PHENOMENES CONCOMITANTS

J'ai déjà dit que la douleur n'était pas l'unique symptôme de la névralgie traumatique secondaire, et qu'il y avait participation fréquente des autres systèmes organiques et même de l'économie tout entière.

Ces troubles associés se montrent surtout du côté des muscles et des vaisseaux, exceptionnellement dans les viscères. On ne saurait trop mettre en relief ces irradiations d'un mal primitivement local. J'entrerai donc dans des détails assez circonstanciés.

Système musculaire. — Il présente sous l'influence delà douleur et de l'éréthisme de l'appareil sensitif des troubles fonctionnels qu'on peut rapporter à trois genres : contractions cloniques, contracture, impuissance simulant la paralysie incomplète.

Trois fois à la suite d'amputations j'ai observé des convulsions du membre. Dans un cas la constatation fut faite au moment du pansement (obs. XVII). La simple action de soulever la jambe pour lotionner la plaie, enlever et renouveler l'appareil faisait éclater soudainement des secousses très rapides, et un tremblement invincible que le malade, malgré toutes les exhortations, ne pouvait arrêter; tout cessait bientôt quand le membre était posé de nouveau sur le lit.

Dans un autre cas, les soubresauts du moignon n'avaient guère lieu que la nuit, pendant les accès névralgiques, mais alors ils devenaient très intenses et pénibles à ce point que la garde était obligée pour les modérer de maintenir la cuisse avee la main (obs. XVI). Il en était de même dans l'observation suivante, qui servira de plus à

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montrer l'extension des troubles musculaires à la presque totalité du système et la combinaison chez le même sujet des contractions cloniques et de la contracture.

Obs. XV. — Tumeur blanche du genou, essais infructueux de conservation. Douleurs très violentes. Amputation de la cuisse. Accidents nerveux divers. Éruption herpétique du moignon d.

P. (Victor), trente-trois ans, peintre en bâtiments, entre dans mon service, en 1869, pour une ostéo-arthrite du genou droit. Le gonflement articulaire était peu considérable, mais les douleurs étaient très vives. Je fis toutes les tentatives possibles de conservation : vésicatoires, cautères multiples, immobilisation prolongée, médication interne, tout fut impuissant. Un abcès se forma, il fut ouvert, drainé, injecté ; mais bientôt survint une arthrite aiguë extrêmement douloureuse, de sorte que le malade me supplia de l'amputer.

P... était de moyenne taille, maigre, chétif, très impressionnable. S'il eût été du sexe féminin, il eût été dit hystérique. Il ne présentait aucune trace de scrofule et cependant n'avait jamais été bien portant. Dans son enfance, il avait eu des convulsions, à la suite desquelles il était resté slrabique. Point de syphilis, point d'habitudes d'ivrognerie. L'examen scrupuleux des viscères ne relève aucune lésion organique2.

L'amputation est pratiquée le 1er avril 1870 à la partie moyenne de la cuisse. La chloroformisation est des plus laborieuses, la respiration se suspend à chaque instant et les mouvements sont désordonnés. Enfin je pratique les premières incisions, mais la compression, d'ailleurs rendue malaisée par les soubresauts du patient, est mal faite. Je suis obligé de saisir à la hâte l'artère avec les pinces et je jette sur le paquet vasculo-nerveux une ligature en masse provisoire pour achever promptement l'opération. Je constate, en passant, que le sang est très sucré. Le membre tombé, je m'occupe de lier plus régulièrement l'artère. §n isolant le vaisseau, je reconnais que la première ligature a serré le nerf saphène interne; je dégage ce nerf sans prendre soin de le réséquer.

Je ne réunis pas la plaie, mais j'enveloppe le moignon de baudruche et de taffetas gommé pour faire une sorte d'occlusion exacte.

1. Cette observation recueillie par M. Henri Petit, élève du service, a déjà été publiée. C'est la troisième de mon mémoire sur Y Herpès traumatique.

2. J'ai malheureusement négligé dans mon enquête les antécédents saturnins,, omission regrettable, en présence des accidents nerveux qui traversèrent la^ cure. — A. V. 1882.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 557

La température, avant l'opération, était à 38", 1 ; le soir, elle descend à 37 degrés. La journée a été passable, mais il n'y a pas eu d'émission des urines. La rétention se prolonge jusqu'au lendemain à dix heures du matin. J'extrais par la sonde une certaine quantité d'urine très colorée, qui ne renferme ni sucre ni albumine. La seconde journée est bonne; l'opéré demande seulement à être plus couvert, se plaignant d'une sensation de froid; la température reste à 38 degrés.

La nuit suivante, insomnie complète, sensation de chaleur vive, sans qu'il y ait cependant ni fièvre, ni céphalalgie, ni soif extrême, nidouleurs dans le moignon. Les urines sont rendues spontanément. Elles déterminent seulement au passage une cuisson assez vive dans la verge.

Le 4 au matin, température, 39°, 1 ; malaise général ; le pansement est levé pour la première fois. Le pus est très fétide. Bien qu'on n'ait rien fait pour l'obtenir, la réunion des bords de la plaie s'est effectuée en grande partie, le moignon est un peu enflammé, rouge, et douloureux à la pression. L'écartement des bords donne issue à une certaine quantité de pus fétide retenu dans la profondeur.

Dans l'après-midi, le malaise augmente ; le moignon est de temps en temps le siège de douleurs vives, lancinantes, passagères, qui durent de quatre à sept heures et sont suivies d'une transpiration abondante.

Le soir, température, 39%6. On donne, pendant la nuit, 10 centigrammes d'opium.

Le 5, état général meilleur. Bonne apparence de la plaie. Température, 38°, 6.

Prévoyant le développement d'une névralgie traumatique précoce, je prescris le sulfate de quinine à la dose de 60 centigrammes, qui seront donnés à l'entrée de la nuit.

Mais, aune heure de l'après-midi, sans cause connue, éclate subitement une série d'accidents nerveux; tremblement dans les deux bras suivis de contracture, avant-bras porté- dau.= ia flexion et la pronation forcée, doigts crispés et fléchis dans la paume de la main; secousses, d'abord dans le membre abdominal sain, puis dans le moignon, qui se soulève involontairement; douleurs lancinantes dans la plaie; contraction épigastrique très pénible; resserrement des mâchoires. Ces phénomènes durent environ trois quarts d'heure; ils cèdent aisément à l'administration de l'éther et tout rentre dans le calme. Le malade s'endort vers deux heures; une sueur profuse se déclare et dure une partie de la nuit; pas de frisson, pas d'hémorrhagie. Température du soir, 39°, 5.

558 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

Le sulfate de quinine est donné a huit heures du soir.

Le lendemain 6, au matin, tout cet appareil effrayant a disparu, plus de douleurs, bien-être complet, plaie superbe. Température, 37°,4, appétit.

Je diagnostique une attaque de spasmes traumatiques et de névralgie précoce. Je prescris pour le soir 1 gramme de sulfate de quinine.

Les jours suivants se passent sans aucun accident; à peine si, de temps à autre, quelques élancements se montrent dans le moignon pendant la nuit. La quinine est continuée six jours de suite; la cicatrisation marche régulièrement et rapidement.

Dans les premiers jours de mai, P... annonce que, toutes les deux nuits, son moignon saute violemment de manière à troubler le sommeil. Ces spasmes, du reste, ne sont point douloureux. L'état général est excellent, la cicatrisation très avancée. Le phénomène cède à quelques doses faibles de quinine.

9 juin. L'opéré va à Vincennes en convalescence et rentre à l'hôpital le 30 juin. Le moignon, très bien constitué et conformé, est cependant très sensible au toucher et ne peut supporter le contact de l'appareil prothétique qu'on avait fait construire. P... continue donc à marcher avec ses béquilles.

Vers le 29 juillet, apparition dans l'aisselle gauche, du côté amputé, de plusieurs abcès tubériformes et d'un érythème très voisin de l'eczéma ; démangeaisons vives troublant le sommeil. En même temps, sur la surface du moignon, au voisinage de la cicatrice, éruption de vésicules d'herpès réunies en groupes de 1 à 2 centimètres de diamètre, avec prurit intense. A plusieurs reprises et presque régulièrement de huit en huit jours, l'aisselle et les régions voisines d'une part, le moignon de l'autre, sont le siège de nouvelles poussées, de sorte qu'au bout d'un certain temps presque toute la surface du moignon est couverte de croûtes, d'écaillés épidermiques ou de vésicules. Je prescris les bains d'amidon, les cataplasmes de fécule, et au bout de quelques jours l'arséniate de soude. La guérison complète n'est obtenue que vers le milieu du mois d'octobre. La santé générale n'avait pas subi d'atteinte sérieuse pendant ces trois mois.

J'ai noté dans l'observation V, à la suite d'une amputation de l'avant-bras, tout près du coude, une sensation très violente et très pénible de flexion des doigts ressentie dans la main, sensation qui, soit dit en passant, démontrerait à elle seule l'indépendance du sens d'activité musculaire. La contracture peut envahir des muscles fort éloignés du foyer traumatique, comme le prouve l'observatiou XV,

NÉVRALGIES THAUMATIQUES. 5.r>9

et n'épargne ni ceux qui tapissent les cavités viscérales, ni même les fibres lisses de certains viscères. Dans les cas où la névralgie à distance affectait la forme de pleurodynie, d'hépatalgie, de gastralgie ou d'entéralgie, les muscles thoraciques et abdominaux étaient violemment contractures, d'où une dyspnée intense allant presque jusqu'à l'apnée (obs. IX).

Les vomissements, la rétention d'urine, les coliques utérines, la tendance à la syncope, qu'on retrouvera signalés dans certains cas, indiquent la participation des muscles de la vie organique.

Sans être affectés de contracture à proprement parler, les muscles voisins de la région blessée peuvent être dans cet état quasi-physiologique que j'appelle état de vigilance, en vertu duquel ils se contractent avec une rapidité et une énergie extrêmes à la moindre menace d'un déplacement passif capable d'ébranler soit le foyer traumatique, soit le point affecté de névralgie à distance.

M. S... (obs. IX) qui, à presque toutes ses opérations, accusait une vive douleur scapulaire, tenait plusieurs jours de suite le bras correspondant dans une immobilité complète, instinctive, maintenue rigoureusement par une semi-contraction de tous les muscles insérés à l'humérus, et se permettait à peine quelques légers mouvements de la main et des doigts (voy. aussi l'obs. VIII).

Cette immobilisation si recherchée par les patients atteints de névralgie secondaire est encore réalisée par un mécanisme également instinctif, mais tout différent, etque j'ai bien observé à lasuite d'une amputation du sein accompagnée de scapulalgie, exaspérée par le moindre mouvement. Lorsqu'on engageait la malade à remuer le bras, elle répondait que la chose était impossible, que le membre était trop engourdi et surtout trop lourd, que les muscles avaient perdu toute leur force; pour fléchir même légèrement l'avant-bras elle se servait de la main du côté sain (obs. XX). M. D... souffrait tellement au moindre contact de la langue avec l'arcade dentaire, qu'il tenait la bouche béante, la mâchoire inférieure abaissée et se disait dans l'impossibilité de contracter les muscles masticateurs (obs. XIII). La crainte de la douleur est l'unique cause, on le comprend bien, de cette apparente suspension fonctionnelle.

Système vasculaire. — Le vieil adage ubi dolor ibi fluxus restant vrai dans un bon nombre de cas, il n'est pas surprenant que la. névralgie traumatique s'accompagne d'un certain degré de congestion du foyer de la blessure. Plusieurs fois ce fait s'est présenté avecla dernière évidence. Lorsqu'à la visite du matin, après un premier

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accès nocturne, j'examinais la plaie, je voyais çà et là des bourgeons ecchymoses et aussi de petits caillots noirs, circonscrits, adhérents, gros comme un grain de chènevis, un pois, une noisette; parfois il y a hémorrhagie réelle attestée par une imbibition plus ou moins étendue des pièces du pansement. La congestion devient hémorrhagipare. Cet écoulement sanguin est ordinairement sans importance, contemporain de l'accès névralgique et cessant avec lui. Toutefois, si leraptus congestif se renouvelle et n'est point combattu, l'hémorrhagie peut devenir inquiétante par elle-même, et fâcheuse plus encore peut-êlre par les manœuvres hémostatiques qu'on se croirait en droit et en devoir de mettre en usage.

L'observation suivante confirme pleinement cette dernière proposition.

Obs. XVI. — Amputation de la cuisse chez un sujet atteint de fièvre larvée; névralgie et hémorrhagies intermittentes. Sulfate de quinine. Guérison rapide des accidents^.

Le fait qui suit est plus démonstratif encore, car nous avons pris le phénomène en flagrant délit. On remarquera que la congestion survivait à l'accès douloureux.

Obs. XVII. — Amputation de la jambe au tiers inférieur. Douleurs nocturnes au cinquième jour. Congestion et pulsations dans les lambeaux. Sulfate de quinine. Cessation immédiate des phénomènes douloureux et congeslifs.

Dans le cours de l'année 1869 je reçus à l'hôpital Lariboisière un ouvrier du chemin de fer du Nord, âgé de vingt-quatre ans, grand, mince, robuste, et très impressionnable.

La veille au soir, ce malheureux avait eu le pied droit écrasé par une roue de wagon. Je dus faire à dix heures du matin l'amputation de la jambe au tiers inférieur par le procédé à deux lambeaux, l'un antéro-externe court, et l'autre postéro-interne deux fois plus long. Je ne tentai, suivant mon habitude, aucune réunion, mais un simple

1. Cette observation fait partie de la thèse de M. Dériaud : Influence réciproque de V impaludisme et du traumatisme. Voy. plus haut, p. 397.

A l'époque où cette thèse a été publiée (1868) je ne m'occupais pas encore des névralgies secondaires précoces, aussi je laissai dans l'ombre la relation pourtant si manifeste entre les accès douloureux et l'écoulement du sang. Le fait est d'autant plus concluant à ce dernier point de vue, qu'il a été recueilli sans idée préconçue.

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 561

rapprochement des lambeaux dont l'intervalle fut rempli par une mèche épaisse de charpie fine. Le moignon fut ensuite enveloppé de compresses imbibées d'eau alcoolisée et d'une sorte de manchon de taffetas gommé1.

Les quatre premiers jours se passèrent sans accidents. Dès le troisième, la charpie interposée entre les lambeaux et imprégnée de pus louable avait été enlevée et remplacée par une pièce de mousseline. L'aspect de la plaie était satisfaisant, la détersion avancée laissait voir des bourgeons charnus de bonne nature. La fièvre traumatique était faible.

Dans la nuit du quatrième au cinquième jour, l'opéré fut agité et se plaignit d'avoir souffert quelques heures. L'inspection de la plaie ne montra rien d'anormal. Aucune médication particulière ne fut prescrite.

La nuit suivante fut plus mauvaise et le matin nous trouvâmes notre blessé inquiet et fatigué.

Le moignon fut inspecté de nouveau et complètement débarrassé de toutes les pièces de pansement. Comme en soulevant la jambe on provoquait aussitôt des mouvements convulsifs involontaires, le membre fut doucement replacé sur le lit, ce qui fit cesser le spasme.

En examinant la plaie, je n'y vis d'abord rien d'insolite; le moignon n'était point enflammé, les téguments avaient leur coloration naturelle, le pus était de bonne nature et suffisamment abondant. La couche granuleuse bien organisée offrait toutefois une coloration d'un rouge un peu sombre, et paraissait en deux points ecchymosée

Je cherchais en vain la cause de la douleur, lorsque je fus frappé par un singulier phénomène : le lambeau. antérieur paraissait animé de mouvements; je crus d'abord qu'il s'agissait seulement de contractions fibrillaires des muscles, mais je pus bientôt me convaincre que ces mouvements isochrones à la systole ventriculaire étaient dus à des pulsations de l'artère tibiale antérieure, assez énergiques pour ébranler le lambeau tout entier. La même particularité existait au lambeau postérieur, à la face profonde duquel on distinguait également un soulèvement longitudinal dans la région occupée parla tibiale postérieure.

Ayant observé pendant plusieurs minutes et à plusieurs reprises ce fait curieux, je pus me convaincre qu'il était durable et qu'en réalité

1. Ne point oublier qu'il s'agit d'une amputation pratiquée en 1869 . A. V. 1882.

VERNEU1L. III. — 36

562 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

il s'agissait là d'une turgescence évidente des vaisseaux sanguins,, qui expliquait d'ailleurs la teinte sombre des bourgeons charnus. Nous avions pris la congestion sur le fait.

Le pansement fut réappliqué; nous recommandâmes à l'opéré le repos le plus complet et nous plaçâmes le moignon dans une élévation prononcée; en même temps je fis administrer 50 centigrammes de sulfate de quinine avec 5 centigrammes d'opium, et la même dose fut répétée le soir.

La nuit fut excellente; le lendemain matin je m'empressai d'examiner le moignon que je trouvai tout à fait normal. Spasmes, douleurs, battements, congestion, tout avait cessé ; le sulfate de quinine fut continué deux jours encore. La guérison poursuivit son cours sans présenter rien de particulier.

Nous reverrons plus loin cette congestion hémorrhagipare coïncider avec certaines lésions de la couche granuleuse. Nous discuterons aussi, à propos de l'étiologie, la question de savoir si la névralgie est cause ou au contraire effet de la turgescence des vaisseaux.

La congestion susdite est surtout un phénomène local, siégeant dans le foyer traumatique, et particulièrement dans les vaisseaux voisins de la membrane bourgeonnante ou qui s'y ramifient. J'ignore si elle existe dans les points distants atïectés de névralgie. Un seul1 cas me porterait à répondre par l'affirmative; chez un jeune homme blessé dans la région temporale, la joue correspondante devint le siège d'une douleur vive, circonscrite, avec tuméfaction, rougeur légère et sensibilité au toucher. Il s'agissait seulement d'une pseudo-phlegmasie, car le sulfate de quinine la dissipa rapidement (obs. XXII).

Phénomènes généraux. — Lorsqu'on ne confond pas les phénomènes à distance avec les symptômes généraux proprement dits, c'est-à-dire avec les troubles intéressant l'économie tout entière, on peut affirmer que la névralgie traumatique précoce ne fait qu'agiter et torturer le blessé, sans altérer véritablement sa santé générale. Rien de plus ordinaire que le fonctionnement normal des grands appareils dans l'intervalle des accès. Tout au plus les violentes douleurs, par l'excitation, l'inquiétude et l'insomnie qu'elles entraînent, amènent-elles parfois du malaise, de la fatigue et un léger état saburral; mais la fièvre véritable est le plus souvent nulle, au moins très modérée, à en juger du moins par l'exploration thermométrique faite pendant la rémission. Peut-être la température

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 563

s'élève-t-elle avant ou pendant le paroxysme, mais la chose n'est guère probable, les névralgies étant en général apyrétiques et la souffrance idiopathique tendant plutôt à abaisser la température. Je reconnais toutefois qu'il faudra faire sur ce point des recherches directes, rendues du reste difficiles par l'invasion et l'existence le plus souvent nocturne des accès.

Je n'entends pas dire que la névralgie traumatique exclut la possibilité d'une fièvre concomitante; évidemment celle-ci existe réellement ou peut exister : quand la névralgie débute dans les deux ou trois premiers jours, — quand la plaie est le siège d'une inflammation franche ou d'une éruption diphthéroïde, — quand la douleur est liée à une intoxication paludique, quand survient une maladie intercurrente, etc. ; mais évidemment, en pareil cas, il y a coïncidence de fièvre traumatique, inflammatoire, herpétique, rhumatismale, tellurique, etc., et rien n'empêche d'admettre que par elle-même la névralgie précoce est apyrétique.

Parmi les phénomènes à distance qui amènent dans l'économie une perturbation notable, je noterai la dyspnée, les vomissements, les frissons, les sueurs, la rétention d'urine et cette insomnie sans souffrance que j'ai observée maintes fois. La réunion de plusieurs de ces symptômes peut constituer un ensemble fort alarmant comme dans les observations I et IX. Ces déterminations sur tel ou tel organe ou appareil ne sont guère explicables; la théorie des actions réflexes pathologiques les fait comprendre, mais non prévoir.

Phénomènes du côté de la blessure. — Indépendamment de l'hyperesthésie et de la congestion simple ou hémorrhagique, le foyer traumatique peut encore présenter des lésions exceptionnelles fort utiles à connaître. Je signalerai tout particulièrement un état spécial de la couche granuleuse que j'ai observé plusieurs fois et que j'ai décrit sous le nom d'aspect diphthéroïde dans un mémoire sur l'herpès traumatique d.

Dans l'observation VI de ce travail, intitulée : Extirpation de la mamelle, herpès labial et thoracique, aspect diphthéroïde de la plaie, je donne les détails suivants :

Le 11, l'opérée accuse du malaise; la peau est un peu chaude, la température surélevée d'un degré. La plaie, jusque-là si belle, a brusquement changé d'aspect. En certains points elle est recouverte d'une exsudation blanchâtre disposée en îlots irréguliers, dont les

i . Société de biologie, mai 1873.

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dimensions varient entre quelques millimètres et plusieurs centimètres. La coloration blanche réside dans l'épaisseur même de la couche granuleuse, et bien que les points altérés soient légèrement proéminents, on ne peut point détacher à leur niveau de véritable fausse membrane ; ailleurs, la couche granuleuse semble au contraire avoir subi une perle de substance ; elle est comme érodée et creusée d'ulcérations dont la profondeur n'excède pas 1 millimètre. Ailleurs encore c'est un autre aspect : plusieurs bourgeons charnus paraissent, çà et là, tuméfiés, boursouflés; quelques-uns sont d'un rouge livide, ce qui est dû soit à une congestion de leurs capillaires, soit à une infiltration sanguine, à une ecchymose dans leur épaisseur même.

Toute la plaie n'est pas ainsi dénaturée ; les lésions précitées n'occupent que certains points ; les autres gardent la teinte normale, un peu trop intense toutefois.

Les points malades de la membrane granuleuse sont sensibles aux contacts même les plus légers et toute la plaie est cuisante ; le pus est mélangé çà et là d'un peu de sang...

L'absence d'épiderme à la surface de la plaie empêchait naturellement toute formation vésiculaire, mais les lésions des bourgeons charnus disséminées par groupes épars sur la vaste étendue de la membrane granuleuse, rappelaient évidemment la disposition des groupes herpétiques. Pour la première fois, je fus frappé de la ressemblance de ces lésions locales avec celles qui ont été décrites par Robert sous le nom de diphthérite des plaies.

J'extrais encore du même travail une observation bien longue, mais d'un grand intérêt, parce qu'elle montre, outre les lésions diphthéroïdes de la membrane granuleuse, les relations qui existent entre la névralgie traumatique précoce, les névralgies antérieures à l'opération et la diathèse herpétique. Au point de vue éliologique, c'est un fait capital, dont on excusera l'étendue.

Obs. XVIII. — Extirpation d'une tumeur de la région sousmaxillaire gauche. Herpès fébrile de la face. Récidive. Nouvelle opération. Nouvelle éruption herpétique avec érysipèle.

Madame L...., de Douai, vient me consulter au commencement de novembre 1872, pour une tumeur volumineuse de la région sousmaxillaire gauche, ayant débuté une année auparavant, mais qui s'est accrue considérablement depuis quelques semaines, à la suite d'une ponction et d'une cautérisation faite par un homœopathe.

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Bien que le mal ait paru incurable à plusieurs praticiens, considérant que la tumeur est circonscrite, encore un peu mobile, qu'elle présente quelques-uns des caractères de l'adénome sous-maxillaire et qu'enfin les ganglions lymphatiques circonvoisins ne sont pas envahis, je me résous à tenter une opération.

La malade, malgré la terreur que lui inspire l'extirpation, se décide en raison des douleurs très violentes qu'elle ressent dans la tumeur et dans la moitié correspondante du visage. C'est d'ailleurs une femme de cinquante-cinq ans, de haute taille, de faible constitution, qui a été maintes fois en proie à de violents chagrins et qui a souffert depuis vingt ans de névralgies intenses de la face. Au début, on crut à une névralgie dentaire et on arracha plusieurs dents saines. La douleur siégeait tantôt à droite, tantôt à gauche ; elle dura quatre années sans interruption et cessa pendant huit ans. Un jour, en 1861, à la suite d'une vive émotion, un point de côté éclate à droite ; bientôt un zona se déclare, qui pendant trois mois occasionne des souffrances extrêmes.

En 1866, la névralgie faciale reparaît, dure quelques semaines, se dissipe pour renaître encore et ainsi de suite, jusqu'au moment actuel. Depuis un an, la douleur siège plus communément à gauche, mais parfois elle renaît aussi au niveau de la fosse canine droite. Une perte de famille douloureuse et récente a encore aggravé l'état de Mme L.... qui est pâle, amaigrie, privée presque entièrement de sommeil et d'appétit.

L'opération est pratiquée le 11 novembre 1872. Grâce à l'emploi du galvano-cautère, la perte de sang est très minime, mais la plaie est énorme; le bord inférieur et une partie de la face externe du maxillaire inférieur sont dénudés et par précaution dépouillés de périoste depuis l'angle maxillaire jusqu'à deux travers de doigt de la symphyse; du côté du plancher de la bouche il ne reste sous la muqueuse que le muscle mylo-hyoïdien; le bord déclive de cette large brèche descend presque au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde. Le bord antérieur du sterno-mastoïdien est largement mis à nu. Au fond de la plaie, on perçoit les battements du bouquet artériel carotidien. On fait des pansements très fréquents avec l'eau phéniquée. La fièvre traumatique est à peine marquée et l'état général devient meilleur qu'avant l'opération. La malade accuse beaucoup de peine pour avaler et mouvoir la langue et la mâchoire. En moins de cinq jours, la plaie se déterge dans la plus grande partie de son étendue; elle n'est le siège d'aucune douleur notable, pendant et après les pansements ; plusieurs fois par jour, cependant, et surtout dans l'après-

566 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

midi, la malade ressent dans la joue, du côté opéré, quelques élancements et picotements passagers.

Le 44e jour, alors que la plaie, débarrassée de toutes les eschares et des dernières ligatures, offrait le plus bel aspect, quelques bourgeons se tuméfient çà et là et deviennent d'une extrême sensibilité au contact des pièces de pansement et à l'attouchement le plus léger. Le lendemain tout avait disparu, mais dans la nuit du 15e jour, des douleurs vives surviennent dans la région blessée et cessent le matin. Le même phénomène se reproduit la nuit suivante.

Je prescris 60 centigrammes de sulfate de quinine deux jours de suite; les douleurs disparaissent, faisant place à la gastralgie. Mme L... , qui s'imagine que tous les médicaments lui sont funestes, ne veut pas continuer la quinine.

Le 20e jour, malaise général, inappétence, langue saburrale, quelques selles diarrhéiques ; cependant le matin même la plaie a toujours la plus belle apparence; le soir, rougeur diffuse du bord supérieur de la plaie s'étendant à toute la joue; hyperesthésie de la peau dans la même étendue. Quelques bourgeons charnus sont tuméfiés et congestionnés, d'autres recouverts d'une sorte d'enduit blanchâtre. Les pulvérisations d'eau phéniquée, qui jusqu'alors avaient été plutôt agréables, deviennent pénibles. On attribue ces accidents à ce que la malade, pour manger plus commodément, a remis et porté tout le jour précédent un double râtelier qui avait été supprimé depuis le moment de l'opération.

Le lendemain, l'état local s'était encore aggravé, la rougeur de la joue était intense, d'une teinte violacée, avec tuméfaction notable et sentiment très vif de brûlure; on craint un érysipèle, cependant il n'y a pas de bord festonné, saillant, pas de limitation précise de la rougeur; la fièvre est presque nulle, il n'y a pas eu de frisson. La surface bourgeonnante, en revanche, présente les lésions les plus variées. Ici existent des ulcérations irrégulières, taillées à pic comme à l'emporte-pièce et qui ont jusqu'à 2 millimètres de profondeur; là, des bourgeons triplés de volume, vivement hyperémiés, font saillie au-dessus de leurs voisins. Ailleurs, on remarque des ecchymoses dans l'épaisseur même de la membrane granuleuse, enfin en plusieurs points, on voit des plaques plus ou moins larges, blanches, adhérentes, formées par une exsudation épaisse de près d'un millimètre. Chose singulière, entre ces points si diversement altérés, on retrouve des espaces assez étendus où la membrane granuleuse a conservé la teinte rose la plus normale. Déplus, toute la grande circonférence de la plaie, du côté du cou, garde l'apparence naturelle desjours passés.

NÉVRALGIES TRAUMATIQTIES. 567

Je prescris un purgatif salin, des cataplasmes de pulpe de carotte sur la plaie, et sur la rougeur de la face le glycérolé d'amidon.

Le lendemain, même état de la plaie, mais la congestion de la face a presque disparu; l'aile du nez seule conserve une teinte rosée sur laquelle tranchent plusieurs petits points rouges rappelant les pustules d'acné à leur début. Le malaise subsiste à peine. Le surlendemain matin, nous constatons à gauche, sur l'aile du nez, à la commissure labiale et au milieu de la moitié de la lèvre supérieure, trois groupes d'herpès des mieux caractérisés.

A partir de ce moment tout symptôme local ou général cesse absolument; la plaie reprend vite un aspect magnifique et marche sans désemparer vers la cicatrisation, qui était presque complète à la fin du mois de décembre, époque à laquelle Mme L... retourne à Douai, dans l'état de santé le plus florissant.

Nous pouvions compter sur un succès complet; par malheur, deux points de la plaie, au lieu de se fermer définitivement, montrèrent les indices non équivoques d'une récidive. Mme L... revint à Paris, et cette fois encore je crus pouvoir faire une nouvelle tentative, dans des conditions de santé infiniment supérieures du reste à celles que nous avions dû accepter lors de la première opération.

Dans le courant de janvier, la névralgie faciale s'était réveillée du côté droit, sur les rameaux du nerf sous-orbitaire, avec une extrême violence; le sulfate de quinine à dose assez forte en avait fait justice, mais la douleur avait alors envahi la région opérée et, malgré les dimensions restreintes de la récidive, avait acquis une telle intensité, que la malade elle-même réclama une nouvelle entreprise, qui fut exécutée le 2 mars 1873, moins de quatre mois après la première.

Je circonscris avec le couteau galvanique toute l'ancienne cicatrice. Je creuse profondément la région sous-maxillaire. Je dénude assez largement le bord inférieur de la mâchoire. Je résèque une portion du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien; enfin je ne laisse dans la plaie aucun tissu suspect. Cette dissection, faite •d'un bout à l'autre avec le galvano-cautère, est assez longue, mais s'effectue sans accidents. Quelques vaisseaux sont liés. La perte de sang est insignifiante. La plaie est pansée avec la gaze, la charpie et souvent arrosée avec l'eau phéniquée. Elle offre à peu près les mêmes dimensions qu'après la première opération.

Le premier jour, la malade se plaint de dysphagie et de douleurs vives dans la plaie. Elle est fort incommodée par une toux qui existait avant l'opération et qui a beaucoup augmenté.

La fièvre traumatique se déclare vite et acquiert une assez grande

568 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

intensité, ce qui s'explique par l'inflammation périphérique qui est vive.

Pour calmer les douleurs locales et la toux, j'administre, du troisième au septième jour, le sulfate de quinine, et la nuit 30 grammes de sirop diacode; ces médicaments déterminent unétatsaburral prononcé. Les difficultés de la déglutition rendent presque impossible une alimentation convenable. La malade gémit, se désespère et se plaint toujours de sa plaie, dont deux points limités et peu étendus sont le siège d'une extrême sensibilité que rien n'explique. Au huitièmejour cependant tout se calme. La plaie présente la plus belle apparence; l'appétit renaît. La malade se lève tous les jours pendant une heure.

Le 19 mars, tout marchait à souhait, Dans l'après-midi, le temps était froid et on avait laissé le feu s'éteindre, Mrae L... reste dans son fauteuil, où elle est prise subitement de malaise et d'un frisson durant près d'une heure. Un accès de fièvre lui succède et dure toute la nuit.

Le lendemain matin Mme L... se lève pour aller à la selle ; elle est reprise aussitôt d'un frisson d'une demi-heure.

A midi, je constate une fièvre assez forte, 108 pulsations, chaleur à la peau, malaise, soif, inappétence absolue, courbature, langue chargée. Le bord supérieur de la plaie est le siège d'une tuméfaction et d'une rougeur qui s'étendent au menton et à une grande partie de la joue. Cependant cette rougeur n'est pas celle de l'érysipèle, elle est beaucoup plus violacée, ne s'efface pas sous la pression du doigt et n'a pas de limites précises. La douleur au toucher manque également. Toute la circonférence de la plaie du côté du cou reste absolument normale.

Quant à la surface granuleuse, elle présente exactement les caractères que nous avons décrits précédemment C'est pourquoi je diagnostique le début d'une nouvelle éruption d'herpès facial. Un verre d'eau de Pullna est prescrit et détermine quelques vomissements sans selles.

Le 21, continuation de la fièvre et du malaise; pas de céphalalgie, abattement, sommeil agité, rêvasseries; même aspect delà plaie, qui devient cuisante et très sensible au toucher en certains points. La rougeur s'est étendue à la paupière inférieure, à l'oreille, au nez, en conservant toujours son premier caractère de lividité, de persistance sous la pression et d'indolence. Je prescris la limonade purgative; un premier verre passe, un second détermine des vomissements bilieux abondants. Des cataplasmes de pulpe de carotte sont appliqués sur la plaie et calment la cuisson. Glycérolé d'amidon sur les points

rouges de la face; GO centigrammes de sulfate de quinine à l'intérieur.

Le 22, la rougeur s'est encore étendue; elle a franchi la ligne médiane sur le dos du nez, gagné la paupière supérieure, la tempe, le front; en plusieurs points, à sa limite, on reconnaît distinctement le bourrelet saillant caractéristique; c'est donc bien cette fois à un érysipèle de la face que nous avons affaire.

L'état général est toujours grave; fièvre intense, soif vive, langue saburrale; nuit agitée. Un peu d'embarras dans les idées.

Tout près du bord de la plaie, au niveau du trou mentonnier, on voit sur la surface tuméfiée deux groupes de vésicules disposées comme celles de l'herpès et remplies de sérosité citrine.

Le 23, l'érysipèlese propage largement sur le côté droit du visage. Les ganglions sous-maxillaires correspondants sont sensibles au toucher. En plusieurs points de la joue gauche, sur l'aile gauche du nez, à la commissure gauche des lèvres et au menton, du même côté, on voit des groupes de vésicules, de sorte que l'érysipèle prend l'aspect de la variété que l'on décrit sous le nom d'érysipèle vésiculeux ou phi yctënoïde.

Le 24, la rougeur diminue et la desquamation commence en plusieurs points du côté gauche. Les vésicules s'affaissent et se remplissent d'un fluide plus opaque, mais ce jour-là l'existence de l'herpès et sa combinaison avec l'érysipèle deviennent évidentes. En effet, la lèvre supérieure, n'ayant pas été envahie par l'érysipèle, avait conservé sa coloration naturelle. Or, à ma visite, je constate, à gauche du lobule médian, puis à- distance égale de ce lobule et de la commissure, deux magnifiques groupes d'herpès tout à fait caractéristiques. Au reste, depuis la veille, les symptômes généraux, jusque-là fort alarmants, s'étaient considérablement amendés. La fièvre avait presque disparu et l'érysipèle s'éteignait peu à peu.

Depuis trois jours, en outre, la plaie s'était modifiée dans un sens favorable, la membrane granuleuse avait repris une belle coloration et perdu l'hyperesthésie partielle qui, pendant deux jours, avait rendu les pansements fort pénibles. Seul l'état saburral persistait, avec ballonnement et sensibilité du ventre. Un lavement trop chaud, au dire de la malade, administré le 25 au soir, détermine de fortes coliques suivies de selles nombreuses qui renferment une notable quantité de sang. Il fallut recourir au tannin et à l'extrait de ratanhia pour arrêter cette diarrhée sanguine. Au reste, ce fut là le dernier symptôme morbide. A partir du 28, la convalescence marcha de la façon la plus régulière et la cicatrisation progressa d'une façon satisfaisante.

Lorsque la rougeur de la face fut dissipée, on put reconnaître

570 NÉVRALGIES TUAUMATIQUES.

aisément la disposition des groupes herpétiques accusée par la persistance des petites croûtes brunâtres et adhérentes. Ils siégeaient uniquement sur le côté gauche. On en comptait 7 : 2 à la lèvre supérieure, 1 au menton, 1 à l'aile du nez, les deux autres à la joue et à la commissure labiale; 4 au moins étaient sur le territoire du nerf maxillaire supérieur. Ce véritable zona facial ne laissa du reste à sa suite aucune douleur, aucune hyperesthésie, ni même aucune cicatrice appréciable.

Depuis la publication de ces faits, j'ai, deux fois encore, observé l'aspect diphthéroïde de la couche granuleuse. Je renvoie, pour le premier cas, à l'observation VIII, où il s'agissait d'une extirpation d'une tumeur du sein. Voici le second.

Obs. XIX. — Epithélioma développé sur une cicatrice; ablation; pansement ouaté. Douleurs nocturnes persistantes. Aspect diphthéritique de la plaie, avec redoublement des douleurs. Purgatif et sulfate de quinine. Guérison rapide.

Auguste R..., quarante-deux ans, cordonnier, habitant la province, excellente constitution, santé parfaite, a subi, en 1848, l'amputation de Chopart pour un écrasement de l'avant-pied- Le moignon est superbe, sans ascension du talon, ni rétraction du tendon d'Achille; il fonctionne si bien que l'opéré est un des meilleurs marcheurs de son pays; il s'est confectionné lui-même une chaussure grossière, mais très bien adaptée à la forme de l'organe mutilé.

Il y a dix-huit mois cependant, une induration s'est formée sur la cicatrice, c'est-à-dire à la réunion de la face dorsale du pied avec l'extrémité réfléchie du lambeau plantaire. Une ulcération s'est lentement développée, offrant tous les caractères de l'épithélioma et mesurant aujourd'hui 5 centimètres de diamètre en tous sens. Elle gêne beaucoup la marche et provoque des douleurs assez vives, continues, mais généralement plus intenses pendant la nuit.

R... entre à la Pitié le 4 avril 1873, salle Saint-Louis, n° 18.

Malgré son ancienneté et son étendue, le mal n'a pas progressé en profondeur et la plaque indurée et ulcérée reste mobile et sans adhérences intimes avec le squelette du moignon. L'extirpation simple, sans résection ni amputation nouvelle, est donc praticable. D'ailleurs point d'engorgement ganglionnaire inguinal, nulle trace de cachexie, mais seulement un peu d'amaigrissement et d'affaiblissement causés par les insomnies et le défaut d'exercice.

Opération le 9 avril ; une incision circulaire, pratiquée à un bon

NÉVRALGIES TRAUMAT1QUES. 571

travers de doigt des bords de l'ulcération, divise la peau dans toute son épaisseur et prélude à la dissection profonde ; celle-ci, rendue facile par la laxité du tissu cellulaire sous-jacent, découvre les tendons des extenseurs sans les entamer. On lie deux ou trois petits vaisseaux.

Le pansement ouaté est soigneusement appliqué.

La journée se passe bien, mais la nuit est troublée par une douleur extrêmement violente qui commence à neuf heures du soir et ne finit qu'à deux heures du matin, rappelant d'ailleurs à l'intensité près les souffrances ordinaires; il semblait au maladequ'on lui arrachait le pied.

A la visite du matin il n'y a plus qu'une sensation d'engourdissement assez pénible mais supportable ; du reste apyrexie complète.

Le même phénomène se reproduit tous les jours ou pour- mieux dire toutes les nuits, mais avec moins de violence, grâce sans doute à l'administration de l'opium à la dose de 5 à 10 centigrammes. Le malade, fort courageux, et habitué à souffrir, ne se plaint guère, croyant que ses douleurs sont une conséquence naturelle de l'opération.

Au reste, l'état général est excellent, la fièvre traurnatique à peu près nulle, le moral bon, l'appétit conservé.

Le 18 on enlève le premier appareil ouaté ; la plaie complètement détergée est recouverte de granulations magnifiques. On prescrit un pansement simple à la glycérine.

Tout va bien jusqu'au 22, les douleurs elles-mêmes semblent s'apaiser; mais on apprend ce jour-là que la nuit précédente a été très mauvaise et que les souffrances ont repris toute leur violence.

La plaie a subi des changements appréciables; à sa partie supérieure, et dans le cinquième environ de son étendue, elle est d'un gris rosé et recouverte d'un enduit pulpeux et diphthéroïde; çà et là les bourgeons sont mous, tuméfiés, bleuâtres et comme ecchymoses. Le moindre attouchement provoque de la douleur et un peu d'écoulement sanguin. — Pansement à l'eau fraîche ; 50 centigr. de sulfate de quinine.

Le lendemain 24, aucune amélioration, nuit aussi mauvaise que la précédente; les points malades de la plaie ont meilleur aspect, mais l'altération décrite plus haut a envahi d'autres parties de la surface. On porte à 1 gramme la dose de sulfate de quinine, mais sans résultat encore, car les douleurs nocturnes continuent et le reste de la couche bourgeonnante devient malade à son tour. Malgré ces accidents locaux la santé générale est à peine intéressée, et on ne note qu'une constipation assez rebelle.

572 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

Le 26, on administre le matin une bouteille d'eau de Sedlitz, et le sulfate de quinine dans l'après-midi. Cette fois la médication réussit. Au dire du malade, il a passé la meilleure nuit qu'il ait eue depuis son entrée à l'hôpital : à peine a-t-il été réveillé pendant une heure par des souffrances très supportables. La plaie commence à se déterger de nouveau. Le sulfate de quinine est continué à la dose de 1 gramme les jours suivants ; les douleurs, de moins en moins fortes, ont tout à l'ait cédé le 29, et la surface granuleuse a repris son aspect normal.

Pendant toute la durée de l'incident nous avons à dessein continué le même pansement simple à l'eau fraîche, pour bien juger l'action de la quinine. La cicatrisation a progressé lentement à cause de la région et du peu de mobilité du pourtour de la plaie, mais sans encombre. La plaie, soigneusement pansée avec des bandelettes de diachylon imbriquées, était fermée le 17 juin.

R... est retourné dans son pays quelques jours plus tard, guéri et aussi alerte qu'autrefois.

Dans les deux derniers cas, la lésion était bornée à la seule membrane granuleuse; le pourtour de la plaie n'offrait aucune trace d'inflammation. Chez Mme L. (obs. XVIII), une des régions tangentes à cette plaie, le visage, fut envahie secondairement par une pseudophlegmasie (éruption herpétique et érysipèle phlycténoïde). Dans l'observation III, au contraire, toute la jambe et le pied semblaient atteints d'un véritable phlegmon, parti de la blessure et occupant toute l'épaisseur du membre. Cet état anatomique, si grave, indiquait l'amputation au même titre que les douleurs excessives, et cependant quelques grammes de sulfate de quinine dissipèrent bientôt les deux redoutables symptômes. Certainement le prétendu phlegmon n'était que le degré extrême d'une congestion provoquée et entretenue par la névralgie; il est inutile d'insister sur l'extrême importance de ce fait.

En regard de ces cas où la névralgie précoce s'accompagne de lésions appréciables du foyer traumatique, il faut mettre ceux plus nombreux, sans aucun doute, où les bourgeons prennent ou conservent la plus belle apparence en dépit des douleurs dont la plaie est le siège; d'où cette conclusion assez inattendue, que la névralgie traumatique secondaire n'influence pas nécessairement le travail réparateur, et qu'elle ne l'entrave qu'exceptionnellement dans des cas que jusqu'ici rien ne peut faire prévoir sûrement.

Notons, avant de terminer ce paragraphe, que l'influence susdite

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 573

peut être masquée par deux circonstances assez communes, d'abord Je siège profond de la lésion qui soustrait le foyer au regard (fractures, contusions), puis le début très rapide de la névralgie. Si, en effet, elle survient dans les trois premiers jours, la plaie présente naturellement ce mauvais aspect qui précède la détersion, sans qu'on puisse en accuser les douleurs anomalement revenues.

ETIOLOGIE

Au lit du malade, la névralgie secondaire est caractérisée par la réapparition imprévue, anomale, de la souffrance, plus ou moins de temps après la cessation de la douleur ordinaire amenée par l'agent vulnérant; ce qu'on peut exprimer plus brièvement en disant qu'il y a récidive de la douleur après une première algostase i.

D'après cela, le problème étiologique paraît fort simple, consistant à découvrir pourquoi l'algostase se dément, pourquoi le centre perceptif, rentré dans le calme, est de nouveau sollicité par des impressions pénibles? A première vue, tout porte à croire que ce centre est passif, ainsi que le cordon nerveux qui s'étend entre lui et le foyer traumatique, et que de ce dernier seulement part l'incitation provocatrice. Mais cet a priori ne fait qu'ajourner la difficulté, car il reste à savoir pourquoi les bouts nerveux exposés dans le foyer émettent de nouvelles excitations centripètes, après une période de repos qui peut durer huit jours, quinze jours et plus encore.

Naturellement on cherche dans la blessure elle-même l'explication du phénomène, et parfois on l'y trouve. Ici, le foyer renferme un eorps étranger, contemporain de l'accident ou postérieurement introduit, qui tiraille, comprime, froisse ou blesse les tronçons nerveux; une collection liquide, sang, sérosité, pus, ne trouvant pas d'issue libre, agit de même. Là, une inflammation phlegmoneuse envahit les surfaces traumatiques et leur pourtour, ou même, sans se généraliser, occasionne une névrite circonscrite ; divers topiques irritants ou caustiques réalisent un semblable effet. Ailleurs un travail ulcératif, une mortification de nature quelconque, une contamination parasitaire, détruisent la couche néoplasique protectrice, et remettent les bouts nerveux en contact direct avec l'air extérieur.

1. Comme on dit qu'il y a hémorrhagie secondaire lorsque le sang apparaît de nouveau après une première hémostase.

574 NÉVRALGIES TRAUMATIQUES.

Toutes ces causes du retour de la douleur ont été signalées par nos devanciers; elles sont indiscutables, et, du reste, faciles à reconnaître en général. Cependant, si nombreuses qu'elles soient, elles n'expliquent pas tout: ni les cas où la douleur existe en leur absence, ni ceux où leur existence ne se révèle par aucune souffrance. La pathogénie classique est donc d'une insuffisance avérée. On le démontre aisément en rappelant que, maintes fois, les corps étrangers sont parfaitement tolérés; — que les plaies peuvent être enflammées, ainsi que leur circonférence, et présenter le plus mauvais aspect, sans que ces désordres locaux se traduisent autrement que par une hyperesthésiesans retentissement douloureux spontané; — que la douleur peut être intermittente, naître et cesser brusquement, alors que l'état anatomique reste constant; — qu'elle envahit des blessures à marche normale, des surfaces granuleuses d'une apparence irréprochable, dépourvues même de cette hyperesthésie si fréquente dont nous avons précédemment parlé ; — qu'elle sévit enfin sur des points distants du foyer traumatique, et n'ayant avec lui aucune relation anatomique directe, ni par continuité, ni par contiguïté. Ajoutons encore que la névrite elle-même, nettement accusée par l'exquise sensibilité de certains points circonscrits de la plaie, répondant sans conteste aux moignons nerveux, que cette névrite, dis-je, est loin de provoquer toujours des accès douloureux.

Je conclus de ces remarques, nullement théoriques mais directement tirées des faits, que si les conditions locales de la blessure expliquent parfois le retour de la douleur déjà apaisée, elles sont, en revanche, impuissantes à nous rendre compte des caprices apparents de ce phénomène, des névralgies proprement dites, et surtout des irradiations éloignées de la souffrance.

Force nous est, pour ces dernières au moins, d'invoquer la théorie malheureusement incertaine encore des actes pathologiques réflexes, laquelle implique certainement une participation active des centres perceptifs.

Au reste nous acceptons d'autant plus volontiers cette hypothèse, qu'elle est déjà admise et soutenue par certains physiologistes des plus compétents, notre savant ami M. Vulpian entre autres, pour les névralgies d'origine non traumatiques, et à moitié prouvée aux chirurgiens, ne fût-ce que par l'impuissance curative trop commune de la névrotomie.

En résumé, nous croyons que si la passivité du centre perceptif est seule en cause dans les formes simples de la névralgie traumatique secondaire précoce (première et seconde de nos variétés), en

NÉVRALGIES TRAUMATIQUES. 575

revanche, dans les formes plus complexes (3e, 4e et 5e variétés) le même centre, excité plus vivement, perçoit spontanément des douleurs qui ne sauraient lui être transmises, puisque les nerfs, sur le trajet centrifuge et aux terminaisons desquels elles sont illusoirement rapportées, sont absolumeut indemnes de toute lésion.

Je ne m'étendrai pas plus longuement sur cette étiologie générale et vais chercher quelles conditions spéciales font naître exceptionnellement la névralgie secondaire précoce.

Et d'abord cette complication est-elle rare? Je ne le crois pas. En vingt ans, il est vrai, je n'ai recueilli que 22 observations, mais combien m'ont échappé et me reviennent à présent en mémoire à titre de souvenirs; combien de fois j'ai donné empiriquement le sulfate de quinine avec succès sans me rendre un compte exact de son efficacité; combien de fois encore j'ai laissé la douleur s'épuiser d'ellemême en ne lui opposant que les topiques anodins, les narcotiques usités, en un mot la thérapeutique banale !

Je n'ai cité qu'un cas de fracture simple et je suis convaincu, maintenant, que cette lésion est une cause assez fréquente de névralgie précoce. Je n'ai pas parlé des blessures accidentelles ou chirurgicales du globe oculaire, bien que depuis plus de douze ans j'administre le sulfate de quinine, même préventivement, après les opérations de cataracte ou d'iridectomie, contre les accès nocturnes si communs, caractérisés par la douleur frontale, le larmoiement, le coryza de la fosse nasale correspondante. Que de fois j'ai vu les larges érosions secondaires à la vulve et les brûlures superficielles de la peau devenir, sans cause connue, le siège d'une hyperesthésie extrême et de douleurs le plus souvent nocturnes1!

Le redressement brusque des articulations (genou, hanche) provoque de temps en temps le même accident; dans la grande majorité des cas la douleur violente qui en résulte cesse dans les quarantehuit heures. Mais je l'ai vu se prolonger plus longtemps et reparaître exclusivement pendant les nuits suivantes. J'ai surtout le souvenir d'une fillette de six ans, atteinte d'une coxalgie rhumatismale et que je soignais avec mes collègues MM. Millard et Hardy. Nous ne triomphâmes de ces accès qu'en donnant Je sulfate de quinine à haute dose.

Je reste donc convaincu que la névralgie secondaire est un épisode fréquent des blessures et opérations.

Mais abordons l'étiologie proprement dite. Lorsqu'une anomalie