NÉVRALGIES TRAUMATIQUES

m'inspirait quelques soucis pour l'intégrité ultérieure de la fonction, ne parut avoir aucune conséquence fâcheuse; les contractions musculaires précitées cessèrent au bout de quelques heures, et rien n'indiqua dans la suite la moindre altération anatomique ou fonctionnelle du nerf si largement isolé1.

Les suites de cette délicate opération, qui avait duré près d'une heure, furent extrêmement bénignes. La fièvre traumalique, d'ailleurs fort légère, s'élevait le soir même et tombait à la fin du troisième jour, pour ne plus revenir; à peine provoqua-t-elle un peu de malaise. Le lendemain, le pourtour de la plaie était rouge, un peu tuméfié, et sensible au toucher. La charpie fut laissée en place, mais on remplaça les compresses froides extérieures par des cataplasmes tièdes de fécule de pomme de terre.

Le 1er novembre (deuxième jour), la phlegmasie locale avait à peu près disparu.

Le. 3, la charpie, imbibée de suppuration, fut aisément retirée et remplacée partiellement; les cataplasmes, étant agréables à la malade, furent continués. Ce matin-là, tout était pour le mieux localement, et tout retentissement général de l'acte opératoire avait cessé.

Cependant la nuit suivante, vers sept heures du soir, la malade fut prise tout à coup de douleurs névralgiques très vives, partant de la plaie et s'irradiant dans tout le côté correspondant de la face, sans envahir ni l'oreille ni le cou. Le sommeil fut impossible, et l'opérée essaya en vain de se calmer par des applications froides réitérées. Vers trois heures du matin, la souffrance s'apaisa, et disparut complètement à cinq heures; le sommeil revint jusqu'à huit heures. Croyant à un phénomène naturel, B... ne nous en parla pas à la visite du matin. La journée fut excellente ; mais, à dix heures du soir, les douleurs interrompirent brusquement le sommeil commencé, prirent une grande violence, occupant, du reste, la même étendue que la veille. La religieuse de garde, prévenue à minuit, donna une pilule d'opium qui abrégea l'accès.

Le 5, au matin, je fus enfin mis au courant. L'examen attentif de la plaie et de ses alentours n'offrait rien d'anormal ; le pansement ne

1. Ce fait pourra servir à l'auteur qui écrira l'histoire encore inédite des dénudations nerveuses que jusqu'ici, et si étendues qu'elles soient, je n'ai jamais vu déterminer de troubles sérieux dans la fonction des nerfs.

[Depuis la rédaction de cette note, mon élève et ami M. le Dr Nepveu a écrit un petit travail intéressant sur la dénudation des nerfs. Il a utilisé l'observation précédente et un fait plus important encore tiré également de ma pratique. (Voy. Nepveu, Gaz. hebd., 1878, et ses Mémoires de chirurgie, Paris, V. A. Delahaye, 1880, p . 215.)

NEVRALGIES TUAUMATIQUES. 529

fut pas même douloureux. La fièvre n'existait pas; le visage exprimait seulement un certain sentiment de lassitude.

Je prescrivis pour l'après-midi 60 centigrammes de sulfate de quinine, associés à 5 milligrammes de chlorhydrate de morphine.

La nuit suivante fut tout à fait exempte de douleurs. Toutefois la malade se réveilla vers onze heures et ne s'endormit de nouveau qu'à deux heures du matin. A ce moment, elle fut prise d'une sueur profuse qui dura jusqu'au matin.

Le 6, même prescription. Nuit excellente, sommeil paisible; un peu de sueur avant le jour.

Le sulfate de quinine fut continué par prudence le 7 et le 8.

La cicatrisation, qui du reste n'avait paru nullement retardée par l'incident, se continua sans encombre; elle était terminée à la fin du mois, sauf en un point où se montra une fistule salivaire, qui ellemême céda à quelques attouchements avec le nitrate d'argent.

J'ai revu plusieurs fois cette malade; elle est complètement guérie. La cicatrice, un peu déprimée, n'a jamais été le siège de la moindre douleur. La névralgie n'a jamais reparu1.

Il est digne de remarque que, dans l'opération précédente, les rameaux du trijumeau furent relativement beaucoup moins lésés que la terminaison des filets ascendants du plexus cervical, et que néanmoins les régions auriculaire, cervicale et temporo-pariétale furent exemptes de douleurs. Il semblerait en effet que la névralgie remonte rarement le long des nerfs blessés dans leur trajet vers les centres; en d'autres termes, elle est descendante, collatérale, presque jamais centripète.

Lorsque la blessure siège non plus dans la continuité d'un membre, mais tout près de son extrémité libre, la douleur envahit aisément tout le segment terminal. C'est ce que j'ai vu deux fois après des blessures du pied au niveau de la région tarsienne, et une fois à la suite de l'ablation de la pointe de la langue.

Yoici l'une de ces observations; les deux autres trouveront place ailleurs.

Obs. VIL — Plaie par arme à feu du pied droit; douleurs

1. J'ai déjà, à l'hôpital Lariboisière, en 1871, observé un exemple presque identique de névralgie précoce consécutive à l'extirpation d'un enchondrome de la parotide. Le sujet était également une femme ayant dépassé la quarantaine; elle fut guérie par le sulfate de quinine. Je n'ai point retrouvé son observation.

VERNEUIL. HT — °.ï

530 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

continues; extraction des esquilles un mois plus tard. Névralgie intermittente tenace, d'abord quotidienne, puis tierce. Guérison.

Louis S..., vingt et un ans, maigre, chétif, mais très énergique et habituellement bien portant, reçut au combat de Créteil, le 17 septembre 1870, une balle qui pénétra au-dessous et en avant de la malléole externe, et ressortit sur le dos du pied, au niveau de l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien. Transporté à l'hôpital militaire de Vincennes, il fut soumis, du 18 au 22, à l'irrigation continue, qui fut mal supportée et dut être supprimée, à cause des douleurs vives et permanentes qu'elle déterminait. On employa successivement les cataplasmes émollients laudanisés, les pommades à la ciguë, puis à la belladone : cette dernière préparation amena quelque soulagement, mais non la cessation des souffrances. L'amputation partielle du pied fut proposée, mais refusée. Le blessé, qui avant la guerre avait été temporairement infirmier dans mon service à Lariboisière, demanda et obtint d'y être transporté. Je le vis le 12 octobre.

Tout le pied était tuméfié, particulièrement au niveau de la région plantaire; le pus s'écoulait difficilement; le trajet du projectile était rempli d'esquilles ; le gonflement ne dépassait pas l'articulation tibiotarsienne. Malgré les souffrances incessantes, l'état général était passable, la fièvre médiocre, et le moral excellent.

Sur les instances du malade, je tentai la conservation du membre ; mais je voulus simplifier l'état de la blessure. En conséquence, le chloroforme étant administré, j'agrandis un peu les orifices d'entrée et de sortie, puis, avec les doigts, un instrument mousse et des pinces, je débarrassai le trajet d'un grand nombre de fragments osseux. Dans le large trajet ainsi creusé, je plaçai un drain volumineux. Un peu de charpie imbibée d'eau alcoolisée fut placée sur les plaies cutanées, et tout le pied fut recouvert de compresses imprégnées du même liquide.

Dès que l'anesthésie fut dissipée, L... accusa dans tout le pied de violentes douleurs, avec sentiment de constriction; il lui semblait, disait- il, que le pied était serré dans un étau. A six heures du soir, on fit sur le dos du pied une injection sous-cutanée avec le chlorhydrate de morphine, mais sans succès. La nuit fut agitée, le sommeil impossible.

Le lendemain matin, l'état du pied n'était pas mauvais, sauf une extrême sensibilité au toucher; la fièvre était nulle et l'appétit conservé. On remplaça par des cataplasmes tièdes les applications froides, qui décidément causaient une impression désagréable. Il y eut

NÉVRALGIES TRMJMATiQUES. 531

un notable soulagement. J'avais prescrit pour le soir 1 gramme de sulfate de quinine, au cas où les douleurs reviendraient : elles ne se firent pas attendre. A deux heures de l'après-midi elles reparaissaient, en tout semblables à celles de la veille; à trois heures, c'est-à-dire en plein accès, la quinine est prise; à cinq heures, calme complet. Le blessé affirme que depuis longtemps il n'a jamais été si tranquille : la nuit néanmoins se passe sans sommeil ni souffrances.

Les jours suivants, l'accès revient invariablement à deux heures de l'après-midi. Afin observer la marcbe du symptôme, on attend l'invasion pour administrer le médicament, qui dissipe la douleur en moins de deux heures. On conlinue les cataplasmes et, à la faveur du drain, on fait dans le foyer, deux fois par jour, des injections détersives.

Le 19, au matin, les plaies superficielles sont très belles, l'hyperesthésie a presque complètement disparu; l'état général est excellent. On supprime ce jour-là le sulfate de quinine.

Le lendemain, à deux heures, retour des douleurs. On reprend le médicament, qu'on donne désormais dans la matinée.

Les 21, 22 et 23, légers accès à l'heure accoutumée, mais d'intensité décroissante.

Le 24, indolence locale et générale. De même le 26 et le 28; mais retours non douteux des souffrances les 25, 27 ei 29; le type tierce est des mieux marqués.

Pendant ces derniers jours, on avait appris au blessé à mettre, aussitôt l'apparition de la souffrance, un paquet d'un centigramme de chlorhydrate de morphine sur les bourgeons charnus des plaies cutanées : ce moyen fut peut-être utile. Toujours est-il qu'à partir du 30 octobre, la douleur cessa définitivement. Néanmoins, et par prudence, on continua la quinine jusqu'au 5 novembre.

Un symptôme fut beaucoup plus tenace. Depuis l'emploi de la médication antipériodique, les accès n'existaient plus à partir de quatre ou cinq heures du soir, et néanmoins l'insommie nocturne persista avec une singulière opiniâtreté : l'opium, le bromure de potassium, le chloral, restèrent impuissants. Lorsque la névralgie cessa sans retour, le sommeil revint peu à peu, mais il resta plus d'un mois court et léger.

Le 11 novembre, l'état du pied permit d'appliquer un appareil inamovible fenêtre, avec lequel L... recommença à marcher. En janvier ce courageux garçon reprenait du service pour continuer à combattre l'ennemi. C'est assez dire combien la guérison était complète.

532 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

III. — Douleur locale; indolence périphérique; névralgie à distance.

Cette troisième variété ne diffère de la précédente que par l'interruption de continuité, la séparation complète, si l'on veut, des foyers de la douleur, lesquels, d'ailleurs, peuvent être plus ou moins éloignés, mais en tous cas innervés par des rameaux anatomiquement distincts.

J'ai trop peu d'observations pour savoir s'il existe une relation au moins fréquente entre le siège de la blessure primitive et celui de la névralgie à distance, mais je ne serais pas surpris que cette relation existât et fût démontrée clans la suite.

Sans doute tous les chirurgiens ont été frappés comme moi de l'extrême fréquence de douleurs névralgiques, siégeant en divers points du membre supérieur, après l'ablation totale ou partielle delà mamelle correspondante. C'est dans le moignon de l'épaule, vers la pointe de l'omoplate, dans le bras, dans les doigts internes qu'elles sont communément ressenties, et il n'est pas rare que les opérées s'en plaignent beaucoup plus que de la plaie mammaire elle-même.

Comme tout le monde, j'ai invoqué l'anastomose si connue du deuxième nerf intercostal avec le brachial cutané interne ; puis les tiraillements ou froissements directs du plexus brachial au cas où l'on a poursuivi jusque dans la cavité axillaire le chapelet des ganglions. Je crois enfin qu'on peut quelquefois rapporter la scapulalgie à une véritable entorse de la capsule articulaire, causée par l'abduction prolongée et forcée dans laquelle on maintient le bras pour faciliter les manœuvres opératoires dans l'aisselle; mais aujourd'hui je suis moins disposé à admettre ces causes mécaniques et plus à reconnaître simplement l'existence d'une névralgie secondaire à distance.

Dans l'observation suivante, en effet, je n'ai point pénétré dans l'aisselle, je n'ai point tiraillé les nerfs intercostaux, ayant isolé toute la tumeur au moyen du bistouri ; cependant j'ai constaté la douleur sur le trajet de rameaux qu'aucune violence n'avait atteints, et enfin j'ai vu la souffrance céder instantanément à l'action de la quinine.

Je soupçonne donc que la névralgie traumatique précoce est commune après l'ablation du sein, et que cette opération fournira à l'avenir de nombreuses occasions pour étudier l'affection susdite.

Obs. VIII. — Large extirpation de la mamelle gauche. Htjperesthésie. Aspect diphthéroïde de la plaie. Douleur scapulaire ; trois récidives traitées avec succès par le sulfate de quinine.

Madame P..., cinquante-deux ans, taille moyenne, embonpoint

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 533

no able, un peu anémique, extrêmement impressionnable et craintive, mais en somme d'une bonne constitution, a été atteinte, il y a vingt ans, d'un rhumatisme articulaire aigu, assez intense et généralisé. Depuis cette époque, elle a ressenti plus d'une fois des douleurs passagères aux pieds et aux mains ; enfin elle a eu plusieurs attaques de névralgie faciale, pour lesquelles elle a pris le sulfate de quinine.

Les règles ont disparu depuis plusieurs aimées.

Les urines sont assez souvent chargées d'acide urique.

Les fonctions nutritives et circulatoires s'exécutent convenablement.

Il y a sept ans, madame P... découvrit dans le sein gauche une petite tumeur indolente, circonscrite, mobile, qui resta cinq ans stationnaire, puis se mit à croître lentement. A la fin de 1873, le médecin ordinaire conseilla formellement l'ablation. Madame P. .. se rendit à Paris pour s'y soumettre; mais elle tomba entre les mains d'un charlatan dont le traitement absurde eut pour effet d'augmenter rapidement la tumeur et d'y développer des souffrances qui avaient fait défaut jusqu'alors.

Je diagnostiquai une tumeur fibro-plastique à marche rendue aiguë par des irritations intempestives, et comme, malgré le grand volume et l'épaississement de la peau, les ganglions axiilaires étaient indemnes, et l'état général encore bon, je conseillai l'extirpation étendue de la glande et du tégument sus-jacent. L'opération fut pratiquée le 1er juillet, aux environs de Paris, dans les conditions hygiéniques les plus favorables. L'énorme plaie béante ne fut soumise à aucun rapprochement de ses bords, mais simplement traitée par le pansement désinfectant que j'emploie en pareil cas1.

Les trois premières journées se passèrent très bien; douleurs fort modérées, fièvre traumatique courte et faible; santé générale à peine troublée.

Dans la troisième nuit, insomnie, picotements vifs dans la plaie, et dans l'épaule douleur assez forte, exactement à la partie supérieure et externe de la fosse sous- épineuse, et qu'exagèrent les moindres mouvements du bras. Le matin, tout avait cessé, mais pour renaître la nuit suivante et disparaître encore avant l'aurore.

Je vois l'opérée dans l'après-midi du cinquième jour; elle est fort bien et m'apprend, sans y attacher d'importance, les incidents des nuits précédentes. La plaie, en certains points, est déjà rose; mais ailleurs, au milieu des débris sphacélés qui la recouvrent encore, on

1. Voy. pour la description de ce procédé de pansement, mes Mémoires de chi rurgie, t. II, p, 536.

voit çà et là de petits caillots noirâtres, d'un volume qui varie entre celui d'un pois et celui d'une noisette. L'ablation de la mousseline, pourtant facile, provoque une vive souffrance en certains points, qui d'ailleurs sont très douloureux au simple contact.

Les bords de la plaie sont cependant souples, indolents, sans gonflement ni rougeur inflammatoires. La palpation des régions circonvoisines n'éveille aucune sensation pénible.

La douleur scapulaire existe encore, mais sourde et très supportable; la pression ne l'exagère pas, mais seulementles déplacements volontaires ou communiqués du bras : aussi la malade maintient-elle instinctivement le membre dans une immobilité absolue et continuelle.

60 centigrammes de sulfate de quinine sont de suite prescrits et ingérés à cinq heures; la même dose sera donnée trois jours de suile.

La nuit suivante est parfaite : sommeil tranquille, cessation de la scapulalgie. L'hyperesthésie de la plaie a beaucoup diminué au pan sèment du matin.

Le huitième jour, la plaie, complètement, détergée, est d'une couleur rose uniforme et d'une indolence absolue; les pansements, assez longs, sont très bien supportés; la douleur de l'épaule n'est perçue que dans les mouvements du bras, qui sont néanmoins devenus possibles dans une certaine limite; l'état général est excellent; la température, relevée avec soin trois fois par jour par la fdle de madame P..., oscille enlre 37 et 38. Il y a donc apyrexie. ^ Le quatorzième jour au matin, sans cause appréciable, la malade accuse un léger malaise, un peu d'inappétence et un retourde la douleur de l'épaule, datant de la nuit précédente; quelques souffrances vagues sont également ressenties dans les membres ; le thermomètre indique 39°, sans chaleur bien marquée à la peau.

La plaie a conservé aussi belle apparence que les jours passés ; mais l'hyperesthésie y est revenue à ce point que madame P... accuse de brusquerie son médecin ordinaire, qui a fait cependant le pansement avec toute la dextérité et la douceur désirables.

Le soir, à quatre heures, j'examine la plaie, et, malgré les précautions que j'apporte à l'enlèvement des pièces du pansement, je provoque à mon tour les plaintes de la patiente. Je ne trouve aucune inflammation des bords ni de la circonférence; mais la couche granuleuse a subi depuis l'inspection du matin un changement notable. Dans le tiers au moins de son étendue, elle présente les altérations

NÉVRALGIES TRATJMATIQUES. 535

que j'ai décrites ailleurs sous le nom d'aspectdiphthéroïdedes plaies1. C'est surtout au niveau des points lésés que Phyperesthésie est extrême.

Je passe attentivement en revue l'état général, dans l'idée que nous pourrions avoir affaire, soit à un rappel de fièvre intermittente, madame P... habitant une contrée infectée de paludisme, soit à une poussée légère de rhumatisme réveillé par l'opération, en dépit du repos dont les articulations jouissaient depuis plusieurs années.

L'examen confirma cette dernière hypothèse. En effet, outre les douleurs erratiques des membres inférieurs et des pieds spécialement, je constatai, de la manière la plus nette, un gonflement avec rougeur de l'articulation des deux dernières phalanges de l'index de la main droite; la pression exercée sur cette jointure et les mouvements qu'on lui imprime sont également douloureux. L'arthrite est donc indéniable. J'apprends en même temps que les urines sont chargées d'un dépôt salin abondant.

Cet état, du reste, n'est point inquiétant, car le malaise du matin a disparu, et la température est revenue déjà à 38 degrés.

Je prescris à nouveau le sulfate de quinine et quelques verres d'eau de Vichy. Le surlendemain, tous les symptômes anormaux avaient disparu. La cicatrisation continua sa marche lentement, mais sans interruption. Vers le vingt-cinquième jour, il y eut une apparition de scapulalgie et d'hyperesthésie locale sans troubles généraux. Le médecin ordinaire prescrivit le sulfate de quinine pendant trois jours avec le même succès.

A la fin d'août, la cicatrisation était achevée.

On serait en droit de contester, dans cette observation, la nature névralgique de la douleur scapulaire, et de considérer celle-ci comme le symptôme d'une arthrite semblable à celle qui, au second accès, a envahi l'articulation phalangienne de l'index. La difficulté persistante des mouvements des bras appuierait celte hypothèse. On pourrait également admettre une névralgie articulaire congestive. Ces restrictions ne diminuent point d'ailleurs l'intérêt intrinsèque du fait 2.

1. Dans mon mémoire sur Yherpès traumatique. Voy. Bull. Soc. Biol. 1873, aux Mémoires, p. 40.

2. Interprétant aujourd'hui ce fait d'une façon un peu différente, j'y verrais l'exemple du traumatisme rappelant à la fois deux diathèses anciennes et assoupies, le rhumatisme, traduit par le gonflement des articulations des doigts, ■et le paludisme, révélé par la névralgie intermittente. — A. V. 1882.

536 NÉVRALGIES TRAUÎIATIQUES.

Je rapporterai plus loin, à propos du diagnostic (obs. XXII), le cas d'une plaie delà région temporale, dans lequel la névralgie à distance débuta par un point circonscrit, situé au niveau du bord antérieur du masséter, et s'étendit ensuite à toute lajoue proprement dite, mais resta toujours séparée du foyer temporal par les régions malaire et jugale absolument indolentes.

Mais le plus beau spécimen de la troisième variété m'a été offert par M. S..., dont je vais résumer la longue et lamentable histoire.

Obs. IX. — Chéloïde spontanée de larégion sternale; opérations multiples nécessitées par des récidives opiniâtres; phénomènes névropathiques à forme et à siège variés, à la suite de quelquesunes de ces opérations.

M. S..., quarante-cinq ans, maigre, mais bien musclé, à la fois très impressionnable et doué d'une rare énergie, a longtemps voyagé en Amérique, et séjourné plusieurs années au Mexique où il a contracté la plupart des maladies tropicales, y compris les fièvres intermittentes; il est sobre, parfois un peu dyspeptique, atteint dans sa jeunesse d'une syphilis qui a disparu à l'aide d'un traitement bien suivi et n'a jamais donné lieu à des accidents tertiaires»

Revenu en France, après les désastres de la guerre du Mexique, M. S... y jouissait d'une bonne santé, quand il constata à la face antérieure du sternum une tumeur indolente, sous-cutanée, dit-il, qui fut opérée en province et considérée comme un lipome.

La récidive parut rapidement dans la cicatrice sous forme de large plaque indurée offrant les caractères de la chéloïde. M. Broca en fit l'ablation, au printemps de 1867; un érysipèle grave s'ensuivit, qui retarda beaucoup la cicatrisation.

La récidive apparut quelques mois plus tard sous la forme d'une petite tumeur, du volume d'une amande, tangente à la cicatrice, et située sous la peau, dont elle ne changeait point la couleur, et à laquelle elle n'adhérait pas. M. Broca, forcé de s'absenter, me confia ce malade. Je tentai la destruction par le caustique de Vienne. Une première application détruisit la peau; il en fallut deux autres pour sphacéler la tumeur. D'ordinaire la douleur causée par le caustique en question est vive, mais de courte durée. Or, chez notre malade, elle se prolongea chaque fois pendant plus de douze heures, restant, à la vérité, localisée au point d'application.

A peine guéri, M. S... fit un voyage assez long dans le Midi. A son retour, la récidive avait éclaté en plusieurs points de la circonférence

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 537

de la cicatrice, et semblait envoyer dans le tissu cellulaire des prolongements périphériques mal limités.

Nous résolûmes, M. Broca et moi, de faire encore au bistouri une large extirpation, capable de prévenirla repullulation locale. La plaie n'avait pas moins de 15 centimètres de diamètre. Son fond reposait sur le périoste du sternum et sur les parties attenantes des deux muscles grands pectoraux. Aucune réunion ne fut tentée, et on fit un pansement à plat avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée.

Il n'est pas inutile de dire que le malade n'avait presque pas dormi la nuit précédente, très-préoccupé qu'il était de la crainte d'un nouvel érysipèle, et qu'il avait été fort agité dans la matinée de l'opération.

La chloroformisation fut, comme elle l'avait été lors des deux premières opérations sanglantes et comme elle le resta dans toutes les occasions ultérieures, très-laborieuse à cause surtout de la persistance indéfinie de la sensibilité et de la facilité avec laquelle la respiration se suspendait. Néanmoins, une fois la résolution obtenue, l'ablation de la tumeur fut prompte et ne provoqua qu'une minime perte de sang.

Le réveil complet se fit attendre assez longtemps. M. S... avait les yeux ouverts et parlait, mais se plaignait beaucoup et délirait comme dans l'excitation de retour qui succède parfois à l'aneslhésie. Je pensais que ces symptômes cesseraient d'eux-mêmes et bientôt. Il n'en fut rien.

A quatre heures de l'après-midi, je retrouvai notre opéré dans un état d'angoisse inexprimable. Il accusait dans la plaie une sensation de brûlure insupportable, dans le moignon de l'épaule une douleur pongitive s'irradiant à presque tout le bras, et enfin une dyspnée qui le forçait à faire au moins par minute quarante petites inspirations saccadées. Depuis le matin, ces phénomènes n'avaient point cessé. De temps à autre, M. S... poussait des gémissements et prononçait des paroles incohérentes; mais il était immobile, le moindre changement d'attitude exaspérant les angoisses.

Je crus d'abord à quelque défaut dans le pansement, que je levai aussitôt. Bien que la charpie n'adhérât guère encore, son ablation fit pousser des cris au patient. Je ne trouvai rien d'anormal dans cette plaie récente, ni dans ses alentours. Je replaçai donc une nouvelle couche de charpie alcoolisée. Ce nouveau contact causa de si violentes souffrances que je pus un instant croire que j'avais employé de l'alcool pur; mais il n'en était rien, le liquide n'en renfermait en réalité qu'un cinquième.

538 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

J'étais fort surpris, je l'avoue, de voir la douleur primaire se prolonger aussi longtemps et s'étendre aussi loin, après une opération pratiquée dans une région médiocrement riche en rameaux nerveux, et pour un mal qui jusqu'alors n'avait provoqué aucune souffrance. Je prescrivis l'opium à doses successives espacées d'heure en heure; 15 centigrammes furent pris, dans le courant de la nuit, sans grand résultat. Vers cinq heures du matin, M. S..., accablé de fatigue, s'endormit quelques instants.

Pendant près d'une semaine, les mêmes phénomènes conservèrent leur intensité en dépit des narcotiques les plus variés employés intus et extra, et sans que la plaie présentât la moindre anomalie. La dyspnée se dissipa la première, puis l'hyperesthésie locale. La névralgie scapulaire et la difficulté de remuer le bras ne disparurent entièrement qu'après un mois. La neuvième semaine, la grande perte de substance était comblée par une cicatrice insensible au toucher.

La récidive survint au bout de quelques mois, toujours de la même manière, c'est-à-dire par productions sous-cutanées à la circonférence de la cicatrice. M. S... redoutait extrêmement les tortures probables d'une nouvelle opération, et cependant voulait encore tenter la fortune. J'essayai cette fois la cicatrisation en flèches avec la pâte de Canquoin. Les douleurs locales furent très-violentes, mais ne s'irradièrent pas au loin. Il fallut plusieurs applications, parce que le voisinage de la poitrine nous imposait de grandes précautions et que la plus petite portion du néoplasme épargnée végétait sous l'eschare même, avec une extrême rapidité. Il fallut près de deux mois pour détruire une tumeur d'un volume fort restreint.

L'année 1869 fut consacrée tout entière à poursuivre les petites récidives. Gomme la cautérisation avait cet avantage de ne point amener de phénomènes à distance et de ne point exiger une chloroformisation que le patient redoutait infiniment plus que la douleur locale, même violente et prolongée, je songeai à la fin de cette année à utiliser le galvano-cautère comme agent d'exérèse. Je pus ainsi deux fois disséquer et enlever complètement, séance tenante, de petits noyaux récidives. La douleur était naturellement violente; mais, au bout de deux heures environ, elle était tout à fait passée. L'hyperesthésie de la plaie dans les jours suivants était nulle. La cicatrisation de la petite brèche se faisait rapidement.

Jusqu'au mois de mars 1870, tout alla bien, et nous pûmes croire à une guérison tant les cicatrices et les téguments de la région paraissaient normaux. L'état général, qui n'avait jamais été d'ailleurs sérieusement atteint, ne laissait rien à désirer.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 539

A l'époque dite, un empalement très-circonscrit parut vers le milieu du grand pectoral droit, ne déterminant du reste ni gène ni douleur, mais croissant avec rapidité. M. S... me demanda lui-même l'opération. Je la fis avec le bistouri sous l'influence du chloroforme et avec la plus grande facilité. La peau incisée, j'isolai une masse discoïde de 4 centimètres de diamètre sur 2 d'épaisseur, et par précaution j'excisai superficiellement la partie sous-jacente du grand pectoral. Un pansement simple à la charpie et à l'eau blanche fut appliqué. Les premières heures se passèrent bien. Mais dans l'après midi, subitement et avec une extrême violence, reparurent des douleurs dans le dos, dans le bras et surtout dans la région hépatique.

Appelé en toute hâte, je trouvai M. S... hors de son lit, sur une chaise, à moitié nu et poussant des cris incessants. Il était dans un état d'exaltation difficile à décrire. D'une voix sourde et entrecoupée, il s'accusait de s'être laissé opérer, me reprochait d'avoir cédé à son désir et appelait la mort. Je proposai divers moyens, mais pendant plus d'une demi-heure je ne pus rien obtenir. La dyspnée était si forte que le malade ne voulait point rester couché. L'auscultation cependant n'indiquait rien. La douleur hépatique ressemblait à celle de la colique du même nom. Le bras, l'épaule, toute la moitié correspondante du thorax ne supportaient pas le moindre contact, ni le plus petit mouvement. L'application de mon oreille sur la poitrine déterminait elle-même une impression très-désagréable. On avait, avant mon arrivée, administré divers calmants et appliqué des cataplasmes chauds sur l'hypochondre, mais sans obtenir de calme. Je fis chercher une potion au chloral qu'à force d'instances je parvins à faire prendre, et qui fit merveille.

Au bout d'une heure etavec moins de 2 grammes du médicament, je pus décider M. S... à se coucher. J'y tenais d'autant plus qu'il était inondé de sueur et commençait à frissonner. La réaction s'établit sans peine, et, à onze heures du soir, 4 grammes de chloral ayant été encore pris, l'état était passable. Il y eut quelques heures de sommeil ou du moins d'engourdissement qui le simulait.

Le lendemain, le cortège symptomatique avait un peu changé. La plaie était assez douloureuse, mais ses alentours immédiats indolents. Le point douloureux du moignon de l'épaule s'était déplacé; il siégeait au niveau de la pointe du scapulum et dans la paroi thoracique elle-même, simulant la pleurodynie. L'hépatalgie était remplacée par une douleur de la paroi abdominale, qui était rigide et contracturée comme dans la colique saturnine. L'opéré accusait une soif intense qu'il n'osait satisfaire de peur d'amener des nausées

510 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

et des vomissements. Je répétai l'auscultation dans la crainte d'une pleurésie Je ne constatai qu'une grande diminution du murmure vésiculaire, sans matité et sans bruits anormaux.

Au milieu de tous ces désordres, il n'y avait pas de fièvre à proprement parler : le pouls était plutôt petit et la température dépassait à peine la normale.

Le chloral fut continué à la dose quotidienne de 6 à 8 grammes, et en moins d'une semaine tout se dissipa, beaucoup plus vite que lors de la première opération faite par moi au commencement de 1868 et dont j'ai rapporté plus haut les incidents.

La cicatrisation n'exigea pas plus de vingt jours.

Malheureusement, vers le mois de juillet, une induration suspecte apparut sous la cicatrice ; la récidive n'était que trop certaine. M. S... me la cacha d'abord. Il alla consulter plusieurs praticiens distingués qui ordonnèrent l'iodure de potassium, le bi-iodure de mercure, l'huile de foie de morue, et autres moyens bien souvent employés déjà, que M. S... n'avait jamais bien tolérés et dont il n'avait retiré d'ailleurs aucun avantage. Il partit ensuite en province mettre en ordre ses affaires, rentra à Paris quelque temps avant l'investissement du siège, et revint me montrer son état.

Tandis que la cicatrice sternale et son pourtour gardaient leur apparence rassurante, une tumeur volumineuse se développait au lieu et place de la dernière opération. Indolente comme les autres, sans retentissement sur les glandes axillaires, elle faisait corps avec le grand pectoral et se mouvait librement avec lui. Avec une fermeté et une résolution sans égales, cet héroïque malade vint me demander de l'opérer encore, si toutefois la chose me paraissait praticable. J'éprouvais une véritable hésitation, bien qu'il n'existât en réalité aucune contre-indication.absolue. En effet, l'état général était excellent, et l'examen le plus attentif des viscères n'y constatait pas la moindre lésion. Pendant son séjour en province, M. S... avait été pris seulement de quelques accès de fièvre qui rappelaient ses anciennes attaques du Mexique, et dont le sulfate de quinine avait fait justice.

Il réclama seulement, si c'était possible, l'emploi du galvano-cautère qui, d'après son expérience, était le moyen le moins douloureux. Je promis également que le chloral serait administré préventivement, et je songeai enfin à combattre avec le sulfate de quinine les troubles névropathiques trop probables.

L'opération fut pratiquée dans les derniers jours du mois d'octobre.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 5il

La tumeur, plus grosse que le poing d'un adulte, fut largement circonscrite à sa périphérie avec le couteau galvanique. Elle adhérait fortement au grand pectoral. Aussi ce muscle fut-il extirpé presque entièrement après avoir été sectionné perpendiculairement à ses fibres, en dedans et en dehors de la masse morbide, avec l'écraseur linéaire. La base de la tumeur fut aisément détachée par énucléation, grâce à la laxité du tissu conjonctif sous-musculaire.

La perte de sang fut tout à fait insignifiante, bien que l'opération ait duré près de trois quarts d'heure ; simple pansement à l'eau fraîche.

A son réveil, M. S... accusa, comme de coutume, une assez vive douleur locale. Mais le chloral fut administré dès la fin de la première heure et continué sans interruption toute la journée et toute la nuit, à la dose de 8 grammes répartis dans les vingt-quatre heures ; l'opéré fut maintenu, pendant ce laps de temps, dans une demi-somnolence qui laissa percevoir à peine la souffrance primaire. Il y eut même quelques heures de vrai sommeil pendant la nuit.

Le lendemain matin, M. S..., assez réveillé pour rendre compte de ses impressions, n'accusa que des douleurs supportables, entre autres le point scapulaire et l'engourdissement du bras. Le chloral fut continué à petites doses, et la somnolence se rétablit. Dans l'aprèsmidi survinrent des vomissements composés uniquement des boissons ingérées et un hoquet assez rebelle ; 3 grammes de chloral administrés dans l'espace d'une heure calmèrent ces symptômes. Je fis de plus donner 80 centigrammes de sulfate de quinine en lavement. Cette médication eut un plein succès, et, dès le troisième jour, nous nous trouvions sensiblement dans les conditions ordinaires après les grandes blessures. Il n'y eut point d'hyperesthésie exagérée du côté de la plaie, aucune inflammation de ses environs. Enfin les phénomènes névropathiques à distance qui, dans les opérations antérieures, avaient si cruellement torturé le patient, se bornèrent à quelques douleurs dans le bras et à quelques troubles gastriques.

La fièvre traumatique fut d'ailleurs aussi modérée que dans les entreprises précédentes. La cicatrisation mit deux mois et demi à s'a chever, et jusqu'au milieu de 1871 tout alla bien. A cette époque, des taches livides avec léger boursouflement apparurent sur les deux cicatrices, et à leur circonférence : on eût dit tout d'abord des ecchymoses; mais bientôt il se forma de véritables tumeurs indolentes, dont la nature n'était pas douteuse. La santé générale, qui jusqu'alors avait vaillamment supporté tous ces chocs, commença à s'altérer; de temps en temps survinrent des accès de fièvre pseudo-

542 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES .

intermittente contre lesquels la quinine devint impuissante. Les forces déclinèrent peu à peu et l'appétit se perdit. M. S... s'établit à la campagne à l'automne, et succomba, en février 1872, avec une matité absolue du côté droit de la poitrine, des crachements de sang, une dyspnée et une dysphagie ne laissant aucun doute sur l'existence d'une énorme production morbide intra-thoracique. Tout le côté droit du thorax, en avant et sur le côté, était couvert de petites tumeurs molles et très-vasculaires qui ne causaient d'ailleurs aucune souffrance.

Je m'excuse de n'avoir pu rapporter plus brièvement un cas sur lequel j'ai pris des notes pendant près de cinq ans ; j'ai surtout relevé les détails relatifs à la douleur traumatique et à ses irradiations excentriques. On ne saurait voir sous ce rapport un cas, en vérité, plus remarquable ; non-seulement la douleur primaire, toujours excessive, se prolongea toujours bien au delà de la durée naturelle, mais à chaque opération nouvelle on put constater le retentissement sur des régions ou des organes lointains plus péniblement, affectés en quelque sorte que le foyer traumatique lui-même. La bénignité de ces troubles fonctionnels et leur intensité extrême n'offrent pas un contraste moins remarquable ; rien de plus curieux également que leur peu d'influence sur la marche naturelle des phénomènes réparateurs.

Je reviendrai sur ce fait en parlant des récidives de la névralgie traumatique, si fréquentes et si utiles à connaître.

Le développement subit des douleurs locales et à distance, la continuité des unes et des autres, ne permettent guère de distinguer ici la névralgie primitive de la névralgie secondaire; l'intermittence de cette dernière, signe si précieux pour le diagnostic, faisait presque entièrement défaut, aussi n'ai-je que tardivement pensé à administrer la quinine, me contentant de prescrire tous Jes analgésiques communs dont les effets furent nuls ou à peu près. Si ce cas nous apprend à deviner la névralgie justiciable de la médication antipériodique, même quand elle affecte le type continu, il ne nous enseigne pas moins la possibilité d'instituer une thérapeutique rationnelle contre une complication si fâcheuse des opérations chirurgicales.

Je termine ici ces commentaires, ces points devant être repris en différents passages de mon travail.

IV. — Douleur locale, périphérique et distante tout à la fois. — Cette variété représente la tendance la plus complète à la gêné-

ralisation de la douleur. Le cas précédent en eût été déjà un exemple, si par une exception singulière les alentours mêmes de la région opérée n'avaient été toujours d'une indolence absolue. Dans la première observation, au contraire, le foyer traumatique était le centre d'une vaste irradiation douloureuse, dans laquelle étaient comprises, non seulement la mamelle entière, blessée cependant en un point limité, mais encore la moitié de la paroi thoracique, sans préjudice des manifestations éloignées et d'une réaction fébrile non équivoque.

On se rappelle, en effet, qu'à la suite d'une simple contusion circonscrite du sein droit, on vit apparaître, à partir du quatrième jour, des douleurs locales violentes, une byperestbésie continue avec turgescence non inflammatoire de la mamelle, puis des souffrances étendues à la partie correspondante de la poitrine, à l'aisselle, au bras, à l'épigastre, à l'utérus, le tout accompagné de frissons, fièvre, vomissements, lypothymies, etc.

Dans nul autre cas je n'ai vu le cortège névropathique aussi complet. Jamais je n'ai mieux constaté d'autre part la nature purement névralgique de cet ensemble de désordres.

V. — Indolence locale, douleur uniquement à distance. — Dans les variétés précédentes, la douleur a toujours été ressentie dans le foyer traumatique lui-même, lequel était en même temps le siège d'une hyperesthésie plus ou moins marquée. La réunion de ces deux circonstances plaide beaucoup, il faut en convenir, en faveur de l'hypothèse d'une névrite ou pour le moins d'une impressionnabilité accrue des éléments nerveux lésés. Deux cas bien observés font exception à cette règle et prouvent au moins que la névralgie à distance peut naître sous l'influence d'un état anatomique encore indéterminé de ces mêmes nerfs. Les voici :

Obs. X. — Extirpation d'une tumeur par otidienne profonde. Indolence de la plaie. Névralgie dentaire.

M. D..., quarante ans, d'une bonne constitution et jouissant d'une excellente santé, avait déjà subi deux opérations à la parotide gauche pour une hypertrophie glandulaire. Une seconde récidive s'était montrée. Je pratiquai en 1869, avec l'aide de MM. Horteloup père et Blum, l'ablation d'une tumeur du volume d'une noix, profondément enfoncée dans la glande.

Procédant avec beaucoup de lenteur et de précaution et presque exclusivement avec des instruments mousses, je parvins à épargner

544 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

complètement le nerf facial et la carotide externe, qui fut mise à nu au fond de la plaie dans une étendue considérable. L'excavation fut mollement remplie de charpie fine, et le tout recouvert de compresses d'eau alcoolisée.

Les trois premiers jours se passèrent sans le moindre accident. La quatrième nuit, au contraire, fut troublée par des douleurs assez intenses siégeant dans les dents des deux mâchoires du côté opéré. Elles avaient commencé vers onze heures du soir. Le malade en était d'autant plus surpris que jamais il n'avait éprouvé ce genre de douleurs et que son système dentaire était absolument sain.

L'examen de la plaie opératoire ne pouvait pas davantage expliquer ce symptôme; il n'y avait ni rougeur, ni tuméfaction, ni sensibilité dan*; le voisinage. Les derniers brins de charpie imbibés de pus louable furent enlevés et laissèrent voir une surface granuleuse du meilleur aspect. Je n'attachai pas grande importance à cette souffrance passagère, étant tout à fait rassuré par l'état local et par l'état général qui n'était pas moins satisfaisant. Je prescrivis conditionnellement une pilule d'opium de 5 centigrammes, au cas où la douleur reviendrait. Elle reparut, en effet, dès huit heures du soir, ne cessa que le matin et eût été certainement plus intense que la veille si l'opium ne l'avait un peu atténuée, sans toutefois la faire complètement disparaître; enfin elle s'était étendue aux deux côtés, c'est-à-dire à toutes les dents. La plaie avait conservé cette fois encore son excellente apparence.

J'administrai aussitôt le sulfate de quinine à la dose de 75 centigrammes à prendre de quatre à cinq heures. Un léger accès se montra vers minuit et dura à peine deux heures. Deux nouvelles doses de quinine, prises le lendemain et le surlendemain, firent prompte et radicale justice de l'accident. La cicatrisation se fit sans encombre, et ne s'est point démentie jusqu'à ce jour, Jamais M. D... n'a ressenti la moindre douleur dans la cicatrice ni dans ses alentours.

L'odontalgie s'est également montrée seule dans le cas suivant.

Obs. XL — Extirpation d'un épithèlioma de la lèvre inférieure. Réunion immédiate. Plaie indolente. Névralgie dentaire.

Un ouvrier terrassier, de quarante-quatre ans, maigre, assez bien portant et en tout cas ne paraissant rien moins que nerveux, entra l'année dernière à la Pitié pour un épithèlioma circonscrit de la lèvre inférieure, que j'enlevai par le procédé en V suivi de réunion immédiate.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 545

Les deux premiers jours n'offrirent rien de notable. La troisième nuit fut troublée par une douleur occupant toutes les dents. Cellesci étaient en très mauvais état, atteintes pour la plupart de carie sèche ou réduites à l'état de chicots. Cependant depuis plusieurs années le patient n'en souffrait jamais. Je prescrivis sur-le-champ le sulfate de quinine; la douleur spontanée ne revint pas et tout se borna le lendemain à une sensation pénible lorsque l'opéré voulut mâcher un peu de pain ; ce reliquat lui-même disparut à la seconde dose de quinine.

La plaie de la lèvre n'avait rien présenté d'anormal. La réunion par première intention avait bien réussi; les épingles furent enlevées le cinquième jour.

Après avoir indiqué les différents sièges de la névralgie il nous reste à en étudier les autres caractères.

La douleur n'est pas comme l'hémorrhagie un phénomène évident et toujours comparable à lui-même ; elle varie infiniment suivant la cause qui la produit, l'organe qui en souffre et enfin le sujet qui la traduit d'ailleurs sans contrôle, en termes plus ou moins clairs; elle est donc très difficile à décrire. On peut dire cependant de la douleur secondaire en général qu'elle est moins aiguë que la douleur primaire, et qu'elle affecte des formes plus variées. Tel malade accuse une sensation de cuisson, de brûlure, de prurit insupportable; tel autre se plaint de pesanteur, de tension, d'engourdissement très incommodes; un troisième perçoit des pulsations, des élancements rapides revenant à intervalles longs ou courts, etc.

La souffrance, lorsqu'elle occupe simultanément plusieurs sièges, peut offrir en chacun d'eux un caractère différent, cuisante au niveau de la blessure, tensive dans le membre voisin, lancinante en un point circonscrit et distant. Elle mérite encore, suivant l'organe qui souffre, des appellations différentes : pleurodynie, coliques utérines ou hépatiques, entéralgie, constriction épigastrique, odontalgie, photophobie, etc.

L'intensité ne varie pas moins. Quelques patients accusent des douleurs atroces, la plupart n'indiquent qu'un mal supportable capable cependant d'empêcher le sommeil. Je ne saurais entrer dans de plus longs détails, me contentant de dire que j'ai observé à peu près toutes les variétés imaginables de l'exaltation sensitive. Les douleurs circonvoisines et à distance ont généralement les allures franches de la névralgie, cessant d'une manière plus ou moins complète dans l'intervalle des accès, n'amenant dans la région qui en est

546 NÉVRALGIES THAUMATIQUES.

le siège aucune modification anatomique appréciable, tantôt occupant une large surface, tantôt limitées à des points circonscrits, lancinantes ou pongitives ; la pression directe ne les augmente point, mais le mouvement de la région on des régions voisines les réveille ou les exaspère.

La douleur spontanée secondaire, quel que soit son siège, débute, de coutume, brusquement, sans indices précurseurs. Le blessé, calme, exempt de tout malaise, est inopinément surpris, le plus souvent au commencement de la nuit, quelquefois dans l'après-midi, rarement le matin; le paroxysme est rapidement atteint.

La durée de l'accès est heureusement assez limitée, quatre à cinq heures en moyenne. Peu à peu la souffrance s'apaise et disparaît le plus souvent d'une façon complète, ne laissant après elle qu'une sensation de lassitude, due principalement à la privation de sommeil, ou d'engourdissement imputable à l'ingestion des narcotiques.

Qu'elle disparaisse spontanément ou qu'elle cède au traitement, la douleur est fréquemment remplacée pendant plusieurs jours par une insomnie tranquille, passagère, seul indice persistant de l'affection.

Le nombre des accès n'a rien de fixe; une malade (obs. II) a passé consécutivement quatorze nuits mauvaises. Chez un opéré dont je parlerai plus loin (obs. XIX), les souffrances nocturnes continuèrent avec des alternatives diverses depuis le 9 avril, jour de l'opération, jusqu'au 26, où le traitement approprié fut entrepris. Depuis que mieux instruit sur la nature du mai, j'administre le sulfate de quinine en temps opportun, je n'observe guère plus de trois ou quatre accès; mais je suis porté à croire qu'en certains cas non traités, la névralgie traumatique secondaire peut se métamorphoser en des formes rebelles qui durent autant que la cicatrisation et même lui survivent assez fréquemment x ; en revanche je suis certain qu'abandonnée à elle-même, l'affection disparaît dans un bon nombre de cas, ce qui explique aisément comment elle a été jusqu'ici généralement méconnue.

En dépit même du traitement antipériodique, et surtout lorsqu'il n'est pas assez longtemps continué, la névralgie secondaire présente une grande tendance à la récidive. Plusieurs de mes observations le prouvent, et surtout la suivante :

Obs. XII. — Extirpation d'un séquestre du calcanéum, plus

1. Voy. dans mes Mémoires de chirurgie, t. II, p. 812, une observation de névralgie d'un moignon de cuisse.

NÉVRALGIES TRAUMATISES. ,r>4?

tard amputation de la jambe. Névralgie traumatique à la suite de chaque opération et dans leur intervalle1.

V..., cinquante- trois ans, tailleur, intelligent, énergique, mais épuisé par de longues souffrances, entre à l'hôpital Lariboisière en janvier 1870 pour une affection ancienne du calcanéum. Bien que l'état général soit mauvais, j'opère le 2 février pour mettre un terme à des douleurs violentes, erratiques, irrégulières dont la région affectée est le siège.

J'agrandis les fistules pour pénétrer dans le centre de l'os et en extraire un séquestre mobile. A l'aide d'une contre-ouverture, je place un drain pour assurer l'écoulement du pus. L'opération est faite à dix heures du matin; dans l'après-midi, douleur très vive dans les téguments du talon et qui persiste jusqu'à trois heures du matin, malgré l'ingestion de 15 centigrammes d'opium. Le lendemain et les jours suivants, peu de temps après le pansement, à onze heures moins un quart, elle reparaît et ne cède qu'à des doses d'opium variant entre 10 et 15 centigrammes; on l'attribue rationnellement aux manœuvres du pansement, mais pour s'en assurer on diffère celui-ci jusqu'à l'après-midi; à l'heure dite la souffrance arrive; dès lors sa nature névralgique est démontrée. On prescrit le sulfate de quinine qui la dissipe en quatre jours. On suspend trois jours le médicament, la névralgie revient; on en fait définitivement justice en administrant l'antipériodique une semaine entière.

Dans les mois de mars et d'avril, nouvelles apparitions de la douleur, cédant toujours à la quinine. L'état local paraissant plutôt s'aggraver, j'ampute la jambe au tiers inférieur le 13 avril. Les accès périodiques reparaissent, mais à une autre heure. Le premier surgit exactement à une heure du matin, dure trois quarts d'heure et cesse spontanément; on reprend la quinine associée à l'opium; la névralgie n'acquiert pas une grande intensité, mais elle résiste, elle change d'heure encore une fois, de cinq heures et demie à six heures e! demie du soir, et ne cesse complètement qu'au bout de cinq semaines environ. Pendant très longtemps on constate dans le moignon, d'ailleurs assez bien conformé, un point fort sensible au moindre attouchement et répondant au nerf tibial antérieur.

Je ne puis quitter ce qui est relatif à l'invasion, sans parler de l'époque à laquelle elle survient d'ordinaire.

1. Ces détails relatifs à la névralgie sont extraits d'une longue observatioi destinée à démontrer l'existence des gommes ganglionnaires externes. Tumeur l gommeuses de la région inguinale (Arch. gén. de méd., octobre 1871).

548 NÉVRALGIES TRAUMATLQUES.

j'ai introduit dans ma définition l'épithète secondaire., pour indiquer que la douleur présentement étudiée arrive à un moment plus ou moins éloigné de celui de la blessure elle-même, et alors que s'est dissipée d'une façon complète la souffrance primaire immédiate. Le laps de temps compris entre la cessation du symptôme (algostase primaire) et son retour inattendu, varie notablement, sans que toutefois je l'aie vu encore se prolonger au delà du quatorzième jour.

Dans la majorité des cas, la névralgie éclate vers le milieu du premier septénaire, c'est-à-dire du troisième au quatrième jour, bien rarement plus tard (un seul cas au neuvième jour, un autre au quatorzième), mais assez souvent plus tôt, à la fin du premier jour et dans le courant du second, par exemple. Parfois elle se développe si promptement, qu'elle paraît se confondre avec la souffrance opératoire, qu'elle continue ou prolonge en quelque sorte ou dont elle est à peine séparée par quelques heures d'un calme relatif, rarement complet.

Les opérations, en France, se font en général entre neuf et onze heures du matin; or, dans l'après-midi, ou le soir, ou dans la première nuit, la douleur secondaire s'éveille avec violence (obs. V, XII); deux fois je l'ai vue naître aussitôt après le réveil anesthésique (obs. VII, IX), et durer sans interruption plus de huit jours dans le second de ces faits. Dans ces derniers cas, exceptionnels il est vrai, le terme de névralgie secondaire, impliquant une première algostase, n'est pas rigoureusement applicable, car il y a plutôt douleur primaire prolongée. Cependant, satisfaction étant donnée à l'exactitude du langage par cette réserve, je continue à ranger ces exceptions dans mon cadre, leur marche ultérieure étant tout à fait comparable à celle des cas communs. Je fais également une autre restriction relative à la marche. L'intermittence est certainement la règle très générale pour les névralgies en question, cependant les rémissions peuvent manquer ou rester très courtes ou très faibles, de sorte qu'on pourrait admettre une forme continue et une forme rémittente, circonstance digne d'être notée pour le diagnostic.

Quant au type, très ordinairement quotidien, il peut aussi devenir tierce à la fin de l'affection ou sous l'influence de la médication antipériodique.

Hyperesthésie secondaire. — Dans les quelques lignes que j'ai consacrées précédemment à la douleur traumatique primaire, j'ai distingué au point blessé deux phénomènes : la souffrance perçue pendant un temps plus ou moins long, et l'exaltation de la

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 549

sensibilité ou liyperesthésie en quelque sorte latente, constatable seulement par des attouchements directs de la plaie ou des mouvements imprimés à la région affectée. La distinction persiste pendant la durée entière de l'affection traumatique. Aussi faut-il, parallèlement à la névralgie secondaire perçue dans la plaie ou ailleurs, étudier l'hyperesthésie secondaire siégeant dans le foyer traumatique lui-même. Par malheur, cet intéressant symptôme, s'il n'est contesté par personne, n'a point été spécialement recherché et ne sera bien connu qu'après des investigations nouvelles. Je vais dire ce que j'en sais.

L'hyperesthésie locale est un fait normal à peu près constant, elle persiste assez longtemps, et cesse d'elle-même, à] un moment donné; elle ne peut être considérée comme accident qu'au cas où elle se prolonge outre mesure ou s'exaspère momentanément. L'hyperesthésie secondaire existe certainement puisqu'on observe fréquemment qu'un pansement, la veille bien toléré, devient le lendemain fort pénible ; néanmoins cette constatation peut être malaisée, puisqu'il ne s'agit en somme que d'une différence du plus au moins, d'autant plus délicate à apprécier que la moyenne de la sensibilité morbide n'est pas fixée et n'est point uniforme pour tous les cas. D'ailleurs un changement de topique, une traction intempestive sur une ligature ou une eschare, un mouvement brusque du patient, une manœuvre maladroite de l'opérateur, peuvent donner le change.

Je ne connais pas de meilleur moyen de reconnaître l'exaltation susdite que d'exercer à la surface de la plaie ou au niveau du foyer de la blessure des attouchements, des frottements très légers soit, avec le doigt, soit avec un corps flexible, comme si, en un mot, on voulait pratiquer le chatouillement; ces explorations, du reste inoffensives, et qui, dans l'état ordinaire, passeraient inaperçues, ne manquent guère en cas d'hyperesthésie vraie de provoquer des sensations très évidentes et souvent fort pénibles. Plusieurs de mes malades m'ont d'eux-mêmes signalé les effets de ces légers contacts. Dans les observations I et II la seule application de la chemise sur le lieu blessé était insupportable. Le phénomène n'était pas moins marqué dans le cas suivant :

Obs. XIII. — Fibrome de la pointe de la langue, ablation avec l'écraseur linéaire, névralgie précoce et hyperesthésie très prononcée delà plaie. Sulfate de quinine, guéri son. Plus tard névralgie cicatricielle.

M. D., trente ans, petite taille, bonne constitution, s'occupant avec

550 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

ardeur de travaux scientifiques, me consulta pour une tumeur du volume d'une petite noisette, siégeant exactement à la pointe delà langue, survenue sans cause appréciable quelques mois auparavant. Cette tumeur, ovoïde, régulière, d'une consistance homogène et très ferme, est recouverte par la muqueuse saine et seulement amincie par distension. Elle est tout à fait indolente au toucher et ne détermine qu'un peu de gêne dans la parole.

Je diagnostique une tumeur fibreuse interstitielle, et je propose l'extirpation qui est pratiquée le 20 septembre 1873, sous l'influence du chloroforme et à l'aide d'un petit écraseur linéaire ; deux coups de chaîne enlèvent, un segment triangulaire comprenant la pointe de la langue et la tumeur qu'elle renferme.

L'examen histologique confirme le diagnostic. Il s'agit en effet d'un tissu entièrement composé de cellules fusiformes et muni d'un réseau vasculaire assez riche. A la circonférence, des cellules plus jeunes, en assez grande abondance, attestent que la production est en voie d'accroissement.

La douleur primitive de l'opération s'apaise d'elle-même en quelques heures. On prescrit une potion calmante que l'opéré prendra la nuit s'il y a nécessité, mais M. D. n'en fait point usage, il se contente d'humecter fréquemment la bouche avec de l'eau aiguisée de quelques gouttes d'eau de Botot.

Les trois premiers jours se passent bien, sauf un peu de salivation et de gêne dans les mouvements de la langue. L'inflammation locale est à peine marquée. La plaie est recouverte d'une couche blanchâtre.

Dans la nuit qui précède le quatrième jour surviennent des élancements rapides, réitérés, fort pénibles qui s'irradient jusque dans les oreilles et qui pendant quelques heures empêchent le sommeil en dépit d'une potion morphinée.

Je vois le malade le 23 à midi. Les élancements spontanés ont cessé; mais la langue est restée fort sensible. M. D. tient la bouche entr'ouverte, évitant de parler et même d'avaler sa salive parce que le moindre mouvement et le plus léger contact avec les arcades dentaires ramènent la douleur.

Les bords de la plaie sont tuméfiés dans l'étendue de près d'un centimètre. Un liséré d'un rouge vif s'observe à l'union de la muqueuse et des surfaces de section qui sont elles-mêmes tapissées par une couche grisâtre, épaisse et boursouflée; au reste, l'état général est excellent et c'est en souriant que M. D. me raconte par écrit ses souffrances.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 551

Je prescris de toucher la plaie très légèremeut, avec un pinceau fin imbibé d'une solution de nitrate d'argent au dixième, ce qui procure un peu de soulagement, et à l'intérieur l'ingestion de 80 centigrammes de sulfate de quinine additionnés de 5 centigrammes d'extrait thébaïque en huit pilules à partir de six heures du soir. L'effet fut surprenant. A peine les deux premières pilules étaientelles prises, que l'hyperesthésie diminuait déjà; à huit heures elle avait disparu et la nuit fut excellente.

Ce médicament fut continué le 24 et le 25, puis suspendu. La plaie alors complètement détergée présentait le plus bel aspect et semblait déjà réduite d'un tiers.

Le 28, la névralgie et l'hyperesthésie reparaissent, quoique beaucoup plus faibles et sans modifications locales de la surface granuleuse. — On reprend les pilules pendant quelques jours et cette fois la cicatrisation se termine sans nouvel incident.

Deux mois plus tard environ, M. D. vint me trouver. La cicatrice encore un peu indurée est devenue sensible la nuit. Depuis deux jours la pression exercée sur elle est pénible. Je prescris encore le sulfate de quinine qui en trois jours fait cesser les phénomènes douloureux.

J'ai revu M. D. au printemps de cette année et encore au mois de juin dernier. La perte de substance de la langue est à peine appréciable : mais la cicatrice est encore un peu ferme et saillante. — A deux reprises, après des travaux assidus et des veilles prolongées, quelques douleurs sont revenues, affectant toujours le caractère névralgique. — Instruit par l'expérience, M. D. a de son propre chef repris le sulfate de quinine et l'opium combinés, et s'est promptement débarrassé de ces récidives. Dans leur intervalle et au moment actuel la cicatrice linguale ne détermine pas la moindre gêne1.

Dans le cas suivant l'exploration m'a fait connaître l'hyperesthésie et la nature du mal.

Obs. XIV. — Fracture de la jambe aie tiers inférieur et par cause directe, point de déplacement notable. Douleurs nocturnes, extrême sensibilité des téguments de la jambe. Sulfate de quinine. Disparition des douleurs.

Un ouvrier de soixante-deux ans, robuste, sobre, bien portant, et

1. En 1881, guérison complète et persistante de l'affection linguale et de la névralgie. — A. V

d'un caractère gai, fut admis dans mon service dans les derniers jours de juillet 4874, pour une fracture de la jambe droite occasionnée par le choc d'une caisse pesante. Il fut immédiatement porté à l'hôpital, où l'interne de garde plaçatrès convenablement le membre dans une gouttière ; des compresses résolutives furent appliquées sur le point fracturé.

Le lendemain matin je trouvai les choses en bon état, le gonflement était modéré et la déformation nulle, et il me fallut une certaine attention pour trouver, par les moyens classiques, le siège de la fracture, tant la réduction était exacte. La nuit avait été troublée par des douleurs locales vives, mais ce fait est si commun dans les fractures que je n'y attachai point d'importance.

Le lendemain matin, le malade me demanda avec humeur si sa jambe était bien remise, ce dont il doutait à cause des souffrances qui s'étaient renouvelées la nuit précédente, au point de troubler son repos jusqu'à cinq heures du matin. J'examinai de nouveau le membre sans y trouver rien d'anormal. Je resserrai seulement les bandes contentives au niveau du pied et du genou pour mieux assurer la complète immobilité, et je prescrivis le bromure de potassium à prendre dans la soirée.

Les plaintes et les reproches du patient se reproduisirent à la visite suivante, le soulagement que j'avais promis ne s'étant point réalisé; les journées continuaient à être bonnes, mais les nuits détestables. Cette persistance de la douleur m'étonna. Je ne trouvais point de déplacement et point de rougeur à la peau, et cependant, au dire de notre homme, toute la jambe et en particulier la malléole externe le faisaient cruellement souffrir.

La pression exercée au point fracturé était naturellement très douloureuse, mais à peine plus qu'un frôlement léger que j'exerçai machinalement avec la pulpe des doigts sur la partie interne du tibia. Cette simple manœuvre fit tressaillir et presque crier le patient.

L'hyperesthésie cutanée occupait au moins le tiers antérieur du membre et la plus grande partie du dos du pied; l'examen des orteils ne révélait cependant aucun indice de compression des troncs nerveux principaux. Une pression large et beaucoup plus forte, exercée de façon cependant à ne pas mobiliser les fragments, était indolente; en réalité il y avait de la dermalgie.

Je prescrivis le sulfate de quinine à la dose de 60 centigrammes. L'amélioration fut sensible, mais l'accès nocturne encore assez fort; l'hyperesthésie parut moins prononcée. Je portai la dose à 4 gramme

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 553

avec un résultat beaucoup plus décisif. Une troisième administration du médicament fit enfin justice des symptômes. Le patient m'annonça lui-même joyeusement qu'il était débarrassé.

J'ajouterai que pendant tout l'incident rien ne fut changé, ni aux applications topiques ni à la gouttière; un peu d'ouate fut seulement apposée entre le bord de cette gouttière et la malléole externe et cela au sixième jour, alors que la douleur névralgique avait déjà disparu.

Les douleurs nocturnes fort communes dans les maladies des os sont également fréquentes dans les premiers jours qui suivent les fractures. Une contention exacte les fait cesser d'ordinaire, mais plus d'une fois je les ai vues persister en l'absence de toutes causes mécaniques capables d'en rendre compte. J'ai souvent ordonné, en pareil cas, le bromure de potassium qui m'a paru efficace, sans toutefois que je puisse rien affirmer, les souffrances nocturnes susdites cessant d'elles-mêmes dans l'immense majorité des cas. Lorsqu'elles seront tenaces, il y aura lieu d'essayer le sulfate de quinine dans l'hypothèse d'une névralgie traumatique.

Le fait est d'autant plus admissible que M. le Dr Cocud a publié une fort belle observation de ce genre où le paludisme, à la vérité, était en cause, et où la médication antipériodique réussit à souhait *. Je regrette de n'avoir point mis en usage cette médication dans deux cas de ma pratique civile, dans lesquels des fractures ordinaires delà jambe s'accompagnèrent pendant toute la durée de la cure de souffrances continuelles que les appareils les plus minutieusement appliqués ne purent jamais faire disparaître.

L'hyperesthésie locale m'a été si utile dans le cas précédent qu'il faudrait la rechercher expressément, si l'on croyait pouvoir à son aide éclairer le diagnostic.

Je rappelle pour mémoire que dans ma première observation la malade s'étant couchée directement sur le sein contus, très sensible aux contacts légers, soulagea rapidement ses souffrances par cette pression plus énergique. Ce détail, qui n'a rien de surprenant, serait de nature à faire soupçonner et reconnaître la névralgie; il m'a, dans ce cas au moins, beaucoup servi.

L'hyperesthésie névralgique coïncide manifestement avec la douleur perçue; je l'ai constatée au moins 18 fois sur 20. Il est égale-

1 . Des complications que la diathèse paludéenne peut apporter aux lésions traumatiques. (Mém. de méd., chirurg. et pharm. milit., 1866, t. XVII, p. 34.

554 NÉVRALGIES TRAUMAT1QUES.

ment certain qu'elle lui survit; car le matin même, après la cessation plus ou moins complète de l'accès nocturne, on la retrouve en faisant le pansement. Les deux exceptions dont j'ai composé la cinquième variété (obs. X et XI) sont peut-être seulement apparentes, et l'indolence de la plaie pendant la rémission de la névralgie n'existait peut-être pas dans la période d'état de cette dernière; il y a là de nouvelles recherches à faire.

Il n'est pas impossible que l'hyperesthésie secondaire affecte exceptionnellement le type intermittent, mais il est certain que dans la plupart des faits je l'ai trouvée rémittente, sinon continue. Nous y reviendrons à propos de l'étiologie. Il serait plus intéressant de décider si l'hyperesthésie locale, lorsqu'elle n'est pas explicable par une modification matérielle de la blessure (inflammation, rétention des liquides, etc.), peut à elle seule caractériser la névralgie traumatique précoce, ou même en faire prévoir l'existence passée ou l'apparition future. Je ne suis pas en mesure de trancher complètement la question, cependant j'ai constaté accidentellement l'exaltation de la sensibilité locale, sans névralgie concomitante et comme symptôme d'une fièvre herpétique avec aspect diphthéroïde de la couche granuleuse, c'est-à-dire dans des conditions constitutionnelles et locales, où l'on voit précisément surgir parfois les névralgies les mieux caractérisées. (Voy. l'obs. VI de mon mémoire sur Y Herpès traumatique.)

J'ai observé une autre fois une plaie du pied consécutive à l'extraction du cuboïde, et qui devint au quatrième jour extrêmement douloureuse au contact; il n'y avait pas de névralgie spontanée, mais trois hémorrhagies secondaires survenues chacun des trois jours précédents, et divers accidents généraux nous firent craindre une pyohémie. Le sulfate de quinine administré contre cette éventualité aussi bien que pour combattre les hémorrhagies qui revenaient avec une certaine régularité, fît cesser à la fois les signes de réaction générale, les pertes de sang et l'hyperesthésie. Quatre jours après l'apparition de ce dernier phénomène nous constations une varioloïde bien caractérisée.

L'hyperesthésie n'occupe pas nécessairement toute l'étendue d'une plaie qui la présente ; elle est assez souvent bornée à des points limités de la membrane granuleuse, surtout quand existe une certaine lésion de cette membrane que nous décrirons plus loin (aspect diphthéroïde) ; ces points se constatent également sur une couche bourgeonnante uniformément saine en apparence, ils correspondent sans doute alors à des extrémités nerveuses déjà recouvertes par les

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 555

granulations (obs. V), mais la constance de ce fait n'est pas bien démontrée.

Je n'ai vu qu'une fois jusqu'ici (obs. XXII) l'hyperesthésie évidente dans les points distants de la plaie et affectés de névralgie. En effet, d'ordinaire, la pression n'y augmente pas la douleur, mais il n'en est pas de même des mouvements qui la rappellent ou l'exaspèrent presque toujours.

J'ai voulu présenter ces quelques remarques sur l'exaltation de la sensibilité dans le foyer traumatique, mais je ne me fais aucune illusion sur leur insuffisance.