ATTEINTS DE MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Le sujet que j'aborde ici n'est certes pas neuf, et ce n'est pas d'aujourd'hui seulement qu'il préoccupe les chirurgiens. En effet, il suffit de parcourir les œuvres des principaux praticiens du siècle dernier pour y trouver des allusions fréquentes au rôle que jouent soit dans l'étiologïe et la marche des affections externes, soit dans l'issue des opérations chirurgicales, les vices dartreux, vénérien, scorbutique, goutteux, scrofuleux, cancéreux, rhumatismal, etc., vices que nous désignons aujourd'hui sous le nom de maladies constitutionnelles ou d'états diathésiques.

Malheureusement, nos anciens maîtres affirmaient, mais ne prouvaient guère; ils émettaient des propositions vraies sans doute, mais ne les appuyaient pas sur des faits, et je crois qu'il faudrait fouiller longuement les recueils scientifiques des temps passés pour réunir une vingtaine de ces observations suffisantes et concluantes, comme nous les voulons aujourd'hui.

Aussi, mal soutenue, l'idée sombra profondément, et l'on n'en trouve pour ainsi dire aucune trace dans les œuvres, pourtant si remarquables, qui parurent dans les premières années de ce siècle.

Les grands chirurgiens ne manquaient cependant pas alors; nulle époque n'en compta d'aussi illustres et en aussigrand nombre. Tous les pays en fournissaient. C'étaient: pouiTAngleterre, AslleyCooper, Lawrence, Brodie; pour l'Italie, Scarpa; pour l'Amérique, Mac Dowell, Norris, Valentine Mott; l'Allemagne avait Grasfe et Walther ; la France comptait pour sa part Boyer, Dupuytren, Roux et Lisfranc.

On est tout d'abord tenté de reprocher à ces grands hommes

1. Communication faite au congrès d'Amsterdam le 9 septembre 1879 et publiée dans la Revue mens, de méd. et de c/u/\, 1880, p. 1 .

d'avoir oublié les principes généraux et leur application à la chirurgie. Mais on les excuse bientôt quand on songe aux voies qu'ils ont ouvertes, aux terrains qu'ils ont défrichés, aux immenses tâches qu'ils ont entreprises et menées à bonne fin. Ceux-ci créaient la technique opératoire et dotaient jusqu'à profusion la thérapeutique chirurgicale ; ceux-là donnaient à la pathologie descriptive une clarté, une précision inconnue jusqu'alors; d'autres tiraient de 'anatomie tout ce qu'elle peut fournir à l'opérateur et au nosographe; d'autres encore, précurseurs de l'école moderne, montraient quelle masse inépuisable de faits l'anatomie pathologique fournit à la science et à la pratique chirurgicales.

Absorbés par d'aussi grands labeurs, fiers de résultats si importants et surtout si précis, nos grands-pères ne songèrent plus ni à l'humorisme, que l'on battait en brèche de tous côtés, ni à la pathologie interne, dont ils laissaient aux médecins le soin de s'occuper, ni à la pathologie générale, qui du reste n'était à cette époque guère attrayante, ayant quitté les grandes voies de l'antiquité pour se tenir dans un affligeant terre à terre.

Convenons-en, la chirurgie d'alors devint exclusivement anatomique, et le traitement presque entièrement mécanique, paraissant dirigé plutôt par d'incomparables artistes que par des pathologistes au sens propre du mot. On opérait beaucoup, on ne soignait guère et si autrefois notre Ambroise Paré avait prononcé le fameux : Je le pensay, Dieu le guarit! les maîtres d'il y a cinquante ans semblaient dire : Je l'opère, que la nature le sauve!

Or la nature, elle aussi, manquait souvent à ses devoirs. Entre les mains les plus habiles, la mortalité était formidable, et, à voir combien d'opérés succombaient, on se serait pris à douter de l'utilité réelle des immenses progrès réalisés en chirurgie théorique et en art opératoire. Nous qui savons aujourd'hui combien peu de malades sont sauvés par les opérations seules, privées de l'aide de la thérapeutique et de l'hygiène, nous nous rendons bien compte de ce qu'étaient à cette époque les résultats des opérations, si brillamment qu'elles fussent exécutées. Mais à ce moment le silence régnait, et, soit fatalisme, soit crainte de compromettre ou l'art ou ses pontifes, on parlait fort discrètement des revers.

Pourtant l'heure de la vérité était proche; la statistique, enfant terrible, allait inexorablement révéler l'impuissance trop fréquente de nos efforts et détruire notre confiance.

On avait déjà sans cloute étudié les complications des blessures accidentelles ou préméditées, l'érysipèle, les inflammations de mau-

vaise nature, la terrible pyohémie; mais désormais on s'attacha surtout à pénétrer leurs causes générales.

Rares à la campagne, peu fréquentes encore dans la pratique civile, endémiques dans les grands hôpitaux, épidémiques à certaines époques et dans certaines conditions, comme pendant la guerre, elles étaient évidemment en rapport de fréquence avec la nature et la qualité du milieu ambiant, avec le degré de condensation de la population malade dans un espace donné.

La théorie de l'encombrement expliqua tout pendant quelque temps, et ce fut certainement une grande et importante révélation que de montrer la simple réunion des hommes engendrant un poison des plus funestes.

Vous savez quelles furent les conséquences de ces idées. On fit une guerre acharnée aux bâtiments; ne pouvant tous les démolir, on les chauffa, aéra, ventila, et les questions des influences nosocomiales, de la construction et de l'aménagement des hôpitaux, passionnèrent tous les chirurgiens des pays civilisés.

Les efforts incessants faits dans cette direction ne furent pas perdus ; la connaissance du poison fit rechercher avec ardeur l'antidote. On le trouva lorsque la doctrine septicémique, triomphant partout, conduisit à créer, au contact immédiat des blessures et au centre même des milieux généraux les plus impurs, un petit milieu circonscrit, mesurant parfois à peine quelques centimètres carrés de surface, mais sain et réalisant pour la plaie les mêmes conditions d'innocence que si le blessé résidait sur les coteaux les plus riants, les plus salubres, inondés de lumière et baignés de l'air le plus pur. Ce petit milieu, ce fut le pansement antiseptique.

Donc, après que les grands opérateurs du commencement du siècle eurent appris à rendre aussi bénignes que possible les plaies chirurgicales, leurs descendants, à force de persévérance, trouvèrent moyen de neutraliser les influences funestes du milieu et de détourner ainsi une des plus grandes causes de la gravité du pronostic opératoire.

Mais il y avait encore quelque chose à faire, une lacune restait à combler. En effet, quelques résultats semblaient inexplicables. Dans la pratique civile, dans les petites villes, dans les campagnes, là où Vhospitalisme n'existait point, où il n'y avait ni contagion possible ni encombrement, on voyait journellement guérir des mutilations énormes ou des blessures effrayantes; mais on constatait aussi, à la suite de blessures insignifiantes ou d'opérations simples très bien exécutées, les complications traumatiques les plus imprévues, les plus

sérieuses, et jusqu'à la mort inclusivement. Pour être rares, ces catastrophes n'en frappaient pas moins, et fort justement, les gens uu monde et les chirurgiens, et ne permettaient jamais à ces derniers de compter sur la bénignité absolue d'une opération.

C'est alors qu'on pensa à un troisième facteur du pronostic chirurgical, c'est-à-dire à l'état constitutionnel du blessé lui-même.

Quelques faits épars dans la littérature quasi-contemporaine avaient préparé cette renaissance des idées anciennes. A Montpellier, Delpech (1829) et M. Bouisson (1839) avait reconnu chez certains opérés préalablement atteints de paludisme des hémorrhagies traumaliques intermittentes que les préparations de quinquina avaient seules le pouvoir d'arrêter.

En 1845, un auteur anglais dont le nom mérite d'être tiré de l'oubli, Norman Chevers, recherchant les causes de la mortalité après les lésions chirurgicales dans les hôpitaux de Londres, faisait cette remarque importante que presque tous ceux qui avaient succombé présentaient des altérations graves des reins, du foie ou de la rate; il démontrait ainsi d'une façon péremptoire l'influence des lésions viscérales antérieures sur l'issue fatale des opérations. Malgaigne, donnant une analyse de ce travail, le déclarait « l'un des plus remarquables qu'ait produits à cette époque la médecine anglaise ».

En 1864, Marchai (de Galvi) publiait, son beau livre sur les accidents du diabète et y montrait la gravité des moindres blessures chez les glycosuriques; il confirmait ainsi une idée émise déjà par Landouzy (de Reims), lequel avait affirmé que les diabétiques étaient pour les chirurgiens de véritables noli me tangere.

Malgré ces jalons, la question n'avançait guère, et il faut arriver en 1867 pour la trouver enfin clairement et catégoriquement posée par deux chirurgiens publiant sans aucune entente préalable, en Angleterre et en France, deux notes courtes et substantielles, atteslant les mêmes préoccupations et une direction identique dans leurs recherches.

En juillet et août, le journal The Lancet insère trois leçons cliniques de l'illustre sir James Paget. Elles sont intitulées : The varions Risks of opérations, et indiquent l'issue la plus commune des tentatives chirurgicales suivant l'état de santé antérieur des sujets. Les catégories établies sont nombreuses, et à propos de chacune d'elles Paget, ne fût-ce qu'en quelques lignes, rapporte ce qu'il a observé. La même année, au mois d'août également, je lus, au premier Congrès médical international tenu à Paris, une note dont le titre révèle nettement le but et les tendances : Des conditions organi-

ques des blessés; de V influence des états diathésiques sur le résultat des opérations chirurgicales. (Voir le mémoire précédent.)

Depuis cette époque, des deux côtés de la Manche ces études ont été poursuivies sans relâche; en Angleterre d'abord par James Paget et ses élèves; en France, Péronne, Cauchois, Eugène et Louis- Henri Petit, Moriez, Berger et d'autres encore de mes disciples, m'assistent et accumulent les matériaux; chaque jour, le dossier s'accroît et le procès s'instruit, et, bien que l'heure de la généralisation et de la synthèse n'ait pas encore sonné, on peut néanmoins accepter comme vraies les propositions suivantes :

. 1° La terminaison des blessures accidentelles ou chirurgicales est dominée par l'état constitutionnel du sujet vulnéré.

2 Les maladies antérieures à l'opération modifient souvent d'une façon fâcheuse la marche du trauma opératoire et favorisent notablement par là l'invasion des accidents et complications traumatiques.

3° Fréquemment, à son tour, le trauma opératoire agit sur la maladie constitutionnelle, la provoque quand elle est en germe, la rallume quand elle est éteinte, accélère son évolution progressive et surtout aggrave infiniment ses localisations anciennes.

4° Bref, toutes choses égales d'ailleurs et les influences de milieu mises de côté, le pronostic des opérations est toujours plus grave chez les diathésiques que chez les sujets sains; il est toujours incertain, sérieux, difficile à porter, rien ne pouvant faire prévoir sûrement ni les déviations possibles du processus traumatique, ni le retentissement funeste du traumatisme sur les lieux de moindre résistance créés à l'avance par la maladie constitutionnelle.

En face de ce sombre pronostic, il reste à déterminer quelle doit être la conduite du praticien. Devra-t-il considérer toutes les maladies constitutionnelles comme des contre-indications à l'emploi de la thérapeutique opératoire? Ira-t-iL refuser à tous les diathésiques les bienfaits de la chirurgie armée? Laissera-t-il un scrofuleux s'épuiser par l'abondance de la suppuration? N'ouvrira-t-il pas l'abcès d'un rhumatisant et ne débridera-t-il pas l'anthrax d'un diabétique? Pienoncera-t-il à prévenir par une extirpation précoce et largement faite la généralisation probable d'un néoplasme? Laissera-t-il suivre tranquillement sa marche à la septicémie aiguë née à la suite de l'écrasement d'un membre? Se croisera-t-il les bras devant l'étranglement herniaire, les hémorrhagies, les rétentions, en un mot devant tous les cas d'urgence qui atteignent les invalides, quelquelois même les cachectiques, aussi bien que les gens robustes?

L'abstention érigée ainsi en principe équivaudrait presque à une

abdication de la chirurgie. Notons en effet que si, sur 100 blessés par accident, les quatre cinquièmes peuvent être sains et exempts de toute lare organique, la proportion inverse se rencontre d'ordinaire chez ceux que nous soumettons à des opérations préméditées, par la raison que l'immense majorité de nos entreprises chirurgicales sont précisément opposées à des affections locales symptomatiques d'une maladie constitutionnelle; qu'en d'autres termes le plus grand nombre de nos opérés sont des malades que nous blessons volontairement pour les guérir.

D'ailleurs, en acceptant comme démontrée la gravité plus grande du pronostic chez le diathésique, il convient en toute justice d'établir des catégories et de ne pas appliquer à tous les cas ce qui n'a trait qu'à certains d'entre eux.

En effet, trois choses peuvent arriver. D'abord l'affection constitutionnelle et le trauma peuvent évoluer parallèlement, sans s'influencer le moins du monde; le diathésique supporte le choc absolument comme s'il était sain; la plaie de son côté présente une marche régulière et classique. Ces cas heureux ne sont pas très rares; nous commençons à les prévoir, et bientôt sans doute nous arriverons à en augmenter la proportion.

En second lieu, l'influence du trauma sur la maladie constitutionnelle n'est pas toujours défavorable, bien au contraire, car l'affection locale peut être tout aussi bien la cause que l'effet de la maladie générale; en ce cas, sa suppression exerce sur le rétablissement de la santé l'action la plus prompte et la plus décisive. C'est ainsi par exemple que nos opérations agissent si efficacement contre la septicémie chronique.

Enfin, lors même que l'influence simple ou réciproque du trauma sur la propathie s'exerce d'une manière fâcheuse, les actions morbides qui en résultent ne sont pas toujours bien redoutables.

J'ai vu une opération rappeler l'attaque de goutte chez les goutteux, l'inflammation articulaire chez les rhumatisants, l'accès intermittent chez les paludiques, le delirium tremens chez les dipsomânes. J'ai vu réciproquement le processus traumatique diversement troublé. Chez les dartreux, j'ai constaté l'herpès de la plaie, chez le rhumatisant la névralgie traumatique précoce, chez le paludique les hémorrhagies secondaires périodiques, chez le cardiaque l'œdème de la région blessée et des suintements sanguins en quelque sorte passifs, mais difficiles à arrêter. Chez le syphilitique et le scrofuleux, la membrane granuleuse à peine constituée prend mauvais aspect.

Mais on n'est point désarmé contre ces accidents, et, soit qu'on les prévoie, soit qu'on en reconnaisse à temps la éause et la nature, on y remédie assez facilement pour ne point s'en alarmer outre mesure et surtout pour ne pas se laisser arrêter par eux quand il s'agit de combattre avec l'énergie nécessaire des affections beaucoup plus redoutables et menaçantes.

Certainement les réactions suscitées chez les diathésiques par les traumas chirurgicaux sont parfois mortelles, mais il faut en affronter résolument les chances quand un danger plus grand encore menace la vie.

Ainsi donc, il est bien entendu que même chez les diathésiques es opérations sont :

Permises, quand elles n'aggravent pas la maladie antérieure et quand celle-ci ne fait qu'entraver sans l'empêcher la guérison du trauma opératoire ;

Utiles, quand elles suppriment et même quand elles amendent un état général sérieux ;

Indispensables, enfin, quand elles remédient à un danger immédiat.

Cette déclaration répond suffisamment, je l'espère, au reproche qui m'a été fait de prêcher partout et toujours l'abstention, et de rétrécir, jusqu'à presque l'effacer, le champ de la médecine opéra ■ toire chez les sujets atteints de maladies constitutionnelles.

Tout autres sont mes intentions.

Je veux séparer nettement les sujets sains des sujets malades et tracer pour chacune des catégories un tableau distinct des indications et contre-indications opératoires.

Je veux mettre en relief celte proposition, que si chez les sujets sains il n'y a que deux sources de danger, la blessure et le milieu, il en faut ajouter une troisième chez le sujet malade, c'est-à-dire son état constitutionnel ou sa propathie.

Je veux tenir constamment le praticien en garde contre les déceptions et les surprises désagréables, les remords même qui l'attendent s'il ignore les accidents et complications dérivant des maladies préexistantes.

Je veux qu'il sache au besoin affronter, si grand qu'il soit, un danger connu, mais qu'il ne soit plus pris à l'improviste et terrifié rop tard par un désastre imprévu. Ne pouvant supprimer de la pratique des revers inévitables, j'en veux bannir les catastrophes que James Paget appelle si justement les calamités de la chirurgie.

Je veux que, connaissant la vérité entière sur les risques opéra-

toires, le chirurgien devienne prudent, réservé, qu'il ne donne pas le moindre coup de bistouri sans avoir minutieusement examiné le terrain individuel et qu'il ne se retranche jamais derrière un oubli ou une négligence dans l'exploration préparatoire.

En retour, je diminue dans une proportion considérable sa responsabilité. En effet, si, avant d'intervenir, il a prévu et proclamé le péril, il peut attendre le résultat sans crainte de compromettre ni le succès, ni l'art, ni l'artiste; l'issue finale restera à la charge du patient.

Je veux enfin que les statisticiens tiennent compte des états constitutionnels et qu'ils ne jugent plus de la bénignité ou de la gravité de telle ou telle opération en entassant pêle-mêle dans leurs relevés les cas les plus disparates et les unités les moins comparables.

En somme, je demande qu'on fasse entrer dans le calcul du pronostic opératoire un facteur important, trop négligé jusqu'à ce jour.

J'accorderai sans peine que cette étude du pronostic est sinon très difficile, du moins fort compliquée, car il ne s'agit pas de dire sommairement que les opérations sont plus graves en cas de maladies constitutionnelles; il faut distinguer ces maladies les unes des autres, et pour chacune d'elles non seulement porter un pronostic à part, mais encore admettre des différences suivant la forme qu'elle affecte et le degré qu'elle a atteint.

Avant de pénétrer plus avant dans ce programme, il n'est peut-être pas inutile de dire ce que j'entends par maladie constitutionnelle, combien j'en compte et comment je les classe. Naturellement, je serai très bref, ne pouvant entrer ici dans aucune discussion historique ni critique.

La maladie constitutionnelle, déjà parfaitement représentée par l'expression ancienne morhus totius substantiœ, et qu'on peut par abréviation appeler encore panpathie, la maladie constitutionnelle, dis-je, affecte à la fois tous les fluides et tous les solides organiques, altérant ceux-ci plus que ceux-là, ou vice versa, modifiant de préférence telle humeur ou ravageant tel système plutôt que les autres, mais à un moment donné envahissant l'économie tout entière.

On en a tantôt trop restreint, tantôt trop multiplié le nombre, et il y aurait une réforme à tenter sur ce point. Je me contenterai de dresser ici un cadre où pourront entrer toutes les unités connues et à connaître :

1° Maladies de la nutrition, ordinairement héréditaires, mais pouvant s'acquérir : arthritisme, scrofule ;

2° Intoxications d'origine extérieure : syphilis, paludisme, alcoolisme, morve, septicémies hérétochtones ; ou intérieure : les diabètes, la leucémie, les septicémies autochtones;

3° États généraux succédant tôt ou tard à la lésion permanente d'un grand viscère, cœur, foie, rein, cerveau, etc. Bien qu'offrant les caractères fondamentaux des maladies constitutionnelles, ces états ne sont point encore dénommés ; c'est depuis peu seulement qu'on appelle ceux qui en sont atteints : cardiaques, hépatiques, néphriques, etc.

Au point de vue clinique, ces maladies constitutionnelles présentent des différences sans nombre ; elles sont patentes ou latentes, de date récente ou déjà invétérées, à marche lente ou rapide, à tendance constante vers l'aggravation ou vers la guérison, capables de céder à la thérapeutique ou de lui résister opiniâtrement, compatibles encore avec une santé passable ou ayant miné plus ou moins profondément les fonctions majeures ; tantôt à l'état de simplicité, tantôt combinées, associées entre elles de manière à créer des hybrides fort peu connus, malgré leur fréquence extrême et leurintérêt si grand.

A peine s'il est nécessaire d'ajouter que chaque maladie constitutionnelle présente des formes bénignes et graves, aiguës ou chroniques, et que pour quelques-unes d'entre elles on a décrit avec raison des degrés, des périodes, comme par exemple pour la syphilis et la scrofule.

A priori, on comprend bien que les opérations ne sauraient avoir une action uniforme sur des sujets si peu semblables, et que d'autre part des maladies aussi différentes ne peuvent réagir de la même façon sur le processus traumatique.

Mais l'observation fait encore mieux constater que le pronostic opératoire varie infiniment d'une panpathie à l'autre, parce que chaque maladie constitutionnelle a sa manière propre de troubler le travail réparateur et que la même blessure chirurgicale réagit d'une façon spéciale sur chaque diathésique en particulier.

Je ne sais pas combien d'observations il faudra prendre, combien de temps on devra consacrer à l'analyse avant de pouvoir généraliser et fournir à la pratique des renseignements précis ; mais en attendant je puis énoncer quelques remarques synthétiques que je crois déjà assez solidement établies.

Elles sont basées non plus sur la marche clinique, mais bien sur l'anatomie pathologique.

Sans méconnaître les lacunes considérables que présente encore

cette importante branche de la médecine en ce qui touche les maladies générales (et l'on sait si ce reproche est accentué par les derniers représentants de l'école clinique pure), on peut cependant reconnaître dans celles-ci trois phases distinctes :

L'une, de dyscrasie, ouvrant le plus souvent la marche, pouvant durer éternellement et représenter seule l'état morbide, caractérisée essentiellement par une altération des humeurs, que malheureusement nous sommes loin de connaître encore, même pour les diathèses les plus communes ;

L'autre, des lésions périphériques appréciables au chimiste ou à l'anatomo-pathologiste, mais légères ou portant sur des organes d'importance secondaire ;

La dernière enfin, des lésions viscérales, avec deux variétés qu'il importe de distinguer suivant que les viscères sont atteints d'un processus pathologique commun ou banal : phlogose, sclérose, cirrhose, stéatose, amylose, ou le siège d'un dépôt hétéromorphe propre à certaines maladies générales : tubercules, gommes, lithiase, néoplasmes divers.

Or voici ce que l'expérience m'a déjà révélé dans un nombre imposant de cas pris dans ma propre pratique ou dans celle des autres : dans la période dyscrasique pure, les diathésiques supportent les opérations presque aussi bien que les sujets sains; les manifestations de la maladie constitutionnelle, quand elles s'éveillent ou se réveillent, sont de coutume peu graves et passagères, et, si les altérations humorales sont encore minimes, le processus réparateur marche avec assez de régularité,

Dans la période des lésions périphériques, le retentissement du trauma peut devenir plus grave, parce qu'il trouve dans les tissus, les systèmes ou les organes plus ou moins profondément lésés, des lieux de moindre résistance, tout préparés cà des manifestations diathésiques nouvelles ou à l'aggravation des désordres préexistants. Quant aux anomalies du travail local, elles sont d'autant plus à craindre que la dyscrasie concomitante est plus prononcée.

Dans la période des lésions viscérales, les périls augmentent beaucoup, parce que l'état morbide se complique singulièrement. D'abord les lieux de moindre résistance siégeant dans des organes essentiels à la vie, l'écho du traumatisme sur eux fait naître ou aggrave des affections considérées comme sérieuses en tout temps et en tout cas, d'où prochain danger pour la vie.

La dyscrasie à son tour atteint son maximum, entretenue qu'elle est par deux causes : l'altération humorale due à la maladie cons-

titutionnelle, et cette autre adultération des fluides qui résulte inéi vitablement du fonctionnement imparfait ou perverti d'un grand viscère : d'où conditions des plus fâcheuses pour la marche du trauma opératoire vers la guérison.

Je crois pouvoir signaler une troisième source de dangers, qui jusqu'ici, je crois, a passé inaperçue. Le foyer traumatique, d'un commun accord, est capable de receler un poison organique dont la pénétration dans l'économie amène un véritable empoisonnement :. la septicémie traumatique. Celle-ci est d'intensité variable, suivant la qualité et la quantité du toxique, suivant son accumulation ou son élimination. Dans les conditions ordinaires et chez les sujets sains, les grands viscères servent d'émonctoires à ce poison comme à tant d'autres. Mais que cette issue soit fermée par suite d'une lésion profonde des parenchymes glandulaires, l'élimination est rendue impossible, et l'on voit se développer ces septicémies aiguës qui peuvent entraîner si rapidement la mort.

Toutes ces propositions gagneraient en clarté à être développées suffisamment et étayées d'exemples, et j'ai grand'peur qu'elles ne se ressentent de la forme concise sous laquelle je les présente ; mais il me faut bien clore ici la digression et revenir au sujet principal.

La conduite du chirurgien se déduit naturellement de tout ce qui précède. Les sujets diathésiques ne pouvant être privés des bienfaits de l'intervention chirurgicale, lors même qu'elle est pour eux particulièrement périlleuse, le praticien doit s'efforcer d'atténuer la gravité du pronostic et d'assurer au moins le succès opératoire, c'est-à-dire la réussite immédiate de son opération. Dans le cas où il ne le peut, il fera mieux de s'abstenir, à moins qu'il ne poursuive pas la guérison du mal et se contente de lui imposer seulement une trêve.

Heureusement, il parviendra bien des fois à conjurer les accidents originaires de l'état constitutionnel à l'aide d'une série de mesures d'une exécution facile.

En premier lieu, il choisira avec soin son moment. Si la chose est impraticable pour les cas d'urgence, au contraire la règle de Yoccasio prœceps est facile à suivre quand, la vie n'étant pas immédiatement menacée, on peut hâter ou retarder l'heure de l'action.

Pour la plupart des empoisonnements, on agira vite pendant la période dyscrasique, avant l'invasion des lésions histologiques et surtout des lésions viscérales; pour les deux maladies constitutionnelles principales, arthritisme et scrofule, on préférera la période latente à celle où régnent des manifestations nouvelles. On laissera

s'épuiser certaines diathèses comme la syphilis; au contraire, on attaquera dès le début les néoplasmes encore locaux et dont l'extension et la généralisation sont imminentes.

On se préoccupera beaucoup du procédé opératoire. Il faut être très avare du sang des sujets épuisés ou intoxiqués, épargner le plus possible la douleur aux névropatbiques, et prévenir tant qu'on pourra les fièvres traumatiques chez ceux dont les viscères sont affectés. Tel procédé exceptionnel et peu usité devient le procédé d'élecîion dans un cas donné. C'est avec le thermo-cautère ou le fer rouge et non avec le bistouri qu'on débridera les phlegmons et les anthrax diabétiques. Les procédés de diérèse lente et progressive seront au contraire nuisibles aux sujets irritables, que la douleur épuise et exaspère.

Le choix du pansement mérite aussi une attention spéciale. Je constate d'abord que les opérés diathésiques doivent, comme tous les autres, des actions de grâces à la méthode antiseptique. Quand il est possible, l'emploi judicieux des divers procédés de cette méthode : pansement ouaté d'Alphonse Guérin, pansement de Lister, pansement antiseptique ouvert, etc., contrebalance dans une proportion considérable les influences funestes des maladies constitutionnelles.

J'ai vu sous le bandage ouaté guérir des alcooliques, des diabétiques qui eussent presque sûrement succombé il y a dix ans avec les pansements de la vieille méthode. J'ai obtenu des résultats merveilleux avec le bain permanent antiseptique et les pansements ouverts. Lister et ses disciples font tous les jours de semblables miracles, qui mettent en lumière le rôle capital que joue le foyer traumatique dans la genèse des accidents.

Toutefois il faut se garder de tomber dans l'exagération, et, tout en considérant comme très favorable la suppression des fièvres traumatiques chez les diathésiques, il ne faudrait pas s'imaginer que tout danger cesse pour eux par ce seul motif qu'on a pansé anliseptiquement leurs blessures. S'il en était ainsi, l'influence des états constitutionnels serait dès aujourd'hui complètement neutralisée, et le présent travail serait inutile.

J'ignore si dans l'avenir les choses se passeront de telle façon que l'on n'ait plus à redouter les effets de la détérioration de l'économie par les maladies antérieures ; malheureusement nous n'en sommes pas encore là. Certes, avec la méthode antiseptique, nous perdons moins, beaucoup moins d'opérés ; mais nous en perdons encore, et l'examen attentif des causes de la mort nous montre précisément

qu'elles résident presque exclusivement dans les conditions fâcheuses de la constitution du blessé.

Ajoutons d'ailleurs que les pansements antiseptiques, pour être d'une efficacité avérée, doivent être appliqués avec rigueur, et qu'une telle application dans l'état actuel de la science n'est pas encore partout réalisable. Il suffit pour le prouver de signaler la classe si étendue des opérations cavitaires, pour rappeler au chirurgien qu'en maintes circonstances il aura encore à combattre le génie néfaste des maladies générales.

Mais le point sur lequel il faut le plus insister est la nécessité d'instituer pendant, après et surtout avant l'opération, s'il n'y a pas urgence, un traitement dans lequel s'associeront l'hygiène, le régime, les moyens pharmaceutiques, traitement médical par excellence, destiné à combattre la maladie constitutionnelle, comme on le ferait en dehors de tout incident chirurgical.

Non seulement, à son aide, on augmentera les chances du succès opératoire immédiat, mais on aura souvent la bonne fortune d'ajourner indéfiniment les retours offensifs de la diathèse; il arrivera même qu'en ne croyant faire qu'une préparation favorable au résultat on obtiendra, par la seule thérapeutique, une guérison tout aussi brillante et beaucoup moins onéreuse que celle qu'on attendait du bistouri.

Le précepte que j'avance ici est d'une si incontestable évidence, qu'il semble banal de le rappeler, et cependant peu de chirurgiens l'observent avec une rigueur suffisante. Jobert avait opéré à plusieurs reprises une fistule pénienne; il échouait toujours, lorsqu'enfin il s'avisa que son patient était syphilitique. Le traitement spécifique fut prescrit, et bientôt après une nouvelle autoplastie fut couronnée de succès.

Un phlegmon simple en apparence se présente à moi; je le débride; les bords de l'incision se sphacèlent, et la mortification s'étend de jour en jour; l'état général s'aggrave dans la même proportion. Enfin je reconnais la glycosurie; je prescris le traitement approprié; la gangrène s'arrête, les eschares tombent, la plaie se déterge, et mon malade guérit.

Un chirurgien de Hanovre, M. G. Fischer, a publié quelques notes sur le même sujet. Avant d'opérer les diabétiques, il se met en devoir de faire disparaître le sucre des urines. Ce résultat obtenu, il pratique l'opération, qui évolue de la façon normale.

J'ai fait depuis longtemps semblable observation, suivie des mêmes conséquences. Les alcooliques blessés se trouvent très bien, comme

on sait, d'être mis à l'usage de l'opium ; aussi, dans plusieurs cas où rien ne me pressait, j'ai saturé d'extrait thébaïque des ivrognes qui devaient subir quelque mutilation. Quand j'ai jugé la prophylaxie suffisante, j'ai opéré, et les suites se sont montrées tout à fait normales.

Le traitement maritime m'a été de même très précieux chez les scrofuleux. Les uns ont été opérés après un séjour plus ou moins prolongé au bord de la mer, et j'ai encore sous les yeux à l'hôpital de la "Pitié une résection du coude qui m'a donné un résultat non seulement excellent, mais qui depuis plus de dix ans ne s'est jamais démenti. Les autres avaient été amputés ou réséqués à l'hôpital; la cicatrisation se faisait attendre; parfois la plaie se rouvrait; un séjour à l'hôpital maritime de Berck amenait la guérison locale et restaurait l'organisme tout entier.

Je reconnais que, pour satisfaire aux exigences du programme ici tracé, le chirurgien doit savoir, en ce qui touche au moins les maladies générales, autant de pathologie interne que les médecins proprement dits. Mais cette perspective ne doit point rebuter nos jeunes confrères. La connaissance approfondie des diathèses, de leur origine, de leur évolution, de leurs manifestations internes ou externes, de leurs terminaisons, etc., rend chaque jour de si grands services en chirurgie, facilite tant le diagnostic, éclaire si vivement le pronostic et dirige si sûrement la cure, qu'on ne saurait mieux employer son temps qu'en s'efforçant de l'acquérir. Je me demande même quelle peut bien être la pratique de ceux qui ne sont pas au courant de cetle partie de la pathologie, comment ils font pour distinguer les cas où il faut opérer ou s'abstenir, attendre ou se hâter, appeler ou rejeter l'assistance du traitement pharmaceutique, — à quelles inspirations ils obéissent quand ils ont devant eux deux affections locales, deux arthropathies du genou par exemple, qui, pour avoir le même siège et les mêmes apparences, n'en sont pas moins aussi dissemblables que possible, si l'une est de nature arthritique et l'autre scrofuleuse; — quels principes les guident quand il s'agit de choisir entre les méthodes non sanglantes et les opérations et, parmi celles-ci, entre les résections et les amputations.

On ne saurait trop le proclamer, dans la plus large partie du domaine chirurgical, le règne des purs opérateurs est fini ou près de finir. Le chirurgien ne doit plus être qu'un médecin armé quand il le faut, mais le moins souvent possible. Pour lui, le plus beau titre de gloire est d'être conservateur, non pas de parti pris par découragement, insouciance, pusillanimité ou confiance exagérée

dans la nature médicatrice, mais parce qu'il saura profiter jusqu'aux limites de la prudence des processus curatifs naturels bien dirigés, auxquels il adjoindra d'ailleurs les ressources déjà nombreuses et croissant chaque jour de la thérapeutique dite de douceur.

Pour ne pratiquer d'ailleurs chez les diathésiques que les opérations réellement nécessaires, il suffit de procéder à l'examen consciencieux du résultat immédiat ou éloigné de ces opérations. Une telle enquête est de nature à dissiper bien des illusions, car elle prouve trop souvent la vanité de nos efforts. Certes nos actes chirurgicaux ont le pouvoir de guérir radicalement des affections accidentelles n'ayant avec la diathèse existante aucun lien de causalité; mais ils sont beaucoup moins efficaces quand il s'agit des manifestations diathésiques elles-mêmes. Sans cloute on peut modifier ces dernières, les simplifier, les supprimer ou bien encore triompher des complications qui en émanent. Alors on obtient avec plus ou moins de peine ces cures locales que j'appelle des succès opératoires.

Mais ce dont il faut bien se persuader, c'est que, ne détruisant que des effets secondaires et laissant subsister les causes, nous n'atteignons que fort rarement le succès thérapeutique, c'est-à-dire la guérison simultanée et définitive de la lésion circonscrite et de la maladie générale1. Qui oserait dire qu'un scrofuleux ne reste pas tel après comme avant l'amputation qu'il vient de subir? Qui se vanterait d'avoir éteint, pour toujours les feux du rhumatisme en réséquant une jointure affectée d'arthrite rhumatismale? Autant vaudrait affirmer qu'on guérira la fièvre tierce, la sypbilis ou l'alcoolisme en extirpant le lipome d'un paludique, d'un vénérien ou d'un ivrogne. A défaut de guérison absolue, le succès local ne serait pas à dédaigner et resterait en somme un bienfait réel, si sa poursuite ne coûtait pas souvent fort cher. En effet, il faut toujours avoir présente à l'esprit l'influence du traumatisme chirurgical sur la maladie constitutionnelle, et se rappeler que, si cette influence est parfois favorable et d'autres fois nulle, dans maintes circonstances elle est fâcheuse, sinon funeste.

Dans ces derniers cas, l'opération, agissant comme cause provocatrice ou excitatrice, imprime à la propathie une impulsion affectant différentes formes, mais ayant pour résultat d'abréger très manifestement l'existence.

4. Voir pour l'intelligence de ces termes : Succès opératoire, succès thérapeutique, le mémoire intitulé : Réformes à introduire dans la statistique chirurgicale, in Mémoires de chirurgie, t. II, p. 335.

Je n'hésite pas à croire et à dire que, chez beaucoup de cancéreux et de scrofuleux entre autres, la vie serait, sinon plus douce, au moins plus longue par le seul traitement médical qu'avec le prétendu secours de la chirurgie militante.

Il devrait donc être bien entendu que les opérations faites chez les dialhésiques pour des manifestations diathésiques sont, non point curatives, mais seulement palliatives dans la majorité des cas.

Le chirurgien imbu de cette vérité ne promettrait et ne rechercherait alors que ce qu'il peut tenir et obtenir. Renfermée dans ces limites mêmes, l'intervention possède encore une incontestable utilité. Sans doute elle n'atteint pas directement et ne combat pas de front la maladie constitutionnelle, mais elle peut arrêter les complications accidentelles et les affections intercurrentes menaçant plus ou moins prochainement la vie.

Elle offre encore cet avantage inappréciable de faire gagner un temps précieux pendant lequel l'opérateur, redevenu médecin, lutte avec toutes les ressources de la thérapeutique contre la dyscrasie et les lésions diathésiques éparses ou localisées. L'opération permet d'instituer un traitement médical, qui du même coup favorise la guérison du trauma chirurgical et l'extinction de la maladie constitutionnelle. Au lieu d'être palliative, elle devient sans conteste le moyen adjuvant le plus utile de la cure.

Il est des cas où la maladie constitutionnelle est arrivée à un degré tel qu'on ne peut espérer ni la guérir ni même arrêter pour longtemps sa marche. Dans ces conditions, si défavorables au succès, l'intervention chirurgicale peut encore prolonger la vie, la rendre moins cruelle ou laisser au malheureux patient l'illusion d'un salut possible; à la vérité, on comprend combien il est alors difficile et délicat de se décider à agir, et à quelles entreprises insensées ou coupables on pourrait se livrer sous le couvert de l'humanité. Mais, tout en blâmant avec énergie les témérités chirurgicales qui ont été dans ces dernières années froidement commises et audacieusement présentées comme des progrès, il est permis de recommander une certaine hardiesse et d'encourager le chirurgien à faire à autrui ce qu'il voudrait qu'il lui fût fait à lui-même.

CONCLUSIONS

1° Les opérations chirurgicales ne sont point formellement contre-

indiquées chez les sujets atteints de maladies constitutionnelles; elles sont même dans ces conditions souvent permises, fréquemment utiles, parfois indispensables.

2° Leur pronostic toutefois est beaucoup plus sérieux que chez les individus sains; il est surtout plus incertain, plus difficile à établir, rien ne pouvant faire prévoir sûrement à l'avance l'influence favorable ou l'influence nocive que le traumatisme exercera sur la maladie générale, pas plus que la manière dont cette maladie à son tour réagira sur le processus réparateur local.

3° Ce pronostic d'ailleurs diffère pour les différentes maladies constitutionnelles; puis, pour chacune d'entre elles considérée isolément, il varie encore d'après la forme qu'elle affecte, le degré qu'elle atteint, et principalement suivant les altérations plus ou moins étendues et profondes subies par les humeurs et les solides organiques.

4° Le danger inhérent à la diathèse est minime quand celle-ci est encore à l'état de dyscrasie; il augmente notablement quand apparaissent des lésions chimiquement et histologiquement appréciables; il devient extrême quand les grands viscères, foie, rein, rate, cœur, poumons, présentent des lésions avancées : sclérose, stéatose, amylose, phlogose; ou lorsqu'ils sont envahis par des produits pathologiques spéciaux à certains états diathésiques : tubercules, gommes, carcinomes et néoplasmes divers.

5° Les sujets diathésiques ne pouvant être privés des bienfaits de l'intervention chirurgicale alors même qu'elle est périlleuse, le praticien doit s'efforcer d'atténuer la gravité du pronostic et d'assurer au moins le succès opératoire. Il y parviendra assez souvent en apportant le plus grand soin au choix du moment le plus opportun, du meilleur procédé, du pansement le plus efficace, et surtout en instituant pendant et après l'acte chirurgical, avant même si c'est possible, un traitement hygiénique, diététique, pharmaceutique, médical, en un mot, spécialement destiné à combattre la maladie constitutionnelle.

6° Pour établir solidement les indications et les contre-indications opératoires, pour se décider à l'action ou se résigner à l'abstention, pour calculer avec quelque précision les chances de succès ou de revers, le praticien doit connaître à fond la pathogénie, la pathologie, l'évolution naturelle, les terminaisons et le traitement médical des maladies constitutionnelles. Ces connaissances, que tous les chirurgiens ne possèdent pas suffisamment peut-être, détournent plus des opérations sanglantes qu'elles n'y incitent et donnent plus

de confiance qu'on n'en a généralement dans les efforts de la nature, secondés par une thérapeutique relativement douce.

7° L'examen consciencieux du résultat immédiat ou éloigné des opérations chez les diathésiques est de nature à dissiper bien des illusions sur la puissance de l'art chirurgical. Il est pénible de le dire, mais la probité y force, les triomphes complets et durables sont rares. On obtient sans doute des succès opératoires en assez grand nombre, mais peu de succès thérapeutiques; on supprime une manifestation de ladiathèse ou une affection intercurrente; mais maintes fois la maladie constitutionnelle y gagne en intensité et en rapidité. Bien des scrofuleux et des cancéreux vivraient sinon mieux, du moins plus longtemps, s'ils restaient sous la tutelle médicale au lieu de passer par les mains des opérateurs.

8° Il est juste d'ajouter que, pour être plus souvent palliatives que curatives, les opérations en question n'en sont pas moins parfois d'une grande utilité ; dans les cas extrêmes, elles peuvent prolonger la vie, la rendre moins cruelle, et, pour le patient du moins, rouvrir la porte à l'espérance. Dans les cas moins graves et quand la maladie constitutionnelle peut être fructueusement traitée, l'opération favorise la cure en faisant gagner du temps, en supprimant une cause prochaine de dangers et en rendant le champ plus libre à la thérapeutique médicale1.

1. J'avais songé un instant à annoter ce discours, ou du moins à renvoyer aux divers travaux déjà publiés et capables de lui servir de pièces explicatives ou justificatives; mais la condensation du texte est si grande que, pour éclairer ou confirmer les propositions qu'il renferme, il eût fallu cinquantes pages de notes et de remarques. Je laisse doncles choses en l'état. Lelecteur prévenu qu'il netrouvera ici que des assertions et des affirmations voudra bien chercher les preuves et les démonstrations dans la série de mémoires composant ce volume.