DE LA DOULEUR

Pour étudier méthodiquement la douleur secondaire, il n'est pas inutile de rappeler brièvement les caractères de la douleur primitive, immédiatement développée par l'action offensive des agents vulnérants. Cette sensation peut rester circonscrite au point blessé et n'occuper qu'une étendue fort limitée ; mais bien souvent, elle s'irradie soit dans une zone circulaire à rayon variable, soit sur le trajet centripète ou centrifuge du nerf blessé dans sa continuité, soit enfin jusqu'à des régions tout à fait respectées par la violence et innervées par des rameaux sensitifs n'ayant que des connexions nulles ou indirectes avec ceux que la blessure a divisés. La distinction de la douleur primaire en locale, périphérique et distante, représente ces variétés de siège. Au bout d'un temps plus ou moins long, la sensation, ou pour parler plus rigoureusement, la perception cesse et le calme se rétablit, du moins en apparence; il y a là un phénomène dont le mécanisme nous est imparfaitement connu et qui n'a pas même reçu de nom spécial. Depuis longtemps, je l'appelle algostase, comme on appelle hémostase la cessation de l'écoulement sanguin1. L'algostase d'ordinaire se fait spontanément, mais elle peut être retardée ou même faire défaut; la douleur primitive alors se prolonge ou se continue indéfiniment. La cessation de la perception n'implique pas le retour à l'état normal de la sensibilité au point blessé ; en effet, on y constate sans peine un notable degré d'hyperesthésie, que révèlent à première réquisition, soit les contacts exercés sur la plaie et ses alentours, soit les mouvements tant soit peu étendus imprimés à la région lésée.

Bien que cette hyperesthésie coïncide d'habitude avec la douleur spontanée, et, comme elle, excite le centre perceptif, elle n'en constitue pas moins un phénomène à part et d'une indépendance manifeste. En effet, on la voit souvent manquer dans les premiers moments qui suivent la blessure, se développer en revanche après douze, ving\t-quatre heures ou plus tardivement encore, alors que la

1. Le mot stase signifiant l'arrêt d'un mouvement plutôt que la cessation d un phénomène passif, algostase, je l'avoue, n'est pas étymologiquement irréprochable. Je l'adopte néanmoins comme étant d'une compréhension suffisamment claire et d'une prononciation facile. Il y aurait lieu de faire un parallèle intéressant et très pratique entre l'algostase et l'hémostase.

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douleur primitive a déjà complètement disparu, — s'accroître encore les jours suivants, sans que les souffrances proprement dites se réveillent, — manquer enfin quand le sensorium rapporte encore au point blessé ou à ses environs des sensations plus ou moins pénibles.

L'exaltation locale de la sensibilité persiste beaucoup plus longtemps que la douleur perçue spontanément cependant sa durée n'est pas illimitée, et un moment vient aussi où elle disparaît d'elle-même. Dans une blessure qui marche bien, elle cesse de coutume un peu avant l'achèvement de la cicatrisation provisoire. Néanmoins, elle présente aussi ses anomalies sous forme de durée prolongée ou de persistance indéfinie (hyperesthésie des moignons, des cicatrices).

La douleur perçue, et l'hyperesthésie latente, ont sans aucun doute des causes matérielles différentes : la première implique la propagation jusqu'au sensorium de l'irritation provoquée dans les éléments nerveux sensitifs par le fait de leur lésion, c'est-à-dire la mise en action de la transmissibilité: l'hyperesthésie a pour causes la dénudation, l'exposition directe, la perte de protection de ces mêmes éléments et aussi les modifications hislologiques imprimées aux bouts nerveux divisés par le travail réparateur local.

L'algoslase, dans les deux cas, doit s'effectuer également par des procédés distincts : il y aurait, dans le premier, arrêt dans la transmissibilité, et, dans le second, cessation de l'impressionnabilité, ou du moins diminution considérable de cette propriété et reconstitution des moyens de protection naturelle des nerfs blessés.

Je ne saurais entrer ici dans le développement, qu'exigerait l'étude complète du symptôme; je veux seulement établir un parallèle sommaire entre la douleur primaire, fait normal et en quelque sorte nécessaire, et la douleur secondaire, fait insolite, contingent, essentiellement pathologique.

La douleur secondaire, c'est-à-dire revenant après une première algostase, est trop fréquente, trop évidente, pour qu'il soit nécessaire d'en démontrer l'existence. On peut donc en étudier sans préambule les caractères et les causes, en distinguant la douleur perçue et l'hyperesthésie du foyer traumatique.

Siège. — La douleur perçue est rapportée à la plaie, à ses alentours ou à des points plus ou moins distants; elle n'occupe qu'un seul de ces sièges ou deux à la fois, ou tous les trois simultanément. De là plusieurs variétés :

1° Douleur locale limitée au foyer traumatique;

2° Douleur locale avec irradiation périphérique;

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3° Douleur locale avec indolence périphérique et manifestation à distance;

4° Douleur locale, périphérique et distante tout à la fois ;

5° Indolence locale, douleur uniquement à distance.

Il n'est pas inutile de justifier cette classification par des exemples concluants.

I. — Douleur exclusivement locale. — Cette variété est assez rare pour que je n'en possède jusqu'ici qu'une seule observation se rapportant à la forme névralgique. Je mets de côté naturellement les cas très fréquents, au contraire, où l'apparition de la douleur secondaire est due au développement d'une inflammation plus ou moins intense du foyer traumatique.

Obs. IV. — Large plaie contuse des téguments crâniens. Erijsipèle soudain rapidement guéri. Douleurs névralgiques intermittentes dans le cours de la seconde semaine et à la fin de la troisième.

Une femme de vingt-neuf ans, d'une excellente constitution et sans état pathologique antérieur quelconque, tomba de sa voiture à six heures du matin en mai 1874.

La roue, atteignant la partie gauche de la tête, y fit une énorme plaie à lambeau partant de l'apophyse orbitaire externe, séparant la paupière supérieure du sourcil, remontant verticalement sur le front et venant par un trajet curviligne rejoindre les limites postérieures de la région temporale. Une partie du frontal et du pariétal était complètement à nu. Un médecin réappliqua le vaste lambeau et le fixa sur le sinciput par trois points de suture métallique ; il recouvrit le reste de la plaie avec des bandelettes de diachylon et envoya la malade à la Pitié où elle arriva à neuf heures du matin, à peine revenue du choc terrible de l'accident.

J'enlevai le diachylon, laissai les points de suture, et, après avoir rasé la moitié du crâne, j'appliquai le pansement ouaté. La journée fut assez calme, mais la fièvre s'alluma dès le soir même. Le lendemain matin on reconnut un érysipèle bien caractérisé, qui heureusement se dissipa en moins de quatre jours * ; le pansement ouaté ne fut pas enlevé pour cela, et, à la fin de la semaine, l'état général était aussi satisfaisant que possible. 11 n'y avait ni fièvre, ni douleur,

1. La pathogénie de cet érysipèle à développement si rapide a servi de texte à une intéressante communication de M. le Dr Nepveu, devant la Société de biologie. (Voy. Comptes rendus de la Soc, 1874, t. XXVI, p. 239.

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ni malaise, l'appétit était franc et nous conçûmes l'espoir de guérir cette malheureuse. Les choses en étaient là, lorsque le matin du dixième jour la malade se plaignit d'avoir passé une mauvaise nuit; elle accusait une cuisson intense dans la plaie, et, la croyant causée par la suppuration qui suintait sous le bord inférieur du bandage et coulait presque sur la joue, elle me supplia de changer le pansement; j'y consentis, bien que je fusse rassuré par la température axillaire qui était tout à fait normale et par la cessation des douleurs au moment de la visite.

L'ouate enlevée, nous trouvâmes la plaie et ses alentours dans l'état le plus satisfaisant. La réunion était parfaite au niveau des points de suture et dans l'étendue de 4 à 5 centimètres. Au-dessus et audessous, belles surfaces granuleuses au centre desquelles les os dénudés tranchaient par leur blancheur; le pourtour de la plaie, baigné parla suppuration, était le siège d'une légère excoriation, mais tout était indolore au toucher.

Je lotionnai la région entière avec une éponge fine imbibée d'eau alcoolisée pour enlever le pus retenu par les cheveux renaissants, ce qui détermina une cuisson assez vive mais passagère. Le pansement ouaté fut réappliqué, et l'après-midi s'écoula sans aucune souffrance.

La nuit suivante, vers dix heures, la malade fut réveillée par des élancements assez vifs siégeant encore dans la plaie, qui durèrent jusqu'à quatre heures du matin et disparurent spontanément, de sorte qu'il n'en restait plus de traces à la visite du matin. Il n'était plus possible, cette fois, d'accuser le pansement, ni l'irritation causée par le pus ; pas plus que la veille, il n'y avait de fièvre ni de malaise. Je reconnus donc la névralgie traumatique et je prescrivis 60 centigrammes de sulfate de quinine à prendre à quatre heures du soir; les douleurs apparurent encore dans la nuit d'après, mais beaucoup plus faibles et pendant une heure à peine. Le sulfate de quinine fut continué deux jours encore et tout disparut. Le pansement ne fut point renouvelé.

Dix jours plus tard, sans cause appréciable, les phénomènes se reproduisirent, mais la malade m'ayant averti dès le premier accès, la médication fit avorter le second et tout rentra dans l'ordre. La cicatrisation s'acheva sans nouvel incident; il n'y eut pas même d'exfoliation osseuse. La malade quitta l'hôpital un peu avant la guérison complète dans le meilleur état possible. Toutefois elle vint me retrouver une quinzaine de jours plus tard. Depuis trois nuits, la cicatrice, encore assez large, quoique tout à fait épidermisée et absolu-

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ment indolente au toucher, était le siège d'une démangeaison non douloureuse mais fort agaçante. Voulant savoir s'il s'agissait là d'une transformation de la douleur, je prescrivis le sulfate de quinine qui cette fois encore fit disparaître le phénomène.

Ce cas est peut-être le plus simple que j'aie observé ; l'hyperesthésie locale elle-même a fait défaut; toutefois, je ne saurais affirmer son absence au moment des accès, ceux-ci ayant toujours eu lieu pendant la nuit, et le pansement ouaté s'opposant à l'exploration directe de la plaie; tout ce que je puis dire sûrement, c'est que je ne l'ai jamais constatée quand j'ai eu sous les yeux la blessure et la cicatrice.

II. — Douleur locale avec extension périphérique. — Cette seconde variété me paraît la plus fréquente de toutes. L'irradiation douloureuse peut s'étendre tout autour de la blessure, et occuper une zone circulaire plus ou moins étendue ; mais il est plus commun de la voir se propager surtout dans une seule direction, ou du moins acquérir une plus grande intensité sur un point donné du cercle dont la plaie occupe le centre.

Dans les amputations, la souffrance peut être rapportée exclusivement au segment du membre détaché du corps.

Obs. V. — Écrasement de V avant-bras. Amputation antépyrétique ' . Névralgie précoce traitée avec succès par le sulfate de quinine; plus tard pyohémie. Mort.

L. Wecker, charretier, trente-trois ans, de petite taille, robuste, habituellement bien portant, entre à Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° 17, le 5 septembre 1870, dans la soirée.

Une roue de voiture passant sur l'avant-bras gauche a brisé comminutivement les deux os à la partie moyenne, rompu les artères et nerfs principaux, ouvert l'articulation du poignet, déchiré, décollé et arraché les téguments jusqu'au voisinage du coude. L'hémorrhagie s'est arrêtée d'elle-même et n'a pas été très abondante, les douleurs en revanche sont violentes.

Le lendemain matin à dix heures, la conservation étant jugée impossible et une réaction convenable étant établie, je pratique l'amputation de l'avant-bras au-dessous de la tubérosité bicipitale du

1 . J'emploie ce terme pour désigner les amputations pratiquées avant le début de la fièvre traumatique. Il remplace ceux d'amputation primaire, primitive, immédiate, dont le sens n'est pas suffisamment précis.

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radius, par la méthode circulaire, avec une manchette tégumentaire assez bien respectée par l'action vulnérante. Je rapproche doucemen les bords de la plaie que je panse avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée.

L'opération fait d'abord cesser les douleurs dues sans aucun doute à l'attrition des nerfs, et l'après-midi est tranquille.

Le soir vers huit heures, l'opéré est pris subitement de douleurs très intenses dans le membre amputé; elles s'accompagnent d'une sensalion de flexion énergique des doigts de la main perdue, sensation très pénible contre laquelle W... lutte en vain de toutes ses forces. On note un autre phénomène fort curieux. Un mois auparavant, le malade s'était fait à l'index de la même main une coupure qui n'était pas complètement cicatrisée et déterminait encore un peu de gêne; or, la douleur rapportée à ce doigt y était plus violente que partout ailleurs.

L'accès nocturne s'était terminé vers minuit; le reste de la nuit avait été assez calme. Le matin nous constatons un peu de céphalalgie et de malaise, et de plus une légère élévation de la température.

Du reste la plaie ne présente rien de particulier, sauf un certain degré de sensibilité au niveau de la partie interne. On renouvelle le pansement.

La nuit suivante, de huit heures à onze heures, retour des douleurs névralgiques avec la même intensité et les mêmes caractères; elles se calment lentement. L'état général n'est pas mauvais, il y a cependant de la lassitude et de l'anorexie. La plaie n'a pas mauvais aspect. Le moignon n'est pas tuméfié; il y a toujours un point douloureux qui paraît répondre à l'extrémité divisée du nerf cubital. J'administre le sulfate de quinine.

La nuit suivante est incomparablement meilleure. L'accès, moins fort du reste, n'éclate qu'à deux heures du matin et dure à peine une heure et demie. Aussi, le 9 au matin trouvons-nous le malade assez gai, avec une fièvre modérée, et demandant à manger; on porte à 80 centigrammes la dose de la quinine, ce qui réduit encore la durée et l'intensité de l'accès suivant.

Le 10, l'état général est satisfaisant. La plaie, presque entièrement détergée, a belle apparence. La douleur circonscrite persiste seule opiniâtrement. Lorsqu'en faisant le pansement on touche un peu fort cet endroit, l'opéré pousse des cris, mais quelques instants après, quand le moignon est bien enveloppé, il y a indolence complète. Le sulfate de quinine est continué.

La nuit suivante est bonne. La névralgie a enfin disparu, rem-

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placée par quelques heures d'insomnie et une sensation passagère de froid dans le moignon seulement.

Rien à noter les jours suivants, les choses marchent à souhait; le sulfate de quinine est supprimé. L'alimentation est bien supportée; la douleur circonscrite diminue notablement, aussi nous comptons sur la guérison. En tout cas la névralgie traumatique, à partir de ce moment, cessa sans retour.

Malheureusement, à partir du 14 septembre d'autres accidents survinrent, d'abord légers en apparence et d'autant plus insidieux, mais qui bientôt ne laissèrent aucun doute sur l'existence d'une pyohémie à laquelle W... succomba le 26.

Le moignon, mis de côté pour l'examen des bouts nerveux, fut égaré par mégarde, ce qui m'empêcha de constater l'état particulièrement intéressant du nerf cubital coupé. Je le regrette d'autant plus que, très probablement, le couteau, dans l'amputation, a porté sur un point du nerf distant de la blessure de l'avant-bras, mais néanmoins tiraillé, déchiré peut-être, comme cela s'observe si souvent dans les plaies par arrachement ou broiement. Cette circonstance expliquerait le développement rapide d'une névrite traumatique, et les douleurs persistantes provoquées par le moindre attouchement sur le moignon nerveux. Rien n'empêche d'admettre que l'inflammation nerveuse, à son tour, a été la cause principale de la névralgie secondaire précoce1.

Dans un cas d'amputation de la cuisse (obs. XVI), les douleurs névralgiques sévirent principalement au genou, au pied, en un mot dans toute l'étendue du membre sacrifié, et à ce point que l'opéré crut longtemps qu'on s'était borné à enlever sa tumeur, et n'apprit que tardivement l'ablation du membre.

Cette illusion des amputés est connue depuis longtemps, et comme tout le monde je l'ai maintes fois observée; mais la sensation de l'existence du membre est tantôt indolente et tantôt douloureuse. On admet, dans le second cas, qu'il y a névrite des moignons nerveux; il serait bien possible qu'on ait souvent affaire à de simples névralgies traumatiques. Aussi je me propose, à la première occasion, d'essayer le traitement antinévralgique contre ce symptôme auquel on n'oppose en général aucun moyen particulier.

1 . Peut-être aurais-je évité celte névrite, soit en m'éloignant davantage du foyer de la blessure par l'amputation du bras, soit en réséquant dans la plaie même de l'amputation antibrachiale quelques centimètres des nerfs et du cubital en particulier.

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En cas de blessure d'un tronc nerveux dans sa continuité, on trouve naturel que la douleur soit rapportée aux terminaisons de ce tronc; mais on s'explique moins bien comment la lésion d'un nerf fait naître des sensations douloureuses sur le trajet d'un autre nerf, plus ou moins voisin à la vérité, mais néanmoins absolument respecté par l'agent vulnérant; il faut ici faire intervenir déjà la théorie des névralgies réflexes. Quoi qu'il en soit de l'explication, le fait existe; il est même fréquent.

Dans l'observation II, nous avons déjà vu l'extirpation d'une tumeur de la grande lèvre provoquer des souffrances dans tout le membre inférieur correspondant.

Voici un autre exemple de névralgie occupant la plaie et s'irradiant à partir d'elle, dans une direction unique, avec continuité toutefois des deux foyers de la douleur.

Obs. VI. — Extirpation laborieuse d'une tumeur par otîdienne. Dissection étendue du nerf facial. Suites immédiates très simples. Névralgie intense de la plaie et de la moitié correspondante de la face. Sulfate de quinine. Guérison i.

Marie B..., soixante ans, concierge, entre à l'hôpital de la Pitié, le 10 octobre 1873, pour se faire opérer d'une tumeur parotidienne.

C'est une femme de taille moyenne, de bonne constitution, un peu grasse, à teint pâle, qui dit avoir toujours joui d'une bonne santé, et n'accuse, en effet, aucun symptôme diathésique. Elle a perdu ses règles à cinquante ans. L'année suivante, sans cause connue, elle vit apparaître à la partie supérieure de la région parotidienne une petite tumeur sous-cutanée, mobile, indolente, qui pendant quatre ans resta stationnaire, puis se mit à grossir peu à peu, sans provoquer, du reste, le moindre trouble local ni général, ne constituant en somme qu'une simple difformité.

Au jour actuel, la tumeur, siégeant à gauche, au lieu et place de la parotide, fait une saillie considérable sous la peau, dont elle n'a point changé la couleur, et qui glisse librement sur sa face externe. La masse est bilobée à sa partie moyenne; chaque lobe a le volume d'un petit œuf de poule : un sillon assez profond les sépare incomplètement; ils ont, du reste, la même consistance ferme, rénitente, homogène. Les adhérences profondes ne semblent pas très résis-

1. Les notes qui m'ont servi à la rédaction de cette observation m'ont été fournies par M. Weiss, élève du service. On trouvera dans ce récit des détails qui n'ont pas trait directement à mon sujet, mais que je n'ai pas cru devoir supprimer, les croyant dignes d'être connus.

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tantes, car on peut imprimer à la tumeur quelques mouvements. Le nerf facial n'a subi aucune lésion appréciable; les traits du visage ont conservé toute leur symétrie. Aucune douleur, ni spontanée, ni provoquée par les explorations.

On diagnostique une tumeur bénigne : adénome ou enchondrome à forme molle; l'examen histologique a confirmé cette dernière opinion.

L'extirpation est pratiquée le 22 octobre. Une incision curviligne, à concavité antérieure, oblique de haut en bas et d'arrière en avant, détermine la formation d'un lambeau cutané dont la dissection met largement à nu la face superficielle et les bords antérieur et postérieur de la masse morbide. Ma préoccupation unique, dans le premier temps, est de reconnaître la situation exacte du nerf facial pour en éviter la section; aussi je procède avec une grande lenteur et des précautions qui ne furent pas inutiles, car je constate que l'étranglement qui sépare les deux lobes est dû précisément à la présence du nerf, dirigé d'arrière en avant, logé au fond du sillon interlobulaire, et soulevé par la tumeur sous-jacente. Le nerf bien reconnu, disséqué avec attention et isolé, rien de plus facile que de le respecter. Pour cela, il suffit d'enlever séparément chacun des deux lobes. Je commence par l'inférieur, que j'isole avec des instruments mousses à sa face profonde, et que je sépare avec le bistouri du lobe supérieur, un peu au-dessous du point étranglé. Après quoi, je fais doucement glisser vers le bas l'anse formée par le facial, et, la faisant maintenir ainsi par un large crochet mousse confié à un aide habile, je procède sans inquiétude à l'énucléation du lobe supérieur. Le principe de la segmentation des tumeurs a trouvé ici une de ses plus heureuses applications.

Quelques vaisseaux furent liés dans le cours de l'opération, mais la perte totale du sang fut très médiocre. Le nerf facial, complètement disséqué dans l'étendue de 3 centimètres au moins, était relâché et flottant. Je le laissai retomber dans le fond de cette vaste plaie, qui fut mollement remplie de boulettes de charpie fine, reliées par un fil, et imbibées d'eau faiblement alcoolisée. Lorsque la malade se réveilla, je constatai avec satisfaction que les traits du visage n'étaient point déviés; seulement les muscles, et en particulier ceux ides lèvres, étaient animés de petites contractions fibrillaires qui faisaient osciller la commissure labiale et les paupières du côté opéré; ce phénomène avait pour cause l'excitation du facial dénudé par les pièces du pansement et les qualités irritantes de l'eau alcoolisée. Pour n'y plus revenir, je dirai que celte dénudation du facial, qui