Zeis, Bull. Soc. biologie, 1855, p. Ii

verneuil. m. — 24

370 DE LA SUPPURATION ORAiNGÉE.

de couleur orange qui se produisent dans certaines plaies récentes. » Etudiant seulement la composition et la nature du pus ainsi coloré, il se bornait à poser sans les résoudre les questions suivantes :

1° Quelles sont les conditions qui font naître cette couleur orangée? Pourquoi la trouve-t-on quelquefois et pas toujours?

2° Pourrait-on tirer de cette découverte un profit pour la pratique ou seulement pour la physiologie?

A cette note, le professeur Robin joignait le résultat de ses recherches sur le pus spécial.

En 1863, M. Delore publie dans la Gazette médicale de Paris une note sur le pus bleu. Il y résume ses opinions sur les colorations diverses que peut présenter le fluide en question. Nous y trouvons encore deux faits de suppuration jaune. (Gaz. méd. de Paris, 1863, p. 677-690.)

Lusinier, 27 ans, plaie contuse de la partie interne du bras : suppuration jaune de chrome.

A. Gaillard, 38 ans, broiement dans un engrenage : large plaie de la face dorsale de la main et de l'avant-bras; décollement étendu, plaques de gangrène, suppuration safranée abondante jusqu'au commencement delà cicatrisation.

L'existence de cette singulière complication des plaies était donc établie; cependant les chirurgiens, peut-être en raison de sa rareté, y prêtèrent peu attention et ne firent sur le sujet aucune recherche clinique.

En 1870, alors que nos hôpitaux étaient encombrés de blessés, j'observai à mon tour le phénomène en question et pus confirmer les remarques de Delore relatives au pronostic; car les blessés dont les plaies fournissaient du pus orangé succombèrent sans exception.

A la même époque, M. Nepveu, qui avait été témoin de ces faits, en observa d'autres dans le service de M. Perrin, au Val-de-Grâce, sur des officiers placés dans des conditions hygiéniques bien meilleures. Voici deux cas de ce genre :

Aubry, officier, fracture comminutive de l'extrémité inférieure du radius par coup de feu : au sixième jour, apparition de la suppuration orangée; mort rapide par pyohémie.

Dapinon, officier, plaie en séton de la région latérale de l'abdomen; autre plaie de la main avec fracas des quatrième et cinquième métacarpiens : au cinquième jour, pus orangé à la face dorsale de la main. Guérison.

En 1871, à l'ambulance des Magasins-Réunis et à l'hôpital Lariboi-

sière, avant et pendant la Commune, je rencontrai plus de cas que jamais, dont les observations malheureusement ne furent point recueillies. Presque tous les sujets moururent. (Voyez page 381).

Depuis cette époque, je conservai l'impression que la coloration jaune du pus se rencontrait d'ordinaire dans les blessures graves : plaies contuses, fractures compliquées et plaies d'armes à feu, et qu'elle apparaissait surtout chez les alcooliques.

Après la Commune, les plaies par armes à feu disparurent et le nombre des blessés alcooliques diminua. Je ne vis plus dès lors que rarement la suppuration orangée.

En 1872, je reçus à Lariboisière un homme de 35 ans, peu musclé, de petite taille, de chétive apparence, diabétique depuis au moins quatre ans, pour une fracture de jambe gauche accompagnée de perforation de la peau. On couvrit la plaie de baudruche et de eullodion, et l'on appliqua un appareil de Scultet ouaté. Onze jours après, l'arrivée de la fièvre et l'apparition de quelques douleurs nous obligèrent à lever l'appareil. Les fragments n'avaient point changé de rapports, mais dans les trois quarts inférieurs de la jambe et au cou-de-pied, l'épidémie était soulevé et détaché comme si l'on avait appliqué un large vésicatoire volant. Le derme sous-jacent était par places d'un blanc grisâtre et manifestement sphacélé dans une partie de son épaisseur ; la même altération existait sous la baudruche. Un liquide séro-purulent, très abondant, d'une belle couleur orangée, baignait toute cette surface et imbibait les couches profondes de l'appareil ouaté. Le surlendemain le fluide purulent était remplacé par la sérosité presque pure. La guérison s'effectua lentement.

Ce malade étant très sobre, je dus dès lors faire des réserves, pensant que peut-être l'alcoolisme n'était point seul à provoquer ou tout au moins à favoriser cette coloration particulière du pus. Mais un seul fait n'avait guère de valeur; j'attendis donc encore pour me prononcer.

En 1878, je fus appelé en province pour un homme de 45 ans environ, atteint depuis quelques jours d'une fracture compliquée de la jambe, survenue à la suite d'une chute de voiture, mais sans contusion directe. Les médecins traitants, en présence des graves accidents locaux qui étaient survenus, pensèrent que l'amputation étai peut-être nécessaire et me firent mander en toute hâte.

Je constatai l'existence d'une fracture de la jambe avec plaie, d'un phlegmon considérable remontant à la cuisse, que de larges dé-

bridements n'avaient pas arrêté, et enfin d'une gangrène de toute la partie inférieure du membre. Cette particularité me surprit ; car chez un homme jeune encore et bien constitué les fractures de jambe sans écrasement n'amènent jamais le sphacèle du membre. Je songeai donc aussitôt à quelque complication constitutionnelle. Je remarquai tout d'abord en certains points, à la limite des eschares situées sur les bords des incisions pratiquées dans le phlegmon, des flocons de pus concret de teinte orangée, ce qui me fit penser immédiatement à l'alcoolisme et au diabète.

Les renseignements prisme firent écarter la première hypothèse. Le patient avait autrefois bu beaucoup de bière, mais il était actuellement moins altéré et n'abusait point des boissons fermentées. En conséquence je procédai aussitôt à l'analyse des urines qui renfermaient une grande proportion de glycose. C'était donc au diabète qu'il fallait rapporter la gangrène et Ja suppuration orangée.

Mais les conditions étiologiques du phénomène allaient encore se multiplier

Entre les deux diabétiques de 1872 et de 1878, j'avais vu encore une fois la suppuration orangée : c'était en 1873. Il s'agissait d'un malade atteint de névralgie extrêmement violente, datant de plusieurs années et ayant résisté à tous les moyens médicaux. Pour atténuer un peu ses souffrances, le patient ingérait en moyenne 12 à 15 centigrammes de chlorhydrate de morphine par jour. Je fis la résection du nerf radial et j'appliquai le pansement ouaté; comme les douleurs névralgiques continuaient, on fut obligé de continuer les doses élevées de morphine. Le troisième jour, la fièvre et les symptômes locaux au point opéré m'engagèrent à lever l'appareil. Le bras était envahi par ce gonflement de mauvaise nature, connu sous le nom d'érysipèle bronzé, et de la plaie opératoire s'échappait une quantité considérable de pus orangé. Deux jours plus tard, l'opéré succombait dans l'adynamie1.

Je fus mandé en ville, quelques mois plus tard, pour une nouvelle fracture de jambe compliquée d'une petite plaie faite de dedans en dehors par l'extrémité aiguë du fragment supérieur. A ce niveau la peau était sphacélée dans l'étendue de quelques millimètres. Le reste du membre était en bon état. Autour de l'eschare et dans le

1. Cette observation est publiée in extenso dans un travail de M. le Dr L.-H. Petit : Des accidents qui peuvent survenir chez les morphwmanes, in Bull, de thérapeutique, 1879, t. XCVI, p. 266.

fond delà petite plaie on voyait quelques grumeaux de pus orangé. II n'y avait point d'alcoolisme, le patient étant très sobre, pas davantage de glycosurie; toutefois, les urines étaient depuis longtemps très chargées et de mauvaise apparence. De plus, le blessé était de longue date souffrant, dyspeptique et atteint de troubles cérébraux très manifestes.

Je songeai en conséquence à faire rechercher la proportion de phosphates, et avec raison, car nous constatâmes une véritable phosphaturie qui se prolongea assez longtemps, et qui depuis la guérison (d'ailleurs très tardive de la fracture) s'est montrée à diverses reprises encore.

Voilà où j'en étais de mes observations sur la suppuration orangée, lorsque trois nouveaux exemples se présentèrent à moi.

M..., maçon, 34 ans, de forte constitution et de haute stature, est apporté à la Pitié le 8 janvier, grièvement blessé par un train de chemin de fer.

Les deux jambes sont broyées vers le tiers inférieur, une infiltration gazeuse s'étend déjà jusqu'au genou. La fesse gauche est fortement contuse et distendue par un épanchement sanguin sous-cutané très considérable. Le blessé est dans la stupeur, le pouls peut à peine se sentir et se compter, la température est à 35°. Quelques injections sous-cutanées d'éther favorisent la réaction, mais le soir 3e thermomètre n'accuse encore que 3§°,4. On ne juge donc pas convenable d'intervenir.

Le lendemain, 9 janvier, à la visite du matin, je constate les désordres, et bien que le succès me semble presque impossible, je décide la double amputation de jambe au 1/4 supérieur. Le blessé, tout à fait revenu à lui, ne se plaignait que de sa fesse et sentait à peine ses jambes. Il était calme et même indifférent. J'appris des personnes qui le connaissaient qu'il était grand buveur, ce que nous pûmes vérifier à la peine excessive que nous eûmes à obtenir le sommeil chloroformique, et à l'état athéromateux des artères, que nous pûmes constater en disséquant les membres amputés.

Les deux amputations avaient porté sur un niveau où les tissus étaient contus en plusieurs points. Je fis pour cette raison le pansement antiseptique ouvert. La température était à 38°, 2, ce qui s'expliquait par l'odeur déjà fétide qu'exhalaient les plaies. Le soir, elle était descendue à 38°.

Le 10 janvier, les moignons sont indolents et ont bon aspect, mais l'état de la fesse s'est aggravé. Sur le point culminant de la bosse

sanguine on voit une pelite plaie qui donne issue à un liquide sanguinolent fétide. Tout autour la peau est en voie de mortification. La douleur est vive, la température monte à 39°. Je fais faire sur ce point des applications réitérées de compresses imbibées d'eau phéniquée à 5 p. 100.

11 janvier. — La nuit a été mauvaise. Le malade, fort agité, a eu un délire violent, ayant les caractères du delirium tremens. Le matin, il déraisonne encore et continue à se plaindre de la fesse. Nous trouvons que l'eschare s'est étendue, qu'elle est entourée d'une zone où la peau présente la coloration bronzée, et qu'enfin le foyer profond renferme des gaz. Je procède alors à un large débridement de la peau mortifiée et je pratique en outre, également avec le thermocautère, une série de ponctions distantes de 7 à 8 centimètres, pour offrir au pus et aux gaz une issue facile. De l'ouverture centrale et de plusieurs des ponctions s'échappent avec la sanie fétide et purulente des flocons caillebottés de pus orangé. Les moignons sont indolents, mais les plaies ont mauvais aspect; la surface est grisâtre, on y voit des points sphacélés, et du côté gauche une plaque de pus jaune concret.

L'ouverture du foyer fessier amène du soulagement, mais n'améliore pas l'état général. La température reste à près de 40°.

Le jour suivant le blessé succombait. Il ne nous fut pas possible de pratiquer l'autopsie.

Le cas suivant se rapporte également à un alcoolique.

C'était un homme de 55 ans environ, maigre, d'apparence assez chétive, qui cependant affirmait se porter très bien et avouait sans aucune difficulté son penchant pour les boissons alcooliques. Au. reste, il n'était pas besoin de ses aveux. La couleur de la face, la rougeur du nez, l'embarras de la parole, l'incertitude du regard, le tremblement des mains, et jusqu'à l'insouciance vis-à-vis de l'accident, dénotaient assez la dipsomanie. Une voiture l'avait renversé et la roue, passant sur l'extrémité inférieure de la jambe, avait fracturé les deux os, fait une large plaie au niveau de la malléole interne et violemment contus les téguments de la face dorsale 'du

Après avoir bien lavé le membre et la plaie, nous appliquâmes le pansement ouaté qui conjura tous les accidents. Au dixième jour, la température s'était un peu élevée et le patient accusait, quelques douleurs. Le pansement fut enlevé. Nous vîmes alors au côté interne la plaie malléolaire remplie d'une couche de pus orangé, d'une teinte

très intense. Les téguments confus du clos du pied s'étaient sphacélés et les bords de l'eschare, dans l'étendue de près de 1 centimètre, étaient colorés de la même manière. Pour suivre la marche de la complication, je fis placer le membre dans une gouttière et instituai le pansement antiseptique ouvert. Au bout de quatre jours, la coloration anormale du pus avait cessé. Le malade guérit un peu lentement, mais sans encombres.

L'observation suivante nous montre encore la coïncidence de la suppuration orangée et de la phosphaturie.

F... (Anna), 3-i ans, couturière, est apportée à la Pitié le 22 février. Elle est tombée du deuxième étage, la tête la première, et s'est fait à la région frontale une large plaie à lambeau, on forme de croissant, intéressant toute l'épaisseur du cuir chevelu, mais sans dénudation osseuse. Les bords delà plaie sont écartés de 4 centimètres au moins ;la lèvre supérieure est décollée jusqu'au sommet du crâne. On ne fait point de réunion et l'on se contente d'appliquer le pansement antiseptique ouvert. Il ne survient aucun accident et tout marche à souhait.

Le 25 février, surpris de voir la plaie recouverte dans toute son étendue d'une couche de pus orangé, du reste sans complication de sphacèle ni d'inflammation, je me mets en devoir de rechercher les causes du phénomène.

F..., quoiqu'un peu frêle en apparence, est habituellement assez bien portante ; elle n'a jamais eu de maladies aiguës, si ce n'est une pleurésie sans gravité ; elle n'est entachée d'aucune diathèse, et n'accuse qu'une affection mal déterminée avec accidents cérébraux, qui n'a duré que quelques mois et s'est dissipée d'elle-même; elle digère bien et note seulement une soif assez vive revenant par intervalles et particulièrement prononcée au moment des règles. Je fais recueillir les urines. Elles sont claires, un peu pâles, leur quantité s'élève en moyenne à 2000 grammes par jour. Elles ne renferment ni sucre ni'albumine.En revanche, elles contiennent une proportion d'acide phosphorique qu'indique l'élimination de plus de 5 grammes de phosphates par jour, quantité considérable pour une femme assez chétive, au repos et soumise à un régime alimentaire léger.

En l'absence du diabète et de l'alcoolisme et étant constatée une polyurie manifeste avec élimination exagérée de phosphates, j'attribuai sans hésiter à la phosphaturie la coloration anormale du pus. Au reste, et sans qu'il fût rien changé aux pansements, sans que la plaie offrît le moindre caractère fâcheux et que la santé générale

présentât le moindre trouble, le pus orangé disparut cinq jours plus tard pour ne plus revenir.

La cicatrisation néanmoins tarda encore à s'achever. La plaie était à peu près fermée, mais le décollement de la base du lambeau supérieur persistait, de sorte qu'il se fit là une collection qui dût être ouverte.

Dans les premiers jours d'avril, la guérison était complète. On fit de nouveau l'analyse des urines. Elles offraient les mêmes caractères de limpidité et atteignaient le chiffre considérable de 2800 grammes renfermant en tout environ 9 grammes de phosphates. La phosphaturie persistait donc. Cependant la malade était guérie et bien portante. Elle quitta le service le 10 avril.

Deux fois encore j'ai vu les plaies fournir du pus orangé, mais en si petite quantité et d'une façon si passagère, que je n'ai pas recueilli les observations. Chez un malade, actuellement encore dans mon service pour une fracture compliquée grave de la jambe, j'aperçus un malin, assez longtemps après l'accident et sur l'un des bords de la plaie confuse répondant à la fracture, un flocon de pus orangé mesurant à peine 5 millimètres de diamètre. Je remis au lendemain l'examen de ce pus, mais le lendemain venu, la suppuration avait ses caractères normaux qu'elle a toujours conservés depuis. Le blessé, déjà âgé, mais d'une bonne constitution, a résisté à des accidents locaux très graves, ce qui prouve que ses organes internes étaient en bon état; je n'ai pu dans ce cas m'expliquer la présenee du pus orangé.

Tels sont les faits venus à ma connaissance ; quoique peu nombreux, ils m'ont paru dignes d'appeler l'attention des cliniciens, et suffisants pour poser, sinon pour résoudre, les questions d'étiologie et de pathogénie. Mais auparavant il ne sera pas inutile de rappeler en quoi consiste le pus orangé et à quoi est due la coloration en question.

En 4854, M. Delore, qui avait cherché vainement à isoler la matière colorante safranée, expliquait ainsi sa formation : « L'hématine, comme toute substance organique, s'altère, s'élimine. Le foie la rejette avec une coloration brunverdâtre, le rein avec une coloration ambrée. Les plaies suppurantes ont une fonction analogue à celle du foie et du rein. Qu'est-ce qu'une plaie, sinon une surface pathologique organisée, dont les capillaires dépourvus d'enveloppe protectrice laissent transsuder certains produits constituants du sang qui

les traverse. L'hématine altérée trouve là une issue bien facile, comme dans les épanchements séreux, etc. ; de là la coloration plus ou moins jaunâtre de ce liquide qui est due à l'hémaphéine de Simon, ou à une désoxygénation de l'hématine, si l'on admet les idées de Polli, ou à une catalyse isomérique de ce corps. Je crois peu à ces suppositions, mais le fait reste, dit en terminant M. Delore. »

Zeis (de Dresde), dans sa note à la Société de biologie, signalait dans le pus orangé la présence de cristaux d'hématoïdine, cristaux non constants du reste, puis divers éléments : globules de pus, gouttelettes graisseuses, colorés par une substance orangée non organisée se rapportant à l'hématoïdine.

M. le professeur Robin, qui a fait sur ce sujet les plus complètes recherches histo-chimiques, donne dans son Traité des humeurs (1874, pages 401 et suiv.) la description suivante : « Les flocons que l'on trouve dans le pus sont formés par des détritus d'éléments anatomiques : fibres musculaires, fibres élastiques, tissu adipeux, parfois tous mélangés ensemble. On y rencontre de plus des hématies en voie d'altération. La coloration rouge ou ocracée est due à la présence d'unegrande quantité d'hématine ou de cristaux d'hématoïdine en provenant. Ces filaments, larges de 1 à 4 millimètres, longs de 10 à 20 millimètres, sont composés de fibres de tissu lamineux peu nombreuses, de quelques fibres élastiques flexueuses, le tout formant une sorte de trame lâche remplie d'une matière amorphe, se gonflant par l'eau et parsemée de fines granulations moléculaires très nombreuses ; cette matière amorphe est généralement teinte en jaune rougeâtre ou d'une couleur orangée pâle. Souvent on trouve dans le centre ou sur le bord des filaments floconneux, soit des vésicules adipeuses accompagnées de gouttelettes d'huile libres, soit seulement des gouttes huileuses plus grandes, soit enfin quelques globules du sang intacts ou devenus irréguliers. Ces particularités indiquent bien que la substance même des filaments est formée de portions de tissus lamineux, aponévrotique, adipeux, qui se sont détachées par modification éliminatrice lors du travail inflammatoire qui précède et accompagne la suppuration des plaies.

» La teinte orangée des filaments est le résultat : 1° de la présence de cristaux en aiguilles ourhomboédriquesd'un rouge pourpre ou d'un rouge orange vif, qui sont manifestement de l'hématoïdine ; 2° de la présence de la matière colorée amorphe ou liquide qui teinte en jaune rouge pâle la substance amorphe granuleuse des flocons. Cette dernière matière colorante paraît être de l'hématosine séparée des globules rouges détruits pendant le travail éliminatoire qui a

lieu à la surface de quelques plaies ou après de petites hémorrhagïes capillaires. »

M. Nepveu, chef du laboratoire de la Pitié, a également examiné ce pus. Il a observé des granulations immobiles irrégulières, très fines et d'aspect cristallin, jaunâtres, en très grande abondance, des cristaux en aiguilles peu nombreux, légèrement colorés en jaune. Cette matière colorait en beau jaune orangé certains leucocytes; jamais les bactéries n'étaient colorées. M. INepveu pense également que c'est à l'hématine du sang qu'il faut rapporter la coloration jaune du pus.

Je puis ajouter, relativement à la nature de la suppuration orangée, un renseignement qui n'est pas sans intérêt. Mon cher et regretté Broca, qui l'avait observée quelquefois, songeait à la rapprocher de la suppuration bleue ; en conséquence, il avait institué comparativement avec les deux pus colorés des expériences de culture qui avaient parfaitement réussi pour le second, mais tout à fait échoué pour le premier. Broca rejetait donc la nature parasitaire du pus orangé. Je tiens de sa bouche ces recherches restées inédites.

Si les notions chimiques et histologiques que nous possédons sur le pus orangé sont à peu près complètes, en .revanche nous sommes peu avancés sur les circonstances qui président à l'apparition du phénomène et sur la signification de ce dernier.

M. Belore, en 1854, a vu la suppuration safranée à la suite de broiement des membres et de plaies articulaires ; tous les cas se sont terminés par la pyohémie. Il en conclut que cette coloration du pus est le prélude, l'indice d'une infection purulente. Quant à sa cause intime, il n'a pu la préciser.

Zeis, en 1855, posait des questions cliniques, mais ne déduisait rien. M. Robin n'a étudié que la partie anatomique ; toute la partie pathologique est donc à faire.

La cause et le mode de production sont particulièrement obscurs. Evidemment la matière colorante provient du sang et non des matières étrangères empruntées au dehors. En voyant les cas se multiplier tout à coup pendant les combats de la Commune, en 1871, je crus d'abord à une sorte d'épidémie ; mais l'examen microscopique révélait les causes toutes physiques de la teinte orangée. J'abandonnai l'hypothèse. J'ai dit plus haut que Broca avait sans succès essayé la culture du pus jaune, de sorte qu'il faut chercher ailleurs que dans le milieu.

Reste alors la blessure et l'état constitutionnel du blessé. Dans les premiers cas observés par Delore et plus tard par moi-même, il s'a-

gissait exclusivement de plaies contuses avec fracas des os. On pouvait donc penser que le tissu médullaire jouait un certain rôle. Mais plus tard Delore, lui-même, constatait le pus safrané à la surface d'une simple plaie conluse de la face interne du bras.

Dans l'observation d'Anna F..., il s'agissait d'une plaie contuse du cuir chevelu sans dénudation osseuse ; et dans celle du maçon, d'une bosse sanguine de la fesse.

Si donc la présence dans le foyer d'une plaie osseuse n'est pas indispensable, en revanche on pourrait croire que le pus orangé ne s'observe que dans les plaies contuses, en d'autres termes (le mode de production n'imprimant à une blessure aucun caractère spécifique), que dans les plaies compliquées de gangrène. Plusieurs fois, en effet, j'ai vu les eschares adhérer aux flocons jaunes et pour ainsi dire imprégnées dans une certaine étendue de la couleur en question. Jusqu'ici je n'ai jamais vu le pus orangé apparaître avant le troisième ou le quatrième jour, et jamais non plus il ne s'est montré tardivement à la surface d'une plaie bien détergée. J'ai constaté également que le phénomène était passager d'ordinaire et qu'il n'était persistant que dans certains cas graves de 1871 où les plaies ne cessèrent jamais d'être phlegmoneuses et de présenter les plus mauvaises apparences.

Ces remarques, jointes à ce fait que jamais je n'avais vu la suppuration orangée sur une plaie opératoire nette et faite à l'instrument tranchant, me firent momentanément conclure qu'il y avait une relation étroite entre le sphacèle et la suppuration jaune, et que le premier était, en quelque sorte, la condition préparatoire de la seconde. Mais deux faits fort concluants vinrent battre en brèche ma conclusion : d'abord celui de la résection du nerf radial, puis celui du maçon. Chez ce dernier, il y avait trois blessures : la contusion de la fesse et les deux fractures compliquées de jambe ; or, le pus jaune existait dans le foyer contus et sur l'une des plaies d'amputation. 11 est toutefois juste d'ajouter qu'on était au quatrième jour, que cette plaie n'était pas détergée encore, et qu'en raison du mauvais état général elle avait assez triste apparence.

En admettant comme démontré que les fractures exposées, les plaies contuses et le sphacèle superficiel constituent les principales prédispositions locales à la suppuration orangée, on aurait toujours à expliquer commentée phénomène a si longtemps passé inaperçu et se rencontre même si rarement lorsque ses lésions génératrices sont si fréquentes et si anciennement connues. Cette seule remarque conduisait à chercher d'autres causes qui, ajoutées aux précédentes,

seraient capables de faire naître cette complication exceptionnelle. Or, ces autres causes ne pouvaient être cherchées que dans l'état constitutionnel des blessés. Sur ce point, Zeis est muet, et M. Delore et Robin n'agitent pas davantage la question du terrain.

En 1874, rencontrant le pus orangé surtout chez les défenseurstle la Commune, pour la plupart adonnés de date récente ou ancienne à l'abus des boissons fermentées, je soupçonnai que l'alcoolisme prédisposait à la formation du pus orangé. Cette hypothèse était trop exclusive ; mais en revanche jusqu'ici je suis toujours parvenu à découvrir, chez les sujets fournissant du pus orangé et que j'ai pu examiner personnellement, un état constitutionnel préexistant, une dyscrasie : alcoolisme, morphinisme, diabète ouphosphaturie. Je ne serais nullement surpris qu'on observât demain la même chose chez un paludique, un hépatique ou un rénal. D'où il résulte que cette altération si spéciale du pus semble résulter de l'association d'un certain genre de plaies et d'une certaine classe d'états constitutionnels. La nécessité d'un double ordre de conditions pathogéniques rend assez bien compte de la rareté du phénomène.

Qu'on ne me demande point, d'ailleurs, pourquoi et comment le sang de certains sujets dépose des cristaux d'hématoïdine et abandonne sa matière colorante plus ou moins modifiée; pourquoi et comment la mortification des tissus, la communication du foyer traumatique avec l'air et la présence dans ce foyer de fragments osseux favorisent cet acte chimique; car, en vérité, je n'en sais rien.

Quant au rapport de la suppuration orangée avec la pyohémie, admis par M. Delore, et que j'ai moi-même constaté, il me paraît moins intime qu'à mon collègue de Lyon et je n'y vois guère qu'une coïncidence, laquelle deviendra d'ailleurs de plus en plus rare à mesure que la pyohémie tendra à disparaître de nos hôpitaux. Ce qui le prouve, c'est que les blessés chez lesquels j'ai observé le pus orangé dans ces derniers temps, ont ou guéri, ou succombé sans avoir présenté les signes de l'infection purulente. Or, quelques-uns d'entre eux (les deux fractures compliquées de jambe), avant la thérapeutique antiseptique et au temps où la pyohémie était endémique dans nos services hospitaliers, auraient bien probablement succombé avec des abcès métastatiques.

Toutefois l'apparition de la suppuration jaune à la surface d'une plaie, sans constituer un présage funeste, devra toujours inquiéter quelque peu le chirurgien, puisqu'elle lui fait connaître, presque à coup sûr, l'existence d'une de ces propathies constitutionnelles qui d'ordinaire aggravent beaucoup le pronostic chirurgical.

J'ai peu (le choses à dire du traitement. Il ne saurait être question de prophylaxie pour une complication des plus rares et des plus imprévues.

Lorsque l'on constate la présence du pus jaune, il convient de favoriser la détersion prompte de la plaie, mais il faut surtout, si on ne l'avait pas soupçonné, chercher l'état constitutionnel et le combattre par les moyens appropriés.

APPENDICE

Depuis la publication de ce travail, nous avons retrouvé un cahier dans lequel nous avions consigné quelques notes, malheureusement trop courtes, sur notre service de blessés à l'ambulance des Magasins-Réunis, après la bataille du 19 janvier 1870. Malgré leurs imperfections, nous croyons devoir les reproduire ici, parce qu'elles démontrent : 1° que la suppuration orangée a pu se montrer chez des sujets jeunes, adonnés depuis peu de temps aux alcooliques ; 2° que cette suppuration survient même en l'absence de plaie osseuse ; 3° que la guérison a été obtenue même après l'apparition de la suppuration orangée, ce qui diminue un peu la gravité du pronostic porté par M. Delore. Par contre, on remarquera que la mort est survenue après des blessures peu graves par elles-mêmes, comme la perte d'une phalange. Dans quelques cas, nous avons dû quitter nos malades avant que la terminaison se soit franchement dessinée pour la guérison ou pour la mort ; nous avons indiqué alors celte lacune. Enfin, pour éviter les répétitions, nous devons dire que dans tous les cas la suppuration orangée s'est établie d'emblée, pour disparaître quand la plaie se détergeait.

N° 414 de notre service. — R..., Auguste, 25 ans, garde national, blessé, comme tous les suivants, le 19 janvier. Plaie en séton de l'avant-bras gauche. Phlegmon diffus, pyohémie. Mort.

No 41 7. Perret, 30 ans, fantassin : fracture, par balle, du maxillaire inférieur sur la ligne médiane, avec séton, du plancher de la bouche. Pyohémie, mort le 30 janvier.

N° 424. B..., François, 21 ans, fantassin. Médius gauche emporté par une balle. Plaie grisâtre après la disparition du pus orangé. Pourriture d'hôpital, pyohémie. Mort.

M* 429. Narville, 18 ans, fantassin. Plaie de l'avant-bras gauche.

La plaie se déterge bien les premiers jours, puis signes de pyohéinie; phlegmon diffus, ictère. Mort le 5 février; abcès du foie.

N° 434. Breard, Louis, 28 ans, garde national. Séton de l'avantbras droit avec fracture du radius. Plaies belles le 30 janvier. Suppuration abondante par le trajet. Perdu de vue, mais en bon état alors.

N° 436. Petit, Charles, 19 ans, fantassin. Plaie en séton de l'avantbras droit avec fracture du radius. Plaie bien détergée le 28 janvier. Pyohémie, ictère. Mort le 15 février.

N° 439. Audin,22ans, fantassin. Médius de la main gauche enlevé. Suppuration orange, grisâtre. — Terminaison inconnue.

N° 440. Puginel, 23 ans> fantassin. Même lésion à l'index de la main droite. Même suppuration. — Terminaison inconnue.

N° 442. Alexandre, 21 ans, mobile. Section des quatre doigts de la main gauche. Irrigation continue, phlegmon diffus, pyohémie. Mort.

N° 445. Gaspard, Valentin, 27 ans, garde national. Plaies confuses du pouce droit, du pouce gauche, du genou droit. La première seule présente de la suppuration orangée ; les autres n'ont pas suppuré. Quitté en bon état.

N° 450. Champcenest, Lucien, 23 ans, mobile. Séton par balle à la partie inférieure de la jambe gauche. Pas de fracture. Phlegmon, débridements, pyohémie. Mort dans les premiers jours de février. Fusées dans les muscles; pus dans les vaisseaux.

N° 456. Marin, François, 39, garde national. Plaie contuse à la région externe du genou gauche. Phlegmon, incisions, pansement à la charpie phéniquée. Marche simple.

N° 468. Gibert, Victor, 36 ans, garde national. Séton par balle à la face antérieure de la cuisse droite. Marche simple.

N° 469. X..., séton de la face interne du bras. Guérison.

N° 476. G..., Eugène, 33 ans, garde national. Séton de l'avantbras gauche. Un peu de gonflement. Guérison.

N0 484. X. Fracture compliquée du radius gauche par balle. Phlegmon diffus, pyohémie. Mort.

N° 489. B..., Ferdinand, 31 ans, fantassin. Ablation par balle de la moitié de l'index gauche. Perdu de vue.

Je n'ai rien écrit personnellement sur ce sujet, me contentant de recueillir les observations de ma pratique et d'inspirer les travaux de quelques-uns de mes élèves.

Cependant, dès que la question du rapport des états constitutionnels avec le traumatisme se mit à hanter mon esprit, je songeai au paludisme. D'abord il existait dans la science des faits rares mais concluants ; aux premières observations de Delpech, M. Bouisson venait, en 1854, de joindre les siennes, aussi probantes que possible. Les médecins militaires avaient signalé le pouvoir qu'ont les blessures de provoquer des accès de fièvre intermittente et d'en ressentir localement le contre-coup. Les chirurgiens de marine, décrivant l'ulcère de Cochinchine, le considéraient comme un effet de la cachexie paludéenne.

En 1866, M. Cocud, médecin-major, publiait un mémoire dont le titre seul indiquai la portée.

En 1867, un praticien distingué de province, Duboué, semait incidemment, dans un travail sur l'impaludisme, plusieurs faits chirurgicaux d'un grand intérêt.

En cette même année 1867, le professeur Mazzoni (de Rome), dans une séance du Congrès médical international de Paris, insistait sur les ravages que le paludisme exerçait sur les blessés et opérés des États romains.

De mon côté, je commençais à réunir des observations personnelles : c'est alors que j'engageai M. Dériaud, en 1868, à réunir dans sa thèse les matériaux épars dans la science.

Son œuvre laissait à désirer, mais elle avait une double qualité : elle posait nettement et pour la première fois la question de l'influence réciproque, et renfermait un bon nombre d'observations.

Quelques années plus tard (1876), un autre de mes élèves, M. Moriez, aujourd'hui professeur agrégé à la faculté de Montpellier, reprenait le thème et le traitait d'une manière très satisfaisante; il faisait précéder la théorie et les faits d'une introduction savante

et d'un historique soigné. On trouvera réunies ces deux dissertalions qui ne font pas double emploi, M. Moriez n'ayant pas reproduit les observations déjà relatées par son prédécesseur.

A quelques semaines de distance, un autre de mes disciples , M. Mathon, écrivait une thèse sur la splénite traumatique aiguë, où se trouvent plusieurs faits inédits.

Mais je quêtais ailleurs mes renseignements. En août 1874, je faisais clinique sur un malade couché dans mes salles et j'exprimais tout haut le désir de voir les documents nosographiques et la casuistique grossis par ceux qui étaient à même d'observer dans les pays où les fièvres intermittentes sont à la fois fréquentes et graves.

« Puisque, disais-je, à Paris, où la fièvre intermittente est rare, nous saisissons des rapports assez communs entre le paludisme et le traumalisme, que de matériaux précieux pourraient nous fournir les praticiens plus favorablement placés. »

Cet appel fut entendu par un de mes auditeurs, M. Dubergé, médecin de la marine, qui, l'année suivante, vint me présenter sa thèse sur les complications des plaies à la Guyane française.

On trouvera plus loin la partie de cet intéressant travail qui traite du paludisme, ainsi que des extraits de la thèse d'un autre médecin de la marine, M. Breton, qui a observé chez les Annamites.

Dès cette époque, je savais bien que le quinquina soulage et guérit bien d'autres maladies que la fièvre intermittente et modifie certains états où l'intermittence n'a rien à faire ; je savais tout aussi bien qu'il y a plusieurs sources d'intermittence : les affections du foie, du rein, les névralgies et certaines névroses, l'empoisonnement par le pus et les matières septiques. Aussi, en reproduisant plusieurs des observations citées par les auteurs, j'aurai soin d'indiquer celles où il ne s'agit que d'une pseudo-intermittence et non ct'une intermittence paludique bien caractérisée. Chemin faisant, je donnerai quelques conseils pour éviter l'erreur.

Sous le titre de Notes additionnelles, je publierai d'abord les observations inédites recueillies dans mon service dans ces dernières années ; puis j'analyserai quelques travaux récents mettant en lumière les complications chirurgicales ou ce que j'appelle les exopathies de ladiathèse paludéenne. Enfin je réparerai quelques petites injustices de mes élèves qui se sont contentés d'emprunter des observations à leurs prédécesseurs, sans faire assez ressortir le mérite des commentaires dont ces observations étaient précédées ou suivies.

Le mot paludisme, excellent d'ailleurs, est de date assez récente; il ne figure pas encore dans l'édition de 1865 du Dictionnaire de Littré et Robin. Divers auteurs recomraandables préfèrent impaludisme, sans que je puisse deviner en quoi l'addition de la préfixe augmente la clarté et la précision du terme. Je laisserai impaludisme là où MM. Duboué, Dériaud, Moriez et d'autres l'ont écrit, mais, pour ma part, j'emploierai seulement paludisme, et j'engagerai tout le monde à en faire autant.

On a discuté pour savoir si le paludisme devait être on non considéré comme une diathèse; des autorités également respectables se sont prononcées pour et contre. Si l'on veut bien faire abstraction des mots à sens indécis, il n'est pas malaisé de donner au paludisme sa place dans le cadre nosologique.

Il se range dans la classe des intoxications, à côté de l'alcoolisme et de la syphilis. Consistant d'abord dans une simple dyscrasie, il devient bientôt panpathie, maladie constitutionnelle, maladie totkis substantiœ arrivant au besoin jusqu'à la cachexie ou phase des lésions viscérales profondes. Comme l'alcool et le poison syphilitique, le poison palustre prend souvent possession de l'économie avec lenteur et d'une manière insidieuse, pour ne plus disparaître; tout au plus reste-t-il indéfiniment caché pour reparaître à la moindre occasion.

Si l'on jette les yeux au delà du mur d'enceinte de nos grandes villes, et surtout hors des frontières de notre vieille Europe, on reconnaîtra que le paludisme (toutes formes aiguës et chroniques comprises) est, parmi les maladies constitutionnelles qui déciment le genre humain, la plus universelle, la plus tenace et la plus meurtrière.