Cornil, Leçons sur la syphilis, p

2. Leloir, De la destruction du chancre comme moyen abortif delà syphilis (Ann. de dermat, et de syphil., 1881, t. II, p. 69).

assez grand nombre de documents intéressants. Comme les autres blessures, les plaies de l'œil peuvent attirer sur elles la syphilis et la réveiller alors qu'elle semble éteinte. M. Lalanne a joint aux faits déjà publiés plusieurs observations inédites recueillies dans la pratique de M. Galezowski, les a rangées suivant le plan indiqué dans notre thèse et en a tiré des conclusions analogues, que nous reproduirons plus loin. — L.-H. Petit, 1887.

Nous voyons d'après les citations précédentes, dont nous pourrions encore augmenter le nombre, que les auteurs qui se sont occupés des rapports de la syphilis avec le traumatisme se divisent en deux camps opposés, les uns reconnaissant, les autres refusant à cette diathèse une influence sur les lésions traumatiques.

On pourrait faire une troisième classe pour ceux, beaucoup plus nombreux, qui passent notre sujet sous silence.

Ces divergences d'opinions ont- des causes que nous allons nous efforcer de découvrir.

A. — Nous ferons d'abord remarquer que, jusqu'en 1852, on n'avait encore que des idées vagues sur la dualité chancreuse et sur la valeur de l'inoculation comme moyen de diagnostic des deux espèces de chancres. A cette époque parut l'ouvrage remarquable de Bassereau1, et les idées furent fixées sur ces points litigieux. Ricord, il est vrai, avait déjà parlé de la dualité chancreuse, mais sous forme d'hypothèse, et c'est en 4858 seulement que l'on sut à quoi s'en tenir sur sa manière de voir2. Et encore VÉcole des Identistes comptait-elle néanmoins de nombreux représentants. Il est donc plus que probable que l'on a vu bien souvent des syphilitiques, là où il n'y avait que des malades atteints de chancres simples; blessés ou opérés, ces individus devaient évidemment ne présenter rien de particulier.

B. — On est généralement parti de ce principe faux : que la syphilis se comporte de la même manière chez tous les individus, et offre toujours la même gravité, la même intensité aux diverses périodes de son évolution, sans tenir compte ni de l'influence du traitement, ni de la coïncidence d'une autre diathèse, ni de l'état cachectique du malade, — alors on a voulu que les lésions traumatiques suivissent la même marche, et présentassent les mêmes caractères objectifs chez tous les syphilitiques.

1. Traité des affections de la peau symptomatiques de la syphilis, 1852. "2. Leçons sur le chancre, rédigées par A, Fournier. Paris, 1858.

C'est pourquoi, s'appuyant sur les fait positifs qu'il avait observés, et appliquant à tous ce qu'ils avaient vu chez quelques-uns, les auteurs ont dit, tantôt : « les lésions traumatiques guérissent chez les syphilitiques comme chez les sujets sains »; tantôt : « la syphilis exerce une certaine influence sur ces mêmes lésions. » Nous devons ajouter toutefois que, comme dans la discussion qui eut lieu entre Huguier, Cazenave et Ricord, les affirmations étaient toujours moins catégoriques que les négations. Or, il est d'observation journalière que :

1° La syphilis n'a pas la même intensité chez tous les individus, et par suite ne détermine pas chez tous des accidents analogues;

2° Elle n'attaque pas les mêmes tissus aux diverses périodes de son évolution;

3° Elle se modifie assez sous l'influence du traitement pour que le sujet infecté soit considéré comme sain pendant un temps variable.

1° La syphilis n'a pas toujours la même gravité. — On sait en effet que chez certains syphilitiques l'affection se borne à quelques symptômes secondaires qui ne se montrent que plusieurs mois après le chancre: roséole, plaques muqueuses aux parties génitales, à la gorge, à l'anus, et à quelques boutons à la peau ; puis, après un traitement de quelques semaines, tout disparaît, et ce n'est que nombre d'années plus tard que d'autres accidents se manifestent. L'exemple le plus frappant à cet égard est celui du blessé de l'observation LV, où la diathèsc ne s'est réveillée qu'au bout de soixante-sept ans. Chez d'autres, au contraire, les accidents secondaires sont très rapprochés du chancre ; quatre ou cinq semaines au plus après celui-ci survient la roséole, puis plusieurs poussées successives de plaques muqueuses qui, malgré le traitement le plus énergique et le mieux suivi, sont très tenaces (Voy. obs. LXV), les os ne tardent pas à être attaqués; la terrible maladie évolue en trois ou quatre ans, et quelquefois le malade succombe en état de cachexie. Bref, de même qu'il y a plusieurs degrés dans la gravité de la fièvre typhoïde, de la variole, etc., on admet pour la syphilis une forme bénigne et une forme maligne. Que deviendra une plaie faite sur un individu appartenant à l'une ou à l'autre de ces catégories? Il y a gros à parier que chez le premier la syphilis restera latente lorsqu'il se blessera, tandis que chez l'autre elle donnera à la lésion une allure particulière.

2° La sîjphilis n'attaque pas les mêmes tissus aux diverses périodes de son évolution. — On sait aussi que la syphilis constitutionnelle, à la période secondaire, n'attaque guère que la peau et les muqueuses, et à la période tertiaire, les viscères et les os : elle est superficielle pendant un certain temps, et ce n'est que plus tard qu'elle se porte sur les tissus profonds. Si donc une opération ou une lésion traumatiqne quelconque guérit bien chez un individu porteur d'un chancre et avant toute manifestation de syphilis constitutionnelle1, si. une fracture suit une marche régulière chez un autre qui n'aura que des accidents secondaires, il me parait peu logique d'en conclure que la plaie des téguments guérirait aussi bien si l'individu avait des accidents secondaires, et que la fracture se consoliderait régulièrement, s'il avait des gommes du tissu cellulaire ou du périoste2.

3e La syphilis se modifie assez sous l'influence du traitement pour que le sujet infecté puisse être considéré comme sain pendant un temps variable. — A ce point de vue, l'influence du mercure ou de l'iodure de potassium sur la syphilis ne peut mieux se comparer qu'à celle du vaccin sur la variole, ou du sulfate de quinine sur la fièvre intermittente. Il blanchit le malade, suivant l'expression consacrée, il ne le guérit pas. En d'autres termes, il y a dans la vie d'un syphilitique, dès que son affection est passée à l'état constitutionnel, sous l'influence du traitement, des alternatives de repos et d'activité : ces alternatives forment des périodes dont la durée ne peut s'évaluer en mois ou années, mais que l'on peut néanmoins facilement concevoir2.

Dans une première période, avant tout traitement, l'action de la syphilis est dans toute sa force; au bout d'un certain temps on administre le mercure, et il arrive un moment où le malade est momentanément guéri : il n'y a plus de manifestations. Mais entre ces deux phases différentes, on peut admettre une période

1. Nous laissons de côté, oien entendu, les cas de plaies au voisinage des manifestations syphilitiques inoculables (chancres, plaques muqueuses, etc.). Nous ne voulons parler ici que des manifestations sans inoculation.

2. On pourra nous objecter qu'il y a des périostoses précoces qui surviennent dans la période secondaire de la syphilis. Nous le savons, mais ces cas sont assez rares (Voy. Ch. Mauriac, Mém. sur les a/f. syph. précoces du système osseux, in Gaz. des hop., l872).Nous reconnaissons du reste que nos opinions ne sont encore que des hypothèses pour la plupart, mais nous espérons qu'on nous tiendra compte des efforts que nous faisons pour jeter quelque lumière sur une question si peu étudiée jusqu'alors.

de transition pendant laquelle la syphilis subit peu à peu l'influence du mercure; au début du traitement, pour employer une expression qui nous paraît assez juste, elle était la plus lourde dans la balance; peu à peu son plateau monte, et à un moment donné l'équilibre existe entre le poison et le contrepoison; mais l'action du mercure continuant, il arrive un instant où la syphilis semble complètement éteinte, et où les manifestations disparaissent. Cet état de somnolence de la diathèse dure plus ou moins longtemps suivant les individus, il peut même persister pendant lout le reste de la vie. Mais chez les sujets qui ont des récidives fréquentes et rebelles, et chez qui toute la série des manifestations de la syphilis se déroule, celle-ci, au bout d'un certain temps, voit son plateau descendre, pour continuer la comparaison de la balance; l'équilibre entre la maladie et le mercure cesse d'exister, et les accidents reparaissent. Et cette fois encore, entre la période de repos et celle du réveil, il y a une phase intermédiaire de durée variable et pendant laquelle la syphilis reste cependant latente.

En résumé, nous trouvons cliniquement dans la syphilis constitutionnelle des périodes d'activité, des périodes de repos complet, et des périodes de transition ; dans ces dernières, l'action du virus est à la vérité suffisamment neutralisée pour ne pas donner lieu à des accidents spontanés, mais elle ne l'est plus assez pour ne pas se manifester dès que l'organisme sera affaibli en quelque point par une cause quelconque.

Appliquons ces données au syphilitique qui se blesse.

1° La syphilis est en pleine éruption. — Deux cas se présentent alors : l'éruption est terminée, ou bien elle est seulement en train de se faire l. Dans le premier cas, le virus s'étant donné libre carrière, respectera probablement la lésion traumatique; ainsi peuvent s'expliquer les faits qui ont paru si extraordinaires à Lucien Boyer, les saignées, les applications de sangsues, l'excision d'amygdales hypertrophiées, à côté d'ulcérations secondaires, sans que les plaies aient revêtu l'aspect spécifique. Dans le second, la plaie servira comme de soupape au virus et celui-ci laissera des traces de son

1. M. Dùsterhoff, et après lui M. Bénicy, dont la thèse du doctorat (1879) n'est en majeure partie que le résumé du travail allemand, se demandent à quel signe on reconnaîtra qu'une éruption syphilitique est terminée, ou qu'elle est seulement en train de se faire (Dûrsterhoff, p. 902, Kénicy, p. 18).

L'éruption syphilitique suit, je crois, les mêmes phases qne toutes les éruptions cutanées, — une période de croissance, une période d'état et une période de régression. Elle est en train de se faire dans les deux premières périodes; elle est terminée quand la réparation des lésions cutanées est achevée.

passage sur les tissus blessés, il en fera une syphilide; et dans ce cas, pour employer l'expression de M. Ricord, le vénérien est une outre virulente qu'il suffit de piquer pour en faire sortir le virus. 2° La syphilis est complètement neutralisée, ses manifestations n'ont pas reparu depuis un certain temps; la plaie se comportera alors comme une plaie simple.

3° La sijphilis est clans une période de transition, et à une époque assez rapprochée des périodes d'éruption ; le malade est en imminence morbide, alors la lésion suivra en général la marche d'une syphilide, et nous verrons :

1° Le traumatisme provoquer une manifestation syphilitique; 2° Une plaie accidentelle ou opératoire prendre l'aspect syphilitique ou ne guérir que lentement;

3° Une fracture se produire sous l'influence d'un léger effort; 4° Une fracture ne pas se consolider, analogue en cela à la plaie cutanée qui ne se ferme pas.

Bien loin, comme on le voit, d'admettre que la syphilis imprime à toutes les lésions traumatiques un cachet particulier, nous ferons encore d'autres restrictions.

Dans certains cas, la plaie guérit très bien, lors même que le sujet se trouve dans les conditions les plus favorables à l'apparition d'une production spécifique. — D'autres fois, la plaie guérit lentement, mais cependant guérit. — Enfin, la plaie, qui dans les premiers temps avait suivi une marche régulière, se couvre un jour, sans qu'on ait rien changé au pansement, de bourgeons blafards et tuméfiés, le pus devient séreux, sanieux, la cicatrice s'arrête; puis ses bords s'ulcèrent et s'entourent d'une petite zone rougeâtre ; la plaie, en un mot, est devenue syphilide.

Nous laissons à d'autres le soin d'expliquer le fait, mais il est certain qu'une plaie prend parfois un caractère spécifique à une période déjà avancée de la cicatrisation, ainsi que Ledran et Boyer l'avaient vu autrefois .

Dernière remarque : lorsque la cachexie syphilitique est bien établie, les choses prennent une toute autre tournure; les plaies ne revêtent plus l'aspect spécifique, mais ne marchent que lentement vers laguérison, comme si le baume de nature, dont parle Saviard, était épuisé. Alors le traitement spécifique ne convient plus; il faut le remplacer par le traitement tonique et réparateur.

Ce que dit Baumes J des vieux ulcères syphilitiques qui ne gué-

1. Précis théorique et pratique des maladies vénériennes, 1840, ll'° partie, verneuil. v. — 34

rissent pas peut s'appliquer tout aussi bien à ce genre de plaies, qu'on est obligé de traiter comme de véritables ulcères.

[Dûslerhoff pense que les différences que l'on observe dans les rapports réciproques de la syphilis et des blessures dépendent encore d'autres causes.

Si, dit-il, on analyse les observations où la syphilis exerce une influence fâcheuse sur les plaies, on y trouvera rarement qu'il s'agit d'individus d'une constitution robuste. On pourrait objecter que la syphilis mine par elle-même suffisamment l'économie, ce qui n'est pourtant pas toujours le cas. On trouve assez souvent des sujets affectés d'ulcères à la gorge, d'éruptions de la peau et même d'affections osseuses, avec un aspect général très satisfaisant. Chez ces malades, le sang n'est pas si altéré que la faculté vitale des tissus soit abolie. Le traitement qu'on administre a une grande importance sur la marche de la plaie. Si le blessé reste longtemps sur le champ de bataille, si les plaies sont irritées par des hémorragies, des transports fréquents, la guérison traînera nécessairement en longueur. Si parmi ces blessés il y a des syphilitiques, on est facilement porté à attribuer cette évolution défavorable à l'empoisonnement par le virus. Très souvent même on cherche la cause dans une syphilis latente; l'observation suivante en fournira la preuve.

Obs. V. — En janvier 1871 j'avais à traiter au Mans un officier prussien atteint d'une balle à la cuisse droite : la plaie avait 10 centimètres, occupait le tiers supérieur de la cuisse, n'entrait point en voie de guérison et sécrétait un liquide diffluent de mauvais aspect, malgré un pansement avec une solution d'acide phénique à 2 pour 100. Le malade m'avoua qu'il avait eu, quelques années auparavant, des accidents secondaires.

L'examen ne montra aucune trace de vérole, néanmoins je prescrivis l'iodure de potassium. Le hasard me fit savoir un jour que mon malade, qui logeait chez un marquis très riche, absorbait journellement cinq bouteilles de différents vins. Après lui en avoir défendu l'usage, la plaie entra rapidement en voie de guérison.

Zeissl (loc. cit.) est convaincu que l'irritation locale joue un grand rôle dans la localisation des accidents syphilitiques. Bâumlerd cite le

p. 154 et suivantes. — Voy. aussi M. Raynaud, art. Cachexie du dict. de Jaccoud, t. vl, p. 32.

1. Dans Ziemssen's Hand. der spec. Path. und Ther., 2e édit., 1876, p. 249.

cas d'un malade chez lequel la manifestation de la syphilis locale eut lieu sur une plaie presque cicatrisée.

Obs. VI. — Un jeune homme eut à la jambe droite, à la suite d'une contusion du tibia, une plaie qui guérit par le pansement simple. Mais peu de jours après elle se rouvrit, s'étendit et prit le caractère serpigineux, en même temps que le malade était atteint de céphalalgie violente accompagnée de chute des cheveux. L'inoculation du virus avait probablement eu lieu neuf ou dix mois auparavant par l'index gauche, qui fut affecté de suppuration de la partie unguéale, de gonflement indolent et d'adénopathie cubitale et axillaire. Guérison par l'iodure de potassium.

Neudôrfer (loc. cit.) se demande si la suppuration des plaies a une influence curative sur la syphilis. D'après son expérience personnelle il conclut que ce n'est pas la suppuration qui amène la disparition de la syphilis, mais l'influence favorable du temps, le repos, la tranquillité, les soins locaux et généraux. Cependant il cite des cas où la syphilis cutanée chez des blessés par armes à feu disparut même avant la guérison des blessures et sans aucun traitement spécifique. Il a vu aussi, chez des syphilitiques, sans blessures, les symptômes disparaître sans traitement spécifique. On ne doit point en conclure, d'après lui, que si ces malades avaient été blessés, la syphilis aurait guéri plus vite sans aucun traitement.

Sans vouloir contredire l'opinion de Neudôrfer, je puis dire que l'influence de la suppuration et de la fièvre chez les blessés peut être plus favorable à la disparition des manifestations syphilitiques que le repos et les soins assidus par la méthode expectative chez les syphilitiques sans blessures. Les observations de Stromeyer parlent dans ce sens ; il a vu chez des blessés syphilitiques les plaies guérir sans grande réaction, mais les symptômes de la syphilis reparaître après la cicatrisation. Dans la plupart de ces cas l'éruption syphilitique revient.

Quant à la question de savoir si la syphilis disparaît complètement ou temporairement, cela peut bien dépendre de la durée de la fièvre et des changements qu'elle apporte dans les humeurs.]

Après ce que nous venons de dire, il nous est facile de diviser notre sujet et de classer les observations que nous avons recueillies dans nos lectures ou pendant notre séjour dans les hôpitaux. Quoique déjà nombreuses, elles pourront paraître insuffisantes pour justifier nos conclusions, mais si elles peuvent attirer l'attention

des observateurs et des praticiens, c'est grâce à la méthode bibliographique et historique qui, en nous permettant de rassembler non seulement des assertions, mais aussi des faits, décuple les richesses de la science moderne.

Nous étudierons l'action de la syphilis sur les plaies accidentelles et opératoires; puis nous examinerons l'influence des lésions traumatiques sur la syphilis, et enfin les rapports de la syphilis avec les complications des plaies.