AVEC LES MALADIES GÉNÉRALES

par le Dr Paul GLIPET h

[La thèse suivante, soutenue quelques mois avant ma communication au congrès médical international de Paris, est conçue dans les mêmes tendances et renferme les germes d'un certain nombre de questions qui ont été plus tard longuement développées par mes élèves ou par moi-même. C'est ainsi qu'on y parle successivement du rôle étiologique du traumatisme, de son influence favorable ou défavorable sur la marche et le développement des maladies générales, et de l'action que ces dernières à leur tour exercent sur les blessures et les opérations. Traitant dans des chapitres distincts les principales diathèses, Clipet cherche à poser à propos d'elles les indications et contre-indications opératoires spéciales.

Certes ce travail est fort incomplet, très imparfait même, et nous en savons aujourd'hui beaucoup plus; quoiqu'il ait été entrepris pour confirmer mes idées, je me garderais bien de prendre la responsabilité de maintes propositions qui s'y rencontrent. Mais il y a là une tentative de généralisation qui m'a paru mériter d'être tirée de l'oubli, ne fût-ce qu'en raison de son intérêt historique; puis j'avouerai qu'il m'en eût coûté, Clipet étant mort aujourd'hui, de passer sous silence l'œuvre, fut-elle médiocre, du premier de mes élèves qui ait consenti à me suivre dans une voie alors bien déserte. Je dois ajouter du reste qu'au lieu de faits tronqués, relatés à peine en quelques lignes, Clipet nous a donné de véritables observations prouvant quelque chose et recueillies pour cela; à ce seul titre, la thèse ne manque pas d'intérêt. — A. V. 1880J.

1. Thèse inaugurale, 15 mai 1867. — J'ai un peu abrégé le texte de l'auteur et surtout les observations. Je n'ai toutefois rien retranché d'essentiel. [A. V. 1880.]

Dans une discussion à la Société de chirurgie * sur les accidents diabétiques qni sont du ressort de la chirurgie, M. Verneuil, prenant la question à un point de vue général, exprimait le désir de voir étudier l'influence qu'exercent les états diathèsiques sur le résultat des opérations. Nous n'avons pas voulu laisser perdre les paroles de notre ancien maître, et nous nous sommes mis à l'œuvre, sans avoir la prétention de traiter à fond la question, les matériaux pour un travail complet nous faisant défaut. Nous nous sommes donc borné à réunir les documents épars dans différents auteurs; nous y avons joint des observations, recueillies pour la plupart dans le service de M. Laborie pendant notre internat à l'asile de Yincennes, et destinées à mettre en évidence le rôle prépondérant qui appartient aux maladies générales dans l'étude des lésions traumatiques, qu'elles soient accidentelles ou produites par la main du chirurgien.

Si, dans le plus grand nombre des cas, le conflit d'une lésion traumatique avec une. maladie générale ne donne lieu à aucun phénomène particulier, dans une foule de circonstances, au contraire, on trouve entre elles la connexion la plus étroite, et il est impossible de ne pas faire intervenir soit l'influence d'une maladie générale sur la marche, le pronostic et le traitement d'une lésion traumatique qui vient la compliquer, soit l'action d'une lésion traumatique sur le développement et même la production d'une maladie générale.

Cette importante vérité n'a pas été méconnue par tous les chirurgiens ; ainsi nous trouvons clans les œuvres de John Hunter plusieurs passages relatifs à la question qui nous occupe.

« Une lésion traumatique tend toujours à produire la disposition réparatrice et à faire naître les moyens naturels de guérison.... Mais si les parties ont une tendance morbide, celle-ci peut être plus forte que la disposition à la réparation, et dans ce cas les parties doivent devenir le siège de l'action morbide propre à cette tendance.... Prenons pour exemple les scrofules et le cancer : si une cause traumatique vient agir sur une partie qui a une forte disposition aux scrofules, cette partie contractera très probablement l'affection propre à l'action scrofuleuse plutôt que l'action réparatrice. »

L'auteur cite alors des exemples. Plus loin, il s'exprime de la manière suivante sur l'influence qu'exercent les lésions traumatiques sur la production des maladies :

« Il arrive fréquemment que les lésions traumatiques jettent les

1. Bull. soc. de chir., 1866, t. VII, p. 467, &U, et 1867, t. VIII, p. ±2 et 87.

fondements d'une maladie, non qu'elles la produisent immédiatement ou naturellement, mais en excitant quelque susceptibilité de la constitution ou de la partie à se transformer en une disposition pour une maladie qui peut rester latente pendant un temps considérable, et passer ensuite à l'état d'action.

» C'est ainsi que les scrofules, le cancer, etc., ont souvent leur point de départ dans une lésion accidentelle, même dans les cas où les, parties, relativement à la lésion, ont passé par la période immédiate et secondaire du travail de guérison. » (Hunter, Œuvres complètes, trad. G. Richelot, t. III, p. 273.)

Nous remarquons que le mot de maladie générale n'est pas prononcé dans ce passage; il n'y est question que de dispositions, de tendances morbides, de susceptibilité. Il nous semble que Hunter ne conçoit pas assez largement ces tendances morbides; souvent il les localise, au lieu d'y voir une cause à laquelle l'organisme tout entier est soumis. Cependant, dans ses leçons sur les principes de la chirurgie, il envisage la question sous son véritable point de vue. Voici ce qu'il dit :

« Une inflammation causée dans une partie par une violence extérieure, varie toujours dans ses caractères, suivant Vétat général de la constitution; chez un bomme qui est atteint de fièvre, toute plaie participera à la nature de la maladie, et l'inflammation sera érysipélaleuse ou de toute autre nature, suivant la nature de la fièvre. » (Œuvres complètes , t. I, p. 388.)

Nous pensons avoir donné à la question son sens le plus étendu, en lui donnant pour titre : Rapports des lésions traumatiques avec les maladies générales.

Dans l'étude de chaque maladie en particulier, nous suivrons l'ordre suivant :

1° Influence des lésions traumatiques sur l'apparition ou même la production de la maladie générale,

2° Influence de la maladie générale sur la marche de la lésion traumatique,

3° Indications chirurgicales tirées de la coexistence d'une maladie générale avec une lésion traumatique ou toute autre lésion nécessitant l'intervention chirurgicale.

Il y a peu de maladies générales que les lésions traumatiques aient la faculté de faire naître; mais, si celles-ci jouent rarement le rôle de cause efficiente, elles agissent souvent comme causes occasionnelles ou déterminantes. C'est un fait bien connu que les blessés sont dans un état d'imminence morbide qui, toutes choses égales d'ail-

leurs, les expose bien plus que d'autres à contracter les maladies internes. Les épidémies qui s'appesantissent sur les armées en campagne frappent de préférence les blessés.

Qu'un individu ait en lui le germe d'une maladie générale, il suffira souvent de la moindre blessure pour que la maladie, restée latente jusque-là, « passe alors à l'état d'action et vienne déjouer les plans du chirurgien, » selon l'expression de J. F. Palmer, commentateur des œuvres de Hunter, indiquant dans ces quelques mois les liens étroits qui unissent la lésion traumatique et la maladie générale. La première fait naître ou apparaître la seconde; celle-ci agit à son tour sur la marche de la première, le plus souvent d'une manière défavorable, de sorte qu'une lésion insignifiante chez un sujet sain peut devenir, chez celui qui est en proie à une maladie générale, l'occasion de troubles plus ou moins graves, quelquefois même mortels.

Si le traumatisme n'intervient le plus ordinairement qu'à titre de complication dans le cours des maladies générales, on ne peut nier que son influence soit quelquefois favorable : que sont les révulsifs, les exutoires, sinon des lésions traumatiques légères dont on espère obtenir un grand profit pour le malade. La disproportion entre le mal et le moyen curatif est parfois tellement considérable, que nous serions tenté de comparer l'action Iraumatique à celle des crises.

Les opérations chirurgicales, qui sont de véritables lésions traumatiques, agissent souvent d'une manière favorable sur la marche des maladies générales. Si elles ne les guérissent pas, elles ralentissent ou même suspendent leur évolution pour un temps plus ou moins long : c'est ce que l'on observe dans les dialhèses tuberculeuse et cancéreuse.

Celte réflexion nous conduit à parler des indications chirurgicales dans les maladies générales.

Il est évident que les indications ne sauraient être les mêmes lorsque le traumatisme est simple et lorsqu'il est compliqué d'une diathèse. Une des plus grandes difficultés de la pratique chirurgicale est de savoir saisir l'opportunité d'une opération chez un sujet atteint de cette manière. Si, dans un grand nombre de cas, l'intervention chirurgicale est avantageuse au malade, combien de fois elle accélère le terme fatal? L'issue malheureuse de l'opération est due alors, soit à ce que la maladie générale oppose un obstacle insurmontable à la guérison de la blessure, soit à ce que celle-ci imprime à la diathèse une aggravation au-dessus des ressources de l'art.

YERNEUIL III. — ô

Le chirurgien qui négligerait un élément aussi important ne saurait porter sur telle ou telle lésion traumatique un pronostic certain et dirigerait aveuglément le traitement; et à quels graves mécomptes ne s'exposerait-il pas s'il méconnaissait l'existence d'une maladie générale, lorsqu'il devient lui-même l'auteur de la lésion iraumatique en pratiquant une opération qui est souvent alors formellement contre-indiquée? C'est ici le lieu de rappeler le conseil de Boyer, qui prescrit de combattre et de guérir, si l'on peut, la maladie générale avant d'opérer ; car, si la maladie locale qui nécessite l'opération dépend de la maladie générale, en guérissant celle-ci, on guérira souvent la manifestation locale.

Il est impossible de tracer une règle fixe, chaque cas portant avec lui son indication ; mais le chirurgien ne doit être guidé que par l'intérêt du malade et se rappeler ces paroles de J. Hunter :

« Cette dernière partie de la chirurgie, les opérations, est un argument contre l'art de guérir ; c'est un aveu tacite de son insuffisance. Elle rappelle le sauvage armé qui s'efforce d'arracher par la violence ce que l'homme civilisé obtiendrait par adresse. Le chirurgien doit toujours approcher avec contrainte et terreur de la victime de son opération et éviter de se laisser séduire par l'éclat populaire qui rejaillit en général des opérations douloureuses, souvent par cela seul qu'elles sont douloureuses, ou bien parce qu'elles sont une cause de grande dépense pour le malade. » (Hunter. op. cil, t. Ier, p. 238.)

DES RAPPORTS DES LESIONS TRAUMÂTIQUES AVEC LES MALADIES GÉNÉRALES EN PARTICULIER.

PYREXIES. — EXANTHÈMES.

Nous n'avons pu trouver aucun fait relatif à l'influence des fièvres sur la marche des plaies; nous nous bornerons donc à rappeler que la gangrène, qui est une complication commune de la fièvre typhoïde, fait généralement de l'emploi des révulsifs, du vésicatoire volant en particulier, une contre-indication dans cette maladie.

Suivant quelques auteurs, les fièvres graves, non seulement s'opposent à la formation du cal, mais encore entraînent son ramollissement et sa destruction lorsqu'il est déjà formé. Nous avons été

témoin d'un fait qui semble confirmer cette assertion. L'observation a été recueillie dans le service de M. Laborie à Vincennes par M. Dionis du Séjou r.

Obs. I. — B... (Théophile), 51 ans, entré le 27 avril, venant de l'hôpital Beaujon, où il a été traité pour une fracture de la partie inférieure de la jambe, de cause indirecte. Au bout de quarantequatre jours la fracture était assez bien consolidée pour que le blessé arrivât à l'asile de Vincennes sans appareil.

A ce moment, M. Laborie trouve le cal très dur et très solide. Aucun phénomène anormal n'a lieu du côté de la fracture pendant le séjour du malade à l'asile, et il est sur le point d'en sortir, lorsqu'il est pris d'une- fièvre typhoïde à forme ataxique qui l'emporte en quatorze jours.

L'autopsie, pratiquée trente heures après la mort, permet de constater les lésions propres à la fièvre typhoïde. L'examen de la fracture donne les résultats suivants :

Le péroné a été fracturé immédiatement au-dessus de la malléole, obliquement en bas et en dehors; aucune substance osseuse n'est interposée entre les fragments qui ne sont rapprochés que par des liens fibreux permettant des mouvements de bascule assez prononcés. Au tibia, on trouve sur les faces interne et postérieure quelques jetées osseuses, mais elles sont incomplètes, et les deux fragments ne sont réunis que par du tissu fibreux.

Les cas de gangrène spontanée qu'on observe à la suite des fièvres éruptives, et notamment de la rougeole, font supposer que le traumatisme peut exciter cette tendance et doivent rendre circonspect le chirurgien qui voudrait pratiquer une opération pendant la convalescence de ces maladies. Lorsque la gangrène s'est déclarée, on peut en arrêter les progrès par la cautérisation transcurrente.

Obs. IL — Nous avons vu ces jours derniers, dans le service de M. Déguise, h l'hôpital de Gharenton, un jeune garçon qui, h la quatrième semaine d'une fièvre typhoïde, au début de la convalescence, avait été atteint d'une gangrène de la bouche intéressant toute l'épaisseur de la joue gauche. Avant son arrivée à l'hôpital, le malade avait reçu les soins d'un médecin qui, en incisant avec le bistouri les tissus vivants au niveau de l'eschare, avait pensé triompher de la tendance morbide; mais l'opération, pratiquée deux fois à mesure que la gangrène gagnait les parties saines, n'avait été suivie d'aucun

succès. Déjà le sphacèle avait mis à nu une partie des os maxillaires et menaçait d'étendre encore ses ravages, quand le malade fut envoyé à M. Déguise. Ce chirurgien circonscrivit l'eschare par des pointes de feu appliquées autour de sa circonférence sur les parties saines; les progrès de la gangrène s'arrêtèrent immédiatement, et les bords de la solution de continuité entrèrent en voie de cicatrisation. Ainsi cette gangrène, due à une cause générale, a pu être enrayée par une opération. Comme on le voit, le choix du procédé opé.ratoire n'est pas chose indifférente. Ce qui est remarquable, c'est que celui qui a été couronné de succès est lui-même une cause de gangrène.

Les lésions traumatiques n'échappent pas à l'influence des diathèses, et l'observation prouve que leur marche est souvent modifiée par elles. Réciproquement, ces diathèses puisent souvent dans les troubles que les blessures apportent dans la nutrition une activité nouvelle, ou se manifestent après un long silence pour produire dans toute l'économie des désordres plus ou moins profonds.

Nous étudierons les rapports des lésions traumatiques avec les diathèses : scrofuleuse, rachitique, tuberculeuse, cancéreuse, hémorragique, et rhumatismale.

Diathèse scrofuleuse. — Les lésions traumatiques sont aussi incapables de faire naître la scrofule que toute autre diathèse; mais elles peuvent devenir l'occasion des manifestations scrofuleuses, soit en éveillant la scrofule quand elle sommeille, soit en produisant de nouvelles localisations quand déjà elle est en activité. Ce fait a été énoncé par Lugol ' et par M. Bazin. Ce dernier auteur signale les plaies, les brûlures, les contusions, comme pouvant exciter les manifestations scrofuleuses. En effet, les plaies chez les scrofuleux sont lentes à cicatriser; leurs bords se décollent facilement; elles ont une grande tendance à se transformer en ulcération; mettant en jeu la susceptibilité du système lymphatique, elles provoquent souvent l'engorgement, l'inflammation, la suppuration des glandes lymphatiques voisines. Ces adénites présentent d'emblée les caractères de la chronicité; si la glande doit suppurer, le pus se forme lentement,

1. Lugol, Recherches et observations sur les causes des maladies scrofuleuses. Paris, 1844, p. 350. — L'auteur n'admet que dans des limites très restreintes l'influence des causes occasionnelles; la disposition héréditaire lui paraît indispensable.

comme dans les abcès froids, et quand il se fait jour au dehors spontanément par une incision que le chirurgien pratique, le foyer, au lieu de s'oblitérer par des bourgeons vascul aires comme les abcès phlegmoneux, reste béant ou du moins fisluleux; le ganglion, transformé en une véritable écrouelle, donne lieu à une suppuration interminable. Nous avons vu un fait de celle nature.

Obs. III. —Un jeune homme manifestement scrofuleux avait subi, dans un des "hôpitaux de Paris, l'amputation sus-malléolaire pour une tumeur blanche du pied. Après avoir attendu pendant plusieurs mois la guérison de la plaie, il fut enfin envoyé en convalescence à Vincennes. La cicatrisation n'était pas encore complète; il restait au sommet du moignon une plaie de peu d'étendue. Sous l'influence du régime tonique el surtout des bonnes conditions hygiéniques de l'asile de Vincennes, la plaie marchait rapidement vers la guérison, quand survint un érysipèle de la jambe, peu grave d'ailleurs et ne dépassant pas le mollet. Cet accident fut conjuré en quelques jours. Les ganglions inguinaux s'étaient tuméfiés sous l'influence de l'érysipèle; celui-ci guéri, l'adénite, au lieu de rétrocéder, continua sa marche, et, sans douleur, sans chaleur locale, il se forma un abcès qui, après un mois, présentait environ le volume d'un œuf de poule. Une incision donna issue aune grande quantité de pus séreux et mal lié. Le foyer se combla en partie, mais il resta une ouverture fistuleuse, abords fongueux, reposant sur une masse ganglionnaire.

Quinze jours plus tard, un abcès semblable se forma dans le creux poplité ; il fut ouvert également ; le foyer resta béant et ne paraissait pas marcher vers la cicatrisation, malgré le traitement le plus rationnel, quand le malade demanda à quitter l'asile.

Il nous paraît évident que, dans ce cas, la plaie a été l'épine qui a provoqué la manifestation scrofuleuse; elle a d'abord produit un érysipèle, c'est-à-dire une inflammation du réseau lymphatique superficiel de la peau, puis, sans doute par les lymphatiques profonds, sans angioleucite apparente, l'inflammation a gagné les ganglions.

Les coups donnent souvent lieu, chez les scrofuleux, à des abcès, des ulcères, des caries osseuses. Relativement aux scrofules des muqueuses, M. Bazin s'exprime de la manière suivante : k L'action trop forte ou trop longtemps prolongée de leurs excitants naturels rend les muqueuses très propres à recevoir les produits de la cause morbifique interne; l'œil s'enflamme par l'action d'une lumière trop

vive, et l'ophtiialmie ne tarde pas à prendre tous les traits de l'ophthalmie scrofuleuse'. »

Les entorses, les contusions des articulations, empruntent à la scrofule une gravité toute exceptionnelle, et rien n'est plus fréquent que de voir des hydarthroses, des arthrites, des tumeurs blanches, succéder à ces lésions.

Les fractures sont-elles entravées dans leur consolidation par la scrofule? Malgaigne, dans son Traité des fractures et des luxations, répond par la négative. Les auteurs du Compendium de chirurgie farais?ent adopter la même manière de voir; cependant nous ne pouvons résister au désir de citer deux observations que nous avons recueillies à l'asile de Vincennes. On y voit un retard dans la consolidation coïncider avec la scrofule. Or, après avoir inutilement cherché d'autres causes pour expliquer la lenteur de la formation du cal, il nous a paru rationnel d'invoquer l'influence dialhésique.

Obs. IV. — F... (Victor), camionneur, 28 ans, entreà l'asile le 11 septembre 1866. C'est un homme de moyenne taille, blond, assez robuste, mais d'un embonpoint mollasse; il a la figure bouffie et de grosses lèvres. Il a eu, dans son enfance, des écrouelles du cou, qui ont suppuré et dont on voit les cicatrices. Maintenant encore il est sous le coup de la scrofule; il a de l'enchifrènement habituel, il est sujet aux angines; ses amygdales sont hypertrophiées.

Le malade vient de la Pitié, où il a été reçu pour une fracture de la partie moyenne de l'humérus traitée sans appareil. Le bras a été pendant quelque temps posé sur un coussin, puis on a permis au malade de se lever, le bras dans la demi-flexion et en écharpe. Il nous dit, circonstance cligne d'intérêt, que l'os n'a commencé à reprendre que lorsqu'il a pu se promener au grand air et à la lumière: Ce n'est qu'après trois mois et demi que la consolidation a paru assez complète pour que le malade pût être envoyé en convalescence. Ajoutons que la fracture était compliquée d'une plaie superficielle qui ne communiquait pas avec le foyer et qui, étant guérie avant que la fracture fût consolidée, ne peut être invoquée pour expliquer le long séjour du blessé à l'hôpital. La cicatrice qui en résulte occupe le pli du coude, s'étendant un peu sur le bras et sur l'avant-bras. Quant à la fracture, elle est parfaitement consolidée; les deux fragments de l'humérus sont réunis par un cal volumineux et très solide.

1. Leçons théor. et clin, sur la scrofule, 2e édit , 1861, p. 277.

Quatre jours après sou arrivée à l'Asile, le malade tombe de sa hauteur sur le coude, et le cal se rompt. L'interne de service applique un appareil provisoire. Le lendemain, M. Laborie place le bras dans une gouttière en fil de fer. La cicatrice, s'étant déchirée, forme une nouvelle plaie, peu étendue d'ailleurs, dont on veut obtenir la guérison avant d'appliquer un appareil inamovible; on fait un pansement simple qu'on renouvelle tous les jours; mais la plaie, au lieu de se cicatriser, s'étend, envahit et détruit toute la cicatrice, prenant la forme d'une ulcération d'un rose pcàle et blafard, saignant facilement et à bords taillés à pic dans plusieurs points de sa circonférence; il n'y a d'ailleurs ni gangrène ni diphthérite, ni pourriture d'hôpital ; c'est une sorte d'ulcère atonique, dont la guérison se fait longtemps attendre. Tous ces accidents ébranlent le moral du malade; il s'attriste, accuse un violent ennui, cl-mande tous les jours à se lever. M. Laborie examine, trois semaines après l'accident, l'état de la fracture; la mobilité est la même qu'au premier jour. Ce n'est qu'au bout de trente-cinq jours que le cal commence à prendre un peu de solidité.

On permet alors au malade de se lever; on remplace la gouttière par des attelles de plâtre entourant le bras de manière à laisser la plaie à découvert; la cicatrisation recommence, quoique lentement, sous l'influence des topiques appropriés; mais la plaie est encore fort étendue.

Du jour où le blessé peut respirer le grand air, se promener dans le bois, la plaie reprend une vitalité nouvelle ; elle se couvre de bourgeons charnus de bonne nature et se cicatrise rapidement; en même temps le malade quitte sa tristesse; l'appétit revient. Un mois après, le cal préseute assez de solidité pour qu'on puisse supprimer l'appareil. Le blessé quitte l'Asile le 8 décembre, après avoir repris par l'hydrothérapie l'usage de son bras.

Ainsi un scrofuleux se fracture deux fois l'humérus; chaque fois la consolidation éprouve un retard notable ; lors du deuxième accident une plaie d'abord légère s'étend et envahit les parties voisines. Enfin, la substitution du grand air à un air plus ou moins confiné, de la lumière vive à la pénombre des salles d'hôpital , d'un exercice salutaire à l'immobilité, accélère manifestement la guérison dans les deux cas. Comment ne pas voir dans ce fait l'action d'une cause générale combattue par le plus puissant des modificateurs de l'organisme : une bonne hygiène?

Obs.V. — B...... homme d e peine, 25 ans, entre à l'Asile le 9 mars

4867. C'est un homme assez maigre et peu vigoureux. Il ne semble pas scrofuleux, mais il présente des antécédents qui ne permettent pas le doute; il a eu des ophthalmies jusqu'à l'âge de douze ans; actuellement il a de l'otorrhée du côté gauche.

En novembre dernier, cet homme eut la jambe fracturée par une lourde masse de fonte; la fracture était compliquée d'une plaie légère et sans communication avec le foyer .-appareil deScultel, qu'on laisse appliqué quatre-vingts jours, puis appareil dextriné que le blessé porte encore à son arrivée à Vincennes.

On constate une fracture de la jambe à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs; le tibia est fracturé obliquement d'arrière en avant et de haut en bas; l'épaisseur des masses musculaires ne permet pas de découvrir à quel niveau le péroné est rompu. La formation du cal est fort peu avancée, car la mobilité anormale est aussi prononcée que si l'accident venait de se produire. M. Laborie fait placer la jambe fracturée dans une gouttière en fil de fer le 16 mars; on examine l'état du membre le 19 avril, cinq mois après l'accident : la mobilité des os est beaucoup moins prononcée qu'à l'entrée, mais elle est encore sensible; on espère que la consolidation définitive ne se fera pas attendre.

On pourrait se demander si l'espèce de séquestration à laquelle le membre a été condamné par l'emploi prolongé des appareils, a été sans influence sur le retard dans la formation du cal; si cette cause peut être invoquée, elle ne saurait à elle seule expliquer le retard de la consolidation, et nous pensons que l'état général du sujet a joué le principal rôle.

Des indications et des contre-indications des opérations chez les scrofuleux. — Ne pouvant traiter à fond cette importante question, nous nous bornerons à quelques citations empruntées aux auteurs qui se sont le plus spécialement occupés de la scrofule.

Les auteurs sont en général peu favorables à l'intervention chirurgicale chez les scrofuleux: « On n'observe pas, dit Hunter, dans les cas de scrofule, les effets ordinaires du traitement chirurgical. L'emploi de l'instrument tranchant fait toujours du mal. Dans les abcès indolents ordinaires, la meilleure pratique est toujours d'ouvrir largement et de produire autant de violence que possible ;

mais il n'en est point ainsi dans les scrofules Il survient souvent

une inflammation ou un érysipèle qui s'étend au tissu cellulaire, et qui produit des eschares; car il est d'observation qu'aucune

violence extérieure n'augmente dans ces cas l'action restauratrice, sans augmenter aussi la maladie primitive. » (Œuvres compl., t. Ier, p. 667.)

M. Bazin professe à peu près les mêmes opinions, mais il entre dans plus de détails. Voici comment il s'exprime à propos des écrouelles {Leçons sur la scrofule, 2e éclit., 1861, p. 315) :

« La chirurgie est appelée fort souvent à intervenir dans la cure des écrouelles; son intervention est utile et approuvée de tous lorsqu'il s'agit d'ouvrir avec la lancette ou le bistouri les écrouell es suppurées, les abcès scrofuleux; d'ébarber, d'exciser les lambeaux de peau complètement décollés et de prévenir par là des cicatrices difformes, de faire sauter des ponts ou des languettes de peau qui séparent les orifices fistuleux, de cautériser les bubons exubérants. En est-il de même quand le chirurgien attaque les écrouelles ganglionnaires à l'état de crudité par la ponction répétée, l'excision ou l'extirpation de ces tumeurs? Je ne puis que blâmer cette chirurgie aveugle: extirper une glande infiltrée de tubercules, ce n'est pas guérir la scrofule. Le tubercule se dépose dans lés glandes du voisinage, et l'on ne peut avoir la prétention d'extirpertoutlesystème lymphatique. De même, quand on coupe la jambe pour une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne, le mal se reproduit dans celle du genou. »

L'auteur cite alors un malade quia subi l'extirpation de ganglions scrofuleux du cou et chez lequel d'autres tumeurs de même nature se sont développées dans les régions axillaires et inguinales. Il cite encore un autre malade qui a subi successivement l'amputation du premier métatarsien pour une carie du gros orteil, puis l'amputation de la jambe pour une tumeur blanche du pied, survenue après la première amputation, et auquel enfin il est survenu une tumeur blanche du genou. Alors il ajoute : « Si nous adoptions les principes du chirurgien qui lui a donné des soins, nous n'aurions plus qu'à lui couper la cuisse; le mal se montrerait bientôt dans l'articulation coxo-fémorale, et n'ayant plus rien à couper que le tronc, il nous faudrait rester l'arme au bras, spectateur impassible d'une lésion qu'aucun moyen chirurgical ne saurait enrayer. Mais ce qui condamne cette déplorable pratique, ce sont les faits deguérison obtenus par les traitements rationnels. J'ai déjà eu plusieurs fois l'occasion de voir des malades qui, après avoir obstinément refusé de se soumettre à ces cruelles mutilations, sont entrés dans mon service et y ont trouvé une entière guérison. »

Plus loin l'auteur exprime les mêmes opinions à propos des amputations dans les cas de carie et d'ostéite scrofuleuses.

7i MALADIES GÉNÉRALES ET TRAUMATISME.

On ne saurait trouver nulle part de plus sages conseils; la conduite indiquée est du reste celle que nous avons toujours vu mettre en pratique par les chirurgiens dont nous avons été l'élève. Mais il nous semble que l'auteur tombe dans l'exagération quand il ajoute: >.( Ce n'est que quand le mal est tout à fait et depuis longtemps localisé, alors que les suppurations abondantes, la fièvre hectique, la diarrhée, le marasme, ont enlevé au médecin tout espoir de guérir la scrofule par les moyens internes, qu'il est permis de recourir à l'opération comme dernière planche de salut, yjjd., p. 370).

Attendre que la fièvre hectique, la diarrhée, le marasme, la cachexie mettent le malade hors d'état de supporter l'amputation, pour l'abandonner plus mort que vif aux mains des chirurgiens, c'est, il nous semble, professer un trop grand mépris pour les moyens chirurgicaux. Le conseil de n'opérer que lorsque le mal est tout à fait localisé, doit être suivi en général, mais il n'est pas absolu; souvent on trouve dans l'opération un moyen de délivrer le malade d'une cause de douleur et d'épuisement qui ne peut que hâter sa mort.

Pour le prouver, nous citerons l'observation suivante due à M. Galais, interne à la maison de Charenton.

Obs.VI. — Madame P.,., 34 ans, atteinte de manie chronique, a été transférée à l'asile d'aliénés à Niort, en 1855.

Cette femme présente l'habitus extérieur des scrofuleux : cheveux blonds, lèvres grosses, assez d'embonpoint, chairs molles; point d'antécédents au point de vue diathésique, mais actuellement à l'épaule et à l'articulation tibio-tarsienne deux tumeurs blanches, dont la nature ne saurait être douteuse, et dont l'apparition remonte à une époque inconnue.

La première a sillonné de trajets fistuleux toute la région, depuis le sommet de l'épaule jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate; ces trajets laissent écouler une quantité assez faible de pus. L'affection du pied, beaucoup plus avancée, donne une suppuration très abondante, et est le siège de douleurs très vives qui rendent impossible l'usage du membre.

Cette malade, traitée pendant dix-huit mois/a maigri sensiblement malgré une nourriture abondante et fortifiante,. Les médicaments toniques, le fer, le vin de quinquina, l'huile de foie de morue, l'iodure de potassium, ont été successivement ou simultanément employés sans amener aucun changement

Cependant elle ne toussait pas et ne présentait aucun signe certain de tuberculisation pulmonaire.

Gomme les douleurs agissaient d'une manière fâcheuse sur son délire, qu'elle devenait de plus en plus irritable, qu'elle ne dormait plus et qu'elle maigrissait toujours, on se décida à pratiquer l'amputation du membre inférieur. Ace moment l'épaule n'était pas guérie ; il y avait encore de la rougeur, deux trajets fistuleux, mais l'écoulement était peu abondant.

L'amputation fut pratiquée au lieu d'élection. La malade ne fut point endormie et supporta l'opération avec un grand courage. Les suites de l'opération furent des plus simples, il ne survintaucune complication.

Malgré l'indocilité de la malade, son agitation qui la faisait sortir de son lit, se traîner dans sa chambre et défaire ses pansements, !a cicatrisation marcha très rapidement, et six semaines après l'opération la cicatrice était solide et de très belle apparence.

Un an après, l'état général était des plus satisfaisants. L'épaule ne donnait plus aucun écoulement. La malade avait repris des forces et de l'embonpoint, et son délire était beaucoup plus tranquille.

Diathèse rachitique. — Cette diathèse exerçant spécialement son action sur les os, les lésions qui intéressent ces organes méritent seules de fixer notre attention.

Nous extrayons du Compendium de chirurgie, t. II, p. 227, le passage suivant, relatif à cette question :

« Si le rachitisme, dans la seconde période de son évolution, rend les os souples et plus élastiques , dans la troisième, au contraire, il les rend beaucoup plus cassants. On a vu des enfants scrofuleux et rachitiques se briser les os des membres avec une extrême facilité. Tel fut le cas de ce jeune homme chez qui des convulsions épileptiformes déterminèrent cinq fractures (Journal de Desaull, t. III, p. 182); tel fut celui d'un petit malade de l'Hôpital des Enfants, qui eut l'humérus droit cassé comme on le soulevait dans son lit. On lui avait déjà brisé de la même manière le bras gauche et une autre fois les os de l'avant-bras du même côté. M. Esquirol possède dans sa collection anatomique le squelette d'une femme rachitique chez laquelle presque tous les os des membres et du tronc sont couverts de traces de fractures plus- ou moins bien consolidées; plusieurs d'entre eux sont brisés dans deux, trois ou quatre points de leur étendue. Ces fractures, dont le nombre s'élève à plus de deux cents, paraissent avoir été opérées à diverses époques, à en juger par la nature des différents cals. »

Le rachitisme ne paraît pas apporter de retard dans la formation du cal; suivant Malgaigne, il exercerait plutôt une action contraire; on a cependant cité des cas où cette diathèse a manifestement retardé le travail de consolidation des fractures.

Diathèse tuberculeuse. — Nous ne voulons parler ici que de la tuberculose essentielle ; car, pour celle qui est liée à la scrofule, on peut lui appliquer tout ce que nous avons dit précédemment. Or, en passant en revue Fétiologie des maladies tuberculeuses chirurgicales, nous n'avons rien trouvé qui ait rapport au traumatisme comme cause occasionnelle directe. Cependant, cette cause peut quelquefois être légitimement invoquée ; si elle est rare, c'est que les organes qui deviennent le plus ordinairement le siège des manifestations tuberculeuses, sont aussi ceux qui échappent le plus facilement aux violences extérieures.

Les auteurs signalent la diathèse tuberculeuse comme une cause de retard dans la cicatrisation des plaies; Hunter avait remarqué qu'elle s'oppose souvent à l'inflammation adhésive. Cependant il n'en est pas toujours ainsi; nous avons vu un sujet, qui était atteint de tuberculisation avancée et qui même a succombé aux progrès de la phthisie pulmonaire, chez lequel une amputation de la jambe, pratiquée en vue de soustraire le malade à une mort prochaine, présenta une réunion immédiate si complète, que le onzième jour la cicatrice tout à fait linéaire de l'amputation ne présentait plus d'autre suppuration que celle de la petite plaie qui livrait passage aux ligatures.

La consolidation des fractures peut être également entravée par la diathèse tuberculeuse. Si les lésions traumatiques ne produisent pas fréquemment de manifestations tuberculeuses au point où elles offensent nos organes, les troubles qu'elles amènent dans la nutrition retentissent souvent sur les organes qui sont en quelque sorte le siège de prédilection delà tuberculisation. Nous ne pouvons croire que le traumatisme fasse naître la phthisie. M. Andral a démontré d'une manière péremptoire que le marasme qu'entraînent à leur suite les grandes suppurations est souvent indépendant de la tuberculisation; les faits qui ont été cités en faveur de l'opinion opposée ne nous convainquent pas complètement. De ce qu'un individu était d'une bonne santé avant de subir le traumatisme, il n'en résulte pas qu'on puisse rapporter à l'influence de ce dernier la tuberculisation qui lui succède. Il arrive souvent que des individus sont mortellement frappés au milieu de la santé la plus florissante par la tuberculisa-

tion, sans qu'on puisse invoquer aucune cause efficiente. C'est dans les antécédents héréditaires qu'on doit alors rechercher la véritable cause; nous pensons que le traumatisme ne joue que le rôle de cause occasionnelle.

Considérée sous ce point de vue, son action est incontestable. On ne peut nier qu'il donne souvent à la diathèse, silencieuse jusque-là, une impulsion funeste. Un traumatisme léger suffit souvent pour produire cet effet. Nous trouvons dans l'ouvrage de M. Baumes l'exemple suivant : « J'ai vu des femmes dans les familles desquelles il y avait des cancéreux et des tuberculeux, qui se trouvaient affectées de glandes au sein devenues cancéreuses; elles s'étaient fait opérer vers l'âge de 36 à -40 ans. Très peu de temps après l'opération, une toux, dont elles étaient auparavant affectées, qui n'avait jamais présenté aucune gravité, qu'on avait toujours rapportée à de simples bronchites, prenait tout d'un coup une intensité, un accroissement beaucoup plus grands, et, avant toute récidive du cancer, des symptômes d'une véritable phthisie pulmonaire se déclarant d'une manière évidente, les malades succombaient aux progrès parfois très rapides de cette dernière maladie. » (Précis sur les diathèses, 1853, p. 394.)

L'étude des indications des opérations chez les tuberculeux est un des points les plus difficiles de la pratique chirurgicale; les faits dont nous avons été témoin et ceux que nous avons lus sont loin de fixer notre opinion. Il est presque impossible de prévoir si une opération sera ou non suivie de succès, car rien n'est plus imprévu que l'explosion de la diathèse tuberculeuse.

Prenons quelques cas particuliers.

Doit-on enlever des hémorrhoïdes aux sujets qui présentent des antécédents tuberculeux? La plupart des médecins conseillent l'abstention. Mais ici ce n'est pas le traumatisme qui est en jeu dans la question, mais une influence bien autrement grave, et que nous ne voulons pas discuter, celle de la suppression d'un flux.

La fistule à l'anus ne peut être considérée comme flux; cependant on a avancé que l'opération de la fistule anale accélérait l'évolution des tubercules; on peut répondre à cette assertion par des exemples d'amélioration manifeste de la diathèse après l'opération; c'est ce qu'a fait Bauchet dans sa thèse de concours pour l'agrégation, sur les tubercules au point de rue chirurgical (page 108).

Pour beaucoup de chirurgiens, l'existence de tubercules pulmonaires est une contre-indication formelle aux opérations. M. Boudet (Revue médicale, janvier 1843, t. Ier, p. 101) combat cette manière

de voir. Voici comment il conclut : « On peut, après avoir été phthisique au dernier degré, se rétablir complètement; la phthisie peut guérir également chez l'enfant et chez l'adulte, chez les personnes prédisposées à cette maladie par voie d'hérédité, comme chez celles qui l'ont contractée accidentellement... »

« On ne doit plus, comme la chirurgie le pose en principe, proscrire absolument l'amputation d'un membre chez un phthisique. J'ai vu trois sujets de 13 à 19 ans, atteints d'une maladie incurable du squelette d'un membre inférieur, en outre d'une phthisie confirmée, se rétablir d'une manière qui parait définitive, après l'ablation du membre malade. »

Nous citerons à l'appui de cette opinion l'observation suivante, recueillie dans le service de M. Laborie :

Obs.VII. — M.. (Sébastien), imprimeur, 50 ans, entré à l'Asile en 1866, est atteint d'une tumeur blanche suppurée du coude gauche ; le début de celte maladie remonte à deux ans : pendant plusieurs mois, àl'Hôtel-Dieu, on tenta d'obtenir l'ankylose, mais sans succès. Le malade demanda l'amputation; Laugier prit l'avis d'un de ses collègues, qui percuta, ausculta, interrogea les antécédents; le résultat de cette consultation fut le refus de l'opération. On envoya le malade à Vincennes; peu de jours après son arrivée, il fut admis à l'infirmerie où il ne tarda pas à demander de nouveau l'amputation. M. Laborie l'interroge. M... a commencé à tousser et à cracher du sang il y a quinze ans, ensuite il a eu des hémoptysies à diverses reprises; depuis cinq ans, il n'en a pas eu, mais il a continué à tousser, moins fréquemment cependant; depuis deux ans sa santé a d'ailleurs toujours été assez bonne, ce n'est que dans ces derniers temps que les douleurs qu'il éprouve dans le coude ont amené la perte du sommeil et de l'appétit; il n'y a pas de fièvre; à l'auscultation, on trouve à droite et en avant, au sommet du poumon, de l'aflaiblissement du murmure respiratoire; en avant et en arrière, de l'expiration prolongée.

A la percussion, on trouve en avant de la matité, qui existe également en arrière, mais moins prononcée.

L'examen révèle donc l'existence d'une tuberculisation peu avancée. M. Laborie, ne voyant pas dans la maladie du poumon une contreindication, consent à l'opération.

L'amputation du bras est pratiquée le 10 juin; les suites de l'opération sont des plus simples; le 25, la plaie est entièrement guérie. La cicatrice, obtenue en partie par réunion immédiate, en partie

par réunion secondaire, est linéaire; le moignon est très beau. Dès les premiers jours de l'opération, l'état général s'améliore; l'appétit revient; peu à peu le malade reprend de l'embonpoint; enfin il quitte l'asile le 31 août clans un état de santé dont il n'a pas joui depuis longtemps; cependant il tousse toujours un peu, et il n'y a pas de modifications dans les signes physiques de la tubercuKsation... Nous avons revu l'opéré au mois de janvier dernier. Depuis l'opération, il s'est toujours bien porté, toussant seulement un peu le matin. L'auscultation et la percussion indiquent que la maladie du poumon n'a pas fait de progrès. Mais les habitudes d'ivrognerie du malade pourront bien donner à la phthisie une funeste impulsion.

Mais un seul fait ne peut servir à poser une règle, surtout quand on peut lui opposer les deux suivants, recueillis également dans le service de M. Laborie, par M. Dionis du Séjour et par nousmême :

Obs. VIII. — Théodore P..., sculpteur, dix-huit ans, entré à Saint- Louis pour une affection articulaire datant de janvier 1864,et produite, au dire du malade, par un coup de pied dans la région tibio-tarsienne. iÂprès cette violence, l'articulation gonfla d'une manière continue; quinze mois plus tard la tumeur avait acquis un volume énorme. L'altération ne se borna pas au pied; elle envahit la jambe ; le tibia devint malade et un abcès ossifluent donna issue à des flots d'un pus fétide.

Le 7 décembre 1865, M. Guérin pratique l'amputation de la cuisse; malheureusement les conditions étaient mauvaises et de nature à compromettre le succès. La santé générale était profondément altérée, la diathèse tuberculeuse, dont ce jeune homme présentait tous les symptômes, poursuivit son évolution; dès les premières semaines, elle s'affirmait en retardant la marche de la cicatrisation, et, au bout de quelques mois, se traduisait par la fièvre hectique et le marasme.

Sous l'influence de l'amaigrissement, et sans doute aussi de l'accroissement du membre, le moignon devint conique; l'os poussa devant lui le lambeau antérieur qui se distendit et s'amincit... Cependant on ne pouvait remédier à ces désordres locaux devant l'altération toujours croissante de la santé générale. A ce moment, l'unique indication était d'éloigner ce malheureux de l'hôpital, où il allait succomber, et de l'envoyer à la campagne.

Le 10 février 1866, Théodore P... entra dans le service de M. Laborie.

On constata la conicité du moignon, et l'ulcération prochaine de la peau, annoncée par des douleurs atroces; il était déjà trop tard pour qu'aucun des moyens tentés contre le marasme et la fièvre hectique pût réussir. Une diarrhée colliquative, rebelle aux remèdes les plus puissants, se déclara; il s'y joignit une abondante éruption de muguet. Malgré cette complication, la mort n'arriva qu'au bout d'un mois et demi, le 27 mars.

A l'autopsie, on trouva les deux poumons farcis de tubercules crus et ramollis. Une coupe longitudinale du fémur montra qu'il était atteint d'ostéo-myélite. Au milieu du liquide qui remplissait la cavité médullaire, agrandie par la raréfaction de ses parois, liquide dont la couleur et la consistance rappelaient la sauce tomate, on trouva des tubercules enkystés de l'os.

Obs. IX. — M... (Jean), cocher, 53 ans, entre à l'asile de Vincennes le 26 mars 1867. 11 vient de la Pitié où il a reçu les soins de M. Voillemier pour un très ancien rétrécissement de l'urèthre.

Le cathétérisme présentait de sérieuses difficultés. A peine la sonde était-elle dans l'urèthre, que le patient accusait une violente douleur; la contraction spasmodique du canal opposait à la pénétration de l'instrument une résistance invincible. M. Voillemier ne put réussir qu'avec le chloroforme. Pour habituer le canal au contact des instruments, on y laissa une sonde à demeure pendant vingtquatre heures.

Le surlendemain, on pratique la divulsion.

Aucun accident immédiat; le malade pisse librement, et une bougie n° 20 traverse sans difficulté le canal.

Il y eut seulement, quelques heures après le dernier cathétérisme, un accès de fièvre qui revint ensuite tous les deux jours à la même heure. Ces accès étaient incomplets, ne présentant que les stades de chaleur et de sueur. Le premier, plus violent que les autres, se compliqua de délire.

Ce qui nous frappe tout d'abord, lorsque nous voyons le malade, c'est le profond état d'abattement qu'il présente. Il ne se plaint d'ailleurs d'aucune douleur, et urine sans difficulté; les urines ne renferment ni glycose ni albumine. Il n'y a du côté de l'abdomen qu'un peu de diarrhée sans coliques. La langue est couverte d'un enduit blanchâtre; l'appétit est presque nul; il n'y a pas de fièvre.

L'état d'émaciation et l'adynamie profonde que rien n'explique

tout d'abord, nous font soupçonner l'existence de tubercules pulmonaires. Le patient affirme qu'il ne tousse pas, qu'il n'a jamais eu d'autre maladie que son rétrécissement. Nous examinons la poitrine A la percussion, au sommet des deux poumons et en arrière, expiration prolongée et rude ; pas de râles; toux rare, expectoration nulle. Une tuberculisation au début ne nous paraît pas douteuse. Nous apprenons que le malade tousse depuis assez longtemps et qu'il se livre à d'abondantes libations. Aucun détail précis du côté de l'hérédité.

Bien que la tuberculisation paraisse évidente, M. Laborie place dans la fièvre uréthrale qui, depuis une semaine, mine le malade, la cause de l'état général. L'événement ne tarde pas à justifier cette manière de voir. Le jour même de son arrivée, à une heure et demie après midi, le malade est pris d'un violent accès de fièvre, incomplet, comme ceux qu'il avait eus déjà, c'est-à-dire sans frisson. L'accès dure quatre heures; pendant sa durée, le pouls s'élève à 96 pulsations.

Le lendemain, 27, se passe sans fièvre.

Le 28, nouvel accès à la même heure, mais moins long et moins violent que celui du 26. Nouvelle administration de sulfate de quinine.

Dès ce moment, la fièvre ne reparaît plus; l'état s'améliore sensiblement; il n'y a plus de diarrhée, et le malade prend volontiers des aliments solides.

L'amélioration dure quelques jours; mais, le 3 avril, la diarrhée reparaît. Le soir, nous observons, vers cinq heures, un état fébrile bien différent des accès intermittents, et qui présente tous les caractères de la fièvre hectique. Le malade tousse plus fréquemment; l'expectoration, peu abondante, se compose de crachats visqueux adhé. rents au crachoir. L'appétit redevient nul. Le malade n'a plus la force de s'asseoir dans son lit. On est obligé, pour l'ausculter, de le faire soutenir par un infirmier. L'état de la poitrine s'est singulière, ment aggravé; l'expiration, de rude qu'elle était, est devenue presque soufflante. En avant, sous la clavicule, craquements humides; chaque jour on peut suivre les progrès de la phthisie.

Le 15, râles muqueux dans une grande partie de l'étendue du poumon gauche. A droite, bornés au sommet, ils ont pris, de même que l'expiration, le timbre caverneux; toux plus fréquente, expectoration plus abondante. L'état général s'aggrave; diarrhée incoercible; eschare au sacrum; fièvre continue, avec paroxysme le soir. Le malade succombe, le 22, dans le marasme le plus pro-

fond sans avoir présenté d'autre délire que celui de l'agonie, d'ailleurs très courte.

Autopsie. — Poumon droit farci de tubercules crus et ramollis dans toute sa hauteur; au lobe supérieur du poumon gauche, même altération. Au sommet de chaque poumon, une caverne; celle du côté droit pourrait contenir une aveline.

Ne verra-t-on dans le fait qui précède qu'une simple coïncidence entre les manœuvres pratiquées sur l'urèthre et le développement rapide de la tuberculisation? Pour nous, il nous paraît y avoir une relation de cause à effet. Ce n'est pas le traumatisme de l'urèthre que nous accusons d'avoir donné à laphthisie le coup de fouet, mais c'est la fièvre uréthrale, causée par ce traumatisme, qui a mis le malade hors d'état de résister à la tuberculisation.

Pour pouvoir préciser la conduite à suivre chez les phthisiques, une statistique serait nécessaire. En attendant, on se conformera aux règles suivantes : proscrire toute opération de complaisance chez un sujet tuberculeux ou présentant des antécédents tuberculeux ; s'en tenir aux opérations urgentes, c'est-à-dire à celles qui délivrent le malade d'un danger imminent ou d'une cause d'épuisement qui doit bâter la terminaison funeste de la phthisie.

Il est important, ainsi que le conseille Bauchet, de tenir compte de l'époque du début de la tuberculisation ; si elle a succédé à la lésion qui nécessite l'intervention chirurgicale, la contre-indication est beaucoup moins formelle. On a cité, en effet, des cas de guérison de phthisie pulmonaire à lasuite d'opérations. Nous pensons que cette heureuse issue doit se rencontrer rarement; mais, sil'on peut retarder l'évolution de la diathèse, et prolonger, ne fût-ce que de quelques mois, la vie du malade, n'aura-t-on pas sagement agi?

Diathèse cancéreuse. — Si l'on en croyait les renseignements fournis par les malades, le cancer aurait presque toujours pour point de départ une cause traumatique. L'examen attentif des faits prouve qu'il n'en est pas ainsi, et il n'est plus possible de soutenir aujourd'hui l'opinion émise par Hunter : « Si une femme, âgée de plus de trente ans, reçoit un coup sur la mamelle, il est probable que la partie contractera l'action cancéreuse plutôt que l'action réparatrice. »

Si l'influence des causes traumatiques est incontestable, on ne peut leur attribuer autre chose que la localisation de la diathèse. C'est l'opinion de M. Broca : « Dans un petit nombre de cas

dit-il, une tumeur cancéreuse peut réellement se former à la suite d'une contusion, et il cite l'exemple suivant :

M. R..., ancien notaire, se fit dans une chute une contusion au talon. Il survint aussitôt un gonflement douloureux. M. Follin, appelé le même jour, tçouva une collection de sang sous l'épiderme et une ecchymose assez étendue. Après quelques jours de repos, la douleur et le gonflement disparurent, mais il resta sous le talon un peu d'induration qui au lieu de diminuer, s'accrut d'abord, lentement et prit une teinte noirâtre ; enfin, moins de six mois après l'accident, elle présenta tous les caractères d'un encéphaloïde mélanique. M. Follin en pratiqua l'ablation. La tumeur, examinée au microscope, était manifestement cancéreuse. La cicatrisation se fit sans accident, et M. R... marchait déjà depuis plusieurs mois lorsqu'une nouvelle tumeur parut dans la région inguinale. En quelques semaines elle atteignit le volume d'un œuf. M. Follin m'appela alors en consultation avec M. Velpeau. L'extirpation de la tumeur inguinale réclamée avec instance par le malade nous parut parfaitement praticable. M. Follin exécuta cette opération grave et délicate; aucun vaisseau important ne fut lésé, et la plaie marcha bien pendant quelque temps; mais avant qu'elle fût cicatrisée, de nouvelles tumeurs formées dans le ventre se développèrent avec une rapidité effrayante et firent succomber l'opéré » (Traité des tumeurs, t. Ier, p. 143.)

L'auteur cite plus loin un autre exemple de cancer ayant succédé à une contusion et ayant causé la mort par généralisation (p. 144).

Il est évident que dans ces cas ladiathèse préexistait; la contusion a été l'épine qui a déterminé {a manifestation.

La diathèse cancéreuse ne paraît pas influencer la cicatrisation car, à la suite de l'ablation des tumeurs cancéreuses, les plaies «niérissent en général très rapidement.

Les fractures ne surviennent pas plus facilement chez les cancéreux que chez les autres sujets, à moins que les os ne soient euxmêmes le siège de la manifestation diathésique.

Nous nous rappelons avoir vu à Cochin une femme atteinte d'un cancer récidivé du sein, qui s'était fracturé successivement le col des deux fémurs, le premier en voulant descendre de son lit, le second en se retournant simplement. La malade ayant bientôt succombé aux progrès de la cachexie cancéreuse, on trouva à l'autopsie les deux fémurs envahis à leur partie supérieure par des tumeurs encéphaloïdes paraissant avoir pour point de départ le périoste, et au centre desquelles on voyait les deux extrémités de l'os : celui-ci présentait

aussi à un degré très avancé l'altération cancéreuse qui avait rendu son tissu friable.

Quand une fracture survient chez un cancéreux, on signale un retard dans la formation du cal.

Indications et contre-indications des opérations dans la diathèse cancéreuse. — Certains chirurgiens, effrayés^de Iafréquence de la récidive chezles cancéreux, en sont venus à ne plus opérer les cancers. Il y a là une exagération qui tient à une interprétation inexacte des faits. M. Broca cite une statistique faite par M. Paget, et reposant sur 61 cas de cancers du sein opérés. Il résulte de ce travail que la vie moyenne des malades a été augmentée de six mois sur dix-huit qu'il leur restait à vivre, si on ne les avait pas opérées. M.Brocafait remarquer que, si l'on tient compte de l'innocuité très grande de l'opération, on ne devra pas hésiter à opérer. Les règles sont d'enlever complètement le tissu morbide; de ne pas opérer quand les ganglions où se rendent les lymphatiques de la partie atteinte du cancer sont assez altérés pour ne pouvoir être tous enlevés sans danger ; enfin, de s'abstenir de toute opération quand il y a des signes de cachexie, à moins que la tumeur ne compromette directement l'existence. Les mêmes règles s'appliquent aux récidives; mais on doit se rappeler que la seconde récidive survient plus rapidement que la première et ainsi de suite; cependant on peut, dit M. Broca, d'opération en opération, prolonger quelquefois de plusieurs années la vie des malades.

Nous avons vu à l'asile de Vincennes deux sujets opérés par M. Laborie, l'un pour un cancer encéphalo'ide du genou, l'autre pour une tumeur de même nature du testicule. Chez ces deux malades, les progrès du mal et les douleurs intolérables rendaient l'opération urgente. Elle réussit pleinement dans les deux cas, et la cicatrisation se fit rapidement. Le cancer, il est vrai, récidiva plus tard dans les viscères, mais, grâce à l'opération, les malades avaient pu vivre plusieurs mois sans souffrir et même reprendre pendant ce temps l'exercice de leur profession (le premier était emballeur, l'autre forgeron).

Ainsi, le traumatisme chirurgical, soumis à certaines règles, est souvent utile aux malades atteints de cancer.

Diathèse rhumatismale. — Le traumatisme n'est pas souvent ja cause occasionnelle du rhumatisme; cependant son action est quelquefois évidente. Tout peut faire naître le rhumatisme, a dit Stahl. Il n'est pas douteux que les contusions, les entorses engendrent

chez les rhumatisants plus facilement que chez d'autres des arthrites, des tumeurs blanches même, qui ont pris, de la diathèse dont elles dérivent, le nom de rhumatismales. Il est plus rare de voir une violence extérieure localisée sur une articulation amener des manifestations multiples du rhumatisme. Cela est cependant possible. Nous devons à l'obligeance du D' Ferrand les deux faits suivants, où l'on voit une cause traumatique donner le signal de l'apparition de la dialhèse :

Obs. X. — Une dame d'assez bonne santé, âgée de -40 ans, n'ayant eu comme manifestations de rhumatisme que des douleurs intercostales, fut prise de gonflement du poignet droit à la suite d'efforts violents pour fermer une serrure. Le gonflement ayant persisté, elle fut envoyée à Néris où M. de Laurès considéra l'affection comme rhumatismale. Depuis lors, la diathèse s'est accentuée davantage, sous forme de douleurs articulaires etde fréquentes éruptions d'urticaire.

Obs. XI. — Une autre dame contracta, dans des circonstances analogues, une arthrite dupoignet droit avec suffusion séreuse, une vraie hydarthrose, et offrit, depuis, les manifestations les plus diverses et les plus significatives du rhumatisme goutteux, dont ses mains déformées accusent la trace.