Arch. fur Klin. Cliir. von Langenbeck, Bd XIX, p
Obs„ VI. — B. fédéré, 37 ans, est atteint le 27 avril par une balle de chassepot venant de 500 mètres environ, et ayant fait à la face postérieure de la cuisse une petite plaie de trois centimètres, en gouttière et intéressant tout le derme; tout autour, traces de contusion. Malgré un repos incessant, les pansements alcoolisés et phéniqués, les cautérisations avec la pâte de Canquoin et le perchlorure de fer, la gangrène agrandit considérablement la plaie en circonférence et en profondeur. Dans les premiers jours de juin, époque de l'évacuation, la plaie avait 25 centimètres de longueur et intéressait certainement le muscle vaste externe ; elle commençait à bourgeonner cependant, et l'état général était meilleur.
Ors. VII. — Michel, blessé le 28 mai d'un éclat d'obus qui fait à Pavant-bras droit une écorchure du derme d'un centimètre et demi à peine. — Le traitement par les compresses alcoolisées et phéniquées n'empêche pas la gangrène de s'étendre rapidement en surface et en profondeur, et de remonter presque jusqu'à la partie moyenne du bras, malgré de longues et profondes incisions. La complication menaçant d'envahir tout le membre supérieur, on ampute celui-ci le 18 juin. — Malade perdu de vue le 25.
Obs. VIII. — Un garde national de la Commune, ayant des habitudes alcooliques, avait reçu dans le mollet gauche un petit éclat d'obus. Cinq hémorrhagies ayant eu lieu, on tenta* de lier le vaisseau en débridant la plaie, mais on ne put y réussir parce que le sang venait de plusieurs sources à la fois; de guerre lasse, à la 6e hémorrhagie M. Gillette lia la fémorale, et deux jours après tout le membre inférieur était mortifié jusqu'au niveau de la ligature l.
Rappelons encore à ce sujet le fait de M. Gayet rapporté par M. Morand (voir pag. 308), et un autre recueilli dans notre service par M. le Dr Nepveu et publié dans sa thèse de doctorat 2.
Dans ce dernier cas, la gangrène a eu probablement des causes multiples : l'hémorrhagie primitive, l'arrêt de la circulation du membre, l'âge avancé, et le mauvais état des viscères du malade. C'est cer-
1. Remarques sur les blessures par armes à feu. In Archives gin. de méd., 1872 et 1873, tirage à part, p. 7 et 90.
2. Nepveu, De la gangrène dans les fractures, Paris; 1870, p. 19.
tainement à cette dernière condition qu'il faut attribuer la mort rapide qui a suivi l'amputation.
Obs. IX. — Habiche, 66 ans, ébéniste, entre le 22 décembre 1868 à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, n° 9.
Ce malade, en état d'ivresse, a été renversé par une voiture pesamment chargée, dont une des roues a passé sur la cuisse gauche. Il s'ensuivit une fracture avec plaie à la partie postérieure et une hémorrhagie très abondante, au dire du malade, qui ne peut toutefois donner de détails sur la manière dont elle s'arrêta.
A son entrée à l'hôpital, le malade est dans un état de stupeur profonde, dont on a peine à le tirer. La cuisse gauche est fracturée à l'union du quart inférieur et des trois quarts supérieurs : la fracture est transversale, presque en rave, les fragments chevauchent d'environ 2 centimètres. A la partie postérieure de la cuisse se trouve une plaie de 3 centimètres, siégeant exactement au niveau de la fracture et permettant aux doigts de sentir le bout supérieur du fragment inférieur. Sur le fragment supérieur on sent les battements de l'artère poplitée, mais non sur le bout inférieur. Une grande quantité de sang est épanchée dans le tissu cellulaire. Le pied est froid, la sensibilité obtuse, ce qui peut s'expliquer par l'état d'ivresse et la stupeur du malade. Absence complète de battements dans la pédieuse et dans la tibiale postérieure. On conclut à la rupture de l'artère poplitée. «
Prescription : Immobilisation des membres après une tentative de réduction inutile, et qu'on ne prolonge pas par crainte d'hémorrhagie. Applications froides; potion cordiale. Opium pour la nuit.
Le lendemain matin, le malade, après une nuit tranquille, sans hémorrhagie, est encore dans un état de somnolence qui lui permet difficilement de répondre aux questions. La cuisse est dans le même état que la veille. Le pied est entièrement froid et insensible, pas de battements dans la pédieuse et dans la tibiale postérieure.
M. Yerneuil, craignant la gangrène pour la jambe et le pied, de plus les dangers pouvant résulter de la communication de l'air avec le foyer delà fracture et l'épanchement sanguin, malgré les chances défavorables dues à l'âge du malade, à ses habitudes d'ivrognerie, à l'état de stupeur où il se trouve, pratique l'amputation de la cuisse au tiers supérieur. Pas de perte de sang pendant l'opération : pansement à l'alcool. Piégïme tonique. La somnolence persiste toute la journée ; pas la moindre réaction. Mort à trois heures de l'après-midi.
Autopsie. — Foie gras; taches ardoisées dans la région pylorique
de l'estomac; épaississement et opacité des méninges; pas de lésions pulmonaires ni cardiaques appréciables; un peu d'emphysème, cœur un peu gros et dilaté; l'artère et la veine poplitées sont sectionnées nettement en travers.
M. le D1' Jalaguier a rapporté tout récemment six observations qui démontrent l'extrême gravité que peuvent, acquérir chez les alcooliques, la lymphangite et l'érysipèle, partant de lésions même très minimes, puisque tous les cas se sont terminés par la grangrène et quelques-uns par la mort i. Yoici un résumé de ces faits 2.
Obs. X. — H..., trente-sept ans; lymphangite gangreneuse partie de papules de prurigo et envahissant tout le membre inférieur. Habitudes d'ivresse depuis quinze ans; tremblement alcoolique; ni sucre ni albumine dans l'urine. Délire caractéristique. Larges incisions, pansement alcoolisé; potion de Todd. L'affection continue sa marche. Cautérisations au fer rouge sur les eschares et les traînées lymphangitiques ; pansement phéniqué ; potion de Todd phéniquée; vin de quinquina. Amélioration générale et locale qui se termine lentement par la guérison. (Id. p. 134, Obs. II.)
Obs. XI. — H. quarante-trois ans, mais en paraissant soixante; manœuvre ; habitudes d'alcoolisme depuis fort longtemps. Ni sucre ni albumine dans l'urine. Blessure mal déterminée du pied dans une chute; frissons le premier jour; rougeur et gonflement rapide de la jambe. Dès le second jour, signes de sphacèle. Au dixième jour, lymphangite remontant jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, eschares sur le dos du pied et à la jambe. État général grave, subdelirium, variations de la température de 39°,3 à 36°,6J Potion de Todd. Raies et ponctions avec le thermocautère. Amélioration considérable pendant une quinzaine de jours ; alors pleuropneumonic. Mort en deux jours.
1. Chacun sait que l'érysipèle traumatique est fort redoutable chez les alcooliques; mais il en est de même de l'érysipèle dit spontané.
J'en ai eu la preuve douloureuse, il y a bien longtemps, en donnant des soins à un de mes camarades d'études, chirurgien militaire tout jeune encore, d'une constitution athlétique, mais qui, en Afrique et en Crimée, avait malheureusement pris des habitudes d'intempérance. Il était revenu en France et venait de se marier lorsqu'il fut pris de coryza et d'érysipèle de la face. Le delirium tremens se déclara dès le lendemain, et malgré tout ce que je tentai pour enrayer le mal, l'exanthème envahit en deux jours à peine toute la face et tout le oui chevelu ; la mort arriva le quatrième jour.
M. Lassaigne a cité un fuit semblable dans sa thèse de doctorat; dans un autre cas, le malade guérit, mais après avoir été dans un grand danger.
2 Jalaguier, De la lymphangite aiguë à forme gangreneuse. Thèse de Paris, 1880. VERNEUIL. ni. — 22
Autopsie. — Cerveau: liquide dansles ventricules; parois villeuses. Poumons; pleurésie à droite, traces de pneumonie chronique. Foie très volumineux, jaune, très gras, pas d'abcès. Les autres organes paraissent normaux. (Id. p. 136, Obs. III.)
Obs. XII. — H..., cinquante-quatre ans, d'apparence vigoureuse; alcoolisme habituel; syphilis probable.
Le 2 mars, chute, torsion légère du pied, écorchure superficielle de la face externe de la jambe. Le lendemain, lymphangite avec phlyetènes, fièvre et frissons répétés. Les jours suivants, les phlyctènes rompues laissent voir des eschares; le 9, fièvre vive et délire alcoolique; la lymphangite phlegmoneuse remonte jusqu'audessus du genou. Pas de varices ; ni sucre ni albumine dans l'urine.
Du 9 au 16, amélioration générale et locale ; pansement phéniqué. Le 16, violent frisson, puis fièvre intense; la lymphangite reprend sa marche du côté de la cuisse. Depuis le 20 mars jusqu'au 9 avrils nouvelle amélioration ; le 9, phénomènes d'une complication cardiopulmonaire mal déterminée. Mort le 13.
Autopsie. — Cœur hypertrophié; péricardite récente sansépanchement. Aorte athéromateuse. Reins sclérosés et gras; sclérose des artères rénales.
Rien aux autres organes.
Pas de phlébite. (Id., p. 144, Obs. IV.)
Obs. XIII. — Homme, soixante ans, boit quatre à cinq litres de vin par jour. Ulcère variqueux chronique à la partie inférieure de la jambe droite. Le 3 mars, sans cause connue, accidents généraux graves, délire, fièvre, diarrhée, et lymphangite au pourtour de l'ulcère. Amélioration du 13 au 19, puis reprise des accidents.
Au bout de trois ou quatre jours, phlyetènes et plaques de sphacèle sur le pied et la jambe; abcès de la bourse prérotulienne. Pansement à l'alcool. Amélioration vers le 25. Il n'y avait ni sucre ni albumine dans l'urine.
Réparation très lente après la chute des eschares. Vers le milieu de juin le patient allait quitter l'hôpital, lorsqu'il fut atteint d'une pleurésie qui était presque résorbée le 4 juillet; il fut pris alors, tout à coup, d'un délice furieux qui dura trente-six heures ; il tomba dans le coma, et la mort survint au bout de quarante-huit heures.
Autopsie. — Épaississement assez considérable des méninges ; hémorrhagie peu étendue dans la protubérance et au niveau de l'insula à droite.
Dans la poitrine, traces de la pleurésie. Aucune lésion cardiaque. Aorte extrêmement athéromateuse. Pas de lésion hépatique bien nette. Congestion des reins, avec sclérose des artères rénales. Estomac et intestins sains. (Ici. p. 164, obs. VIII.)
Obs. XIV. — P..., quarante-deux ans, garçon d'amphithéâtre à l'hospice des Ménages ; alcoolique. Inoculation probable par une crevasse du pouce, le 5 avril. — Le 6 et le 7, douleurs, frissons, gonflement du doigt; le 9, ampoule qu'on ouvre; le 10, lymphangite qui se propage à l'avant-bras ; le 14, sphacèle très circonscrit au pouce. Amélioration, pansement avec la charpie phéniquée. Guérison. (Ici., p. 168.)
Obs. XV. — H,.., quarante-quatre ans, excès alcooliques depuis cinq ans ; hydragryrisme l'an dernier. Aspect cachectique. Depuis cinq à six semaines, ulcérations inguinales que M. Fournier pense être des gommes syphilitiques ganglionnaires, surtout après leur amélioration sous l'influence de l'iodure de potassium. Le 22 avril, six semaines après l'entrée du malade à l'hôpital, frissons, fièvre, vomissements, douleurs aux parties génitales; tuméfaction du fourreau de la verge. Le 23 au soir, plaque de sphacèle sur le prépuce, arrêt delà réparation des plaies inguinales ; les accidents ne sont pas partis de ces ulcérations. M. Fournier diagnostique une lymphangite pénienne de cause inconnue et terminée par gangrène. Les jours suivants le sphacèle atteint la largeur d'une pièce de 5 francs et toute l'épaisseur du fourreau, en respectant les corps caverneux. On enlève Feschare avec des ciseaux. Réparation très lente. Le 10 juin, la plaie pénienne a encore la grandeur d'une pièce de 1 franc. Guérison. (Ici., p. 179.)
M. Jalaguier, après avoir rappelé la gravité des lésions traumatiques chez les alcooliques, ajoute : « Je crois pour ma part que, chez ces malades, la lymphangite a pris la forme gangreneuse surtout, et peutêtre même uniquement, parcequ'ils étaient alcooliques. » (Page 49.)
La guérison survenue chez trois de ces malades n'a rien qui nous étonne ; nous en avons déjà cité des exemples plus haut; et d'ailleurs il faut reconnaître aussi que la rigueur du traitement local et le traitement général par les toniques, étaient bien faits pour enrayer la marche de l'affection.
La manière dontsont morts les trois autres malades n'estpas moins remarquable. Ce n'est en effet ni la complication locale ni le delirium tremens qui ont déterminé l'issue fatale, mais l'apparition d'affections qui sont susceptibles de naître spontanément chez les alcoo-
liques : pleuropneumonie clans un cas, péricardite dans un autre, hémorrhagie cérébrale chez le troisième. L'influence de l'affection chirurgicale sur l'apparition de ces affections intercurrentes nous parait indéniable, car le premier malade, atteint de pleuropneumonie, porf ait les traces d'une pneumonie chronique ; le second, atteint de péricardite, avait une hypertrophie cardiaque ; enfin le troisième, qui mourut d'hémorrhagie cérébrale, présentait un épaississement assez considérable des méninges. L'alcoolisme avait donc affecté plus spécialement le poumon, le cœur, l'encéphale, chez ces trois sujets, et c'est sur ces lieux minoris resistentiœ que l'affection chirurgicale a retenti de préférence, en y provoquant une poussée aiguë qui a terminé la scène.
La mort n'est pas survenue avec la même rapidité dans les trois cas. Dans le premier il y eut un répit d'une quinzaine de jours entre l'amélioration des phénomènes provoqués par la lymphangite gangreneuse et l'apparition de la pleuropneumonie ; dans le second, la même amélioration se reproduisit à deux reprises différentes, et c'est après la seconde seulement, qui dura une vingtaine de jours, qu'apparut la péricardite ; dans le troisième, après une amélioration de deux mois pendant laquelle, àla vérité, la réparation se fit très lentement, il survint une pleurésie qui elle-même était presque guérie lorsque le malade fut pris d'un délire furieux qui était probablement l'indice de la complication cérébrale.
Ces différences ne sont guère faciles à expliquer; mais l'opinion que l'on peut émettre avec le plus de probabilité est que chaque sujet était doué d'une résistance à la maladie en rapport avec son état constitutionnel, et que cette résistance n'était pas la même chez chacun d'eux.
Le fait suivant est encore intéressant à plusieurs titres.
Obs. XVI. — Delirium tremens spontané traité par le chloral administré par la bouche et les injections hypodermiques. — Albuminurie pendant les accès. — ■ Ulcérations consécutives aux injections l.
Homme d'environ quarante-deux ans, fort buveur, atteint de delirium tremens deux ans auparavant. L'attaque actuelle est traitée par le chloral, d'abord par la bouche, puis par l'anus, et enfin en injections hypodermiques. Les phénomènes durèrent trois jours et le malade sorlit guéri au bout de dix jours.
t. Cholmeley, Med. Times and Gaz. 1877, t. II, p. 491.
L'auteur insiste sur quelques points remarquables de ce cas. Au plus fort du délire, l'urine contenait une forte proportion d'albumine ; vers la fin de la maladie, on n'en trouva plus, et l'examen fait dans la suite à plusieurs reprises n'en décela par la moindre trace.
Sept injections hypodermiques furent faites aux jambes avec une solution saturée de chloral ; chacune en contenait environ 30 à 40 centigrammes. On n'observa aucun accident de ce côté pendant le séjour du malade àl'hôpital; mais dix jours après sa sortie le siège des injections devint douloureux. Une semaine plus tard, le malade rentra à l'hôpital, se plaignant de douleurs vives et de malaise. Chaque point était recouvert d'une croûte mince, d'un rouge sombre, sèche, formée en apparence d'épiderme desséché. En l'enlevant par un léger grattage, elle laissa à découvert une plaque cutanée circulaire, de couleur blanchâtre, légèrement humide, entièrement insensible. Chaque plaque était entourée d'un cercle étroit d'un rouge vif, la peau était un peu tuméfiée et très sensible. On prescrivit de tenir les jambes élevées, d'appliquer des cataplasmes et des pansements à l'eau.
Quelques jours après, l'eschare tomba, laissant une ulcération très enflammée, à bords nets, circulaires, déjetés, à fond grisâtre, très douloureuse. Ces ulcérations se cicatrisèrent sous l'influence d'un pansement simple. Leur aspect était celui des ulcères syphilitiques, mais il n'y avait aucun antécédent, et l'on n'eut pas besoin de traitement spécifique. L'état morbide des tissus chez cet homme saturé d'alcool joua probablement un certain rôle dans la production de ces ulcères; peut-être aussi la solution de chloral employée pour les injections était-elle trop concentrée. Toutefois il est à remarquer que plusieurs jours se sont écoulés avant l'apparition d'aucun accident local.
Voici encore un cas dans lequel le sphacèle, bien qu'étendu, n'a cependant pas entraîné la mort i.
Obs. XVII. — Un homme d'environ trente ans, grand buveur, se fit une large plaie à la jambe droite. Les téguments étaient arrachés de toute la partie antérieure depuis le genou jusqu'au cou-de-pied, mettant le tibia à nu dans l'étendue de plusieurs pouces. Le lambeau fut remis en place, mais la plus grande partie se sphacéla, et toute la plaie prit un aspect phagédénique.
Le blessé eut alors un violent accès de delirium tremens qui pendant plusieurs jours fit craindre une terminaison fatale. La
t. Savory, Brit. med. Jour., 1873, t. I, p. 108, col. 1.
jambe et la cuisse se tuméfièrent, l'inflammation envahit tout le membre et de larges taches brunes apparurent dans le voisinage de la plaie. La question d'amputation fut agitée plusieurs fois, mais à chaque occasion on pensa pour diverses raisons qu'il valait mieux ne pas la faire.
Le délire finit par s'apaiser, le malade devint plus calme et dormit naturellement, mais la jambe conserva encore assez longtemps son aspect morbide; il se forma de larges eschares qui se détachèrent, et la surface du tibia se nécrosa. A la longue cependant la plaie commença à se déterger et les accidents de voisinage à diminuer ; au bout d'une semaine ou deux, le pouls, la langue et la figure redevinrent naturels, et la plaie se recouvrit de bourgeons de bonne nature. Bientôt une mince couche osseuse se détacha de la surface du tibia et l'os vivant se couvrit aussi de bourgeons charnus.
La plaie continua à progresser ainsi pendant quelque temps, puis elle se ralentit et finit par rester dans le statu quo, bien que l'état général fût toujours bon. On fit un grand nombre de greffes cutanées dont quelques-unes réussirent, mais ne s'accrurent que lentement. Cet arrêt du processus réparateur semble indiquer que le bon air seul pourra le faire cesser.
Le malade paraît avoir épuisé, au moins temporairement, toutes les forces de réparation dont il disposait ;et s'il ne peut les récupérer, il est probable qu'il perdra son membre et peut-être la vie.
Nous citerons encore une observation de M. Simonin (de Nancy) qui, indépendamment de l'intérêt qu'elle présente, est encore importante à cause de la date de sa publication (1838).
Obs. XVIII. — H..., cinquante-cinq ans, athlétique; usage immodéré de liqueurs alcooliques. Écrasement des deux pieds par une roue de voiture ; plaies contuses des parties molles et fractures des métacarpiens, plus graves à gauche qu'à droite.
Les deux jambes, surtout la gauche, sont variqueuses.
Le lendemain, amputation de Chopart du côté gauche. Lambeaux difficiles à tailler à cause du sphacèle des téguments; nécessité de lier un nombre considérable de vaisseaux versant des flots de sang. Deux heures après, délire, mouvements intempestifs qui dérangent le pansement et provoquent une hémorrhagie veineuse assez considérable. Opium et laudanum pendant la nuit, délire traumatique.
Le troisième jour, le délire continue; sueurs généralisées; écoulement considérable de sérosité rougeâtre par la plaie. Le délire aug-
mente la nuit. Mort le quatrième jour. Énorme gonflementet emphysème de la jambe du côté amputé. Gangrène des parties molles.
Autopsie. — Un peu de sérosité dans l'arachnoïde. Péricarde rempli d'un liquide noirâtre. Cœur mou. Muqueuse gastrique mamelonnée comme celle des ivrognes. Foie d'une couleur ardoisée, mais de consistance normale. Mésentère très gras et huileux. Les veines contiennent de l'huile d.
