Celse. De re medica

« avait l'instinct plutôt que la science des indications opératoires ; il l'avait reçu à Montpellier de son maître Raymond Molières, dont il aimait à rappeller souvent cette pensée vraie : c'est que toutes choses ne conviennent pas à tous, mais certaines à certains i. » Mais si les grands noms qui ont illustré la chirurgie française depuis le xve siècle, si Guy de Chauliac, Ambroise Paré, J. L. Petit et quelques autres, se sont placés par leur génie à l'abri du reproche que nous adressons au chirurgien de Celse, il faut bien reconnaître que le plus grand nombre n'y a pas échappé, et que jusqu'au siècle dernier il y a eu beaucoup d'opérateurs plus ou moins habiles, et bien peu de chirurgiens.

Une révolution mémorable s'opéra dans la chirurgie française dans la seconde moitié du xvme siècle. En 1731, Lapeyronie faisait décréter la création de l'Académie de chirurgie, et de cette époque date pour notre science une ère nouvelle. Aussi Dumas écrivait déjà, soixante ans plus tard, les lignes suivantes, qui nous paraissent curieuses au point de vue historique : « Circonscrite dans les bornes de ses procédés opératoires , la chirurgie était bien éloignée de sentir tout le prix des connaissances médicales : il fallait qu'elle atteignît le degré de perfection où elle est parvenue dans ces derniers temps, pour apercevoir que les faits de la médecine lui appartiennent et que la doctrine de cette dernière lui est commune. Il importe donc que le chirurgien ne soit pas simplement opérateur, qu'il se laisse diriger par les observations et les préceptes du médecin, qu'il unisse des vues saines sur le mécanisme de son art à des idées exactes sur le traitement des maladies, et que sa main n'exécute rien dont son esprit ne puisse entrevoir les suites. Il doit se rappeler que le résultat de ses opérations, dans chaque individu, est subordonné à l'influence des causes maladives qui le menacent. Il doit tâcher d'assurer le succès des unes en écartant et dissipant les autres, et ne reconnaître des méthodes curatives avantageuses pour les maladies externes, que celles qui s'accommodent également aux affections plus cachées dont elles se compliquent2. »

Si nous avons cité tout au long ce passage , c'est qu'il est d'actualité pour ainsi dire. Il peint bien les desiderata que la chirurgie essaye de combler en ce moment, et il montre que ce n'est pas d'hier seulement, mais depuis assez longtemps, que l'on cherche à

t. Conférences historiques faites à la Faculté de Paris, 1866, p. 200. 2. C. L. Dumas. Mèm. de la Société médicale d'émulation de Paris, 4° année, an VIII.

résoudre ce grand problème : de l'influence des affections médicales sur la marche des plaies et des opérations chirurgicales.

En fait, on retrouve dans ces lignes de Dumas les grands principes acquis définitivement à la médecine dans toutes les écoles : ce n'est pas la maladie, mais le malade qui doit préoccuper le chirurgien comme le médecin, et la lésion n'est rien au point de vue pratique, si l'on ne connaît le terrain sur lequel elle évolue.

Ces grands principes de pathologie générale avaient été oubliés au moment où, l'anatomie pathologique réalisant d'immenses progrès, une école restée célèbre affirmait qu'il importait avant tout de connaître le siège du mal, afin de pouvoir panser V organe malade. On retrouve cependant dans quelques travaux déjà anciens, cette préoccupation de l'influence de l'état général sur l'état local au point de vue de la chirurgie ; à Montpellier surtout, où la tradition hippocratique a toujours porté les esprits aux études de pathologie générale, on n'a cessé de signaler celte influence, et, ce qui montre bien le cas qu'on en faisait, son étude a plus d'une fois été imposée aux concours pour l'agrégation.

Déjà, en 1816, Delpech 1 écrivait : « Quelle est la maladie réputée chirurgicale qui ne se trouve pas nécessairement unie à quelque désordre général? Dans combien de cas n'est-elle pas un simple symptôme d'une affection qui intéresse toute la constitution? »

En 1839, Alquié 2 dit expressément : « Les affections morbides portent à la constitution une atteinte profonde qui modifie le caractère des maladies chirurgicales et les rend plus fâcheuses que chez ceux d'une bonne constitution... Ainsi les plaies, les blessures prendront souvent le cachet propre à cette affection. »

Trois ans plus tard, Chrestien 3 expose les mêmes principes, passe en revue l'action des affections générales sur la marche des maladies chirurgicales, et signale les indications qui en découlent au point de vue pratique.

1. Delpech. Des maladies réputées chirurgicales, Paris, 1816, Discours préliminaire, p. X,

2. Alquié. De l'influence des constitutions, des tempéraments et des diathèses, sur le caractère et le traitement des maladies chirurgicales. Th. d'agrég. Montpellier, 1839, p. 13.

[Les mêmes idées se retrouvent encore dans une autre thèse d'agrégation sousoutenue à Montpellier, en 1839 également, par Andrien : De l'influence des épidémies et des constitutions médicales sur le caractère et le traitement des maladies chirurgicales. Voir en particulier le chapitre intitulé : Constitution intermittente fébrile, p. 30. — A. V.]

3. Chrestien. Des maladies chirurgicales endémiques. Thèse d'agréé. Montpellier, 1842.

On retrouve du reste cette doctrine dans tous les ouvrages sortis de l'école de Montpellier, et nulle part peut-être elle n'est mieux affirmée que dans le livre de M. Courty sur les maladies de l'utérus; le passage que nous avons cité en tête de cet essai historique nous paraît exposer clairement la part qu'il faut faire aux maladies générales dans l'étude d'une lésion locale1.

A Paris, jusqu'à une époque plus récente, cette question paraît avoir moins préoccupé les esprits ; mais elle n'a rien perdu à attendre. Le premier ouvrage où la question soit franchement posée est la thèse de M. Lucien Boyer. Nous y retrouvons la même doctrine :

« Gomme point de départ d'un grand nombre de lésions qui sont essentiellement de son ressort, comme influences susceptibles de modifier la marche des affections chirurgicales, comme éléments de diagnostic et de pronostic, comme sources d'indications et souvent de contre-indications positives, les diathèses occupent une place immense en chirurgie comme en médecine, et prouvent évidemment que les deux branches de l'art de guérir sont inséparables et que toutes deux ont besoin de s'élever aux mêmes conceptions.

» Je me bornerai à rappeler que la chirurgie n'est pas tout entière dans les altérations locales et leur traitement direct; que dans aucun cas le chirurgien ne doit faire abstraction de l'état général du malade, et que l'étude des diathèses, sous une foule de points, mérite au plus haut degré de fixer son attention 2. »

Ces lignes sont d'autant plus remarquables, que Boyer ne prend pas le mot diathèse dans l'acception restreinte de certains auteurs; il en admet un grand nombre, de telle sorte que ce qu'il en dit doit s'entendre de toutes les affections générales, diathésiques ou non.

Dix ans plus tard, Racle, examinant l'influence réciproque des diathèses 'et des maladies intercurrentes, écrivait : « Une affection traumatique survenant dans le cours d'une diathèse, est souvent influencée en mal parcelle-ci. Une plaie de cause externe ou une contusion chez un syphilitique, un scrofuleux, guérissent mal, lentement, il y a tendance à une longue suppuration, à l'ulcération. C'est chez les scorbutiques, les syphilitiques qu'on a observé surtout le défaut de consolidation des fractures ; les opérations chirurgicales réussissent mal chez eux, les plaies prennent un mauvais caractère

1. Courty. Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes, Paris 1872.

2. Lucien Boyer. Des diathèses au point de vue chirurgical. Th. d'agrég., Paris 1847, p. 92.

et traînent en longueur. Aussi faut-il diminuer d'autant la responsabilité du chirurgien, dans les cas de succès incomplet des opérations pratiquées dans ces conditions ' . »

On voit que Racle considère déjà la question à un point de vue plus pratique que ceux qui ont écrit avant lui ; on doit lui savoir gré d'avoir essayé de signaler l'influence spéciale de chaque diathèse sur les lésions traumatiques. Jusqu'ici nous n'avons eu que des généralités; voici enfin une application utile, mais combien cela est encore vague et peu précis! On est frappé, en effet, du manque absolu de détails dont vit pourtant la pratique, dans les divers travaux que nous venons de passer en revue. On dit bien que les affections générales jouent un grand rôle en chirurgie ; mais quel est ce rôle, et diffère-t-il pour chaque affection particulière? Quelles indications fournit-il au praticien? Voilà ce qu'on n'essaye de préciser nulle part. On donne bien, en un mot, le titre de l'œuvre et l'on y ajoute quelques développements, mais l'œuvre elle-même n'est pas traitée. C'est cependant là une bien grave question et qui vaut assurément la peine "qu'on s'y arrête.

C'est dans ces dix dernières années qu'elle est entrée dans une période scientifique et que l'étude isolée de chaque affection générale, au point de vue chirurgical, a été entreprise.

Cela date du jour où M. Verneuil l'a posée nettement au Congrès médical de 1867, dans la discussion des Accidents généraux qui entraînent la mort après les opérations chirurgicales2; il a montré combien les notions acquises jusqu'à ce jour étaient insuffisantes, et combien cependant il importait qu'on s'en occupât. « La science actuelle, y disait-il, ne possède que des données vagues, approximatives, incertaines quand elles ne sont pas erronées Quand

elles sont exactes, ces données manquent encore de cette précision que fournit la méthode numérique habilement et loyalement maniée. »

En finissant sa communication, M. Verneuil s'engageait à démontrer : « Que les états généraux anciens et récents, diathésiques, héréditaires ou acquis, dominent de haut le pronostic des opérations chirurgicales et constituent la somme la plus riche peut-être des indications et des contre-indications opératoires. » On sait s'il a tenu parole : dix ans ne sont pas encore écoulés depuis, et déjà le terrain est presque complètement déblayé ; le progrès accompli dans

1. Racle. Des Diathèses . Thèse d'agrégation. Paris 1857, p. 52.

2. Verneuil. Congrès médical international de Paris, 1867. p. 293.

cette voie est immense, grâce à une série de travaux dont l'ensemble servira un jour à tracer l'histoire complète des rapports qui existent entre les lésions traumatiques et les maladies générales.

De ces travaux, un des premiers en date est celui de Dériaud sur l'impaludisme : nous entreprenons .aujourd'hui de traiter le même sujet; les faits recueillis depuis nous permettront peut-être d'envisager la question d'une manière plus complète. Nous avons revu avec soin la bibliographie, éliminé toutes les observations où l'intermittence en avait imposé pour de l'impaludisme, recueilli toutes celles qui avaient échappé à Dériaud, et ajouté celles que nous avons prises nous-même dans le service de M. Verneuil. En un mot, nous avons rassemblé ce qui était épars, et tenté de réunir en corps de doctrine des notions disséminées dans divers écrits. Nous espérons donc que notre travail ne fera pas double emploi avec celui que nous venons de citer.

Nous n'avons pas la prétention, du reste, d'avoir comblé toutes les lacunes ; une étude aussi importante est, avant tout, l'œuvre du temps; en outre, elle exige une expérience que nous n'avons pas, et un milieu plus propice que celui dans lequel nous écrivons. A Paris, en effet, les fièvres intermittentes sont très rares, et si les chirurgiens habitant les pays à fièvres nous reprochaient d'être incomplet, nous pourrions, modifiant légèrement le mot célèbre de Baglivi, leur répondre, pour notre excuse : Scribo hœc in aère Lutëtiano1.

1. Nous avons conservé, malgré son étendue, l'introduction de M. Moriez, parce qu'elle est écrite dans un esprit général, et pose, bien la question historique. Nul doute, en effet, que Montpellier n'ait précédé Paris dans la perception des rapports entre les lésions chirurgicales et les états constitutionnels, mais nul doute aussi que Paris n'ait à son tour servi plus efficacement la cause en apportant des faits à l'appui de la doctrine. Si Paris avait entendu plus vite la formule théorique, et si Montpellier avait plus tôt fourni de bonnes observations, nous serions beaucoup plus avancés. Heureusement qu'au train dont la question marche depuis 12 ans, on pourra rattraper le temps perdu.

Dernièrement encore, M. Domec, ancien élève de Montpellier, tout en rendant pleine justice aux travaux les plus récents, s'efforce de mettre en lumière le rôle précurseur de ses premiers maîtres. (Arch. gen. de med. 1880, t. VI, p. 150 et 288). Mais il reconnaît aussi, comme M. Moriez, que si les chirurgiens de Montpellier ont été de tout temps imbus des idées de pathologique générale qu'ils exposaient dans leur enseignement et appliquaient dans leur pratique, on peut leur reprocher de n'avoir publié que trop peu de chose sur ce sujet. — A. V. 1881.

« Les campagnards supportent bien les opérations, c'est un point acquis, mais cette immunité existe-t-elle dans les régions où règne endémiquement l'intoxication palustre? Sauve-t-on en même proportion les paysans robustes de la Prie ou de la Bcauce et le3 malheureux métayers de la Bresse ou de la Sologne1? »

Dans l'essai historique qui précède, nous avons montré que si l'influence des affections générales sur le traumatisme était signalée depuis longtemps, c'était d'une façon vague et peu pratique. Cela est vrai surtout pour l'impaludisme. Dans les travaux même qui essayent de sortir des généralités, et qui passent en revue les diverses affections, l'impaludisme est complètement oublié. Cela tient, selon nous, à deux causes. La première, c'est que l'impaludisme n'a jamais été si mal connu qu'au commencement de ce siècle, c'est-à-dire au moment même où la chirurgie entrait dans la voie où elle est aujourd'hui. La seconde, c'est que, dans cette étude, les diathèses seules ont longtemps eu le privilège d'une mention spéciale , et que l'impaludisme n'était pas considéré comme une diathèse.

Il semble singulier que l'impaludisme ait été moins bien eonnu au commencement de ce siècle que dans les siècles précédents: rien n'est, cependant, plus exact. Mentionnées d'abord par Hippocrate2, puis décrites parles auteurs arabes, les fièvres intermittentes avaient été étudiées d'une façon méthodique à dater du xvie siècle : il suffit de citer Lancisi, Torti, Hoffmann, Baglivi, Morton, Werlhoff, Sénac, Storck, pour rappeler des travaux qui ne sont pas près d'être oubliés.» Mais sous ces observateurs, dit Trousseau, l'histoire des maladies paludéennes était plus avancée qu'il y a vingt-cinq ans. Pinel et Broussais avaient arraché cette grande page de la nosologie; depuis quelques années elle y a été replacée, et nous le devons surtout à notre conquête d'Afrique3. »

C'est, en effet, aux médecins militaires qu'est due cette réédification, et les travaux de Boudin, Nepple, Maillot, Haspel, Laveran, Frison, Jacquot, Catteloup, Colin, pour ne citer que les plus connus, occupent une place glorieuse dans cette pyrétologie spéciale. Quoi

1. Verneuil. Congrès médical international, Paris, 1867, p. 290.

2. Hippocrate. Œuvres complètes, trad. Littré. t. II. Des airs, des eaux et des lieux. Paris, 1840, pages 27-89.

3. Trousseau. Traité de thérapeutique, 8e édit., 1869, t. II, p. 585.

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d'étonnant, dès lors, que l'étude de l'impaludisme, au point de vue chirurgical, soit elle-même de date toute récente?

D'un autre côté, l'impaludisme a longtemps été exclu du groupe des affections générales; l'étude des fièvres intermittentes proprement dites et de leur type, absorbait à son profit le point de vue écologique, et si l'histoire de ces fièvres était faite, celle de l'impaludisme ne l'était pas.

Aujourd'hui, des maladies, disparates par leur symptomatologie, sont réunies d'après leur étiologie commune, et on les appelle maladies palustres. Il y aurait même un pas de plus à faire dans cette généralisation, et Ton devrait réunir sous la dénomination plus large à' intoxication telluriqiie\ tous les accidents que l'on rattache à l'impaludisme, bien que le marais ne joue aucun rôle dans leur étiologie. Il est, en effet, assez généralement admis que les fièvres dites à malaria ne sont dues exclusivement ni aux produits de putréfaction organique, ni à une végétation spéciale, ni à des organismes inférieurs, ni à des palmelles, mais qu'elles se développent partout où certaines conditions de température agissent sur un sol dont la puissance végétative n'a pas été en action depuis longtemps. C'est ce qui fait qu'on en observe quelquefois dans des pays où l'on chercherait vainement des marais ou même des nappes d'eau souterraines.

Quoi qu'il en soit, un fait est définitivement acquis, c'est que l'impaludisme est une intoxication devant prendre place parmi les maladies générales, au même titre que l'alcoolisme, la syphilis, et pouvant se traduire par une foule d'accidents protéiformes. Ces accidents sont, le plus souvent, intermittents et périodiques, mais cela n'est nullement nécessaire, et ces caractères font souvent défaut.

L'étude de l'impaludisme, à ce point de vue général, est même assez avancée; on connaît les lésions viscérales qui lui sont propres, celles du foie et de la rate ont été déjà l'objet d'importants travaux; celles des poumons ont été étudiées récemment par M. Grasset2, et l'on n'hésite pas à lui rattacher les manifestations diverses par lesquelles il se traduit. Ainsi on a cité des désordres du système nerveux dus à l'impaludisme : des névralgies, des névroses, des hémiplégies même 3; ainsi encore des fluxions, des

1. Colin. Traité des fièvres intermittentes, Paris, 1870, p. 22.

2. Grasset. Étude clinique des affections chroniques des voies respiratoires d'origine paludéenne. — Thèse de Montpellier, 1873.

3. Grasset. Des diverses manifestations hémiplégiques de l'intoxication paludéenne. In Montpellier Médical, avril 1876. p. 311.

inflammations, des hémorrhagies, ont été rapportées à la même cause. Il n'est pas jusqu'aux manifestations les plus locales qui ne puissent être dues à l'impaludisme; Pinel, dans l'ancien Journal de médecine, a relaté un cas de coryza paludéen1.

Est-ce à dire que l'impaludisme doive être considéré comme une diathèse! Trousseau le croyait2, mais l'assentiment sur ce point est loin d'être unanime. Les divergences d'opinions nous paraissent provenir de ce que tous les auteurs ne définissent pas la diathèse de la même façon. Il suffit de s'entendre! Si l'on voulait admettre avec Jaumes3, que le caractère diathésique n'est pas une qualité forcée d'une affection, mais une qualité surajoutée dans certains cas seulement , nous ne voyons pas ce qui empêcherait de regarder l'impaludisme comme une diathèse. Certains caractères des maladies généralement reconnues comme diathésiques, lui manquent assurément ; mais des exemples curieux de transmission par contagion, rapportés par Bérenguier4, et l'assentiment unanime des auteurs sur ce fait, que la mère peut transmettre les fièvres pendant la grossesse à son enfant, militeraient en faveur de l'opinion de Trousseau.

Dutroulau3 la défend, et ses arguments nous paraissent parfaitement fondés : « Dans la nature essentielle de la maladie, il y a au-dessus de la forme exprimée par les diverses espèces de fièvre, un fond pathologique qui n'est pas seulement une aptitude, une disposition particulière à produire la fièvre, quoiqu'il s'aide souvent de l'habitude, mais bien aussi une force, un état indépendant qui peut donner lieu à diverses phénoménisations morbides sans le secours de la cause primitive, c'est-à-dire sans une diathèse. Chomel 6 rejetait de la classe des diathèses les intoxications virulentes et infectieuses, et on doit le faire, dit Racle qui partage cette opinion, parce qu'elles guérissent en général sans laisser de trace.

Mais si ces caractères différentiels sont applicables à beaucoup

1. Desaivre. Thèse de Paris, 1865, p. 52. — L'observation n'est pas de Pinel, à peine né lorsqu'elle fut publiée, mais de Vandermonde, qui l'inséra dans son Recueil périodique d'observations de médecine, etc., 1757, t. VI, p. 197. Pinel, comme beaucoup d'auteurs après lui, ne fait qne la citer, en renvoyant â l'ancien Journal de médecine, avec une indication inexacte du volume.