Thèse citée, Obs. XIII, p

Le pansement occlusif et antiseptique possède donc une certaine action sur l'état organique du blessé. Nous ne prétendons pas dire qu'un traitement purement local puisse modifier une diathèse, mais nous croyons qu'il peut, dans certains cas, empêcher la diathèse de retentir sur le trauma, ou encore qu'il met ce dernier dans des conditions telles, qu'il ne subit plus l'influence de la diathèse.

Mais comment expliquer cette action? Ce problème difficile touche à un des points les plus délicats de la traumatologie. M. Verneuil a adopté une théorie que nous reproduisons à cause des conclusions pratiques auxquelles elle conduit.

La fièvre traumatique, la septicémie, l'infection purulente ne sont qu'une seule et même maladie, ou plutôt les divers degrés, les différentes formes d'un même empoisonnement, par un poison absorbé et versé dans le torrent circulatoire. Ce poison : virus traumatique, poison septique, sepsine, etc., prend naissance à la surface même des plaies; il est le produit de la décomposition putride, au contact de l'air extérieur, des diverses matières épanchées à la surface des plaies. Donc, la cause et l'origine de ces complications sont locales; donc c'est à la surface même des plaies, contre la décomposition putride, que l'on devra diriger tous ses efforts si l'on veut prévenir ou arrêter la production du poison, et par là éviter la fièvre traumatique, la septicémie ou l'infection purulente.

Ceci étant admis, rien d'étonnant qu'un traitement local, séparant complètement la plaie de l'air extérieur et dirigé contre la décomposition putride, soit assez puissant pour prévenir la production du poison septique, ou le détruire sur place, si déjà il était produit, et mettre ainsi obstacle à tout retentissement de la plaie sur l'organisme. En supposant que ce traitement ne soit pas assez puissant, il pourrait encore diminuer les propriétés nocives du poison, ou en modérer la production, de sorte qu'il ne soit plus absorbé que lentement, par petites doses successives, qui, éliminées au fur et à mesure, ne seraient jamais en quantité suffisante dans l'organisme pour donner lieu à un empoisonnement.

Toute substance étrangère, en effet, introduite dans l'économie, tend à être éliminée par un organe ou par un autre, et ce fait d'élimination successive des poisons se reproduit journellement en médecine. On administre fréquemment des quantités considérables de substances toxiques à un haut degré, sans produire aucun accident d'intoxication, en fractionnant les doses et en mettant certains intervalles dansleur administration; de cette façon, la substance toxique, éliminée presque à mesure qu'elle est absorbée, ne séjourne pas dans

l'économie, et ne se trouve jamais dans le sang' et dans les tissus en quantité suffisante pour donner lieu à des symptômes d'empoisonnement. Mais que les mêmes doses que l'on administre impunément à un homme sain, dont les viscères remplissent normalement toutes leurs fonctions, soient administrées à un sujet diathésique, dont le foie ou les reins altérés ne jouissent plus de toutes leurs propriétés et ne peuvent plus remplir complètement leurs fonctions d'organes éliminateurs, l'on verra ces mêmes doses produire un empoisonnement plus ou moins aigu, parce qu'elles ne seront plus éliminées, ou ne le seront pas complètement, et dès lors, s'accumuleront dans l'organisme.

« Les médecins anglais Todd, Dickinson, Roberts, s'accordent à signaler le danger des préparations narcotiques chez les sujets atteints de maladie de Bright, et récemment Ch. Bouchard a particulièrement appelé l'attention sur ce fait que les maladies des reins rendent toxiques certains médicaments administrés même à petite dose. Il n'est pas douteux que la difficulté apportée par la lésion rénale à l'élimination par les urines doit amener l'accumulation du poison dans le sang et dans les tissus, d'où des accidents dont la gravité est en contradiction apparente avec la faible dose administrée1. »

Vobi comment, avec cette théorie, nous nous rendons compte de l'action du traitement local et des différences dans l'évolution des blessures. La plaie du genou du premier malade était superficielle, de petites dimensions ; mais le sujet était alcoolique, déjà ses viscères étaient altérés, et sa plaie restait en contact avec l'air atmosphérique. Sous l'influence de ces conditions générales et locales, une lymphangite, un érysipèle, une fièvre intense surviennent; la température s'élève à 40° et se maintientjusqu'àlamort; tous phénomènes qui indiquent qu'une quantité considérable de poison septique a été absorbée. Chez un homme sain, les viscères auraient sans doute rapidement éliminé le poison, et les symptômes d'intoxication se seraient amendés très vite. Mais chez notre blessé les viscères altérés n'ont pu éliminer qu'une faible proportion du poison absorbé, de sorte que progressivement il s'est produit une accumulation du poison de plus en plus considérable, et qui a donné lieu à des symptômes d'intoxication de plus en plus graves.

Chez le second malade, la blessure, par elle-même et par le ter-

1. Hirtz el Straus. In Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. opium, t. XXIV, p. 659.

rain sur lequel elle évoluait, était évidemment exposée h toutes les complications; cependant si dès les premiers jours la fièvre a été très modérée, c'est que les soins apportés à la prévenir, le lavage de la plaie avec la solution d'acide phénique, l'introduction de cette solution dans le foyer traumatique lui-même, aidés de l'occlusion parfaite, onlmis obstacle à toute production du poison septique ou du moins en ont réduit la production et l'absorption à des doses -assez faibles pour que les viscères, bien que préalablement altérés par l'alcoolisme, aient encore pu les éliminer.

La gravité exceptionnelle que présentent les traumas les plus légers en apparence chez les alcooliques chroniques, et en général chez les diathésiques, aurait donc pour cause le plus souvent les lésions viscérales préexistantes. Par les troubles divers qu'elles apportent aux fonctions spéciales de chaque viscère, par les modifications qu'elles entraînent dans les tissus, dans les humeurs, dans les forces de résistance de l'individu, ces lésions non seulement rendent l'organisme incapable de fournir des matériaux suffisants au processus réparateur, et nuisent ainsi- à la marche régulière et à la cicatrisation des plaies, mais encore, par la difficulté qu'elles apportent à l'élimination des matières septiques absorbées, elles donnent lieu à une accumulation du poison septique dans l'économie, et produisent ainsi une intoxication qui compromet gravement l'existence même du sujet. Ainsi s'expliqueraient chez les alcooliques la rapidité et l'intensité des symptômes de l'intoxication septique, je veux dire de la fièvre traumatique et de ses formes graves, septicémie et infection purulente, phénomènes souvent en contradiction avec la bénignité apparente des blessures qui en ont été le point de départ.

Ces faits peuvent encore recevoir une autre explication, proposée également par M. Verneuil. Du reste, ces deux théories ne paraissent pas exclusives, et il est possible que chacune d'elles contienne une part de la vérité.

Pour la seconde théorie, M. Verneuil s'appuie sur cette hypothèse que tout diathésique renferme dans son organisme, sang et tissus, un poison spécial : de même que le syphilitique, le paludique, l'urémique sont empoisonnés, les symptômes particuliers que l'on observe chez l'alcoolique, le rhumatisant, le diabétique seraient dus à une intoxication. Supposons maintenant une blessure chez un de ces sujets empoisonnés; si la fièvre traumatique est intense, si des complications diverses surviennent, c'est que la sepsine produite à la surface de la plaie, mélangée dans l'organisme avec le poison diathésique, se combine avec lui, et donne ainsi naissance à un produit hybride, poison

d'une grande violence, ce qui rendrait parfaitement compte des graves complications survenant chez les diathésiques à l'occasion des moindres traumatismes.

Les deux théories conduisent d'ailleurs aux mêmes déductions pratiques. C'est toujours à la surface des plaies qu'il faut combattre le poison, et s'efforcer d'en arrêter ou d'en diminuer la production.

L'interprétation que nous croyons devoir donner de nos deux observations repose évidemment sur un fait contestable : la production à la surface des plaies, au contact de l'air, d'un poison septique que l'on n'a pu isoler. Mais on sait que les manifestations de ce poison sont d'autant plus fréquentes et plus graves que les conditions locales du foyer traumatique et l'état constitutionnel du blessé exposent davantage le pus, le sang, toutes les matières épanchées à la surface de la plaie, à la décomposition putride, et rendent plus sûre et plus facile l'absorption des matières putrides et de la substance particulière à laquelle, d'après la théorie septicémique, leur décomposition donne naissance1.

Pour montrer quelle différence existe à l'avantage des nouvelles méthodes de pansement entre les résultats obtenus autrefois et aujourd'hui, nous nous bornerons à rappeler, d'après M. J. Piochard, quel a été, en 1871, le sort des blessés de M. Alph. Guérin, alcooliques pour la plupart, avant et après la mise en pratique du pansement ouaté.

« Les événements du 18 mars et les journées de mai avaient fait affluer les blessés à l'hôpital Saint-Louis et avaient porté à leur dernière limite l'encombrement et l'insalubrité de cet établissement. Pendant les six mois précédents, Alph. Guérin avait vu mourir tous ses amputés à l'exception d'un seul; à partir du moment où il appliqua son pansement, il en sauva le plus grand nombre. Sur 36 amputations, pratiquées du mois d'avril au mois de juin 1871, il ne perdit que 13 malades ; il sauva notamment la moitié de ses amputés de cuisse. Ce résultat, qui n'aurait eu rien de merveilleux dans d'autres circonstances, frappa tout le monde d'étonnement en raison du milieu dans lequel il se produisait. Jamais on n'avait vu, dans un hôpital

1 Ici je fais flans le texte de M. Salvan de nombreuses coupures, parce que l'auteur, résumant une de mes leçons cliniques, a cité de longs passages empruntés à la discussion académique reproduite plus haut (p. 247). Les suppressions n'ont aucun inconvénient, puisqu'elles s'appliquent à des passages qu'on a déjà lus dans les pages précédentes. [A. V. 1881.]

de Paris, tant d'amputés guéris à la fois. La plupart des chirurgiens suivirent cet exemple et presque tous s'en applaudirent. »

En 1870, M. Verneuil exposait à l'Académie de médecine qu'une même fatalité pesait sur tous ses blessés alcooliques, de quelques lésions qu'ils fussent atteints, bénignes ou graves, et quels que fussent les traitements divers, locaux ou généraux, auxquels il avait recours.

A cette impuissance de la thérapeutique nous pouvons aujourd'hui opposer les résultats obtenus chez des alcooliques, atteints de lésions qui seraient incontestablement graves, même chez un homme sain.

CONCLUSIONS

1° Les nouvelles méthodes de traitement des plaies : pansement antiseptique, pansement occlusif et antiseptique, sont infiniment supérieures à celles que la chirurgie possédait autrefois.

2° On peut espérer aujourd'hui, par le traitement local, exercer sur la marche et la terminaison des plaies une action positive; transformer les conditions dans lesquelles celles-ci se présentent; modifier et corriger les mauvaises tendances provenant du traumatisme luimême ou des conditions de milieu et d'état organique.

3° Par ces divers pansements, on atténue considérablement l'intensité de la fièvre traumatique. Quelquefois on la supprime; par suite, on diminue dans une forte proportion les dangers que font courir au malade cette fièvre et ses conséquences, la septicémie et l'infection purulente.

4° Les sujets entaches d'alcoolisme chronique étant, en raison des lésions viscérales dont ils sont atteints, plus particulièrement exposés aux complications des plaies, qui, d'ailleurs, présentent chez eux une gravité et une rapidité plus grandes, seront par ces nouveaux modes de traitement placés dans de meilleures conditions, et dans une certaine mesure soustraits aux dangers exceptionnels que leur font courir les moindres blessures.

5° Donc, toutes les fois que, pour une cause quelconque, on soupçonnera l'existence de lésions viscérales chez un sujet atteint d'un traumatisme récent, on devra, dans le plus bref délai, appliquer avec tous les soins possibles un pansement occlusif et antiseptique, quelle que soit d'ailleurs la lésion traumatique qu'il présente.

Pendant que nous rédigions cette thèse, nous avons suivi avec intérêt l'observation suivante. Un homme de 35 ans est entré à l'hôpital pour un adénome de la lèvre supérieure, devant nécessiter une opération de peu d'importance ; mais cet homme est profondément alcoolique; de plus, par ses antécédents héréditaires il est entaché d'aliénation mentale. A son entrée à l'hôpital, il se levait toutes les nuits, dansait dans la salle et troublait par ses cris le sommeil des voisins. Dans la journée, constamment obsédé par des hallucinations, il voyait sans cesse un chien qui trois mois auparavant s'était jeté sur lui, sans le mordre cependant. Il s'imaginait toujours être sur le point de devenir enragé.

En raison de ces fâcheux antécédents, on craignait fort qu'une opération produisît une excitation cérébrale dangereuse. Aussi jugea-t-on prudent de le soumettre à une sorte d'entraînement pour le préparer à subir l'opération dans de meilleures conditions.

Pendant plus d'un mois, on prescrivit tous les jours l'opium à hautes doses, et chaque fois qu'il passait devant son lit, M. Verneuil lui adressait quelques paroles d'encouragement, afin de le rassurer sur ses craintes imaginaires.

Sous l'influence de ce traitement, le délire diminua peu à peu, puis cessa complètement au bout de quelques jours ; les hallucinations disparurent progressivement, si bien que, dans les premiers jours de janvier, le malade était tout à fait calme.

L'opération faite alors n'a été suivie d'aucun accident, d'aucune complication; elle n'a pas provoqué le moindre délire, auquel ce malade présentait cependant une prédisposition manifeste. La température ne s'est pas élevée au-dessus de la normale.

Il serait donc prudent et utile, toutes les fois que l'on se propose de pratiquer une opération chez un alcoolique,de le soumettre pendant quelque temps à un traitement spécial qui modifierait autant que possible son état organique. Jusqu'ici, parmi tous les agents thérapeutiques qu'a employés M. Verneuil dans ce but, c'est l'opium administrée hautes doses qui a le mieux réussi. On observera ensuite dans le traitement du traumatisme, produit par l'opération, les précautions et les soins que nous avons exposés plus haut.

M. Savory, clans ses leçons sur V examen des malades avant de les opérer, fait des remarques importantes sur la préparation des patients et surtout des alcooliques.

Lorsqu'il est inévitable d'opérer un alcoolique, il considère comme très important, si les circonstances le permettent, d'attendre un certain temps ; il se propose, en agissant ainsi, de réformer les habitudes et le régime du sujet, de provoquer l'élimination des résidus accumulés dans l'organisme, et, par suite, de l'amener à un état de santé plus favorable ; il insiste sur l'amélioration considérable que, dans certains cas, un délai même de quelques jours peut procurer. Il discute les effets d'un arrêt brusque des habitudes d'intempérance sur une opération pratiquée immédiatement après, et conclut que, si cette conduite peut avoir parfois des dangers, ils sont certainement moindres que ceux qui menacent un sujet non soumis à cette préparation l.

Sir James Paget ne partage pas cette manière de voir.

On sait en effet qu'il existe en Angleterre une classe d'individus qui, après s'être adonnés à l'ivrognerie pendant une partie de leur existence, ont renoncé brusquement à l'usage des boissons alcooliques. Us ne boivent plus dès lors que du thé, d'où le nom de teetotalers qu'on leur a donné. A la vérité, l'état constitutionnel de ces sujets n'est plus celui des alcooliques, mais ce n'est pas davantage l'état sain. Voici comment M. J. Paget s'exprime à leur égard au point de vue du traumatisme 2.

« Je n'ai pas une assez grande expérience de ce qui se passe chez les teetotalers pour me permettre de parler avec certitude de la manière dont ils supportent les opérations. Je suis persuadé qu'un sujet soumis toute sa vie à des habitudes rigides de tempérance doit supporter des lésions de toute sorte beaucoup mieux que la moyenne des gens, mais ce n'est pas le cas pour les teetotalers.

« Je n'ai pas bonne opinion d'eux lorsqu'ils viennent à subir une opération chirurgicale, car ils semblent conserver les mauvaises prédispositions des buveurs longtemps après avoir rompu avec leur genre de vie. Je ne voudrais pas soutenir l'opinion que les teetotalers sont des sujets plus mauvais que les buveurs, mais j'attendrais toujours qu'il se soit écoulé un temps très long, depuis ce changement d'habitudes, pour déclarer un homme affranchi des dangers causés par son intempérance. »

l.Brit med. Journ. 1873, vol. 1, p. 505-507. 2 Leçons de clin, chir., trad. franc., 1877, p. i7.

La gangrène chez les alcooliques, traitée un peu sommairement par M. Péronne, a été reprise en 1877 avec d'assez grands développements et sous une de ses formes les moins connues, par M. le Dr Lemoine, élève du professeur Broca1.

On trouve dans ce travail quatre observations, dont trois inédites ont été recueillies à l'hôpital des Cliniques, et qui figurent également avec plus de détails dans la thèse d'un autre disciple de Broca, M. le Dr Festal2.

Voici une courte analyse de ces quatre faits.

Obs. I. — E..., 42 ans, charretier, vieilles habitudes d'ivrognerie. Ecrasement du genou par roue de voiture ; fracture du condyle interne du fémur; plaie communiquant avec l'articulation; issue d'un liquide séro-sanguinolent au-dessus duquel surnage une épaisse couche d'huile. Pansement ouaté. Deux jours après, violent accès de delirium tremens traité par l'opium.

Au 4e jour, engorgement des ganglions de l'aine, et rougeur avec douleur à la racine du membre, au point où s'arrêtait le bandage ouaté. Au 7e jour, la douleur a diminué et la rougeur a disparu; mais, le lendemain, on trouve des eschares au sacrum. Au 10e jour, frisson, symptômes de l'infection purulente. Mort au 21e jour.

Autopsie. — Inflammation du foyer de l'écrasement. Hépatisation des deux poumons. Abcès métastatique du foie. Ostéoporose crânienne. Injection et adhérence de la pie-mère.

Obs. II. — Charretier, alcoolique, 50 ans, renversé et foulé aux pieds par un cheval emporté ; perte de connaissance; deux plaies contuses de l'avant-bras droit et écrasement du gros orteil gauche. Pansement ouaté. En outre, luxation de l'extrémité interne de la clavicule, en avant du sternum. Pour tenter la réduction, anes-

1. Lemoine, Le deculnlus aigu dans Valcoolisme chronique ; thèse de Paris, 1877.

2. Festal, Etude sur le délire nerveux traumatique, thèse de Paris, 1877.

thésie assez longue à obtenir. Réduction de la luxation; reproduction et réduction à trois reprises différentes, avec anesthésie. Après la 3e séance, violent accès de delirium tremens. Reproduction de la luxation. Camisole de force. Phlegmon peu intense du bras contus. Au 8e jour, eschares au sacrum et aux grands trochanters. Traitement par l'opium et l'alcool. Guérison avec persistance de la luxation.

Obs. III. — Garçon d'amphithéâtre, 56 ans, alcoolique; écorchure au coude avec un instrument qui venait de servir à faire une autopsie. Dès le surlendemain, phelgmon diffus qui, malgré les incisions multiples pratiquées pàrBroca, devient gangreneux; eschares au sacrum le 4e jour, mort le 5e jour. Pas d'autopsie.

L'auteur se demande si c'est à l'alcoolisme ou à une septicémie aiguë qu'il faut attribuer la mort. Il nous paraît évident que, s'il y a eu septicémie, celle-ci a été singulièrement favorisée par l'alcoolisme.

Obs. IV. — Voiturier, 47 ans, alcoolique; phénomènes typhiques. Au 10e jour, taches nombreuses de purpura sur tout le corps ; traitement par le vin. Deux jours après, eschares au sacrum puis à la région scapulaire gauche. Guérison en un mois.

On a, dans ce cas, confondu l'intoxication alcoolique avec une affection typhoïde au début; mais la marche et surtout la durée courte des accidents ont permis d'établir le diagnostic, et de rattacher à l'alcoolisme chronique le purpura hémorrhagique et les eschares l.

Voici les conclusions du travail de M. Lemoine :

1° Il peut se former rapidement des eschares au sacrum chez les alcooliques obligés de rester quelques jours dans le décubilus dorsal2.

2° Les altérations imprimées aux tissus par l'alcool les prédisposent à la mortification, que la pression suffit à déterminer et à localiser.

3° Il faut, chez les alcooliques, surveiller les effets des bandages et appareils dans la crainte de la mortilication des tissus comprimés;