CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES PLAIES CHEZ LES ALCOOLIQUES

Dernièrement étaient couchés, dans le service de M. Verneuil, deux alcooliques blessés. Mais, tandis que l'un, atleint de fracture simple de la rotule, avec légère écorchure sur les parties latérales du genou, succombait rapidement ; l'autre, avec une fracture compliquée de la jambe, lésion incomparablement plus grave, voyait plaie et fracture suivre une marche régulière, et guérir sans accident ni complication d'aucune sorte.

Le contraste offert par l'évolution du traumatisme chez deux malades, se trouvant d'ailleurs dans les mêmes conditions d'état général et de milieu, parut intéressant à M. Verneuil qui le prit pour sujet d'une leçon clinique et nous décida à faire notre thèse sur ces deux cas.

Nous nous proposons donc d'étudier successivement et de comparer entre elles les diverses conditions locales ou générales qui ont pu exercer une influence quelconque sur ces deux blessures, d'analyser ensuite l'action spéciale de chacune d'elles sur l'un et sur l'autre malade, et d'arriver ainsi à la connaissance des causes qui ont produit ici la mort, et là la guérison; nous essayerons ensuite d'expliquer leur mode d'action. Enfin, nous formulerons les conclusions qui nous paraîtront ressortir de cette étude.

Obs. I. — Montlevriez (Eugène), trente-sept ans, menuisier, entre le 25 octobre 1878 à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis, n° 61.

C'est un homme bien constitué, de haute taille, d'apparence robuste. Il jouit ordinairement d'une bonne santé, et n'a jamais eu de maladies sérieuses, mais avoue des habitudes alcooliques invétérées.

Le 25 octobre, renversé par un tramway, il fait un effort brusque pour s'écarter, mais la roue vient frôler son genou droit. Il ne peut ensuite ni se relever ni marcher.

I. Extraits de la thèse de M. Ch. Salvan. Paris, 22 janvier 1879.

On diagnostique sans difficulté une fracture transversale de la rotule avec écartement assez considérable des fragments, et épanchement séro-sanguin notable dans l'articulation .

Pas de déchirure de la peau, à la partie antérieure, mais très légère écorchure sur la partie latérale gauche du genou.

Les premiers jours ne sont marqués par aucun accident. L'épanchement articulaire diminue assez rapidement. Vers le troisième jour, c'est-à-dire le 28 octobre, le malade devient taciturne. Il n'est cependant pas agité, et n'accuse qu'une douleur très modérée au niveau de sa fracture.

Au treizième jour, le 7 novembre, la petite écorchure du genou paraissant cicatrisée, et tout gonflement inflammatoire ayant disparu, M. Verneuil fait appliquer pour opérer la coaptation des fragments de la rotule, un appareil composé de deux plaques de gutta-percha réunies par des tubes de caoutchouc.

Tout va bien pendant les quatre premiers jours; mais le 11 novembre le malade accuse un frisson intense et vomit. Température à 40,5 le matin et à 40,4 le soir.

12 novembre. — Le malade a été toute la nuit en proie à un violent délire; il s'est levé et a défait son appareil. A la visite, il est assoupi; le délire a diminué; on voit partir de la plaie des traînées rougeâtres, s'étendant sur la face antérieure du genou et la face interne de la cuisse. — 4 grammes d'alcoolature d'aconit dans du vin, avec quelques gouttes de laudanum.

Le 13, encore du délire, qui paraît être d'origine alcoolique plutôt qu'adynamique. Faciès grippé, langue sèche, tympanite. La lymphangite s'est généralisée. La peau a pris un aspect bronzé. Les ganglions de l'aine sont tuméfiés. Tout le membre est notablement augmenté de volume. On prescrit une infusion de jaborandi.

Le 14, le malade a sué abondamment, mais son état général ne s'est pas amélioré ; il délire moins cependant, et paraît plus tranquille.

— Potion de Todcl, et alcoolature d'aconit.

Mort dans la journée, le vingtième jour de la fracture, huit jours après l'application de l'appareil, trois jours après le début de la lymphangite.

Notons qu'il n'y a en ce moment aucun érysipèle dans la salle.

Autopsie. — Au devant du genou, épanchement sanguin sous-cutané. Déchirure de quelques fibres du ligament latéral interne de la rotule.

Épanchement séro-sanguin dans l'articulation. Fracture transversale de la rotule. Entre les deux fragments, masse noire plus consistante qu'un caillot ordinaire et qui paraît constituée par du

sang en voie de régression. Toute la peau du membre inférieur droit est le siège d'une infiltration purulente.

Le foie, d'un jaune mat, est de consistante pâteuse; il est graisseux, comme dans l'alcoolisme chronique.

Obs. II. — Dizien (Jean), cinquante et un ans, débardeur, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 56, le 21 novembre 1878.

C'est un homme robuste, bien constitué, présentant un certain embonpoint. Sa santé habituelle est très bonne. Il n'a jamais été malade, et n'est entré qu'une seule fois à l'hôpital pour une blessure légère, il boit en moyenne deux à trois litres de vin par jour.

La veille de son entrée, le 20 novembre, étant occupé à décharge une charrette, un plateau de chêne très lourd est tombé sur sa jambe et l'a brisée.

Voici ce que l'on constate le 21 novembre : La jambe droite est fracturée vers son tiers moyen ; le bout du fragment supérieur du tibia fait au dehors, au-dessus des téguments, une saillie de forme conique et d'un volume assez considérable, mesurant 2 centimètres et demi de longueur et 3 centimètres au moins de largeur. Les téguments sont lacérés à ce niveau; la plaie, transversale, est de dimensions sensiblement égales à celles de l'extrémité du fragment supérieur. Le foyer de la fracture communique donc largement avec l'extérieur; il est rempli de caillots sanguins. L'ecchymose des parties environnantes n'est pas considérable et ne s'étend pas au loin.

On lave soigneusement avec une solution phéniquée, et l'on applique un pansement ouaté.

Le lendemain, 22 novembre, M. Verneuil résèque l'extrémité du fragment supérieur qui fait saillie au dehors. Pour pratiquer cette opération, on a recours à la chloroformisation. Pendant l'anesthésie, le malade est très agité, il meut sa jambe fracturée avec violence ; les fragments osseux, glissant l'un sur l'autre, blessent et déchirent les parties molles environnantes.

Cependant ia résection est faite. Avant de réduire, on lave de nouveau la plaie et le foyer de la fracture avec une solution d'acide phénique à 5 pour 100. On fait pénétrer cette solution aussi profondément qu'on le peut dans le foyer de la fracture. La réduction obtenue, on recouvre la plaie d'une pièce de baudruche; puis on enveloppe le membre d'une épaisse couche de ouate; enfin on applique un appareil de Scultet.

Les premiers jours se passent très bien; la température ne dépasse pas 38°. On administre le soir 5 centigrammes d'opium.

Le sixième jour de la fracture, la température s'élève à 39°. On donne un purgatif et dès le lendemain matin le thermomètre descend à 37°, 6. Un léger écoulement sanguin a suinté à travers l'appareil. On administre du sulfate de quinine.

Le huitième jour, le malade dort bien, il est dans un état aussi satisfaisant que possible, demande à manger.

La température se maintient à un niveau très modéré. Pendant les quatre premiers jours, elle ne dépasse pas 38° ; elle n'arrive même à ce chiffre que le deuxième et le quatrième jour. Le sixième jour, elle monte jusqu'à 39°; mais dès le lendemain matin elle descend à 37°,6. Elle atteint encore une fois ce maximum de 39° le neuvième jour; mais ensuite elle oscille constamment le matin entre 36°,5 et 37°,6, et le soir entre 37° et 38°.

Le 13 décembre, on renouvelle l'appareil. Les bandes et la ouate sont imbibées de pus. Au-dessous la plaie paraît rose, de bon aspect ; aucun empâtement, aucune rougeur sur les bords. On applique un pansement semblable au premier. Depuis lors l'état du malade est .toujours satisfaisant. La température du soir n'atteint même plus 38°.

Le 10 janvier, nouvel appareil; la plaie est presque cicatrisée. On aperçoit au fond un fragment d'os nécrosé. On extrait sans difficulté un séquestre de quelques millimètres d'épaisseur. C'est une esquille primitive. La plaie tarde un peu à se cicatriser, et le cal se solidifie lentement, mais à aucun moment on n'observe le moindre phénom ène sérieux.

Telle est l'histoire de nos deux malades.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est la bénignité primitive évidente du traumatisme chez celui qui, contrairement à toute prévision, succombe au bout de huit jours, et la gravité incontestable des lésions chez l'autre qui guérit. Jamais en effet une fracture simple de la rotule, sans complication du côté de l'articulation, ni une légère écorchure cutanée, n'ont été considérées comme graves ; si parfois elles ont compromis les fonctions du membre, jamais du moins elles n'ont mis en danger la vie du malade. On a tout lieu, au contraire, de redouter une terminaison fatale dans ces cas de fracture des membres, avec issue des fragments, solution de continuité des téguments, et attrition des parties molles au niveau du foyer. Et cependant nous voyons, d'un côté, la plaie si légère en apparence se compliquer de lymphangite avec fièvre intense, d'érysipèle avec délire alcoolique, et finalement amener la mort dans un délai très court; de l'autre, cette fracture de la jambe, qui réunit toutes les

conditions pour devenir le point de départ de complications formidables, évoluer sans accident, presque sans fièvre, comme la fracture la plus simple.

La marche et la terminaison des lésions traumatiques sont sous l'influence de conditions locales ou générales, liées soit au milieu dans lequel vit le blessé, soit à l'état organique de ce dernier, soit enfin au traumatisme lui-même. Cherchons donc lesquelles de ces conditions ont amené deux terminaisons si dissemblables.

Nos deux malades se trouvaient dans la même salle d'hôpital, couchés presque à côté l'un de l'autre. Si donc le milieu nosocomial a exercé sur eux une influence quelconque, il ne peut en tout cas être considéré comme la cause de la différence signalée dans l'évolutionde l'une et de l'autre blessure.

L'état organique nous en rendra-t-il mieux compte? Les deux blessés sont forts, bien constitués, d'une bonne santé habituelle. Le premier, qui a succombé, avait 37 ans, le second 51 ans. Ils n'avaient ni l'un ni l'autre, dans leurs antécédents, aucune maladie sérieuse. Mais tous deux étaient alcooliques. Cette intoxication est démontrée chez le premier par ses aveux d'abord, et d'autre part par l'autopsie, qui a révélé dans ses viscères, et en particulier dans le foie, les lésions caractéristiques de l'alcoolisme chronique. Aucun doute non plus sur l'état organique du deuxième malade; il avoue en effet qu'il boit en moyenne 2 ou 3 litres de vin par jour, ce qui permet de supposer que fort souvent ses libations sont encore plus copieuses. Du reste la résistance qu'il a opposée à la chloroformisation, l'agitation extrême à laquelle il a été en proie pendant Fanesthésie, démontrent surabondamment chez lui l'existence de l'intoxication alcoolique. Nos deux blessés étaient donc dans des conditions organiques semblables.

Depuis quelques années on sait quelle influence l'alcoolisme chronique exerce sur la marche et la terminaison des lésions traumatiques. Or, chez notre premier malade, cet alcoolisme et les lésions viscérales constatées à l'autopsie ont certainement modifié le processus réparateur et donné lieu à ce tableau symptomatique effrayant, très fréquent dans les cas de ce genre.

Mais le second malade était aussi alcoolique ; pourquoi donc sa blessure, comptant parmi celles qui, d'après M. Gosselin, subissent le plus volontiers et de la façon la plus grave l'influence de l'alcoolisme chronique, a-t-elle évolué régulièrement, sans accident ni complication, sans subir en rien l'influence de cet état organique ? verneuil, m — 21

Le milieu étant le même, le terrain identique, nous trouverons peut-être dans les conditions locales du traumatisme l'explication et la cause du contraste offert par l'évolution des deux blessures.

Celle du premier malade paraissait être de si mince importance, qu'elle a été complètement négligée et abandonnée à elle-même; elle se cicatrisa du reste régulièrement ; le treizième jour, tout gonflement inflammatoire ayant disparu, on juge opportun de penser à opérer la coaptation de la fracture. L'indication était formelle; en différant plus longtemps, on s'exposait à voir la réunion se faire par un cal défectueux. On applique un appareil fort simple, composé de deux plaques de gntta-percha moulées sur les extrémités inférieure de la cuisse et supérieure de la jambe, solidement maintenues par des tours de bande circulaires et rapprochées l'une de l'autre par des liens élastiques.

Cet appareil est généralement bien supporté. Mais chez notre patient, qui jusqu'alors avaitétédans un état satisfaisant, la pression ou les frottements exercés par les plaques de gutta-percha excorient l'ancienne petite plaie cutanée. Dès le lendemain, frisson qui s'accompagne de vomissements ; température à 40 degrés; traînées rougeâtres parties de la plaie. Dès lors surviennent, avec une rapidité effrayante, des complications formidables que rien ne peut arrêter : lymphangite avec fièvre intense, érysipèle de mauvaise nature, délire alcoolique, et enfin mort trois jours après le début de ces accidents.

Remarquons que ce n'est pas à la fracture de la rotule, lésion sous-cutanée, que ce malade a succombé, mais bien à la simple excoriation tégumentaire, ou du moins aux complications dont celle-ci a été le point de départ.

Combien le tableau est différent chez le second malade : fracture compliquée de la jambe ; perforation de la peau par le fragment supérieur, communication du foyer de la fracture avec l'air extérieur» résection immédiate de l'extrémité du fragment supérieur. Pendant la chloroformisation , le malade se débat , s'agite d'une façon effrayante et lacère ses muscles avec les fragments osseux, de sorte que sa blessure, déjà si grave par elle-même, se complique encore d'attrition des parties molles.

Yoici donc une blessure des plus sérieuses laissant craindre toutes les complications. Aussi, en raison de celte gravité même, on prend aussitôt toutes les précautions possibles : on lave soigneusement la plaie avec une solution forte d'acide phénique que l'on fait, de dlus, pénétrer dans le foyer même de la fracture. La réduction faite,

on sépare ce foyer de l'air extérieur par l'application d'une large lamelle de baudruche et d'une couche de ouate, dont on enveloppe tout le membre ; enfin on applfque par-dessus un appareil de Scultet : en un mot on réalise, par l'emploi d'un pansement antiseptique, la prophylaxie de la septicémie.

Cet appareil, appliqué le 22 novembre, est laissé en place jusqu'au 13 décembre. Pendant ces vingt jours, aucune complication ne se produit du côté de la fracture. Le malade ne se plaint d'aucune douleur; dès le huitième jour, il a commencé à manger; son état a donc toujours été satisfaisant.

Le 13 décembre, on trouve la plaie rose, de bon aspect.

On applique un second appareil ouaté en s'entourant des mêmes précautions. Tout le temps que dure le pansement, on fait des pulvérisations phéniquées; on lave la plaie comme la première fois, puis on la recouvre d'une lamelle de baudruche et d'une couche de ouate. Il ne survient aucune élévation thermique; dans les trois ou quatre jours qui suivent, le thermomètre indique exactement la même température que dans les jours précédents : 37° le matin et 38° le soir.

La guérison s'achève avec la même simplicité.

La comparaison entre ces deux cas nous montre des conditions de milieu et d'état organique identiques, qui ne semblent pas avoir eu d'action sur la marche des blessures, mais qui n'auraient pu agir que dans une direction semblable.

Par contre, des différences considérables : bénignité apparente dans un cas, gravité incontestable clans l'autre — complications rapides et terribles dans le premier, marche tout à fait calme et régulière dans le second — absence de toute thérapeutique spéciale d'un côté, et de l'autre, précautions antiseptiques soigneusement prises.

Or n'est-ce point dans cette dernière circonstance qu'il faut chercher les causes de l'évolution si opposée ; en d'autres termes, n'estil pas probable que le pansement employé chez le second blessé a donné à la fracture compliquée de la jambe une marche aussi favorable, et a soustrait le patient à cette influence funeste de l'alcoolisme qui a été si fatale au premier blessé?

Cette conclusion attribue au traitement local une puissance qui pourra paraître excessive. Non seulement il aurait modifié une plaie grave par elle-même, aurait exercé la plus heureuse influence sur son évolution, mais encore, dépassant la sphère du foyer traumatique, il aurait porté son action sur l'état organique du blessé, cet autre élément

qui entre pour une si grande part dans le pronostic du traumatisme et en aurait annulé l'influence néfaste. Nous avons accusé l'alcoolisme chronique des complications dont la plaie de notre premier malade a été le point de départ ; comment expliquer, si ce n'est par l'action du traitement local, que ce même alcoolisme, manifeste chez notre second blessé, n'ait pas donné à la fracture compliquée de la jambe la même marche, les mêmes tendances mauvaises, la même terminaison ?

Donc, on doit attribuer au pansement seul la marche régulière de ce trauma chez un alcoolique. Au reste, M. Verneuil possède d'autres faits, en tout comparables à ceux-ci, et dans lesquels le même pansement a eu la même action et les mêmes résultats. Nous n'en citerons qu'un seul.

Un homme venait demander des soins pour un écrasement du petit doigt de la main. Évidemment ce n'était pas là une lésion bien grave; mais cet homme était diabétique, et depuis plusieurs années rendait journellement 20 grammes de sucre. Or on sait quelle tendance à la gangrène, aux suppurations diffuses, ont les solutions de continuité chez les diabétiques. M. Verneuil fit aussitôt un lavage de la plaie avec une solution phéniquée, appliqua sur ce doigt un pansement semblable à celui qui a été employé chez notre second malade, et le diabétique guérit sans douleurs, sans suppuration, sans fièvre. Nous rappellerons encore l'observation, publiée par M. Paul Berger, d'un sujet alcoolique atteint d'une fracture du genou avec ouverture de l'articulation. On appliqua un pansement ouaté et la guérison survint sans accidents ni complications. On ne peut affirmer que sans le traitement le malade eût succombé, mais du moins il est permis de croire qu'il aurait couru de grands dangers1.

Voici encore un autre fait, emprunté à la thèse de M. Ginesta 2.

Homme de 55 ans, plaie contuse du pied par la chute d'une pierre volumineuse; au bout de huit jours, inflammation du pied et du tiers inférieur de la jambe. Symptômes d'une intoxication alcoolique avancée : athérome artériel, faciès terreux, hallucinations nocturneSj tremblement des mains.

Le pansement de Lister est fait chaque jour. Le malade, entré à l'Hôtel-Dieu de Lyon le 12 juillet, en sort le 8 août complètement guéri.

1. Ce fait est rapporté en détail in France médicale 1878, p. 457-465, et in Mémoires de chirurgie, t. II, p. 239.