SECONDAIRES PRÉCOCES

[Bien que le présent mémoire fasse partie d'une série de travaux sur les différents accidents du traumatisme, je l'ai placé à côté du paludisme parce que les névralgies traumatiques se rapprochent des névralgies palustres par ce double caractère qu'elles sont le plus souvent intermittentes, et qu'elles cèdent généralement à l'emploi du sulfate de quinine.

Toutefois, comme dans un grand nombre de cas les causes spécifiques manquent, nous avons là une preuve de la tendance qu'ont les névralgies, de quelque origine qu'elles soient, à affecter le type périodique et à guérir par les préparations de quinquina.

Je dois convenir cependant qu'à l'époque où j'ai écrit cet opuscule, je me préoccupais beaucoup moins qu'aujourd'hui de la recherche de l'intoxication tellurique antérieure. Ainsi je ne notais cette intoxication que deux fois sur les 22 cas cités, et pourtant dans deux autres cas pour le moins (obs. VIII et IX) les antécédents paludéens sont fort explicitement indiqués. Dans l'observation VII, la névralgie était tierce, et alors que cette circonstance aurait dû éveiller particulièrement mon attention, je ne pensai pas même à rechercher si le patient avait eu ou non la fièvre intermittente. Pour le sujet de l'observation I, je ne tirai aucun parti de ce renseignement que la malade avait passé toute sa jeunesse dans une vallée de l'Isère, où les accidents palustres et surtout les névralgies sont fort communes.

Lorsque plus tard je reviendrai sur les névralgies palustres, spontanéesou traumatiques, je compléterai l'histoire de ces dernières et montrerai qu'elles sont plus fréquentes qu'on ne le croit généralement. — A. V. 1882.]

1. Mémoire lu le 26 août 1874 à la 3e session de l'Association française pour l'avancement des sciences. (Congrès de Lille) et inséré dans les Archives gén. de méd., n°s de novembre 1874 et suivants.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

Je désire attirer l'attention sur une complication des lésions traumatiques accidentelles ou chirurgicales qui, sans être fort grave, est cependant pénible pour les blessés et capable d'entraver le travail réparateur.

Il s'agit de douleurs plus ou moins vives, ressenties dans le foyer traumatique, dans son voisinage, et même à une grande distance, survenant dans les premiers jours qui suivent la blessure, affectant le caractère névralgique et le type intermittent, ne pouvant s'expliquer par les causes ordinaires de la souffrance traumatique, résistant aux antiphlogistiques et aux narcotiques, et cédant sans peine au sulfate de quinine.

J'ai choisi pour représenter cet ensemble de caractères une dénomination un peu longue, mais dont tous les termes sont nécessaires, et j'appelle la complication susdite névralgie traumatique secondaire précoce.

Je dis qu'il y a névralgie, parce que la douleur est le plus souvent indépendante de toute lésion matérielle appréciable, inflammation, corps étrangers, etc., qu'elle est d'ordinaire intermittente et rapidement modifiée par la quinine.

Je dis cette névralgie secondaire, par ce qu'elle apparaît plus ou moins longtemps après la cessation de la douleur primaire, accompagnement immédiat et en quelque, sorte normal de l'action vulnérante.

J'ajoute enfin l'épithète précoce pour distinguer cette névralgie des premiers jours, coïncidant avec les phases initiales du travail réparateur, des névralgies tardives qu'on observe après l'achèvement de la cicatrisation et qu'on décrit sous les noms de cicatrices douloureuses, névralgies des cicatrices et des moignons.

La complication que je signale n'est pas rare, à en juger par les observations nombreuses que j'ai recueillies dans ma seule pratique au cours de ces dernières années ; on en trouve également des exemples épars çà et là dans les recueils périodiques et dans les monographies consacrées aux lésions des nerfs. Cependant elle n'a pas encore été séparément décrite et reste confondue avec les autres genres de douleurs que peuvent faire naître les blessures diverses et leurs accidents1; c'est cette séparation que je me propose d'établir,

1. Il y aurait lieu de s'étonner de cet oubli et de cette confusion, si l'on ne constatait un autre fait plus surprenant encore. La douleur, à peu d'exceptions

51'2 NÉVRALGIES TRAUMAT1QUES.

croyant indispensable d'inscrire dans les cadres nosographiques une affection distincte par sa physionomie, sa marche et son traitement.

Je pourrais faire remonter l'idée de ce travail jusqu'à l'année 1853, où je publiai une première observation des plus concluantes; mais j'avoue que la question n'est devenue claire dans mon esprit qu'à partir de l'époque où, étudiant d'une façon méthodique et complète les lésions traumaliques et leurs nombreuses conséquences, j'ai considéré le symptôme douleur sous toutes ses faces; alors seulement (18G6), j'ai distingué nettement la névralgie traumatique précoce et commencé la collection de faits que je possède aujourd'hui. Ils sont au nombre de vingt-deux; j'en aurais davantage encore, si j'avais pris toutes les observations des cas que j'ai rencontrés ; quelques unes ont été publiées déjà1; la plupart sont inédites.

Ayant reconnu que plus d'un auteur a vu les mêmes choses que moi, sans en signaler toutefois le côté original, je ne ferai point

près, est inséparable des lésionstraumatiques au moment de leur production. Elle se reproduit sous maintes formes, à tout propos, pendant et après la cicatrisation; elle varie infiniment suivant le genre de blessures, la marche normale ou anormale de ces blessures, la constitution et le caractère des blessés. — Dans les observations prises avec quelque soin, elle est toujours notée et prolixement décrite, et malgré tout ce qui atteste son importance, sa fréquence et sa variabilité, elle occupe à peine une petite place clans l'histoire générale du traumatisme. Il semble qu'il suffise de Fénumérer parmi les phénomènes primitifs réputés constants des blessures en général et d'y revenir tout aussi sommairement dans le chapitre consacré aux accidents des plaies. Pour trouver quelques détails, il faut consulter les lésions des nerfs, les névralgies traumatiques et la névrite. Non-seulement la douleur traumatique commune est très imparfaitement traitée dans les descriptions classiques, mais à peine compterait-on quelques monographies où elle soit étudiée d'une façon tant soit peu complète. On a cent fois plus écrit sur l'hémorrhagie, l'hémostase, l'ischémie, etc.

Cenesontpoint à coup sur les donnéesanatomiqueset physiologiques qui manquent. Les expériences de laboratoire sont innombrables et les occasions d'étudier le phénomène sur le vivant se présentent en foule ; on s'explique donc mal le silence relatif des auteurs. Peut-être faut-il l'attribuer au peu de gravité ordinaire delà douleur, à sa disparition spontanée qui est la règle, et à l'efficacité avérée des nombreux médicaments narcotiques et hypnotiques. Toujours est-il que la lacune existe et qu'il faudra tôt ou tard la combler en décrivant la douleur chirurgicale aussi minutieusement que l'hémorrhagie et la série des autres phénomènes réparateurs.

[Depuis que cette note a été écrite, la lacune a été en partie comblée par un de mes plus brillants élèves, le Dr Gh. Richet, agrégé de notre Fu culte. Il a consigné le résultat de ses travaux dans la seconde partie de sa thèse inaugurale : Recherches expérimentales et cliniques sur la sensibilité, Paris, 1877, chez G- Masson.]

1. Verneuil, Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 357.— Tumeurs g ommeu ses de larégion inguinale(Arch. gén. deméd., 1871). —DeVherpès traumatique {Bull, de la Société de Biol., mai 1873.) — Dériaud, Thèse de Paris, 1868.

NÉVRALGIES TRAUMAT1QUES. 513

d'exposé historique, et j'entrerai sur-le-champ en matière. Mais avant d'aborder la description et pour faire comprendre tout d'abord le quod est demoristrandum, je citerai de suite quelques exemples types.

Voici d'abord l'observation de 1853.

Obs. I. — Névralgie mammaire suite de contusion. Insuccès des antiphlogistiques. Guérison rapide par le sulfate de quinine.

Madame L..., cinquante ans, d'une belle constitution, mais tourmentée depuis longtemps par une névralgie protéiforme qui devait plus tard se terminer par la goutte la mieux caractérisée, se frappe le sein droit contre le bord d'une porte ouverte. La douleur immédiate très vive se dissipe le jour suivant d'une manière complète. Quatre ou cinq jours plus tard elle reparaît tout d'un coup avec une grande violence au sein contus et empêche le sommeil. Des applications de laudanum la calment imparfaitement.

Le lendemain matin, nouvel accès avec frisson et fièvre. Le soir je trouve le sein un peu plus gros que l'autre. Cependant il n'y a ni ecchymose, ni rougeur, ni œdème, ni gonflement circonscrit, mais seulement au point frappé une sensibilité très vive au toucher, avec irradiation du côté de l'aisselle et du bras correspondant.

J'ordonne des sangsues, qui ne sont point appliquées, et des embrocations d'éther et de laudanum, qui suffisent à amener du soulagement.

Le lendemain Madame L... tient longtemps ses bras en l'air pour ranger du linge dans une armoire : cet exercice ramène les douleurs, accompagnées des symptômes généraux les plus alarmants : frisson intense, fièvre, vomissements, agitation extrême. Le sein est si douloureux que le seul contact de la chemise est insupportable, et que le moindre mouvement du bras provoque des élancements violents dans l'aisselle et dans tout le membre.

Quinze sangsues posées à la circonférence de la mamelle coulent en abondance et amènent un grand bien-être, sans faire cesser toutefois l'hyperesthésie locale ni rendre au bras la liberté des mouvements.

Quarante-huit heures après, Madame L... se croit guérie, se lève et se sert de ses bras. Presque aussitôt les phénomènes reparaissent. Les élancements partis du sein s'étendent à la moitié du thorax jusqu'au rachis et à l'épigastre, des douleurs utérines s'y ajoutent. La souffrance présente des paroxysmes précédés de frissons et suivis d'un état de faiblesse qui va presque jusqu'à la syncope.

VERNEU1L. 111. — 33

5U NÉVRALGIES TRÂUMATIQUES.

Nouvelle application de sangsues, nouvelle croyance à la guérison, car le jour suivant la mamelle a repris son volume, son indolence à la pression; les douleurs locales et irradiées, les symptômes généraux, tout a disparu.

Cependant deux jours plus tard, pendant la nuit, sans nulle provocation, de vives souffrances se montrent encore. On met alternativement en usage, mais sans succès, les applications narcotiques, les cataplasmes très chauds et très froids. La malade n'obtient du soulagement qu'en se couchant directement sur la glande affectée. Cette compression enlève rapidement la douleur, circonstance qui me révéla enfin la nature de ce mal rebelle. 11 me souvint alors qu'à plusieurs reprises déjà, j'avais traité Madame L... de névralgies sévissant tantôt sur le trijumeau ou les intercostaux, tantôt sur les ramifications nerveuses du poumon, du cœur ou de la matrice. Le sulfate de quinine associé à l'opium avait toujours réussi. En conséquence j'ordonnai 4 pilules renfermant 50 centigrammes de quinine et 8 centigrammes d'extrait thébaïque.

La nuit fut parfaite, mais la névralgie ayant le type tierce et la médication ayant été commencée le jour de la rémission, la preuve n'était pas péremptoire. Les pilules furent prescrites à nouveau. Dans la soirée, un accès d'un quart d'heure à peine précédé d'un léger frisson fut le dernier vestige de l'affection. Les pilules furent données une troisième fois. La dose totale administrée représentait un gramme et demi de sulfate de quinine et 25 centigrammes d'extrait d'opium. Ces doses, quoique faibles, déterminèrent une ivresse quinique très prononcée.

Ocs. II. — Ablation d'une tumeur de la grande lèvre. Névralgie intermittente. Sulfate de quinine. Guérison rapide.

Madame D...^ cinquante et un ans, cultivatrice, est de petite taille. Maigre, teint coloré, santé excellente, jamais ni migraine, ni névralgie, ni rhumatisme, ni dermatoses.

En 1863, développement sans cause appréciable d'une chéloïde dans le pli inguinal. Première opération en 1865 avec l'écraseur linéaire ; récidive. Deuxième opération en 1867 avec le serre-nœud (Maisonneuve); nouvelle récidive. Troisième opération en 1868 avec le bistouri. Hémorrhagie secondaire précoce, ligature de nombreux vaisseaux.

Entrée dans mon service à Lariboisière le 14 novembre 1870 pour une reproduction très étendue du mal. Tout le pli inguinal gauche est occupé par une cicatrice large, irrégulière, mince, souple,

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indolente au toucher et dans les mouvements. Çà et là, à son centre et à sa périphérie, elle est surmontée de nodosités dures de volume variable ; deux surtout ont acquis un plus grand développement. L'une, grosse comme une noix, occupe le milieu du pli de l'aine; l'autre, ayant les dimensions d'une pomme, s'insère au bord antérieur de la grande lèvre.

Le 24 novembre, ablation avec l'écraseur, aussi simple que possible. Les plaies sont recouvertes de petites plaques d'agaric.

Pendant trois jours, rien à noter; Madame D... buvait, mangeait, dormait comme si on ne lui eût rien fait.

Le 28 au matin, visage fatigué, œil brillant. La nuit a été très mauvaise. Vers huit heures du soir, sans cause connue, la plaie inférieure est devenue le siège de picotements d'abord, puis de cuisson insupportable; le moindre mouvement de la cuisse, le simple contact de la chemise exaspéraient les souffrances; l'insomnie avait été complète. Vers le matin tout s'était apaisé peu à peu. Au moment de la visite, il n'existait plus qu'un sentiment d'engourdissement dans la région opérée et dans le membre correspondant.

La plaie inguinale est à peu près cicatrisée, elle n'avait occasionné aucune douleur. La plaie de la grande lèvre avait encore 3 centimètres de diamètre; elle était recouverte à son centre d'une exsudation blanchâtre et en ce point légèrement sensible au toucher, mais les bords étaient détergés, roses, du plus bel aspect; la peau voisine était souple, indolente, sans trace quelconque d'inflammation. Du reste, la fatigue exceptée, ni fièvre, ni soif, ni malaise d'aucune sorte.

Je touchai la plaie avec une solution au 5e de nitrate d'argent ; la cuisson assez vive dura jusqu'à midi, mais fit disparaître toute sensation douloureuse.

Le soir, à huit heures précises, la malade déjà endormie est subitement réveillée par des souffrances exactement semblables à celles •de la nuit précédente, mais plus intenses encore. Les applications narcotiques restent sans effet; vers cinq heures du matin , le calme renaît.

A la visite, l'examen de la plaie est encore négatif; en conséquence j'ordonne 50 centigrammes de sulfate de quinine et 6 centigrammes d'extrait thébaïque, qui seront ingérés dans l'après-midi. Je m'abstiens à dessein de tout moyen local.

Le résultat fut décisif. L'accès nocturne suivant se borna à deux heures d'insomnie avec léger prurit de la plaie. Par précaution, le sulfate de quinine fut encore donné deux jours de suite. Tout rentra

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dans l'ordre, et la cicatrisation s'effectua sans nouvel incident. J'interrogeai la malade avec insistance sur les opérations antérieures; elle m'apprit qu'en 1867 elle avait souffert pendant deux jours. Mais c'est surtout après l'ablation de 1868, faite au bistouri et suivie d'hémorrhagie, que les accidents douloureux avaient été marqués. Trois jours après l'opération, la malade avait été prise de souffrances nocturnes qui avaient duré quatorze nuits consécutives, en dépit des applications locales les plus variées. Elles avaient fini par s'éteindre bien avant même la cicatrisation complète. Ce renseignement connu d'avance m'eût été utile à coup sûr, mais j'ai pu m'en passer tant le diagnostic est facile en certains cas quand on pense à la névralgie traumatique précoce.

Obs. III. — Fracture du tibia par arme à feu. Névralgie traumatique intense. Amputation de la cuisse décidée. Administration du sulfate de quinine. Cessation des douleurs. Simple extraction des esquilles. Guérison complète avec conservation du membre.

Un mobile delà Côte-d'Or, commis voyageur de profession, jeune, robuste et d'une excellente santé, fut blessé en septembre 1870 dans un des premiers combats livrés sous Paris. La balle avait frappé la partie antérieure de la jambe, brisé le tibia vers son milieu en respectant le péroné, et largement lacéré les parties molles. On tenta la conservation; en conséquence on plaça la jambe dans une gouttière et on recouvrit la blessure de topiques émollients. Les choses se passèrent assez bien dans les premiers jours, mais bientôt apparurent des douleurs vives s'irradiant surtout vers la plante du pied. Des calmants furent administrés intus et extra, mais sans succès . Les souffrances augmentaient sans cesse et devinrent si atroces que les pansements étaient presque impossibles tant était grande l'hyperesthésie de la plaie. La suppuration était abondante et il était indispensable de changer souvent la gouttière ; cette manœuvre était si pénible qu'il fallut pour l'exécuter recourir plusieurs fois au chloroforme. La plaie avait mauvais aspect; les bourgeons charnus, tuméfiés et blafards, laissaient suinter en abondance un pus séreux et mal lié. La jambe était très gonflée, les téguments rouges, tendus, luisants : on devait craindre un phlegmon diffus profond. La fièvre n'était cependant pas très intense et rien n'annonçait sûrement une intoxication grave; l'appétit était nul autant par le fait des narcotiques administrés à doses énormes qu'en raison de l'insomnie et des douleurs.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 517

Le rôle de la chirurgie conservatrice paraissait terminé et une opération semblait indispensable. M. Dubreuil, qui dirigeait l'ambulance, le déclara aux parents du blessé, qui provoquèrent une consultation. Deux de nos chirurgiens civils les plus éminents ayant examiné les chances comparatives de la résection et de l'amputation adoptèrent, pour des raisons qu'il serait trop long d'examiner et qui du reste étaient très fondées, la mesure radicale ; de plus ils conseillèrent l'amputation de la cuisse au tiers inférieur, l'état de la jambe ne permettant pas d'autre opération ; on devait y procéder le lendemain matin. J'avais connu précédemment les frères du blessé qui vinrent me trouver à neuf heures du soir pour avoir mon avis. Je proposai une nouvelle consultation qui fut acceptée avec la plus grande courtoisie par mon collègue et ami M. Dubreuil.

Je ne reviendrai pas sur l'état local et général déjà décrit. J'insisterai seulement sur les caractères de la douleur : elle était atroce en ce moment, mais elle avait progressé d'une façon toute spéciale dans les premiers jours; elle n'était pas constante et revenait sous forme d'accès plus ou moins irréguliers, lesquels avaient peu à peu augmenté et de violence et de durée, de sorte qu'actuellement ils se prolongeaient dix-huit à vingt heures sur vingt-quatre. La souffrance commençait assez brusquement, atteignait vite son paroxysme, et, pendant quelques heures, le blessé en proie à une agitation extrême poussait des cris continuels, puis le calme revenait et on constatait clairement une rémission passagère mais presque complète, qu'on attribuait naturellement soit à l'extrême lassitude, soit à l'action des médicaments administrés. Les attouchements et surtout les mouvements imprimés au membre exaspéraient les souffrances; il y avait hypereslhésie de la plaie, mais les douleurs avaient leur maximum dans le pied.

Je conclus de cet ensemble de faits qu'il s'agissait moins d'un phlegmon profond que d'une congestion générale du membre, laquelle pouvait bien être causée par une névrite du nerf tibial postérieur, froissé ou comprimé par quelque fragment du tibia. Je conseillai donc de tenter au préalable l'extraction des esquilles dont quelques-uns étaient visibles, tangibles et mobiles, quitte à pratiquer l'amputation si l'extraction susdite ne réussissait pas; enfin je prescrivis le sulfate de quinine à doses un peu fortes pour atténuer la douleur. M. Dubreuil voulut bien consentir à l'essai proposé. C'est pourquoi le jour même dans l'après-midi, 1 gramme de quinine fut administré. L'effet fut surprenant : le malade, la nuit suivante, dormit plusieurs heures d'un profond sommeil, et à son réveil accusa un

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soulagement considérable. Le médicament continué plusieurs jours fit disparaître presque complètement les douleurs spontanées et provoquées, ainsi que la congestion générale du membre. On procéda quelques jours plus tard à l'extraction des esquilles avec l'aide du chloroforme, et bien que la compression du nerf tibial n'ait point été constatée pendant cette opération, tous les accidents cessèrent et la plaie rentra dans les conditions les plus normales. La cure fut longue mais s'acheva sans encombre, et, dans le courant de janvier, elle était assez complète pour que le blessé marchât avec des béquilles, et, s'appuyant déjà sur son membre, pût venir me remercier de mes conseils *.

Les trois faits qui précèdent donnent certainement une idée sommaire de la névralgie secondaire précoce, mais sont loin d'en révéler toutes les particularités; pour faire connaître entièrement l'affection, il faut citer les autres observations qui renferment pour la plupart quelque détail original. Mais, comme on ne lit guère sans un profond ennui une série de vingt-deux récits pathologiques, je crois mieux faire en commençant de suite la description et en intercalant dans son cours les observations, placées de manière à être aussi démonstratives que possible.

Le titre que j'ai adopté indique assez que la douleur est le symptôme prédominant, essentiel, constaut et que le système nerveux est nécessairement en jeu ; mais il ne faudrait pas croire qu'il est seul intéressé. Exceptionnellement, il est vrai, mais assez fréquemment encore, des troubles divers surgissent dans les systèmes musculaire et vasculaire, des anomalies surviennent dans la marche du travail réparateur, et enfin, il peut arriver qu'on observe un retentissement plus ou moins intense sur la santé générale. Si donc parfois il ne s'agit que d'une simple exagération du phénomène douleur, il peut y avoir, en d'autres cas, combinaison, association phénoménale multiple et même métamorphose apparente ou réelle de l'affection locale en maladie générale.

Voici donc le plan de ce travail : nous étudierons d'abord la douleur; puis la réaction concomitante du côté des muscles, des vaisseaux, des viscères; nous examinerons ensuite ce qui se passe au sein du foyer traumatique, et enfin la participation possible de l'économie tout entière.

1. J'ai revu ce malade plusieurs fois depuis. La guérison ne s'est point démentie et la jambe est d'un excellent usage. (Janvier 1882.)

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