Pathol. chirurg. génér., trad. frânç., p

Avec cette définition si courte et si simple, il devient aisé de distinguer la contusion de tous les autres traumas : des déchirures, ruptures, arrachements, dans lesquels la solution de continuité est produite par une force qui tiraille, distend, allonge les éléments anatomiques et tissus; — des plaies par instruments piquants, qui écartent et disjoignent ces derniers ; — des plaies par instruments tranchants, qui les divisent en un point très limité, sans désorganiser les éléments adjacents, ni même altérer dans une étendue notable ' les tronçons séparés de ceux qui affectent la forme fibrillaire ou tubuleuse.

ETIOLOGIE

La contusion, bien qu'elle se produise dans des circonstances très variées, ne reconnaît en réalité qu'une seule cause mécanique, pression; mais celle-ci agit de façons si diverses, qu'il est nécessaire d'établir des distinctions nombreuses.

De la pression. — Elle doit être d'abord assez forte pour triompher de la résistance des tissus ; faute de quoi elle ne fait que les refouler, les condenser, les déplacer, ce qui arrive surtout pour les liquides, plus aptes que les solides à se soustraire par la fuite à la violence. En cas de pression insuffisante il y a, non pas contusion, car la diérèse et l'attrition manquent, mais seulement compression, état tout différent, situé hors du cadre des traumas, qui, lorsqu'il cesse à temps, respecte l'intégrité anatomique de nos organes, et qui, trop prolongé, n'arrive à les léser qu'en y suspendant la circulation des fluides et de l'influx nerveux.

Le minimum de pression nécessaire à la production de la contusion varie infiniment suivant les tissus, qu'on pourrait, sous ce rapport, classer en une série dont les tissus osseux et fibreux occuperaient le sommet, et dont les parenchymes glandulaires ou le cerveau occuperaient les derniers échelons.

Mais l'énergie de la cause et la constitution plus ou moins robuste des tissus ne sont pas seuls à considérer, car l'observation démontre tous les jours l'efficacité pathogénique des pressions faibles et l'innocuité de certaines pressions intenses.

La pression n'est, en somme, qu'une forme du mouvement. Appliquée à nos organes, elle ne tend, d'abord, qu'à les pousser devant elle : aussi, abstraction faite de leur ténacité et de leur

friabilité intrinsèques, les tissus mobiles ou aisément mobilisables échappent souvent aux pressions subies. L'anatomie nous révèle sous ce rapport une foule de dispositions protectrices des plus remarquables pour les testicules, l'œil, certains viscères abdominaux, les gros vaisseaux et les gros nerfs en certaines régions des membres. Si, au contraire, les organes résistent, ils mettent aussitôt en péril leur intégrité anatomique. La résistance, en effet, fournit à la violence un point d'appui qui favorise singulièrement son action destructive. L'existence de ce point d'appui est donc la seconde condi-' tionétiologique de la contusion.

Du point d'appui. — Sa silualion varie : tantôt il réside dans l'organisme lui-même, ce qui arrive quand un corps extérieur vient nous heurter; tantôt il siège hors de nous; et c'est le cas, quand nos organes en mouvement viennent presser sur le sol ou sur quelque corps solide et résistant qui s'y trouve fixé (arbre, mur, maison, etc.), — ou encore quand nos organes en repos, tels : un pli de tégument préalablement soulevé, un appendice libre, un doigt, un membre entier, ou même une partie du tronc, thorax, abdomen, se trouvent serrés entre deux corps durs, dont' l'un au moins est animé de mouvement, si même les deux à la fois n'exercent pas une pression convergente. C'est ce qu'on observe dans les pincements, certaines morsures, et enfin dans les écraseme-nts par les corps pesants, roues de voitures, engrenages de machines, etc.

Toutefois, dans cette dernière catégorie de cas, on peut reconnaître la pluralité des points d'appui, fait qui mérite une mention spéciale. Ainsi, dans le pincement de la peau entre deux doigts, chacun de ceux-ci, en même temps qu'il fonctionne comme agent de pression, sert de point d'appui à l'autre. Même remarque pour la morsure produite par les dents mousses. Les deux points d'appui sont ici extérieurs; mais dans l'écrasement d'un membre entier, le sol peut fournir un point d'appui qui fixe préalablement le membre et l'empêche de se dérober à la violence, puis le squelette central résiste à son tour, et c'est sur lui que viennent s'écraser les parties molles pressées par l'agent vulnérant. Des deux points d'appui, l'un est donc extérieur et l'autre intérieur ou organique. En cas de double pression convergente, dans la morsure de cheval portant sur un membre à squelette central, l'os par ses deux faces résiste en même temps que les deux mâchoires se font mutuellement obstacle, comme dans le cas plus simple de pincement de la peau. On pourrait donc admettre ici quatre points d'appui.

Enfin l'organisme lui-même, et à lui seul, peut en fournir deux

quand un corps extérieur vient le heurter. Soit un coup sur la jambe : la masse du corps immobilise celle-ci et l'empêche de fuir, après quoi la pression circonscrite refoule les parties molles et parvient à les confondre, parce qu'elle rencontre la résistance du tibia. Dans les contusions de l'abdomen, le rachis, malgré sa position profonde, joue souvent un rôle identique à celui du tibia dans l'exemple précédent.

La connaissance exacte du siège du point d'appui est d'une grande importance pour le diagnostic, car la diérèse et l'attrition des tissus se trouvent presque toujours sur le trajet de la ligne droite étendue entre la violence et la résistance. En général, cette connaissance est facile à acquérir, surtout dans les cas où les points d'appui existent en dehors de l'organisme. Mais il n'en est plus ainsi quand la résistance siège dans une région plus ou moins profonde du corps.

On admet comme règle générale que les tissus souples et élastiques, la peau, par exemple, cèdent à la pression, et que la résistance naît, au contraire, dans les tissus solides et inextensibles comme les os et les diverses parties du système fibreux. La théorie est d'accord avec les faits dans les régions où se rencontrent des os, des tendons, des aponévroses : à la face, à la main, aux pieds, à l'avant-bras, à la région antérieure de la jambe, etc. ; mais ailleurs elle est souvent en défaut. D'abord les pièces du squelette n'arrêtent pas toujours le mouvement, elles l'amoindrissent, atténuent ses effets, mais parfois le transmettent, de sorte que, continuant sa marche, la violence va désorganiser des tissus plus friables situés dans les cavités viscérales.

En revanche, des parties molles, qu'on croirait incapables de résister, se transforment en barrières solides et fournissent le point d'appui à la pression; c'est le cas pour les muscles en contraction, pour les tissus vasculaires en érection, pour les réservoirs muqueux remplis de liquides incompressibles, pour la matrice renfermant le fœtus et même pour certaines productions pathologiques, les kystes, par exemple.

Par suite de ces changements physiologiques ou pathologiques, des organes que leur constitution semblait mettre à l'abri de la violence en subissent, au contraire, tous les effets fâcheux.

Agents de la pression. — On les désigne sous le nom commun de corps contondants, qu'on peut définir, avec Littré et Robin « tous les corps ou instruments ronds, obtus, non tranchants, qui meurtrissent et déchirent les parties sans les couper ni les piquer ». Naturellement, nous nous dispenserons d'en donner la liste, car elle corn-

prendrait la presque totalité des corps bruts ou animés qui nous entourent, et jusqu'à certains de nos propres organes : les pièces de notre squelette entre autres, puis nos poings, nos pieds, etc. Sera ou pourra devenir contondant tout corps en mouvement, qui, appliqué en un point quelconque de l'économie et y exerçant une pression, y produira une solution de continuité avec attrition des tissus.

Jl y a plus d'intérêt à montrer que les corps contondants, suivant la manière dont ils effectuent la pression, produisent des effets sensiblement différents.

Ils agissent de dedans en dehors ou de dehors en dedans ; quand le point d'appui est extérieur, comme dans les chutes ou les chocs contre une masse résistante, le corps contondant n'est souvent autre que l'os de la région heurtée, il presse de la profondeur à la surface les parties molles qui le recouvrent et tend à les écraser; c'est ce qui arrive, par exemple, dans les chutes sur les talons, les genoux, la tête, etc. En certains cas, c'est même le point d'appui intérieur qui, bien qu'immobile, réalise la diérèse, dans les chocs sur la crête du tibia, par exemple.

Dans les luxations, l'os sorti de sa cavité va contondre les parties molles péri-articulaires; il en est de même des fragments osseux dans certaines fractures avec éclats. Quoi qu'il en soit, la pression centripète est beaucoup plus commune et la chose est si claire, qu'il est inutile d'y insister.

Les corps contondants rencontrent les surfaces organiques sous des incidences variées, perpendiculairement ou obliquement. Dans le premier cas, les tissus compris entre eux et le point d'ap pui échappent difficilement. En conséquence, si ce dernier est solide et peu profond, le maximum de l'action destructive est produit. Cette action est beaucoup moins efficace en cas d'incidence oblique, car les tissus fuient mieux la pression, ils glissent sur les points d'appui, se laissent distendre, tirailler, et résistent jusqu'aux dernières limites de leur extensibilité. Cependant la solution de continuité peut s'effectuer à la fin, mais autant par traction que par pression, et la lésion qui prend alors naissance est plutôt un décollement, un arrachement, qu'une contusion à proprement parler. Fréquemment, toutefois, les divers modes de diérèse s'associent et le foyer traumatique, homogène en apparence, présente en réalité des régions secondaires où la nature des désordres est différente. Soit par exemple un corps contondant qui rencontre obliquement la face convexe du crâne : là même où il s'applique, il contond le cuir chevelu et le divise ; en amont de la direction du mouvement, il le tiraille, l'attire et même le

décolle un peu; en aval, au contraire, il le refoule, le repousse, rompt ses adhérences profondes et le décolle si largement parfois, qu'il en résulte la formation d'un vaste lambeau.

La connaissance de ce mécanisme est très intéressante au point de vue de l'anatomie pathologique; elle nous fait comprendre comment les diverses régions du foyer de la blessure, étant lésées autrement, se comportent autrement dans la suite ; comment, par exemple, des deux lèvres de la plaie contuse l'une seulement a subi l'altrition; comment le lambeau n'est menacé desphacèle qu'à son sommet, etc. Le tiraillement forcé de l'autre lèvre nous explique à son tour comment peuvent se produire, hors du lieu d'application directe de la violence et même à une distance assez grande, des déchirures qui augmentent beaucoup l'étendue du foyer traumatique.

La combinaison des diérèses par traction et par pression s'observe aussi quand bien même les corps contondants pressent dans le sens perpendiculaire; c'est ce qui arrive surtout quand ils agissent avec lenteur. Supposons une corde tendue et pressons sur son milieu sans brusquerie avec un instrument mousse ; si la force est suffisante, la corde se rompra, mais non sans s'être plus ou moins allongée et sans avoir tiré fortement sur ses deux points d'attache. Or, la rupture ne siégera pas nécessairement au lieu d'application de la pression; si la corde présente un lieu de moindre résistance, si elle est mal fixée à ses points d'attache, si ces derniers sont faibles ou friables, la solution de continuité se montrera en des lieux très variables, et n'appartiendra pas à l'ordre des contusions. L'anatomie pathologique des luxations (arrachement des tubérosités numérales, déchirement des muscles et des capsules à leurs insertions), et aussi les écrasements des membres, nous révèlent la production très fréquente de ces lésions à distance qui compliquent beaucoup les contusions.

Tous les chirurgiens ont été frappés de la gravité extrême des écrasements des membres par les roues de voiture et surtout par celles des wagons de chemin de fer. Si on s'attache trop à la chirurgie conservatrice et si on ampute trop près du foyer de la contusion, on voit souvent se développer dans le moignon des inflammations violentes et la gangrène. L'autopsie des membres écrasés explique ces accidents; elle montre dans la profondeur, à une distance souvent très grande du point où a passé le corps contondant, les muscles arrachés, les nerfs, les vaisseaux déchirés par distension, les téguments décollés à leur face profonde, etc. Il y a, au delà des limites de l'attrition proprement dite et de la désorganisation produites par

la pression, une zone plus ou moins étendue dans laquelle les désordres, pour avoir une autre origine, n'en sont pas moins graves, et que le couteau doit dépasser sous peine d'un revers presque certain.

Quand le corps contondant agit très obliquement et presque parallèlement à la surface atteinte, la contusion est presque nulle, et le décollement devient la lésion principale; si le corps est mû avec une grande vitesse, et si sa surface est rugueuse et pourvue d'aspérités, il produit à la surface des lésions connues sous les noms d'éraillures, d'écorchures, qui se rapportent moins à la contusion qu'aux plaies avec perte de substance.

Le mouvement qui anime les corps contondants est lent ou rapide. Après avoir dit quelques mots de la pression lente, indiquons les effets de la pression instantanée. Que le corps qui heurte soit en contact préalable avec un tissu ou qu'il s'en trouve d'abord à une distance plus ou moins grande, dès qu'il est mû avec une grande vitesse, il exerce une double action; il tend à pénétrer par pression au point d'application, puis il ébranle les parties voisines dans une étendue plus ou moins grande. Les deux effets sont généralement en proportion inverse; mais ils peuvent atteindre simultanément leur maximum quand le corps contondant est de petit volume, se meut très rapidement et rencontre sur sa route une grande résistance,, comme cela s'observe, par exemple, dans les plaies par armes à feu.

Au point frappé, l'écrasement est extrême; et cependant on observe à distance des désordres uniquement causés par la dissémination du mouvement. Qu'une balle vienne frapper une diaphyse, elle broie d'abord toutes les parties molles sous-jacentes, puis brise l'os en éclats, et enfin en ébranle si fortement les deux tronçons,, qu'on trouve souvent, tout près des épiphyses, des foyers de diérèse sous-périostiques et médullaires. Ces dernières lésions ne sont évidemment produites ni par pression ni par traction, mais bien par des vibrations assez fortes pour disjoindre les éléments anatomiques. A ces vibrations destructives se joignent très souvent des vibrations modificatrices qui ont pour effet de provoquer dans les tissus ou organes qui les subissent les phénomènes de la commotion (Voy. le chapitre précédent), c'est-à-dire l'excitation ou la suspension fonctionnelles. Ces résultats complexes seront toujours à prévoir quand les corps contondants agiront par choc, c'est-à-dire quand il y aura pression avec percussion.

Dans l'immense majorité des cas, l'application des corps contondants est unique et de très courte durée. Cependant on observe

quelquefois, comme dans la flagellation, par exemple, une succession rapide de contusions. Si l'agent vulnérant porte plusieurs fois sur le même point, il peut s'ensuivre une lacération immédiate des tissus, comme dans le supplice de la bastonnade, S'il frappe des endroits différents, il n'en résulte qu'une multiplication des foyers contus.

Les percussions peuvent, à la vérité, être très faibles et se succéder à des intervalles assez longs. Il n'est pas rare en ce cas d'observer une modification locale des tissus, caractérisée par une sorte d'hypertrophie ou de néoplasie. C'est ce que Velpeau appelait la contusion chronique. On peut hésiter à admettre cette forme, parce que, en général, on ne constate pas au point heurté les signes ordinaires de la contusion : douleur, ecchymose, etc. Cependant il pourrait peut-être aussi s'agir d'une série de contusions si limitées, si microscopiques, qu'elles passeraient facilement inaperçues et ne seraient révélées qu'à la longue, par les seuls indices du travail réparateur suscité par l'irritation traumalique incessamment renouvelée et entretenue.

M. le docteur Fabre a décrit et rapproché de la forme admise par Velpeau une affection douloureuse du talon qui n'a aucun rapport avec la lésion qui nous occupe et qui, par conséquent, ne mérite nullement le nom que l'auteur lui a imposé (Essai sur la contusion chronique du talon, Thèse de Paris, 1875).

Les données qui précèdent résument la pathogénie de la contusion tout entière; c'est assez dire qu'elles expliquent par surcroît la production des plaies contuses, que nous préférons appeler contusions avec plaie tégumentaire, puisque la soluiion de continuité de la peau en constitue l'unique caractère anatomique essentiel. Or, étant connus d'une part les propriétés du tégument externe, de l'autre les divers modes d'action des corps contondants, il devient aisé de comprendre et même de prévoir les cas où l'enveloppe cutanée tiendra bon ou cédera à la violence. Elle résistera quand la pression sera lente ; quand le point d'appui sera distant et peu solide ; quand, lâchement unie aux couches sous-jacentes, elle pourra échapper par la fuite à la pression oblique du corps contondant; quand celui-ci ne sera pas trop dur, que sa surface sera lisse, et surtout qu'elle sera large, de façon à en rendre la force de pénétration impuissante.

Dans les conditions opposées, la peau partagera le sort des tissus profonds et sera divisée avec eux.

Toutes les plaies qu'on observe dans un foyer de contusion ne sont pas contuses. En cas d'écrasement des membres avec fracas des os, les éclats de ceux-ci, agissant par leurs pointes acérées, par leurs

arêtes vives, peuvent produire de dedans en dehors de vrais piqûres et de vraies coupures, sans attrition des bords de la blessure. Nous en dirons autant de certaines plaies superficielles causées par les aspérités dont est munie parfois la surface des corps contondants ou des points d'appui extérieurs.

11 ne faut également comprendre parmi les contusions avec plaie que celles dans lesquelles la diérèse cutanée est contemporaine de l'accident et en fait partie dès le début. La communication ultérieure du foyer, traumatique avec l'air, par destraction plus ou moins tardive de la peau, est un phénomène d'ordre tout différent, dans la production duquel la violence initiale joue certainement un rôle important, mais non exclusif, comme nous le dirons en son lieu.

Nous aurions pu insérer dans l'anatomie pathologique quelquesunes des notions que nous venons d'exposer, mais il nous a semblé préférable de réunir en un seul chapitre tout ce qui est relatif à la genèse de la contusion en général.

ANATOM1E PATHOLOGIQUE

On se représente aisément l'extrême diversité des désordres produits par les corps contondants, quand on se rappelle qu'ils n'épargnent aucune région, aucun organe, aucun tissu.

Décrire tous ces désordres serait trop long, mais comme l'anatomie pathologique est ici d'une extrême importance, nous lui consacrerons un chapitre assez étendu.

La contusion appartient à la classe des lésions traumatiques; elle a donc pour caractère anatomique essentiel et constant l'existence d'une solution de continuité, entraînant la formation d'une cavité accidentelle creusée dans l'épaisseur de nos tissus. En décrivant avec soin cette cavité ou foyer de la contusion, on relèvera toutes les particularités anatomo-pathologiques inhérentes à l'affection qui nous occupe.

Siège. — Le foyer en question se trouve partout : à la surface comme à toutes les profondeurs, à la périphérie aussi bien que dans le centre des parenchymes; entre les organes et leurs membranes d'enveloppe, périoste, capsules fibreuses, aponévroses; entre les couches stratifiées qui constituent les parois des cavités organiques, etc. ; il siège fréquemment dans les interstices conjonctifs.

Tantôt il est clos de toutes paris, tantôt il communique directement ou indirectement avec l'extérieur, ou encore avec les cavités centrales muqueuses, séreuses, vasculaires. Ces différences sont assez tranchées peur qu'on admette les trois variétés suivantes :

Contusion interstitielle, telle qu'on l'observe aux membres et dans l'épaisseur des parois crâniennes, thoraciques, abdominales, pelviennes ;

Contusion exposée externe, dont le foyer est en relation directe avec l'atmosphère. C'est la contusion avec plaie ou la plaie contuse des classiques ;

Contusion exposée interne ou cavitaire, dont le foyer s'abouche avec un réservoir ou un conduit muqueux, avec une séreuse articulaire, tendineuse ou viscérale.

Chacune de ces variétés primitives peut dans la suite se changer en la variété voisine. Les contusions interstitielles deviendront exposées externes ou internes et vice versa.

Étendue du foyer. — Elle varie infiniment, depuis une fraction de millimètre jusqu'à plusieurs décimètres; l'esprit, sans démonstration directe, comprend la possibilité d'une diérèse extrêmement limitée portant sur la matière unissante interposée entre les éléments anatomiques, ou n'intéressant qu'un petit nombre de ceux qui affectent la forme tubuleuse ou cylindrique. D'autre part, l'observation clinique nous montre des contusions étendues à la presque totalité d'un membre, à toute la région externe de la cuisse ou dorsale du tronc, à l'épaisseur entière de la fesse, etc.

Forme. — Le foyer est circonscrit, nettement limité, ou, au contraire, diffus, anfractueux et sans bornes précises. Le mode d'action du corps contondant et surtout la constitution anatornique de la région ou de l'organe contus président à ces formes; mais le passage de la première à la seconde s'observe communément, et plusieurs causes changent une contusion limitée en contusion diffuse. La réciproque est vraie et nous verrons plus tard comment certains foyers, d'abord irréguliers, s'entourent plus tard d'une sorte d'enveloppe limitante.

Toute cavité qui n'est point virtuelle présente nécessairement à considérer une paroi et un contenu.

Paroi. — Sauf en cas de foyer microscopique, elle est toujours hétérogène, c'est-à-dire composée de plusieurs sortes d'éléments anatomiques disjoints et surtout rompus; les tronçons de ces derniers s'écartent d'abord en vertu de leurs propriétés élastiques ou contractiles; leurs extrémités libres flottent et font plus ou moins

saillie dans la cavité. Les éléments lubuleux, vaisseaux ronges et blancs, conduits excréteurs filiformes, acini, présentent des orifices béants ou des fissures plus ou moins larges. Quelques points de la paroi peuvent être tapissés par des tissus intacts et seulement dénudés dans une certaine étendue. C'est ce qui arrive en particulier dans les cas de pression oblique et au niveau des pièces superficielles du squelette. Les os de la voûte, par exemple, dans certaines contusions du crâne, constituent souvent à eux seuls la paroi profonde du foyer. Il en est de même aux membres pour les fortes aponévroses.

Dans la contusion interstitielle, la paroi est partout continue et de formation nouvelle. Dans la contusion avec plaie, au contraire, elle offre une interruption aussi large que la blessure tégumentnire et par laquelle la cavité communique avec l'extérieur. Dans la contusion cavitaire, la paroi est également interrompue, mais vers la profondeur. Elle présente alors deux régions distinctes, l'une récente, créée par l'agent contondant, l'autre préexistante, constituée par les tissus normaux non lésés qui tapissent la face interne de la cavité intéressée. La paroi atteint son maximum de complexité quand le foyer de contusion communique à la fois avec une cavité intérieure et avec l'atmosphère.

Contenu. — Il varie autant que la constitution histologique de la paroi; sa composition se prévoit dès qu'on connaît exactement le siège du trauma.

Dans les contusions interstitielles, il est formé de sang et de lymphe, des sécrétions du tissu conjonctifettrès souvent de la graisse provenant de la rupture des vésicules adipeuses. Il n'est pas rare d'y rencontrer des débris d'éléments anatomiques solides, isolés de toutes parts et flottant dans un fluide séro-sanguin. Dans les écrasements, par exemple, on constate des esquilles osseuses ou cartilagineuses, des fragments de muscles striés; l'un de nous a vu dans un cas de contusion de la jambe un lobe de tissu adipeux du volume d'une petite amande entièrement libre et nageant dans un épanchement sous-cutané.

A ces matières solides et liquides s'ajoutent, en cas de contusion avec plaie cutanée, l'air atmosphérique avec toutes les impuretés qu'il peut charrier et, à l'occasion, certains corps étrangers; en cas de contusions centrales des glandes ou de contusions cavitaires, les fluides sécrétés, les matières excrémentitielles et récrémentitielles, les ingesta, etc.

La connaissance exacte du contenu du foyer explique une foule de

particularités dans la marche et la terminaison delà contusion ; mais il faut encore tenir compte d'une autre circonstance. La paroi 1 dans Jes cas ordinaires, est réputée formée par des éléments anatomiques et des tissus sains au moment où la violence est venue les diviser. Mais les hasards de la clinique nous montrent de temps en temps la contusion d'organes ou de régions préalablement altérés. Alors les liquides qui remplissent la cavité du foyer ont acquis à l'avance et avant de sortir de leurs voies des qualités autres que celles que la physiologie normale leur assigne. Nous indiquerons plus loin quelle influence ces conditions anormales exercent sur le pronostic de la contusion.

Ajoutons quelques détails sur l' attrition des tissus, qui constitue •l'un des caractères principaux de la contusion.

Les tissus soumis à l'action directe d'une pression violente sont instantanément écrasés, broyés, désorganisés; qu'ils soient complètement détachés des parties adjacentes ou qu'ils y tiennent encore, ils n'en sont pas moins privés de toute connexion avec les nerfs et les vaisseaux, ce qui revient à dire que la circulation et l'innervationy sont suspendues. Ces graves désordres heureusement sont d'ordinaire assez limités et bornés à la seule partie du foyer traumatique qui a supporté l'effort principal du corps contondant. C'est ainsi que l'attrition s'observe surtout à la peau et que dans les plaies contuses elle porte presque exclusivement sur les bords de l'ouverture cutanée. Toutefois les organes profonds n'y échappent pas, quand ils sont mous et friables comme les muscles, les glandes, la pulpe cérébrale, etc. Dans la célèbre lésion connue sous le nom de vent du boulet, il n'est pas rare de rencontrer sous le tégument intact les parties profondes horriblement contuses et réduites en bouillie informe. Dans les écrasements des membres, on constate des dégâts analogues auxquels n'échappent pas même les os malgré leur solide structure.

La destinée ultérieure des tissus broyés mérite qu'on s'y arrête. A priori on pourrait croire qu'un fragment organique dans lequel n'arrive plus ni sang ni influx nerveux est inévitablement condamné à mourir. Cependant il n'en est rien, et de même que dans les fractures comminutives des esquilles complètement détachées se ressoudent au corps de l'os et continuent à vivre, on voit des lambeaux flottants de parties molles reprendre vie à la faveur des adhérences qu'elles contractent avec les parties vivantes qui les entourent.

Celte reviviscence paraît moins surprenante quand on se rappelle

les principes de l'autoplastie el de l'ente animale. La vie dans ces parties que la contusion a frappées d'ischémie et d'anervie (si l'on nous passe ce néologisme) n'est que suspendue ; comme dans le bourgeon ou le rameau détachés pour la greffe, elle renaît quand on place le futur séquestre dans des conditions favorables. Il se passe là un phénomène très comparable à ce qu'obtient Ollier quand, après avoir raclé avec la lame du scalpel la face profonde du périoste, il insère sous la peau les débris détachés et fait naître en ce point des nodules osseux.

Les choses cependant n'ont pas toujours une issue aussi heureuse. Comme dans l'ente animale, les fragments détachés peuvent périr; mais il y a pour eux plusieurs sortes de mort : l'une lente, par une sorte d'inanition, c'est-à-dire par nutrition insuffisante; l'autre prompte, mais sans phénomènes de décomposition putride, c'est la nécrobiose; la troisième enfin, plus prompte encore, qui constitue la gangrène proprement dite, et dans laquelle les parties mortes subissent une altération chimique particulière et prennent des propriétés phlogogènes spéciales.

On peut encore, pour expliquer ces différences, prendre des exemples dans l'histoire des corps étrangers. Un fragment organique isolé du tout par la contusion peut être considéré en effet comme un corps étranger qui tantôt se rattache à l'économie, tantôt est seulement toléré par elle, tantôt disparaît lentement et tantôt enfin provoque au sein des parties un travail irritatif extrême, inflammatoire ou autre.

La diversité si grande des résultats de l'attrition a servi de base à une classification des contusions. Dupuytren et Velpeau sont allés jusqu'à établir un parallèle entre cette affection et la brûlure et à admettre des contusions au 1er, 2e, 3e, 4e degrés, etc. Dans les formes légères, les désordres seraient minimes et ne compromettraient pas la vie des parties atteintes. Dans les formes graves, la désorganisation des tissus serait d'emblée telle, que lesphacèle serait inévitable et le retour à la vie impossible.

La contusion et la brûlure sont des affections si disparates, que nous n'adopterons pas le parallèle en question, malgré l'autorité de ceux qui l'ont établi. Toutes deux à la vérité peuvent amener la mortification plus ou moins étendue des tissus, toutes deux l'effectuent en provoquant l'ischémie et l'anervie; mais en face de ces analogies se dressent des différences radicales. Les parties désorganisées par la brûlure le sont primitivement et irrémédiablement. Dans les parties contuses," au contraire, à de rares exceptions près, la vie

reste possible au moins pendant un certain temps et ne disparaît sans retour que si le rétablissement de la circulation et de l'innervation devient tout à fait impossible.

La clinique ne saurait accepter une relation directe et absolue entre l'étendue ou le degré de l'altrition et les chances douteuses ou certaines de gangrène. Telle partie atteinte de cet état connu sous le nom d'asphyxie ou de stupeur locale, et dans laquelle par conséquent la mort semble imminente, reprend bientôt ses propriétés complètes. Par contre, tous les jours on voit le sphacèle survenir à la suite de contusions presque insignifiantes.

La condition qui préside le plus puissamment au sort des parties atteintes d'atlrition est la nature des contacts auxquels elles vont être soumises. Ceci demande quelques explications. Les éléments anatomiques isolés ou broyés peuvent revivre, comme nous venons de le prouver; mais il faut convenir que temporairement du moins leur conservation est fort précaire. Dans la profondeur de l'économie, soumis à une température convenable et n'étant en contact qu'avec des parties vivantes qui consentent à leur céder une part de nourriture, ces éléments échappent à la mort, ou du moins à la décomposition rapide. C'est ce qu'on observe tous les jours dans les contusions interstitielles même très graves (fractures comminutives, morsures, pincements, etc.). Mais dans les contusions avec plaie l'air intervient, et alors même qu'il est pur, et a fortiori s'il est altéré, il fait aisément pencher la balance du mauvais côté, par l'irritation qu'il provoque et par l'action qu'il exerce sur la circulation pariétale du foyer.

Même influence délétère des sécrétions et excrétions dans les contusions cavitaires; l'urine, la bile, les matières fécales, qui sphacèlent si facilement les tissus sains avec lesquels ils sont mis accidentellement en contact, achèvent plus sûrement encore la désorganisation déjà commencée par le fait de la contusion.

Le sang lui-même et la lymphe, dont le contact dans les contusions interstitielles est d'ordinaire si bénin, peuvent devenir aussi délétères que l'air atmosphérique, les ingesta et les excréta, s'ils présentent avant la blessure ou s'ils contractent dans la suite des propriétés toxiques ou irritantes. C'est ce qui explique la gravité inattendue des contusions même sous-cutanées et circonscrites, chez les alcooliques, les diabétiques, les paludiques, les blessés enfin atteints des diverses formes de la septicémie1.

i . Ce point sera étudié plus tard à propos de l'auto-inoculation traumatique.

Nous ferons remarquer en dernier lieu que les phénomènes propres à l'attrilion, ischémie et anervie, ainsi que leurs conséquences ultérieures, ne sont pas toujours circonscrits aux points mêmes où la pression a désorganisé les tissus, c'est-à-dire au lieu d'application des corps contondants. On les observe assez fréquemment autour de ce pointet dans les membres au-dessuset au-dessous du lieu frappé. Dans les cas, par exemple, ou un corps pesant, une roue de voiture, a passé sur les parties supérieures de la jambe, il est commun de constater l'arrêt de la circulation, la perte du mouvement et de la sensibilité à plusieurs centimètres au-dessus et à toute la partie du membre située au-dessous de lacontusion proprementdite. Les tissus ont pourtant conservé toutes leurs propriétés physiques et l'intégrité de leur structure ; mais le broiement limité des nerfs et des vaisseaux tibiaux empêche l'abord jusqu'au pied du sang et de l'influx nerveux, mais le tiraillement dont nous avons parlé plus haut à propos de l'étiologie a détruit les fonctions vasculaires et nerveuses à une certaine distance en remontant vers le tronc.

Ces troubles fonctionnels peuvent se montrer immédiatement après l'accident pour se dissiper ensuite, mais la réciproque est vraie et la production d'épanchements sanguins volumineux, ou la thrombose consécutive ascendante ou descendante, peuvent les produire à un moment plus ou moins éloigné de l'accident.

Le terme de paroi fait naître en général dans l'esprit l'idée d'une sorte de membrane, de tunique sans grande épaisseur limitant une cavité. Or, cette tunique manque dans les lésions traumatiques récentes ou du moins n'apparaît que dans la suite sous forme de couche granuleuse, de membrane pyogénique, de stratifications sanguines ou d'induration circonférentielle ou membraniforme due à la prolifération du tissu conjonctif. Dans les premiers moments, la paroi du foyer traumatique est plutôt une région schématique qu'un organe accidentel à proprement parler. C'est au moins ce qui est vrai poulies lésions superficielles ou profondes faites par instruments tranchants ; à une très petite distance des surfaces nouvellement formées par l'agent vulnérant, les tissus sont tout à fait normaux.

Il n'en est pas de même pour la contusion. En raison de la façon dont elle se produit, des désordres de diverse nature s'étendent souvent bien au delà des limites intrinsèques du foyer. Nous savons déjà que la diérèse s'accompagne d'une attrilion plus ou moins étendue ; en parlant des pressions lentes ou obliques, nous avons constaté la coexistence de déchirures, d'arrachements, de décollements; en signalant la coïncidence de la pression avec le choc, nous

avons insisté sur ce point que le mouvement dont est animé le corps contondant peut créer au loin des diérèses par vibrations et aussi faire naître à distance des phénomènes de commotion; nous verrons plus loin comment le sang, en s'accumulant dans la cavité et faisant effort contre la paroi, peut agrandir considérablement et immédiatement les dimensions primitives du foyer. De tout ceci ressort l'utilité d'admettre, outre la paroi proprement dite du foyer contus, une série de zones concentriques plus ou moins épaisses dans lesquelles, à l'occasion, apparaîtront des accidents ou phénomènes différents de ceux de la contusion proprement dite. Immédiatement en dehors de la zone d'attrilion qui fait en réalité partie de la paroi, nous admettrons une zone où s'observent les diérèses produites par vibration, tractions, distensions, décollements, etc., puis une zone de commotion. Dans la suite, c'est-à-dire dans les jours qui suivent l'accident, nous constaterons souvent la création de zones nouvelles : telles la zone d'ischémie ou de congestion, la zone de prolifération conjonctive, etc.

Dans les contusions cavitaires, les réservoirs et conduits muqueux ainsi que les sacs séreux, bien que communiquant avec le foyer de la contusion, en constituent évidemment une région tout à fait distincte, dans laquelle se passent des phénomènes spéciaux qui donnent à la variété susdite une physionomie à part.

L'admission decesrégions pathologiques surajoutées à la périphérie des foyers primitifs nous semble de nature à faciliter l'étude de la marche, des complications et des terminaisons.