Gazette médicalede Paris, 18 décembre 1880, p

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Parmi les cas que j'ai personnellement recueillis, le suivant m'a paru particulièrement démonstratif.

Alcoolisme latent, débridement de trajets fistuleux, chloroformisation difficile. — Vomissements réitérés. — Dépôts rosés dans les urines. — Hémorrhagie secondaire précoce.

X..., vingt-six ans, entra dans mon service en 1878 pour des fistules de la région Irochantérienne droite, datant de plus d'une année et ayant succédé à un abcès à marche chronique. C'était alors un garçon blême, maigre, de chétive structure, et qui avait tout l'habitus extérieur des scrofuleux. Toutefois l'auscultation ne révélait rien du côté de la poitrine et les grandes fonctions s'accomplissaient assez régulièrement, de sorte que la débilité pouvait être attribuée à l'état constitutionnel, ainsi qu'à la suppuration qui datait déjà de longtemps, en s'accompagnant souvent d'un mouvement fébrile quand le pus s'altérait ou s'écoulait difficilement. X... avait reçu une certaine éducation, il niait tout antécédent syphilitique et n'avait jamais commis d'excès en aucun genre.

J'essayai d'abord les injections iodées et le drainage qui restèrent sans succès; puis, soupçonnant une ostéite du grand trochanter nécessitant un évidement,je débridai largement les fistules et les trajets, et reconnus avoir affaire à une suppuration ancienne de la bourse séreuse péri-trochantérienne avec fongosités et induration des parois, affection très rebelle comme on sait et qui ne cède pas toujours aux moyens chirurgicaux, même les plus énergiques. Je cautérisai vigoureusement au fer rouge toutes les surfaces en suppuration ou fraîchement créées par le bistouri.

Cette première opération n'offrit rien qui fût digne d'être noté. X... la supporta bien et ressentit une amélioration sensible dans sa santé générale. Cependant la marche de la cicatrisation, rapide dans les premières semaines, se ralentit et finit par s'arrêter. Trois mois après les débridements, les grandes plaies étaient réunies, mais les cicatrices, encore peu solides, épaisses et rouges, s'ulcéraient avec facilité; quelques trajets fistuieux s'étaient reproduits sur leur parcours et donnaient du pus en petite quantité.

Pour favoriser la cure chirurgicale, on avait, dans les premiers jours du traitement, administré les toniques et prescrit un bon régime. Le quinquina, l'iodure de fer, le vin de Bordeaux et la meilleure nourriture qu'on pût avoir à l'hôpital, avaient restauré les forces, de sorte que, tout en suppurant encore, notre patient avait

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pris de l'embonpoint et les dehors de la santé. Surpris de ne pas voir la guérison s'achever, je songeai à la possibilité de la syphilis, et malgré les dénégations du malade, je prescrivis pendant quelque temps l'iodure de potassium qui fut mal toléré par l'estomac et dut être abandonné sans avoir d'ailleurs amené la moindre modification dans l'état local.

Bien que X... fût en bon état, qu'il se tînt levé une partie du jour, et rendît même des services dans la salle, il désirait quitter l'hôpital et me priait d'agir encore. Je résolus donc de renouveler les débridements et les cautérisations pour achever la cure; l'acte chirurgical à exécuter devait être d'ailleurs moins étendu et moins grave que la première fois, les fistules étant moins nombreuses et moins distantes. D'ailleurs les sections nouvelles n'avaient guère à intéresser que les cicatrices des premiers débridements et devaient être etfectuées exclusivement avec le thermocautère.

L'opération fut faite le 2 avril 1879. Elle ne présenta rien de particulier. Tous les débridements furent exécutés avec le thermocautère chauffé au rouge-brun, conduit lentement sur la rainure de la sonde cannelée préalablement portée dans les fistules; il n'y eut point d'artère ouverte et point d'écoulement sanguin. Je fus assez surpris de la résistance extrême que le patient opposa à l'anesthésie et de l'agitation grande qu'il présenta avant d'arriver à la période de résolution.

Reconduit dans son lit, X... fut tourmenté tout le jour par des vomissements opiniâtres qui parurent encore dans la journée du lendemain.

Un autre symptôme se manifesta clans les premières vingt-quatre heures. — Les urines recueillies dans cette période et conservées jusqu'au lendemain matin étaient peu copieuses, fortement colorées, et présentaient un dépôt extrêmement abondant de cette matière colorante rappelant exactement la teinte du plus beau corail rose.

Enfin survint un dernier accident des plus rares à la suite des débridements cutanés, surtout lorsqu'ils ont été faits au thermocautère. Après une nuit assez mauvaise, troublée par les vomissements et un certain degré d'agitation, X... s'était assoupi, lorsqu'il fut réveillé à six heures du matin en se sentant mouillé par un liquide chaud. Une hémorrhagie s'était déclarée ; le sang coulait abondamment des parois de la brèche faite la veille, sans qu'on pût découvrir de vaisseaux de quelque importance. L'interne de garde eut assez de peine à arrêter l'écoulement sanguin, de sorte que la perte totale atteignit au moins 350 à 400 grammes, quantité consi-

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dérable pour une plaie de cette nature n'ayant intéressé que la peau et le tissu cellulaire ou cicatriciel induré. [i Lorsque le lendemain, à la visite du matin, vingt-deux heures après l'opération, je fus informé de tout ce qui s'était passé, je portai sans hésiter le diagnostic d'alcoolisme méconnu avec altération consécutive du foie, et me mis en devoir de justifier mon hypothèse devant mes auditeurs quelque peu étonnés. Voici comment je procédai à la démonstration :

Quatre symptômes attiraient principalement mon attention : l'agitation pendant la chloroformisation, les vomissements opiniâtres, la coloration rose des dépôts urineux et l'hémorrhagie secondaire précoce. Chacun de ces symptômes avait une signification distincte, mais c'était leur réunion surtout qui me fournissait le meilleur argument.

L'agitation, les cris, la résistance, les mouvements désordonnés quand il ne s'agit pas de sujets manifestement névropathes ou en proie à une crainte excessive, traduisent presque toujours l'intoxication alcoolique. Cent fois, les ayant constatés chez des gens d'apparence tranquille, j'ai affirmé l'abus des boissons, qui plus tard était avoué par les patients eux-mêmes ou révélé par leur famille. Ici les difficultés étaient plus grandes : non seulement X... niait tout excès de ce genre, mais la religieuse du service le disculpait de son côté et invoquait avec une grande logique que le malade était depuis plus d'un an dans la salle, qu'il ne sortait jamais, et qu'il lui était donc impossible de satisfaire, en supposant qu'il l'eût, son penchant à l'ivrognerie.

Il pouvait à la vérité s'agir d'un rappel d'alcoolisme ancien. J'ai vu jadis un alcoolique que j'avais reçu une première fois dans mon service pour un accident survenu pendant l'ivresse. Je l'avais non seulement guéri, mais sévèrement admonesté, le menaçant des plus graves accidents s'il continuait à boire. Le brave homme, frappé vivement de mes paroles, s'était complètement converti à la sobriété. Plusieurs années après il rentra dans mes salles pour un nouvel accident chirurgical sans gravité du reste. La nuit suivante, il fut pris d'un accès de delirium tremens qui d'ailleurs fut peu inquiétant et disparut, sans même qu'il fut besoin de le traiter.

Chez X... la supposition d'un alcoolisme ancien était inadmissible. Lors de son entrée dans mon service il n'avait rien présenté qui révélât l'intoxication ; il avait, je l'ai déjà dit, une certaine culture et appartenait à une bonne famille qui donnait, sur son genre de

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vie les meilleurs renseignements ; enfin rien ne m'avait frappé au moment de la première opération.

Si donc l'empoisonnement existait, il était de date récente et s'était fait en quelque sorte sous nos yeux, mais h. notre insu. Or, c'est précisément ce qui avait eu lieu. Comme j'avais à cœur de savoir si j'étais ou non dans le vrai, je fis une enquête qui justifia mes prévisions.

X... aussitôt après sa première opération, avait été mis à un régime tonique : vin de Bordeaux, vin de Bagnols, vin de quinquina avaient été largement administrés. Peu à peu il y avait pris goût. Rendant dans la salle quelques services, il avait conquis la confiance de la religieuse et jouissait de certaines privautés. Quand après la distribution des vivres il restait quelque excédent, il en avait sa part; puis un peu plus libre ou moins surveillé que les autres, il se procurait au dehors et faisait entrer en cachette des liqueurs ou un supplément de vin. — Bref, sans s'en douter lui-même et croyant uniquement aider à sa guérison en se donnant des forces, il était peu à peu devenu alcoolique, mais sous cette forme tranquille, inconsciente, innocente même, qui est bien connue aujourd'hui, surtout depuis les intéressantes études de mon savant ami Leudet (de Rouen), sur Y alcoolisme des classes aisées.

S'il m'avait fallu une sorte d'instruction judiciaire pour reconnaître l'alcoolisme, il suffisait de constater et de raisonner pour être en droit d'affirmer l'affection hépatique.

J'ai écrit jadis une note sur les vomissements réitérés après les opérations chirurgicales, vomissements qu'on attribue si improprement au chloroforme1. J'ai montré que presque toujours il fallait les rapporter à un état dyspeptique antérieur ou à la lésion préexistante d'un viscère, le rein et surtout le foie.

Depuis la publication de ce travail, j'ai rencontré beaucoup de faits confirmatifs. J'ai noté les ivrognes parmi les sujets les plus disposés à ces vomissements. Mais ceux qui savent combien les lésions hépatiques sont communes chez eux, alors même qu'elles sont latentes et révélées à peine par l'anorexie et le dégoût particulier des aliments reconstituants, les rapportent à l'intolérance de l'estomac.

Donc, chez X..., les vomissements répétés constituaient une première preuve. Une seconde, plus décisive encore, résidait dans la coloration des urines. Depuis plus de douze ans, j'ai bien souvent

t. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., t. IV, p. 558.

VERNEU1L. ni . — 23

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observé chez des blessés et des opérés un dépôt urinaire d'un rose plus ou moins vif, et j'ai pu me convaincre que ce phénomène traduisait à peu près sûrement l'existence d'une affection hépatique, sans que je puisse à la vérité dire d'avance, d'après ce seul indice, s'il s'agit d'une cirrhose, d'une stéatose ou de toute autre altération légère ou grave, ancienne ou récente.

Dans l'espèce le doute était permis. En effet, si l'alcoolisme rendait la cirrhose vraisemblable, la suppuration déjà si ancienne avait pu tout aussi bien amener l'infiltration graisseuse; mais l'important ici était moins de déterminer la variété à laquelle on avait affaire que l'existence même d'une lésion du foie.

Celle-ci démontrée, rien de plus aisé que d'expliquer l'hémorrhagie secondaire. En effet, ni la scrofule, qui paraissait être la cause première de l'abcès fémoral, ni l'alcoolisme surajouté, ne prédisposent directement aux hémorrhagies post-opératoires. Cellesci ne sont réellement favorisées (sans parler de l'hémophilie, encore bien mal connue) que par la septicémie, le paludisme et le scorbut comme maladies générales, et par les affections du cœur et du foie.

Or notre patient n'était point septicémique vingt heures après son opération, n'avait jamais eu de fièvre intermittente, ne présentait nulle trace de scorbut, n'était enfin ni rénal, ni cardiaque. Donc, de par cette hémorrhagie précoce, apyrétique et tout à fait imprévue, il se classait presque à coup sûr parmi les hépatiques.

En résumé, voilà comment on peut établir la filiation des actes pathologiques : scrofule, abcès quasi froid avec tendance peu marquée à la guérison; premiers soins chirurgicaux restés insuffisants à cause de l'état général; intervention chirurgicale énergique et traitement interne reconstituant pour aider l'acte opératoire et en assurer le succès; amélioration rapide sur toute la ligne; tendance marquée à la guérison locale, modification très heureuse dans la santé générale. Cette restauration constitutionnelle persiste en apparence, mais le progrès s'arrête loco dolenti. La faute en est à l'invasion insidieuse de l'organisme par un nouvel état constitutionnel qui se substitue ou s'ajoute au premier. Au lieu d'un scrofuleux simple, il faut désormais soigner un alcoolo-scrofuleux. Longtemps encore peut-être la transformation aurait passé inaperçue, lorsque tout à coup une lésion traumatique ébranle l'économie. Des deux propathies, l'une, la scrofuie, ne se prêtant pas aux réveils soudains, reste clans l'ombre; l'autre, qui tout au contraire se plaît aux manifestations bruyantes, se trahit sans retard par des désordres multiples et tout à fait caractéristiques.

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Je disais au début que la méconnaissance de la propathie cachée provenait parfois d'un interrogatoire imparfait ou d'une exploration incomplète, et qu'on s'apercevait plus tard qu'il eût été possible de porter un meilleur diagnostic en tenant plus de compte de telle ou telle circonstance peu significative en apparence. Certes il eût été bien difficile de deviner l'alcoolisme dans le cas précédent; néanmoins j'aurais dû me demander pourquoi l'amélioration n'avait pas été jusqu'au bout. Ceci m'aurait peut-être conduit à soupçonner l'intervention de quelque cause morbide nouvelle troublant le travail réparateur. A la vérité, la scrofule antérieure, qui avait produit le mal, l'avait entretenu ou empêché de guérir spontanément, pouvait bien aussi l'empêcher une seconde fois de guérir. Tous les jours on voit les premières phases de la réparation marcher à souhait chez les scromleux, mais l'effort de l'organisme s'arrête trop tôt, et le but entrevu et quasiment touché n'est point atteint. Ceci est classique.

Mais en pareils cas-, si l'on examine en même temps l'état local et l'état général, on constate qu'ils sont au même niveau et que si la plaie opératoire languit, la dyscrasie et les lésions viscérales ne sont point favorablement modifiées. Sans doute elles ont été parfois arrêtées dans leur marche, améliorées peut-être par l'action dérivatrice et révulsive du trauma chirurgical; sans doute aussi, dans le foyer opératoire et dans ses environs, l'irritation traumatique a surexcité les tissus et leur a fait produire les premiers actes réparateurs. Mais organisme et tissus, incapables d'un labeur suffisamment énergique et prolongé, retombent dans l'inertie et laissent la tâche inachevée.

Ici les choses se passent différemment. La guérison locale n'avançait plus et cependant rien ne se perdait de ce qu'on avait gagné du côté de la santé générale ; il y avait donc là une singulière contradiction qui aurait dû appeler mon attention et qu'aujourd'hui je m'explique sans peine.

Si, en effet, quelques maladies ou états constitutionnels changent de bonne heure les apparences extérieures et se laissent deviner àlasimple inspection, il en est d'autres qui, tout à l'inverse, impriment d'abord à la constitution le cachet trompeur d'une vigueur et d'une force factices. La goutte, le diabète et au premier rang l'alcoolisme sont dans ce cas. J'ai vingt fois soupçonné la glycosurie ou l'intoxication alcoolique sur ce simple contraste d'une stature athlétique et de la marche languissante d'une petite plaie.

ChezX..., l'intoxication alcoolique se traduisit à la fois par la langueur de la réparation locale et par la production de l'embonpoint avec accroissement des forces.

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Si j'insiste sur ces considérations, c'est uniquement pour montrer qu'il faut chercher sans relâche les causes îles phénomènes insolites qui traversent le cours désaffections chirurgicales, et qu'en présence d'une contradiction il faut redoubler d'efforts pour en trouver l'explication.

Il serait aisé de discourir longtemps sur ces intéressantes questions et facile d'accumuler les faits. Mais je m'arrête, dans l'espoir que par sa concision même cette note fera plus d'impression dans l'esprit du lecteur.

On sera sans doute désireux de savoir ce qu'il est advenu de ma dernière opération. Aucun accident nouveau ne s'est montré. Sous l'influence du pansement antiseptique ouvert, la détersion de la plaie, bien que longue, s'est effectuée assez normalement pour permettre la formation d'une couche de granulations de belle apparence. La cicatrisation a marché lentement, de sorte que, quoique très avancée, elle était encore incomplète au mois d'août quand je partis en vacances. A cette époque X... quitta l'hôpital pour achever sa guérison chez lui; je n'en ai plus entendu parler.

Immédiatement après l'opération, sans supprimer le régime tonique, on avait toutefois réglé l'usage du vin. Pendant quelques jours X... était resté pâle et affaibli par l'hémorrhagie, mais la santé générale s'était bientôt relevée, et après quinze jours toute trace de l'incident avait disparu.