AFFECTION SINGULIÈRE ET NON DÉCRITE ENCORE

DES DOIGTS ET DES MAINS, par le Dr MIRAULT (d'Angers)

COMMENTAIRES ET DISCUSSION POUR PROUVER QUE CETTE AFFECTION SE RATTACHE AU RHUMATISME1

Le 5 avril 1862, un des chirurgiens les plus distingués de province, M. Mirault (d'Angers), me faisait parvenir le moule en plâtre d'une main mutilée, et un doigt récemment amputé, avec prière de faire l'examen anatomo-pathologique de ce dernier.

De plus, il m'adressait l'observation de la malade qui avait fourni les pièces et voulait bien me demander mon avis sur la nature de cette affection, aussi terrible que rare : terrible, car, après quinze ans de souffrances et la perte successive de quatre doigts, rien ne faisait présager la guérison;rare, puisque notre confrère n'avait, dans sa vaste pratique, jamais rien observé de semblable, puisque les membres de la Société de médecine d'Angers n'avaient pu se prononcer davantage, puisque entin divers confrères très éminents, parmi lesquels je citerai M. le professeur Denonvilliers, avaient pensé qu'il s'agissait d'une lésion nouvelle sans description jusqu'à ce jour.

S'adresser à ma jeune expérience pour déterminer la nature d'une affection qui avait tenu en échec un si grand nombre de praticiens éclairés, constituait de la part de M. Mirault une flatteuse, mais périlleuse provocation, et j'aurais été tenté de décliner un tel honneur si je n'avais voulu donner au moins à notre confrère une preuve de bonne volonté.

C'était à mes connaissances en histologie surtout que l'appel était fait; malheureusement, comme je le dirai plus loin, le microscope ne me révéla dans les tissus du doigt amputé aucune altération significative, et la dissection simple n'en apprenait guère plus. A défaut de ces puissantes sources de lumières, je recourus à la mé-

1. Ce travail, lu à la Société de chirurgie dans la séance du 21 janvier 1863, et publié dans la Gaz. hebd.de méd. et dechir., 1863, n°8,p. 113 et n° 9, p. 131, aurait dû venir plus loin, parmi ceux qui traitent des rapports des états constitutionnels avec les affections externes. J'ai préféré le placer ici, parce qu'il renferme le premier indice du désir que j'avais de rattacher les affections locales aux états diathésiques. (A. V. 1880.)

Ihode historique, qui, si elle ne tranche pas directement les questions litigieuses, sert bien souvent de guide : je cherchai donc si mes lectures ne me donneraient pas les éléments d'une interprétation plausible. Après avoir étudié minutieusement le fait, après avoir demandé à M. Mirault des renseignements complémentaires qu'il voulut bien me fournir avec la plus grande obligeance, je fis une hypothèse que je soumis à l'appréciation d'un de mes anciens chefs de service, M. Bazin, dont les magnifiques travaux et les vues profondes ont si radicalement changé la face de la dermatologie moderne. M. Bazin se rangea complètement à mon avis. C'est donc avec ces préparations préalables que je vais répondre à la confiance dont M. Mirault a bien voulu m'investir. Si la solution que je propose n'est pas satisfaisante, j'espère que mes efforts ne m'en seront pas moins comptés.

Voici d'abord l'observation, telle qu'elle résulte des notes qui me sont parvenues à diverses époques. Je laisse ici la parole à M. Mirault :

Obs. — Marie Aubry, trente-huit ans, d'un tempérament sec, a toujours habité la campagne; sa mère est morte, encore jeune, des suites d'une couche; son père, actuellement âgé de soixante-seize ans, vigoureux dans son temps, est aujourd'hui grand, maigre^ pâle. Des huit frères et sœurs de la malade un seul a succombé, probablement à la fièvre typhoïde; un autre a souffert pendant trois mois de gonflements articulaires au genou et au coude, qui furent considérés comme de nature rhumatismale.

L'enfance de M... a été maladive, mais elle ne peut rien préciser sur les affections dont elle aurait été atteinte. En 1846, elle a passé toute l'année au lit pour un rhumatisme articulaire, si l'on s'en rapporte aux renseignements qu'elle donne. Au reste, elle occupe dans la maison paternelle une chambre basse, mal close et humide. Vers 1852, elle eut au côté gauche du cou un abcès qui fut ouvert, et qui a laissé une cicatrice fort apparente, verticale, et longue de 2 centimètres.

Les menstrues ont paru à vingt-deux ans (1846) ; elles ont été régulières pendant une année environ; mais dès le début de la singulière affection des mains, elles ont présenté des retards, toutefois sans interruption complète ni très prolongée.

C'est en 1847 que débuta la curieuse affection qui va nous occuper. L'annulaire de la main droite fut pris le premier. Les douleurs ouvrirent la marche; elle siégeaient surtout dans les articulations,

dont les mouvements étaient difficiles et douloureux; elles comprenaient cependant tout le doigt, et s'irradiaient même au poignet, à l'avant-bras, au bras jusqu'à l'aisselle, en suivant le trajet des nerfs et des vaisseaux. Quelques temps après survint de la rougeur, puis du gonflement; le doigt, quoique douloureux au toucher, n'offrait pas les signes d'une inflammation vive. Au bout d'un an, il doubla de volume et changea de forme. Ce ne fut qu'en 1850, trois ans après le commencement du mal, que je fus consulté, et pus constater les particularités suivantes :

Le doigt est beaucoup plus volumineux qu'à l'état normal, mais son accroissement n'est pas également réparti sur tous les points; il a pris la forme d'un cône à sommet inférieur, à base supérieure; la phalange unguéale n'a subi qu'une faible augmentation. Au niveau de la seconde phalange, le volume a presque doublé, mais les dimensions sont encore exagérées dans les deux tiers inférieurs de la première. Le gonflement cesse d'une manière brusque au niveau d'un sillon circulaire perpendiculaire à l'axe du doigt, sillon qui se confond du côté de la face palmaire avec le pli métacarpo-phalangien, et qui du côté de safacedorsale se trouve à un travers de doigt au-dessous de l'interligne métacarpo-phalangien. Etroite et profonde, cette rainure figurait un étranglement très serré, tel qu'aurait pu l'occasionner un anneau métallique ou une ligature solide. Son fond était occupé par une ulcération linéaire d'assez mauvais aspect ayant détruit toute l'épaisseur du derme, et reposant par son fond sur les tendons fléchisseurs etlombricaux, qu'on voyait distinctement à nu. A l'apparition de ce dernier symptôme, les douleurs devinrent encore plus intenses; elles étaient brûlantes, excessives, ne laissaient de repos ni le jour ni la nuit.

Les émollients, les narcotiques, les résolutifs, la compression, les bains de toute sorte, les scarifications mêmes ne procurèrent aucun soulagement. Plusieurs mois se passèrent ainsi dans un état de souffrance insupportable. Les mouvements des articulations phalangiennes étaient nuls par suite de l'induration des tissus, et la gêne qu'occasionnait ce doigt nuisait beaucoup à l'usage de la main. D'ailleurs l'état général s'altérait ; c'est pourquoi, n'espérant rien de la thérapeutique ordinaire, je proposai l'amputation, qui fut acceptée. La désarticulation fut pratiquée dans l'articulation métacarpo-phalangienne par la méthode à deux lambeaux latéraux. Ceux-ci étant suffisammentlongs,laréunion immédiate fut tentée; mais elle échoua. Les bords delà plaie s'ulcérèrent, et la cicatrisation ne mit pas moins de dix-huit mois à s'effectuer. Chose remarquable, les douleurs qui se

faisaient sentir dans le doigt avant l'opération continuèrent dans la plaie pendant tout le temps de la cicatrisation; à la vérité, elles étaient moins fortes.

J'ai relaté, sans la scinder, toute l'histoire pathologique de ce premier doigt; mais il faut dire maintenant qu'à peine était-il affecté depuis six mois, qu'à la même main le doigt voisin, c'est-à-dire le médius, avait été envahi à son tour : même début, même marche continue, mêmes lésions anatomiques. En 1853, environ cinq ans après le début de cette seconde manifestation, M..., vaincue par la douleur, réclama d'elle-même une nouvelle mutilation. Une consultation eut lieu avec MM. Burnet etFarges; aucun moyenne paraissant pouvoir remplacer l'amputation, celle-ci fut pratiquée par le même procédé, et présenta les mêmes suites. La plaie mit deux ans à se cicatriser; il y eut alors une rémission apparente. Mais en 1856, alors que depuis une année environ la main droite était guérie, le médius de la main gauche fut pris à son tour, et toujours d'une manière identique. Convaincu de l'inutilité des moyens locaux, je m'adressai aux modificateurs généraux : tisanes amères et dépuratives, iodure de potassium, préparations arsenicales et même mercurielles (quoiqu'on ne pût soupçonner d'antécédents syphilitiques), purgatifs répétés, sulfureux intus et extra, bains locaux avec la décoction de feuilles de noyer, tout resta sans effet.

Ce fut alors que je présentai M... à la Société de médecine d'Angers, en me demandant s'il ne s'agissait pas d'un cas d'éléphantiasis des Arabes. Mon diagnostic ne fut pas appuyé; mais personne n'en proposa un autre et ne donna de nouveaux conseils thérapeutiques. A quelque temps de là, M. le professeur Denonvilliers, malgré un examen attentif, ne se prononça ni sur la nature, ni sur le traitement de ce mal; il fallut donc revenir encore à l'instrument tranchant, et désarticuler le médius gauche.

L'année suivante, ce fut le tour de l'annulaire de la même main. Les symptômes, quoique fort analogues, n'y acquirent cependant pas autant de gravité : le doigt prit moins de volume; le sillon, creusé à sa racine, resta plus évasé, moins profond, et ne s'ulcéra pas; à son niveau, toutefois, la peau, très amincie, semblait collée aux tendons. J'essayai cette fois un traitement local énergique : quatre scarifications profondes et étendues furent pratiquées parallèlement à l'axe. Les plaies consécutives offrirent un mauvais aspect, et restèrent six mois à se cicatriser; mais l'effet parut avantageux, car non seulement l'amputation ne devint pas nécessaire, mais les douleurs diminuèrent peu à peu, et la tuméfaction disparut à ce point que ce

doigt peut être aujourd'hui considéré comme guéri relativement1; je dis relativement, parce qu'il reste difforme, fléchi d'une manière permanente, que ses articulations sont presque ankylosées, que les mouvements volontaires y sont abolis, et que l'on provoque une douleur assez vive quand on essaie le redressement.

En 1859, l'affection retourna à la main droite et sévit sur l'indicateur ; elle suivit ses phases avec tant d'opiniâtreté qu'il fallut amputer le 3 avril 1862. Je puis donner quelques détails sur cette opération : le jet de sang fourni par les collatérales a paru un peu plus petit qu'à l'état ordinaire; l'externe seule a dû être liée. En raison de l'ulcération du sillon, il ne restait de téguments que bien juste ce qu'il fallait pour tailler des lambeaux; cependant la réunion fut possible à l'aide de trois points de suture, en laissant néanmoins en avant un peu d'écartement des bords, pour permettre l'écoulement des fluides. Deux fils furent enlevés au bout de six jours, le troisième après sept jours révolus. Aucun de ces fils n'avait sensiblement entamé la peau, malgré la tension assez considérable des bords. Au dixième jour, la plaie était entièrement fermée; mais ce résultat ne fut pas de longue durée. En effet, le 19 du même mois, la cicatrice et les téguments qui recouvrent la tête du métacarpien étaient rouges et tuméfiés; la plaie s'était rouverte en avant, ses bords commençaient à s'ulcérer; les douleurs, qui avaient disparu pendant dix jours, revinrent aussi vives. Le 4 mai, la région de la plaie présentait une ulcération superficielle d'assez mauvais aspect, et la malheureuse, en proie à la douleur, avait perdu le repos. Après s'être étendue à toute la surface du moignon formé par la tête du deuxième métacarpien, l'ulcération resta stationnaire pendant les mois de juin, juillet et août.

En septembre, elle se cicatrisa peu à peu, mais non complètement, car aujourd'hui 2, 18 octobre, elle offre encore quelques millimètres d'étendue. Sa surface est couverte d'une sorte de couche pseudomembraneuse qui se continue à son pourtour avec un épidémie mou, rudimentaire, friable, peu adhérent, qui recouvre le moignon collectif des trois doigts que cette main a perdus. Le pourtour de ce moignon est le siège d'une rougeur érysipélateuse violacée et blafarde qui s'est progressivement étendue à toute la face dorsale delà main. L'épiderme y est soulevé presque partout par un fluide séro-purulent,

1. Ceci a été écrit en avril. La suite de l'observation prouvera le contraire.

2. Pour comprendre ces dates, il faut se rappeler que l'observation se compose de plusieurs communications de M. Mirault.

ce qui donne à cette région une ressemblance frappante avec certains vésicatoires volants avant l'ablation de l'épiderme soulevé. Le siège de la dernière amputation est toujours chaud et en proie à des douleurs vives, brûlantes, lancinantes, avec exacerbations nocturnes qui empêchent le sommeil. Un renseignement complémentaire aidera peut-être à éclairer la question de nature. Outre l'affection des mains, j'ai observé successivement chez M... deux ulcères siégeant à la face antérieure des avant-bras : l'un, du côté droit, occupait la partie moyenne du membre, et mesurait environ 10 à 12 centimètres de diamètre; l'autre avait envahi la moitié inférieure de l'avant-bras gauche et la portion attenante de la main1. Tous deux ont débuté par un soulèvement de l'épiderme simulant une brûlure ou un large vésicatoire volant, avec rougeur diffuse à toute la circonférence. Sous l'épiderme se voyait une couche épaisse de matière concrète qui m'a paru fibro-albumineuse. Après la destruction de l'épiderme restait une surface d'un rouge obscur, un peu violacée, puis une ulcération à bords très minces, irréguliers, non décollés, saignant facilement lorsqu'on renouvelait les pansements, fournissant enfin une suppuration jaunâtre et mal liée. Accompagnés d'une inflammation périphérique assez vive, ces ulcères étaient le siège de douleurs continues, violentes, tout à fait comparables à celles des doigts; à deux ou trois reprises, ils semblèrent en voie de réparation et se recouvrirent d'une mince couche cicatricielle; mais, sous l'influence d'une recrudescence soudaine, cet épiderme rudimentaire, qui attestait la tendance à laguérison, était soulevé par du fluide, puis par la couche de substance plastique dont il a été question plus haut.

Ces deux ulcères ont duré trois ans : le premier, de 1850 à 1853; le second, né en 1858, vient à peine de se fermer. Ils ont laissé à leur suite une cicatrice superficielle qui, à droite, est inégale, chagrinée et même un peu bridée, à gauche, au contraire, lisse, luisante et peu solide. Dans aucun moment de leur durée, ces plaies n'ont pris les caractères des ulcères scrofuleux, ni de tout autre ulcère diathésique; elles se sont montrées réfractaires à vingt remèdes différents, y compris la cautérisation actuelle et potentielle, cette dernière surtout variée de toutes manières. Elles ont guéri, en quelque sorte, spontanément, sous une influence inconnue; leur caractère dominant était, sans contredit, cette douleur insupportable qui, là comme aux doigts, faisait le supplice de l'infortunée M...

A différentes époques que je ne puis préciser, les ganglions axil-

1. D'où il ressort que ces ulcères ne furent ni symétriques ni simultanés. verneuil m. — 3

laires et épitrochlcens, à droite comme à gauche, ont été douloureux et engorgés. Aujourd'hui ils ne sont ni volumineux, ni sensibles au toucher; de même les douleurs de la main se sont étendues parfois à toute l'extrémité thoracique, mais actuellement cette irradiation n'existe plus.

Au moment où j'écris (18 octobre), quatre doigts manquent : trois à la main droite, un à la main gauche. La plaie de la dernière amputation (index droit) n'est point cicatrisée; l'annulaire gauche, autrefois fortement menacé, est à présent presque guéri ; il est pourtant plus douloureux encore que ses voisins, qui tous ont été le siège de douleurs articulaires; tous même sont plus ou moins rétractés ; ils ne peuvent s'étendre volontairement, ni passivement, car la mobilité de leurs articles est réduite à peu de chose, si ce n'est à l'index, qu'on peut allonger presque complètementsans grand effort.

Quoique ces doigts n'offrent pas de trace d'inflammation externe, la pression y est douloureuse, et bien plus encore les manœuvres de redressement.

A la main droite, les deux seuls doigts restant (pouce et auriculaire) ne sont pas malades ; le petit doigt seul est un peu fléchi.

Après chaque amputation, je me suis borné à l'examen de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et des tendons ; les articulations étaient très roides, mais non complètement ankylosées. Je n'ai point cherché quel pouvait être l'état des vaisseaux et des nerfs.

C'est pourquoi, le 5 avril, M. Mirault m'adressait le dernier doigt amputé, en me priant d'en faire avec soin l'anatomie pathologique.

Anatomie pathologique. — Conformément à ce désir, j'ai disséqué avec le plus grand soin le doigt amputé, et consacré plusieurs heures à l'examen histologique des tissus affectés. Un mot d'abord sur la configuration extérieure dont le moule en plâtre reproduit l'image fidèle. La forme du doigt est très bizarre et toute spéciale; jamais, en effet, les inflammations aiguës ou chroniques n'amènent dans l'appendice digital de semblables déformations ; l'extrémité terminale n'a pas éprouvé de trop grands changements , mais à partir de la dernière articulation phalangienne l'augmentation de volume devient très sensible, et se continue toujours en croissant jusqu'à la base.

Celle-ci, quoique légèrement arrondie et émoussée à sa circonférence, se termine brusquement pour atteindre le sillon circulaire, qui coupe perpendiculairement le doigt au niveau du pli palmaire métacarpo-phalangien. Dans ses quatre cinquièmes inférieurs, le

doigt, qu'on me passe cette comparaison vulgaire, ressemble tout à fait à une carotte ou à un navet à sommet tronqué; au contraire, audessus du sillon, et vue du côté de la face dorsale, la racine de l'indicateur offre des dimensions tout à fait normales.

Les plis correspondant aux articulations interphalangïennes sont peu visibles, un sillon très superficiel en indique à peine la place. L'enveloppe tégumentaire générale est tendue, peu mobile, sans rides ni plicatures, adhérente aux couches sous-jacentes, et comme fusionnée avec elles. Après l'avoir débarrassée par le grattage d'un revêtement épidermique assez épais, on lui retrouve tous ses caractères anatomiques, c'est-à-dire les orifices sudoripares, les sillons et les plates-bandes papillaires un peu élargis. Du reste, ni ulcérations ni cicatrices, ni taches vasculaires, ni noyaux circonscrits d'induration, ni veinosités, ni bosselures ramollies.

La consistance commune à la peau et aux parties qu'elle recouvre est homogène, dure, rénitente; elle rappelle la sensation que donne au toucher l'œdème dur, l'inflammation chronique, ou, pour parler plus rigoureusement, cette induration élastique de la peau du scrotum atteinte d'éléphantiasis. Cette similitude, jointe à la tuméfaction et à l'indolence au toucher, frappèrent sans doute M. Mirault quand il pensa à rapprocher de cette affection la lésion qu'il observait.

Après avoir divisé les parties molles longitudinalement sur le milieu des faces dorsale et palmaire, et jusqu'aux parties osseuses et tendineuses, je constate que la peau elle-même n'a pas beaucoup augmenté d'épaisseur, mais qu'elle semble fusionnée avec le tissu cellulaire sous-cutané, de façon à n'en être isolable que par une dissection tout à fait artificielle. Même fusion de cette couche celluleuse avec les parties profondes. Rien n'est plus facile dans l'état normal que la décortication du doigt, quelques coups de scalpel divisant les adhérences profondes du derme permettent de mettre à nu les tendons et les gaines. Ici, il n'en est plus de même. Les bourses synoviales sous-cutanées, dorsales et palmaires sont effacées, et lorsqu'après une dissection assez laborieuse on est arrivé à découvrir les tendons et leurs anneaux fibreux, on trouve qu'ils ont perdu l'aspect brillant et nacré qui les caractérise. Du reste, ils ne sont pas seulement agglutinés à l'enveloppe celluleuse extérieure qui les recouvre, ils sont partout dépolis et adhérents : ainsi les deux fléchisseurs sont soudés entre eux et avec leurs coulisses fibreuses. L'extenseur, de son côté, ne glisse plus sur la face dorsale des phalanges. Les synoviales profondes ont donc disparu, et avec elles la mobilité des cordes tendineuses.

Les articulations n'offrent plus que des mouvements très rudimentaires; les ligaments périphériques sont rigides, inextensibles; enfin des brides cellulo-fibreuses courtes et fortes, étendues d'une surface articulaire à l'autre, concourent à établir une fausse ankylose. Les synoviales articulaires n'existent plus qu'à l'état de vestiges. Les cartilages sont conservés, mais ils sont dépolis et hérissés des débris fibreux qu'il a fallu rompre pour examiner l'intérieur des jointures. Hors cela, nul épanchement, nulle suppuration, nulle déformation des surfaces diarthrodiales. Le périoste n'est point épaissi; les os, dépouillés de leur enveloppe, semblent tout à fait sains. J'ai examiné très scrupuleusement les nerfs et les vaisseaux sans pouvoir y rien trouver d'anormal; les parois vasculaires étaient saines. Quant à juger par la dissection d'une augmentation ou d'une diminution légère dans le calibre de canaux vasculaires aussi petits, il n'y fallait point songer. Peut-être les nerfs étaient-ils un peu plus volumineux que de coutume, aussi bien que les corpuscules dits àePacini, mais en tout cas cela était peu frappant. L'examen microscopique n'a rien révélé de saillant dans le névrilème, le périnèvre, les faisceaux nerveux, ni les tubes primitifs. Le nerf collatéral externe, à une petite distance du point où il avait été coupé, était légèrement injecté; mais il ne faut pas oublier qu'en cet endroit il occupait le fond du sillon ulcéré de la base du doigt, ce qui explique peut-èlre cette particularité.

Pour donner aux lambeaux d'amputation le plus de longueur possible, le bistouri a précisément dû passer dans le sillon : aussi n'at-il pas été possible d'étudier anatomiquement la structure de l'anneau cutané constricteur, dont l'épaisseur avait été d'ailleurs singulièrement diminuée par l'ulcération. Immédiatement au-dessous, la peau prenait sans transition notable les caractères que nous avons assignés au segment digital tout entier. J'en omets l'histologie, qui ne m'a rien offert de saillant.

Il ne me reste plus qu'à faire connaître la cause anatomique de la tuméfaction du doigt; elle réside entièrement dans la couche celluleuse sous-cutanée, qui s'est indurée et accrue, surtout du côté palmaire, jusqu'à tripler ou quadrupler d'épaisseur. Ces changements sont évidents à première vue ; mais j'éprouve un véritable embarras à caractériser les lésions élémentaires auxquelles on a affaire. Audessous de la peau, légèrement épaissie, on retrouve les lobules adipeux et les tractus fibreux qui les séparent : les premiers sont un peu plus volumineux peut-être qu'à l'état normal et comme œdé-

mateux; les seconds sont épaissis, opaques, grisâtres, criant sous le scalpel, et semblent infiltrés d'une sérosité tenace qui s'écoule difficilement sous la pression. Tous ces éléments anatomiques sont fusionnés, adhérents ensemble, inélastiques ; sur leur coupe on retrouve l'aspect des tissus chroniquement enflammés au voisinage des vieux ulcères de la jambe : c'est une sorte d'infiltration plastique à demi organisée, moitié phlegmasie et moitié œdème.

Au microscope, outre les vésicules graisseuses très inégales et d'abondantes gouttelettes huileuses libres, on ne reconnaît guère qu'un tissu fibroïde à faisceaux confus empâtés de matière amorphe, qui, traité par l'acide acétique, devient transparent, et montre de nombreux noyaux fibro-plastiques.

En résumé, il ressort des détails précédents qu'un travail inflammatoire a sévi autrefois sur l'ensemble du doigt, et qu'il y a laissa des traces évidentes non-seulement dans la couche celluleuse souscutanée, mais encore dans les synoviales tendineuses et les articulations. Mais, en dehors de ces lésions, qu'on peut d'ailleurs rapporter à l'arthrite digitale, l'anatomie pathologique n'indique pas la nature de l'affection dans son ensemble. Cependant les résultats négatifs eux-mêmes ne sont pas sans importance, car ils nous permettent de dire sinon ce qu'est la maladie, au moins ce qu'elle n'est pas; ainsi, la supposition de l'éléphantiasis n'est pas plus confirmée par l'examen anatomique que par les détails cliniques. Il ne s'agit pas davantage de cancer, de tubercule, de fibrome, d'altérations osseuses, etc.

Il faut également renoncer à expliquer par une altération locale des nerfs les douleurs dont cette affection fut toujours accompagnée ; tout au plus pourrait-on croire que les cordons sensitifs, entourés et comprimés par des tissus indurés, ont pu en souffrir; mais cette explication toute mécanique serait insuffisante, car les douleurs précédèrent toujours le gonflement; elles se montrèrent dans les doigts, qui ne subirent aucun changement de volume; elles sévirent enfin dans des points où n'existaient ni induration ni compression, c'est-à-dire dans les ulcères de l'avant-bras et dans les moignons des diverses amputations.

Néanmoins, il ne faut pas aller trop loin et méconnaître absolument le rôle qu'a pu jouer dans la production des douleurs l'anneau fibreux rétracté qui occupait la racine de certains doigts. En effet, les souffrances augmentèrent aussitôt et chaque fois que l'étranglement susdit se montra. Cette recrudescence n'a, d'ailleurs, pas lieu

d'étonner quand on songe que les nerfs collatéraux à ce niveau étaient fortement serrés contre le squelette ostéo-fibreux sans être protégés par les parties molles, et qu'ils étaient même à nu au fond de la plaie quand les sillons s'ulcéraient. Pour prouver ce que j'avance, rappelons que les douleurs furent moins violentes au doigt annulaire gauche, dont le sillon plus large, moins serré, ne s'ulcéra pas, et qu'elles cessèrent peu à peu à ce même doigt lorsqu'on y eut pratiqué quatre longues et profondes scarifications.

Pour tirer tout le parti possible d'une anatomie pathologique peu significative en elle-même, il me reste à faire une remarque : la déformation singulière des doigts qu'il a fallu amputer doit être rapprochée d'une autre particularité qui a moins vivement frappé M.Mirault : je fais allusion à ce même sillon rétracté siégeant à la base des doigts: or, d'après les détails de l'observation, la tuméfaction fusiforme s'arrêtait brusquement au-dessous de l'étranglement ; elle n'a, de plus, jamais envahi les doigts qui n'ont pas présenté la rétraction annulaire susdite.

En présence de deux phénomènes coïncidents, il y a toujours à se demander si l'un ne domine pas l'autre et ne joue pas le rôle de cause. Or, il est évident que la formation du sillon a chaque fois précédé la tuméfaction fusiforme; d'autre part, l'altération anatomique de la couche sous-cutanée participait, comme je l'ai dit, des caractères de l'inflammation et de l'œdème chronique; d'où l'on est autorisé à conclure que, loin de constituer un élément fondamental dans l'affection, la déformation digitale n'est que larésultante bizarre de l'inflammation non équivoque et de la gêne circulatoire veineuse ou lymphatique inévitablement causée par la constriclion cutanée circonscrite.

Plus tard, j'utiliserai la précédente argumentation.

Tel a été le résultat de mes recherches anatomiques. La dissection aussi minutieuse des doigts précédemment extirpés aurait-elle été plus fructueuse ? Il est permis d'en douter. Pour chacun de ces appendices, les symptômes ont été si semblables qu'on peut, sans se compromettre, conclure à l'identité des lésions.

J'en pourrais rester là, sûr d'avoir intéressé le lecteur en communiquant un des faits les plus curieux qui aient été, à coup sûr, publiés depuis longtemps. Certes, je n'ai pas la prétention d'avoir tout lu, et je n'oserais pas avancer que rien de semblable n'a jamais été observé ni décrit; mais je dirai seulement que. dans des recherches assez étendues, je n'ai vu nulle part un cas pareil ni même

comparable. Il y a donc lieu de remercier notre confrère au nom de la science pour avoir sauvé de l'oubli une telle observation.

Mais M. Mirault demande plus : il désire qu'après avoir tranché le point de priorité, on élucide la question de nature. Il nous faut donc résolument aborder le problème sans nous effrayer des difficultés qu'il présente et du peu d'attrait qu'offrent, aux yeux du plus grand nombre, des recherches de ce genre.

Forget (de Strasbourg), de regrettable mémoire, disait : « Un des événements les plus importants dans l'évolution des sciences médicales, c'est sans contredit la découverte d'une nouvelle maladie.1 » Je le concède ; mais, outre qu'il faut y regarder à deux fois avant d'ajouter un nouveau rameau à l'arbre nosologique, je crois qu'il n'est pas sans mérite, une affection nouvelle étant donnée (je dis affection et non maladie), de lui assigner sa véritable place d'après ses analogies et ses différences.

Ce fait fût-il incontestablement sans précédents, il faudrait encore examiner s'il constitue une entité morbide ou s'il ne serait pas simplement une lésion rare, insolite, déviation des types connus, ou enfin la traduction encore inédite d'une diathèse, d'une maladie constitutionnelle. Pour saisir plus aisément l'ensemble du long récit qui précède, résumons-en rapidement les particularités dominantes :

Il s'agit d'une jeune femme, à enfance souffreteuse, qui subit, en 1846, une attaque longue et tenace de rhumatisme articu'aire généralisé. Elle y est prédisposée à deux titres différents : un de ses frères souffre du même mal, puis elle habite une chambre de campagne, froide, basse et humide. La maladie générale cède enfin; mais, dès l'année suivante, un doigt se prend, isolément à la vérité ; des douleurs violentes s'y fixent, localisées d'abord dans les articulations, puis répandues dans tout le petit membre. A mesure que la douleur s'enracine, les phénomènes anatomiques se dessinent : roideur, semi-ankylose, immobilité, rougeur, tuméfaction, apparition d'un sillon à la racine, déformation singulière.

En 1848, six mois après, le doigt voisin se prend de la même manière.

En 1850, un ulcère à forme et à marche spéciales se montre à l'avant-bras. On avait, sur ces entrefaites, amputé le premier doigt malade. Or, la plaie de l'amputation et l'ulcération développée spon-