole à la séance suivante et s'éleva avec force contre cette idée.

« Je dois, dit-il, combattre une grave erreur qui a cours dans quelques ouvrages, dans ceux de Cazenave entre autres, et que notre honorable collègue M. Huguier a soutenue ici, à savoir qu'il suffirait de faire une piqûre, une égratignure, une solution de continuité quelconque à un vénérien pour que ces blessures devinssent aussitôt des ulcérations vénériennes. C'est une erreur que je demande à notre ami et collègue M. Huguier la permission de combattre avec énergie, non seulement au point de vue de l'inoculation syphilitique, mais au point de vue plus général de la chirurgie et des opérations. Non, et je l'ai déjà dit ailleurs, non le vénérien n'est pas une outre virulente qu'il suffit de piquer pour en faire sortir le virus qui doit ensuite spécifiquement corroder, ulcérer chancreusement l'ouverture qui lui a donné passage. On peut opérer, et nous opérons tous les jours, des individus affectés des divers symptômes de la syphilis,