Doyon, Ami. de (fermai, et de syph., t. IV, 1809, p

1° Chez les individus n'ayant actuellement aucune manifestation syphilitique, le traumatisme a fait naître des accidents spécifiques tantôt dans la région blessée, tantôt dans un point assez éloigné, tantôt enfin dans une partie du corps plus ou moins grande.

2° Chez des individus blessés plus ou moins longtemps avant d'avoir la syphilis, celle-ci a choisi pour se manifester, et souvent avec plus d'intensité qu'en tout autre point, la région qui était le siège d'une cicatrice, le locus minoris resistentiœ.

§ 1. — Manifestations syphilitiques dans la région blessée.

Quelques-unes des observations précédentes pourraient évidemment rentrer dans ce chapitre: ce sont celles dans lesquelles la blessure, survenant chez un individu dont la diathèse était en activité ou à l'état latent, a pris les caractères d'une ulcération syphilitique. Telles sont les douze premières observations, où la syphilis s'est montrée au bout d'un temps plus ou moins long au point blessé; puis encore celles dans lesquelles les tumeurs gommeuses, prises pour des abcès simples, ont été ouvertes, et celles enfin dans lesquelles, la syphilis paraissant momentanément guéri?, on a pratiqué une opération qui a donné lieu à de nouveaux accidents. En voici maintenant d'autres dans lesquelles la lésion traumatique elle-même n'a pas pris de caractères particuliers, mais où des accidents ont apparu dans la région blessée.

Obs. XLV. — Syphilis tertiaire. — Coup de poing sur le pariétal. — Gomme qui augmente à la suite de nouvelles contusions. — Fracture du fémur et fracture spontanée de la clavicule, sans consolidation. — Mort1.

Clara Riedlin, née en 1766, eut à l'âge de sept ans une fièvre aiguë, dont je n'ai pu apprendre ni la nature, ni la durée. Les règles parurent à quinze ans; l'année suivante, elle épousa un soldat, avec lequel elle eut, en neuf années, dix enfants, dont six vivent encore. Elle a soutenu, jusqu'au dernier moment, n'avoir jamais eu la vérole; mais son nez était entièrement détruit, sauf un petit moignon informe, par un ozène dont elle avait été atteinte dixneuf ans auparavant. Cet ozène, après avoir été traité sans succès

1. Philippe de Walther, Essai sur le fongusde la dure-mère, in Jourti. comp,. du dict. des se. mèd., 1820, t. VII, p. 119.

par plusieurs médecins, céda enfin à l'usage de pilules (mercurielles sans doute) et de décoctions sudorifiques que prescrivit un chirurgien de campagne. La malade attribuait bien l'origine de cet ulcère à un coup qu'elle avait reçu sur le nez et à un érysipèle qui survint ensuite ; mais sou genre de vie et la nature de l'affection ne permettaient pas de douter qu'elle ne fût vénérienne. Je trouvai aussi, dans les aines, les cicatrices de bubons qui avaient suppuré.

En 1809, Clara reçut d'un soldat un grand coup de poing sur la partie postérieure du pariétal droit. Elle tomba par terre et ce ne fut qu'au bout d'un temps assez long qu'elle put, avec beaucoup de peine, se rendre chez elle. Il s'éleva, sur l'endroit frappé, une petite proéminence qui fit peu à peu des progrès. Au bout d'un an, dans une chute, cette tumeur heurta contre un pieu et grossit, dès lors, plus rapidement. En peu de mois, elle acquit le volume du poing. La malade n'y ressentait point de douleur; elle se couchait indifféremment sur l'un et l'autre côté, et sa santé n'était point altérée. Sur l'avis d'un chirurgien, elle fit pendant quelque temps des frictions sur sa tumeur; mais n'éprouvant aucun soulagement, elle vint me consulter durant l'été de 4811.

A cette époque la tumeur était exactement circonscrite, arrondie, mais irrégulière à sa surface , elle siégeait à la partie postérieure du pariétal droit, et s'étendait un peu à gauche en suivant la suture sagittale. La peau qui la couvrait était un peu rouge. Elle-même était rénitente, mais molasse. On n'y percevait ni fluctuation, ni pulsations. Les mouvements qu'on y remarquait, et qui ne consistaient ni en élévation et abaissement alternatifs ni en extension suivie d'affaissement, étaient peu considérables par rapport à son volume et à sa masse; ils pouvaient être comparés à l'ébranlement qu'on observe dans toutes les parties du corps munies de gros vaisseaux au moment de la systole. Il était impossible de faire glisser la tumeur dans aucun sens, ni de la faire rentrer en partie dans le crâne. Je ne pus sentir au-dessous d'elle ni ouverture au crâne, ni à plus forte raison de rebord frangé à cette ouverture. Les os ne présentaient, en cet endroit, qu'un gonflement qui s'étendait même un peu aux parties voisines. Du reste, la tumeur étant tout à fait indolente, on pouvait la comprimer avec assez de force sans causer de douleurs à la malade. Il n'y avait qu'une forte pression et surtout les tentatives de réduction qui fussent douloureuses, mais elles ne causaient ni stupeur, ni abolition de la sensibilité, ni paralysie.

Je recommandai à la malade de tenir la tumeur légèrement couverte et de la laisser d'ailleurs en repos. Durant l'automne de la

même année, pour la seconde fois, un coup est reçu; la tumeur s'enflamma et une phlogose érysipélateuse s'empara de toute la face, principalement du côté gauche. La malade eut la fièvre pendant quelques jours, avec violentes douleurs, tantôt dans les membres et tantôt à la région épigastriquc.

Cependant, la tumeur grossit beaucoup, et commença à se ramollir. C'est vraisemblablement alors que se forma dans son intérieur, et par suite du coup, l'abcès constaté à l'ouverture du corps. Vers le même temps, la thyroïde augmenta beaucoup de volume, et resta tuméfiée jusqu'à la mort. Le 20 décembre, la malade fit une chute sur la glace et se fractura le fémur droit au tiers inférieur. On l'admit dans l'hôpital de Landshut; mais quoi qu'on eût maintenu les bouts de l'os en contact par un bandage convenable, la réunion ne s'opéra pas. Il se forma une fausse articulation, et la cuisse devint plus courte, lorsque au bout de trois mois on enleva le bandage. Comme la malade ne pouvait ni marcher ni se tenir debout, il lui était très pénible de rester toujours couchée, à cause de la gêne que causait sa tumeur. Celle-ci augmenta peu à peu de volume, tantôt plus, tantôt moins douloureuse. On y ressentait un battement continuel, semblable à celui qu'aurait produit la pulsation de plusieurs artères; l'œil gauche s'enflammait souvent, et les veines du côté gauche du cou et de la nuque se dilataient de plus en plus.

Le 9 mars 1812, Clara voulant se retourner, entendit ainsi que les assistants un fort craquement, avec vive douleur dans l'épaule gauche. La clavicule était fracturée dans son milieu. Persuadé, d'après ce qui s'était passé à la cuisse, que cette nouvelle fracture ne se consoliderait pas, je l'abandonnai à elle-même, me contentant de donner au bras une direction telle, que les bouts fracturés fussent rapprochés, autant que possible, l'un de l'autre, lis ne se réunirent point, et cependant la malade fut, au bout de quelques semaines, en état de remuer librement le bras qu'elle ne pouvait pourtant pas lever. Elle passa trois mois dans cet état. La tumeur de la tête et le gonflement de la thyroïde faisaient de lents progrès. La première était de temps en temps fort douloureuse; la peau qui la couvrait devenait de plus en plus rouge et livide; le goitre gênait beaucoup la respiration, toutes les fois surtout que, sans cause connue, survenait une affection catarrhale. Le lor août, la malade fut réveillée de bonne heure par de violentes douleurs de tête, principalement, au front et à l'occiput; il lui semblait que sa tête allait s'ouvrir en deux; depuis lors ses forces allèrent en baissant; elle

perdit l'appétit, sa respiration devint de plus en plus difficile. Enfin elle mourut le 21 août, dans un marasme affreux ; la veille encore, elle avait sa connaissance, l'usage de tous ses sens et le libre exercice de tous les mouvements volontaires.

Ouverture du corps. — Le pariétal gauche présentait un trou irrégulièrement arrondi, de quatre pouces dans son plus grand diamètre, et frangé sur les bords; les os du crâne étaient amincis à son pourtour, mais, plus loin, le frontal surtout, étaient plus épais que de coutume. Le trou était rempli par une masse molle et très riche en vaisseaux, dont la moitié supérieure formait la tumeur visible au dehors, mais qui était à peu près aussi volumineuse dans l'intérieur du crâne, de sorte qu'elle comprimait fortement le lobe moyen et une partie du lobe postérieur du cerveau. La voûte de l'hémisphère avait disparu en cet endroit, et le cerveau était comme coupé obliquement. La masse fongueuse adhérait, en haut, au périoste, en bas, au feuillet extérieur de la dure-mère; et, sur le contour de l'ouverture, aux bords frangés de l'os. Elle n'était pas seulement adhérente au périoste, mais ses vaisseaux et même sa partie non injectable se continuaient avec cette membrane : il en était de même de ses rapports avec le feuillet externe de la dure-mère dont le feuillet interne était sain. Les vaisseaux de la méninge augmentaient de volume aux approches du fongus dans lequel ils pénétraient. Les bords de l'ouverture des os s'enfonçaient aussi dans cette masse, et y adhéraient avec tant de force que les os semblaient en faire partie ; on voyait clairement que le fongus était solidement fixé dans l'ouverture, et qu'il était impossible de l'y faire rentrer, ni de l'en faire sortir. Sa substance paraissait être un composé de tissu cellulaire et de vaisseaux très dilatés ; mais il y avait, dans son intérieur, une cavité pleine de sang grumeleux et d'un pus de mauvaise qualité; la substance du cerveau était saine, et seulement un peu plus molle qu'à l'ordinaire.

Il y avait une double fracture non guérie à la clavicule gauche. Le périoste était encore enflammé et épaissi, et formait une sorte de capsule autour des deux fausses articulations. L'articulation sternale de la clavicule était à peu près dans le même état morbide que celui où le genou se trouve chez les personnes atteintes de tumeur blanche; les ligaments étaient épaissis et fongueux; l'articulation contenait le même mélange de sang caillé et d'ichor que le fongus de la dure-mère; la fracture du fémur était dans le même état; les. deux bouts de l'os étaient nécrosés; le périoste très épaissi, fongueux et semblable au feuillet externe dégénéré de la dure-mère, formait

autour de la fausse articulation un sac rempli du fluide déjà décrit.

L'interprétation de ce fait est assez embarrassante.

La tumeur de la région crânienne était-elle un fongus de la duremère, comme le dit Walther?

Le résumé des faits va nous l'apprendre. Une chute, chez une femme certainement atteinte de syphilis, détermine la production d'une tumeur qui n'augmente d'abord que lentement. Au bout d'un an elle est irrégulière, rénitente, mollasse, sans mouvements d'expansion, non réductible, ne causant aucun phénomène cérébral à une forte pression. Sont-ce là les caractères d'un fongus de la dure-mère. Non certes. Un nouveau coup accélère la marche de la tumeur; elle devint fluctuante, et ce n'est que plus tard que des symptômes annoncent l'existence de nombreux vaisseaux dans son épaisseur. La peau s'amincit et s'enflamme; la malade, épuisée, meurt enfin, sans avoir jamais présenté de symptômes cérébraux.

A l'autopsie on trouve, sauf de nombreux vaisseaux, les mêmes caractères dans le foyer du prétendu fongus que dans ceux des diverses fractures. Or, il est à présumer que les os fracturés ont été à un certain moment le siège de carie limitée, de gommes qui ont déterminé l'affaiblissement et la rupture de l'os. La tumeur du crâne ne serait donc autre chose qu'une gomme ayant siégé primitivement, selon toute probabilité, entre l'os et le périoste ; cette gomme a envahi le tissu osseux d'une part et le cuir chevelu de l'autre, et, après avoir détruit le pariétal, est arrivée à la face externe de la dure-mère où elle s'est arrêtée. Il n'est pas probable qu'elle eût respecté le feuillet interne de cette membrane si elle eût débuté par le feuillet externe. La production des nombreux vaisseaux qu'elle renfermait s'explique facilement : l'irritation constante entretenue dans une région aussi riche en vaisseaux que la suture sagittale, où l'on rencontre, à la face profonde du péricrâne les ramifications des artères temporales, auriculaires postérieures et occipitales, et entre la dure-mère et l'os celles de la méningée moyenne, n'a pu que provoquer le développement de ces vaisseaux, aidé encore par le peu de résistance que leur opposait le tissu même de la tumeur.

Il nous paraît donc évident que les chutes répétées en un point du crâne y ont déterminé, puis activé la formation d'une tumeur gommeuse, dans laquelle se sont développés consécutivement de nombreux vaisseaux. Le traumatisme a bien agi ici comme cause déterminante de la gomme.

Il est assez probable aussi que la syphilis était pour quelque chose dans l'épaississement général des os du crâne, mais nous n'osons pas affirmer que le traumatisme en était la cause occasionnelle.

Obs. XLVI. — Chez une malade du service de Bazin, atteinte d'une roséole spécifique, deux écorchures de la jambe ont donné naissance à des pustules d'ecthyma présentant tous les caractères d'une éruption syphilitique (Schweich, Thèse citée, p. 33).

Obs. XLVIl1. — Homme ayant présenté antérieurement des symptômes non équivoques de syphilis. Douleurs au bras gauche, application d'un vésicatoire.

Le vésicatoire sécha, mais le malade s'aperçut qu'à sa place se développaient des croûtes et des ulcérations qui ne se cicatrisèrent pas et ne firent au contraire qu'augmenter.

M. Verneuil a observé aussi l'apparition de manifestations syphilitiques dans une région irritée par un vésicatoire, dans les deux cas suivants :

Obs. XLV1II. — Ecthyma et ulcérations syphilitiques sur le lieu d'application d'un vésicatoire volant.

G..., vingt-trois ans, bonne santé habituelle; pas d'antécédents diathésiques; fièvre typhoïde dans l'adolescence; blennorrhagie et orchite en 1879. En juillet 1880, chute sur le genou droit; hydarthrose, pour laquelle il est reçu à l'hôpital. Quelques jours après son entrée, apparition à la verge d'un chancre infectant antérieurement contracté. Traitement spécifique. G... quitte l'hôpital au bout d'un mois.

Il y rentre le 21 décembre 1881 pour une hydarthrose nouvelle du genou gauche survenue encore à la suite d'un choc reçu le 18; on place un large vésicatoire volant qui était sec au bout d'une semaine. Or, le 12 janvier 1882, c'est-à-dire vingt jours environ après son application, on vit apparaître en son lieu et place six grosses pustules d'ecthyma qui s'ouvrirent et furent bientôt remplacées par des ulcérations assez profondes et tout à fait caractéristiques.

On employa localement l'emplâtre de Vigo et on prescrivit le traitement mixte. L'effet fut si prompt, que le 20 les ulcérations étaient déjà presque entièrement fermées.