Voy. plus loin, p. 594, l'appendice de ce mémoire

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survient dans la marche naturelle d'une lésion traumatique, il esl presque naïf de rappeler qu'on en doit chercher la cause dans la blessure elle-même, dans le milieu qu'occupe le blessé etenfin dans la constitution du sujet; c'est dans cet ordre que j'instituerai mon enquête.

J'ai observé la névralgie secondaire dans les conditions locales les plus variées; voici le siège des blessures relevé a capite ad calcem.

Plaie conluse du cuir chevelu.

Plaie par arme à feu de la fosse temporale.

Extirpation partielle de la parotide (3 cas).

— — de la langue.

— — de la lèvre inférieure.

Excision de la paroi d'un kyste de la mâchoire supérieure. Ablation de la glande sous-maxillaire très hypertrophiée (2 cas). Ablation d'une tumeur pré-sternale.

Ablation d'une tumeur sous-claviculaire.

Contusion de la mamelle.

Extirpation de la mamelle (2 cas).

— d'une tumeur de la grande lèvre.

Amputation de l'avant-bras.

— de la cuisse (2 cas).

— de la jambe (2 cas).

Fracture simple de la jambe.

— compliquée de la jambe.

Extirpation d'un cancroïde du pied.

— d'un séquestre central du calcanéum.

Plaie du pied par arme à feu.

Ajoutons l'œil, les jointures du membre inférieur, divers points du tégument (brûlures), etc.

Ce relevé indiquerait une légère prédisposition pour le segment cranio-facial, pour la paroi thoracique et pour le membre inférieur, toutes régions fort sujettes aux névralgies spontanées. Je remarque dans le même ordre d'idées que la main, si souvent blessée, mais si rarement atteinte de névralgie idiopathique, ne me fournit pas une seule observation.

Il semble également que la névralgie secondaire suit plutôt les blessures chirurgicales que les lésions accidentelles, et parmi ces dernières de préférence les plaies conluses; cependant l'agent de diérèse, dans les opérations, ne m'a pas paru exercer d'influence prédominante. Si, en effet, dans l'extirpation de la parotide on a procédé par énucléation, c'est-à-dire par une sorte d'arrachement, si

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l'onaemployé deuxfoisl'écraseurlinéaire et plusieurs fois le galvanocautère, ona le plus souvent opéré avec l'instrument tranchant.

Le mode de pansement aurait peut-être plus d'action. Dans tous les cas, un seul excepté, on a exclusivement cherché la réunion secondaire. Les plaies ont été pansées soit avec l'eau alcoolisée ou phéniquée, soit avec la ouate. Or, il n'est pas impossible que l'exposition prolongée des bouts nerveux amène leur inflammation ei ses conséquences; cependant il est à noter qn'une névralgie à distance s'est montrée précisément dans le seul cas où la réunion immédiate a été tentée et obtenue (obs. XI).

Dans quelques-unes de mes observations on retrouve les cause? classiques de la douleur secondaire: les corps étrangers, l'inflammation du foyer, la lésion des bourgeons charnus, la névrite, etc. Mais rien ne démontre leur action pathogénique évidente. Trois fois, er. effet, la plaie, causée par des projectiles, renfermait soit la balle, soit des esquilles osseuses ; mais ces corps étrangers, accompagnement presque obligé des lésions de ce genre, ne sauraient être accusés d'avoir produit la névralgie, car celle-ci a cédé au traitemen sans que l'extraction ait été pratiquée. Si cette cause d'ailleurs était prépondérante, la névralgie secondaire serait la règle après les plaies d'armes à feu, et j'aurais eu cent fois l'occasion de l'observer.

J'en puis dire autant de l'inflammation du foyer; elle existait dans l'observation XV. Le moignon de la cuisse, enflammé, rouge, douloureux, retenait une certaine quantité de pus fétide. On détruit la réunion commencée, la plaie prend aussitôt meilleure apparence, et c'est justement après cette amélioration locale qu'éclatent les accès névralgiques.

Dans l'observation III, toute la jambe et le pied semblent le siège d'un phlegmon généralisé à toutes les couches, la plaie était remplie d'esquilles. On allait, avons-nous dit, amputer la cuisse; le diagnostic posé, et le traitement convenable institué, tous ces désordres se modifient d'eux-mêmes et dans un court délai; ce n'est donc point l'inflammation qui causait la névralgie, mais l'inverse qui avait lieu.

Les affections de la couche granuleuse paraissent au contraire assez étroitement liées au développement de la douleur secondaire et en particulier la lésion diphthéroïde, mais il y a là coïncidence et non relation de cause à effet; la même maladie générale dont l'opéré est atteint surexcite la sensibilité et imprime à la plaie des modifications correspondantes. Je n'entends pas dire que l'état anatomique des surfaces vulnérées n'est pour rien d ms la genèse de la névralgie secondaire, mais seulement que nous ignorons encore quelle modifi-

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cation particulière des bouts nerveux est capable d'exciter à nouveau le centre perceptif. Quelques auteurs invoquent la névrite, et entre autres Weir Mitchell qui en parle à chaque instant dans son intéressant ouvrage l ; mais si celte lésion existe incontestablement, si elle explique l'hyperesthésie circonscrite de la plaie, elle ne saurait être considérée comme cause, même assez fréquente, delà névralgie secondaire, car elle existe seule, ou manque absolument dans certains types, et persiste en dépit de la disparition de la douleur spontanée, restant d'ailleurs sans changement dans l'intervalle d'accès franchement intermittents.

Deux fois j'ai cru qu'un certain mode de blessure des nerfs avait occasionné la névralgie. Dans l'observation XVI, en liant laborieusement l'artère du nerf sciatique, j'avais froissé, écrasé peut-être avec la pince et presque sûrement compris dans la ligature quelques filets du nerf. Je m'expliquais ainsi les douleurs persistantes. Mais la ligature se détacha et les souffrances s'accrurent encore jusqu'au moment où le sulfate de quinine fit justice de la fièvre intermittente, véritable cause de la névralgie.

Dans l'observation XV, j'avais, en liant précipitamment l'artère fémorale, étreint du même coup le nerf saphène interne. — J'avais ensuite enlevé cette ligature intempestive, mais négligé de réséquer le nerf écrasé. Je crus un instant pouvoir attribuer à cette circonstance les douleurs ultérieures, mais la suite de l'observation montra qu'elles avaient une autre cause.

En résumé, je ne refuse point tout rôle pathogénique à la névrite; il est même probable que l'hyperesthésie locale qu'elle entraîne peut être une première étape vers la douleur perçue ; j'ajoute qu'il me paraît utile de la prévenir par divers expédients, et en particulier par la résection des moignons nerveux quand cela est possible, mais j'affirme que ce point est encore rempli d'obscurité. Je ne parle pas de la fameuse blessure incomplète des nerfs qui est si bénévolement admise par les classiques, sans avoirété nettement démontrée. J'estime qu'on éclairera plus la question en étudiant expérimentalement l'état anatomique des bouts nerveux dans les plaies depuis les premiers moments jusqu'à la cicatrisation achevée. En effet, si la névralgie éclate parfois dès le premier jour qui suit la blessure et s'ajourne également jusqu'au quinzième, il ne faut pas oublier qu'elle se montre dans la majorité des cas du troisième au sixième jour, pendant la période de détersion et d'organisation de la membrane

1. Lésions des nerfs et leurs conséquences. Trad. française. Paris, 1874.

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granuleuse. On devra rechercher soigneusement ce que deviennent les tubes nerveux à cette période.

Un dernier mot sur un phénomène concomitant précédemment signalé. Je veux parler de la congestion vasculaire assez souvent contemporaine des accès névralgiques. Est-elle cause ou effet de ces accès? Je ne saurais le décider, mais j'incline vers la seconde supposition, sachant que l'irritation d'un nerf amène en certains cas une dilatation très notable des vaisseaux du territoire nerveux correspondant. (Voy. Vulpian, Leçons sur l'appareil vaso-moteur, 6e leçon et passim.)

D'après tout ce qui précède, les conditions locales de la blessure ne paraissent jouer qu'un rôle secondaire et très mal défini dans la production de la névralgie Iraumatique précoce.

L'influence des milieux, des saisons, des variations de température est encore moins établie; certainement, l'apparition des névralgies spontanées et des névralgies traumatiques tardives est jusqu'à un certain point subordonnée aux conditions météorologiques, mais rien ne prouve qu'il en soit de même pour les névralgies traumatiques précoces. A peine si dans mes observations je constate un peu plus de cas dans les mois d'automne. Tout cela est trop vague pour en tirer des conclusions.

Une troisième source étiologique reste à sonder. Je veux parler d l'état antérieur du blessé, de ses conditions constitutionnelles, de ses antécédents pathologiques. Nous allons découvrir dans cette voie des prédispositions évidentes.

Sexe. — Nous comptons dans notre série huit femmes et presque deux fois plus d'hommes, mais cela ne prouve pas grand'chose, les blessures et opérations étant notoirement plus fréquentes dans le sexe fort.

Age. — A l'exception de deux adolescents (15 et 16 ans), tous les sujets étaient adultes ou âgés. Je note de 20 à 30 ans, 4 cas; de 30 à 40, 4 cas; de 40 à 50, 3 cas; de 50 à 60, 6 cas; le plus âgé comptait 62 ans. L'absence des enfants dans ce relevé ne prouve pas leur immunité; l'observation dans les hôpitaux spéciaux pourrait seule élucider ce point.

Dans la moitié de mes cas environ les antécédents étaient nuls ou négatifs. J'entends par là que la santé des sujets était bonne et qu'aucune des prédispositions dont je donnerai plus loin la liste n'était constatable. Rien donc pour eux ne pouvait ni faire prévoir

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ni expliquer la névralgie secondaire ; un adulte même (obs. X) avait déjà subi deux opérations semblables à celle que je lui pratiquai de nouveau sans avoir été atteint du même mal.

Je dois cependant faire à ce sujet quelques réserves ; je n'ai pas toujours connu comme à présent les relations existant entre la névralgie traumalique et les états constitutionnels; par conséquent j'ai négligé jadis les interrogations minutieuses seules capables de faire connaître les antécédents diathésiques; on sait d'ailleurs que ces antécédents sont difficiles à recueillir chez nos malades d'hôpital, ignorants, peu soucieux de leur santé, et peu aptes à nous révéler les indices souvent légers ou fugitifs d'une maladie constitutionnelle antérieure. Leurs réponses sont souvent négatives par cette autre raison qu'ils mettent un certain amour-propre à se dire robustes et bien portants.

La lésion chirurgicale peut d'ailleurs survenir à une époque où nulle manifestation diathésique ne s'est encore montrée. J'ai recueilli sur ce point un bien curieux renseignement.

J'ai cité dans mon mémoire sur Y Herpès traumalique (obs. VI), et j'ai rappelé ici même le cas de cette paysanne de trente-neuf ans qui, à la suite d'une ablation de la mamelle, fut prise d'herpès thoracique et labial, avec lésion diphthéroïde de la couche granuleuse, et hyperesthésie de la plaie. Je terminais mon récit par la phrase suivante : « Cette fois encore je cherchai vainement, dans les antécédents de la malade, des traces de diathèse rhumatismale ou herpétique. Jamais la peau n'avait présenté la moindre éruption. »

Or, j'ai reçu des nouvelles de cette femme; sa plaie mammaire est restée guérie , mais huit mois environ après la cicatrisation complète, elle a été prise d'une violente attaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé, qui l'a tenue plusieurs semaines alitée.

Passons maintenant aux prédispositions réelles.

Douleurs locales antérieures. — Plusieurs de mes opérés étaient en proie, avant V intervention et depuis un temps variable, à des douleurs plus ou moins vives au lieu affecté (obs. VII, XII, XV, XVI, XVIII, XIX). Dans des conditions semblables, nous promettons d'ordinaire la suppression prompie des souffrances, et en réalité nous y comptons. Or, cet espoir est trop souvent déçu. La douleur opératoire dissipée, la névralgie secondaire apparaît et renouvelle le supplice. N'est-ce pas là le cas d'admettre une modification du centre perceptif, qui, surexcité depuis longtemps déjà, ne peut tout d'un coup revenir à l'état normal, et pendant quelques jours encore

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souffre idiopathiquement, si je puis ainsi dire ; dans plusieurs de ces cas, la rémission, c'est-à-dire l'intervalle compris entre l'algostase première et l'invasion de la névralgie, a été fort court, et dès le soir même ou dès le lendemain, les accès nocturnes ont apparu. Je crois en pouvoir conclure que les douleurs locales invétérées prédisposent notablement à la névralgie traumatique secondaire, et aussi à son invasion très précoce, et qu'en pareille occurrence il serait bon peut-être d'instituer le traitement préventif.

Je dois cependant reconnaître que souvent aussi là névralgie, même immédiate en quelque sorte (obs. IX), a suivi des opérations pratiquées pour des affections absolument indolentes.

Etat névropathique antérieur. — Avec ou sans les souffrances locales indiquées dans le précédent paragraphe, plusieurs de mes sujets étaient depuis longues années exposés à des manifestations douloureuses variées, et atteints de ce que les uns appellent nervosisme, et les autres névralgie protéiforme. Depuis longtemps, à propos des névralgies traumatiques tardives (cicatrices douloureuses, névralgie des moignons, accidents consécutifs à la blessure des nerfs, etc.), on a invoqué des idiosyncrasies particulières, et des prédispositions constitutionnelles.

Cette opinion est applicable aux névralgies traumatiques précoces, les observations I, XII, XV, XVIII en font foi ; mais je pense qu'on peut aller plus loin, et rapporter, en certains cas du moins, la disposition névropathique jusqu'ici vaguement délimitée à des maladies constitutionnelles, à des états diathésiques mieux définis. J'en compte au moins trois : Farthritisme, l'berpétisme i, le paludisme ; le syphilisme pourrait peut-être y être joint. Je crois posséder à l'appui de cette manière de voir des faits absoluments probants.

La malade de l'observation I avait été toute sa vie affectée de névralgie protéiforme ; en 1853, elle est atteinte de névralgie traumatique, depuis elle a souffert de maintes façons; à soixante-quatre ans, s'est enfin montrée la goutte la mieux caractérisée, avec de nombreux tophus.

Madame P... (obs. VIII) a été atteinte à trente-deux ans de rhumatisme articulaire aigu et de plusieurs récidives bénignes. Elle a souffert également de névralgie faciale; les urines ont été souvent chargées; à cinquante-deux ans, névralgie traumatique précoce, légers indices d'arthrite concomitante.

1. Je n'aborderai point ici la discussion, d'ailleurs si intéressante, des relations entre l'arthritisme et l'herpétisme.

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Victor (obs. XV) a toujours été névropathique. « S'il eût été du sexe féminin (est-il dit dans l'observation) , on l'aurait considéré comme hystérique» : il est atteint de névralgie traumatique intense. La guérison achevée, on voit apparaître les abcès tubériformes de l'aisselle, l'eczéma, l'herpès, le tout avantageusement combattu par l'arséniate de soude. Voilà bien un type d'herpétisme.

Le paludisme récent ou ancien n'a pas une influence moins manifeste. A l'exemple si concluant du jeune amputé de la cuisse (obs. XVI), je puis joindre le cas suivant où la diathèse, depuis longtemps silencieuse, fut réveillée par l'acte chirurgical.

Obs. XX. — Extirpation du sein chez une femme habitant un pays à fièvre et autrefois atteinte de névralgie de la face. Hijperesthésie de la plaie et douleurs circonvoisines. Sulfate de quinine; disparition prompte des phénomènes douloureux1.

J'ai observé la névralgie traumatique secondaire chez un syphilitique ancien (obs. XII); elle se montra plus rebelle que de coutume à l'action du sulfate de quinine, et présenta une grande tendance à la récidive. A la vérité, le sujet était névropathique à un très haut degré. Je ne saurais donc affirmer que la syphilis ait été pour quelque chose dans la genèse et la persistance de la douleur locale. Je serais plutôt disposé à croire le contraire, les accès étant franchement intermittents, souvent de courte durée et ordinairement diurnes. En revanche, dans un autre cas, fort intéressant au point de vue du diagnostic, j'ai vu des douleurs consécutives à une opération prendre toutes les allures d'une névralgie traumatique, résister à la quinine, et ne céder qu'à l'iodure de potassium.

Il s'agissait d'un commerçant de la rue du Chapon atteint depuis longtemps d'un ongle incarné du gros orteil fort douloureux et contre lequel avaient échoué tous les modes ordinaires de pansement.

L'aspect du mal n'offrait rien qui pût faire penser à un onyxis syphilitique ; le sujet, âgé de quarante ans environ, était bien portant.

L'ablation fut pratiquée avec Panesthésie locale obtenue par l'éther pulvérisé. La douleur primaire développée après la cessation de l'engourdissement fut vive et prolongée. La nuit fut mauvaise malgré l'application continuelle de compresses résolutives froides ; un peu

t. Cette observation se lit déjà à la page 455. — Je reviendrai plus tard sur les névralgies traumatiques d'origine paludéenne, plus fréquentes que je ne le pensais en 1874. — A. V.

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de calme le lendemain pendant le jour; retour des douleurs pendant la nuit; cet état se prolongeant avec le type des névralgies secondaires, c'est-à-dire avec hyperesthésie très prononcée sans douleur spontanée le jour et accès nocturnes violents, je prescrivis le sulfate de quinine associé à l'opium qui n'amena guère de soulagement. A la fin de la semaine nous n'étions pas plus avancés qu'au lendemain de l'opération ; la plaie avait mauvais aspect en dépit des détersifs variés. Toute l'extrémité de l'orteil était tuméfiée et livide, très sensible au loucher. Je songeai alors à interroger le malade, qui se rappela avoir eu jadis des accidents vénériens probablement véroliques. J'administrai sur cet indice l'iodure de potassium qui fit rapidement disparaître les souffrances et les phénomènes locaux.

Tout unique qu'il soit dans ma série, ce fait prouve que le syphilisme doit compter parmi les causes prédisposantes, sinon de la névralgie proprement dite, au moins de la douleur traumatique prolongée ou secondaire.

Cette longue dissertation sur l'étiologie est loin, j'en conviens, d'éclairer complètement la question, et surtout de faire la part réciproque des causes locales et des causes générales. Dans l'état actuel de la science, l'étiologie est certainement la partie faible de la pathologie, aussi faut-il lire avec indulgence les chapitres qu'on lui consacre. Nous n'en sommes guère qu'à la période où l'on pose les problèmes sans les résoudre. Un jour viendra où l'on finira par expliquer jusqu'aux moindres des différences si nombreuses que présente l'évolution des lésions traumatiques. Aujourd'hui on les enregistre, on les décrit, mais on n'en comprend guère les raisons. Je crois avoir servi la cause en tenant grand compte du terrain sur lequel germe et végète la semence morbide, en d'autres termes, en établissant, suivant mes tendances favorites, la relation qui existe entre l'affection locale et l'état constitutionnel des blessés.