Gaz. hebdom., 26 mars 1869, p

incapables d'expliquer la mort, on n'insiste pas davantage, on avoue son ignorance ou l'on émet, sans y tenir, des suppositions plus ou moins hasardées. Ce qu'en tout cas on néglige généralement, c'est la recherche du mécanisme ou, si je puis ainsi parler, de la pathogénie de la mort, comme si cette méditation sur les revers n'était pas aussi utile que la connaissance du mécanisme et des causes de la guérison. Une lésion traumatique guérit ou entraîne la mort; il est à coup sûr intéressant de constater, de prévoir la terminaison, mais l'esprit n'est réellement satisfait que si l'on sait pourquoi et comment cette terminaison s'est effectuée.

Pour y parvenir, il ne suffit pas de constater, en cas de mort, les lésions matérielles; on ne ferait que satisfaire une curiosité stérile; il faut s'élever de la notion du fait à son interprétation et montrer comment les altérations organiques ont fait cesser la vie.

Or, les désordres révélés par l'autopsie doivent être classés en trois catégories, suivant qu'ils sont, par rapport à la blessure, antérieurs, contemporains ou consécutifs. Cette distinction fondamentale établie(ce qui n'est pas toujours facile), on recherche, en cas de désordre antérieur, quelle influence il a exercée sur la lésion traumatique ou, réciproquement, quelle impulsion il en a reçue; — en cas de désordre contemporain (lésions traumatiques multiples), quel a été le point de départ des accidents mortels; — en cas de désordre, consécutif, comment il a pris naissance et comment il a entraîné la ruine de l'organisme.

Si plusieurs organes sont altérés à la fois, on établira soigneusement la même division; on se demandera donc quelle lésion préexistait, quelle autre était du même âge, quelle autre enfin a paru la dernière, quelle filiation, quel enchaînement les lient entre elles, quelle influence réciproque elles ont exercée.

On ne se bornera pas à noter les lésions des solides, les seules qui d'ordinaire soient bien évidentes à l'autopsie, mais on recherchera tout aussi scrupuleusement et par tous les moyens dont la science dispose (microscope, polarimètre, analyse chimique), les altérations humorales, tout aussi matérielles que l'induration, l'hypertrophie, le ramollissement, etc. ; ces altérations humorales seront également distinguées en antérieures (blessures chez les sujets diathésiques), contemporaines (blessures empoisonnées, inoculations virulentes) et consécutives (infections du sang par les produits de la plaie).

Si la nécropsie ne dévoile aucune lésion appréciable des solides et des liquides (et je crois le cas rare), on se souviendra que la

mort prompte peut être le résultat do la suspension ou de la perversion des actes physiologiques, lesquelles n'amènent dans nos organes que des désordres fugaces ou encore inaccessibles à nos sens. Alors on recherchera les causes de ces aberrations dynamiques, assez obscures à la vérité, mais qui ne sauraient être révoquées en doute.

Ou je me trompe fort, ou je pense qu'en suivant à la lettre ce programme analytique, on diminuera infiniment le nombre des cas de mort inexplicables chez nos opérés et nos blessés. Il est inutile, je crois, de faire ressortir les avantages que la pratique peut retirer de ces notions, car il est clair que celui-là se défend le mieux contre le danger qui connaît ses ennemis, les armes qu'ils emploient et la manière dont ils en usent.

J'ai condensé autant que possible ces considérations générales qui pourraient servir de thème à de longs développements. Elles sont destinées à servir de prologue à quelques observations de mort rapide, observations du reste très vulgaires et telles qu'on en rencontre chaque jour dans la pratique. Dans les commentaires qui les suivront, on verra l'application des préceptes que je viens d'exposer.

Observation I. - Fracture compliquée des deux jambes. Occlusion à gauche, résection à droite, délire probablement alcoolique; mort cinquante-quatre heures après V accident. Anémie cérébrale, foie gras.

Le 16 février à deux heures de l'après-midi, Cendrier, quarantedeux ans, charretier, étant en état d'ivresse, est renversé par une voiture lourdement chargée. La roue passe sur les deux jambes. Un médecin applique un appareil à droite, un bandage roulé à gauche, et fait transporter à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Augustin, 26, le blessé que je visite moi-même à six heures du soir. L'ivresse n'est pas encore complètement dissipée. C... est tranquille et n'accuse aucune douleur, il répond distinctement aux questions qu'on lui adresse, mais retombe aussitôt dans la somnolence; le visage est pâle, les extrémités froides, le pouls petit, assez lent.

Les deux bandages sont fortement imbibés de sang, et j'apprends que la jambe droite a fourni une hémorrhagie assez forte.

L'état général contre-indiquant toute opération immédiate, je me contente de prescrire quelques boissons chaudes, légèrement excitantes, et plus tard, au besoin, quelques gouttes de laudanum si la réaction s'accompagne d'agitation.

La nuit se passe bien; le lendemain, à neuf heures, je trouve mon malade réveillé, en pleine intelligence et dans un état satisfai-

sant; le pouls est relevé, la peau moite, la température normale, le moral tranquille.

Je constate, à droite, une fracture un peu au-dessous de la partie moyenne de la jambe; la peau, déchirée transversalement, dans l'étendue de 7 à 8 centimètres, laisse à découvert le tibia fracturé obliquement et comminutivement ; les fragments chevauchent, le supérieur proémine hors de la plaie, l'inférieur laboure les masses musculaires.

La fracture du péroné siège beaucoup plus haut; son foyer ne communique ni avec l'extérieur, ni avec celui du tibia.

Épanchement sanguin médiocre; peu de dégâts apparents aux alentours de la fracture.

A gauche, est une petite plaie contuse d'un centimètre et demi, au niveau du sommet de la malléole externe. Un stylet, introduit avec précaution, arrive sur l'astragale dénudé. On soupçonne l'ouverture de l'articulation tibio-tarsienne, ce que l'autopsie a confirmé. En revanche, on méconnaît une fracture du tibia sans déplacement et avec conservation presque complète du périoste. D'ailleurs cette jambe, grâce sans doute au bandage roulé qui l'entoure, est à peine confiée et conserve sa forme normale. Le reste du corps n'offre aucune autre blessure, et le- malade n'accuse nulle part la moindre douleur.

Après avoir pesé les chances contraires, je me décidai pour la conservation des membres. A droite, considérant que le foyer de la fracture était circonscrit, mais que la réduction était très difficile, je pratiquai la résection des fragments. Pour cela, je débridai longitudinalement la plaie tégumentaire dans l'étendue de 8 à 9 centimètres, et sectionnai avec la scie à chaîne les sommets aigus des fragments, puis j'enlevai deux esquilles libres dont l'une, très volumineuse, représentait la moitié de l'épaisseur de la diaphyse.

La perte de substance totale du tibia égalait à peu près 4 centimètres.

En dehors et en dedans je pratiquai de plus sur la peau contuse deux incisions pour prévenir l'inflammation phlegmoneuse et tenir largement ouverte la plaie de la résection. Je négligeai, à dessein, la fracture du péroné; le membre fut placé .dans une gouttière et bien assujetti ; la large brèche fut mollement remplie de charpie imbibée d'alcool et d'eau chlorurée; enfin l'irrigation continue fut établie, mais je recommandai de faire plusieurs fois dans la journée quelques embrocations avec le même liquide excitant.

A gauche, je tentai l'occlusion de la petite plaie et l'immobilisa-

tion exacte de la jointure, ce procédé m'ayant donné une série de succès remarquables dans les fractures compliquées. En conséquence, je rapprochai les bords de la plaie avec deux points de suture métallique, j'appliquai une couche large et épaisse de collodion, et enfin je recouvris toute la région, depuis le métatarse jusqu'au milieu de la jambe, d'un appareil ouaté et plâtré.

Le chloroforme fut administré pendant la durée de ces diverses opérations.

Le blessé, très joyeux de conserver sa jambe droite qu'il croyait perdue, montra à son réveil l'état moral le plus satisfaisant. J'ordonnai un régime doux, quelques potages, un peu de vin, au besoin quelques centigrammes d'opium, et me retirai avec l'espoir de sauver ce malheureux. Dans la seconde moitié de la même journée, commença un léger délire, tranquille d'abord, et ne se manifestant que pendant le sommeil, puis continu, toutefois sans agitation violente. Seule, la jambe réséquée était agitée de mouvements spasmodiques qui faisaient saillir hors de la plaie le fragment supérieur. On administra, dans le courant de la nuit, 12 gouttes de laudanum. A la

visite du matin le calme était rétabli. C n'accusait aucune douleur

et répondait très raisonnablement : il me dit lui-même qu'il avait rêvé toute la nuit.

La plaie de la résection avait très bon aspect, les bords n'étaient ni tuméfiés ni sensibles au toucher, le pouls était à peine accéléré, la peau à peine chaude, la température n'atteignait pas 38 degrés; néanmoins le faciès me parut altéré, le visage était pâle, et les yeux brillants, comme à la suite d'une nuit sans repos ; cependant point de céphalalgie, ni de nausées; soif modérée et velléités d'appétit.

Les urines, rendues en quantité ordinaire, présentaient à un haut degré la teinte rosacée, indice presque certain d'une affection du foie. Considérant les antécédents du blessé qui avouait, sans se faire prier, ses goûts alcooliques, la marche et la nature du délire, le caractère spécial des urines, je diagnostiquai un délirium tremens et une lésion hépatique antérieure. Je prescrivis en conséquence l'eau de Vichy comme boisson, une certaine quantité de vin, 300 grammes environ, et enfin le laudanum porté s'il le fallait jusqu'à 40 gouttes dans les vingt-quatre heures.

Il ne fut pas permis d'apprécier la valeur de cette thérapeutique, car, dans Kaprès-midi, l'agitation un instant suspendue reprit avec violence, le malade devint furieux, arracha ses appareils et mourut presque subitement, sans agonie, à huit heures du soir, sans avoir ingéré les médicaments prescrits.

YERNEUIL. III. 7

Cinquante -quatre heures s'étaient écoulées depuis l'accident,, trente-quatre depuis l'opération, trente depuis le début des phénomènes cérébraux.

L'autopsie pratiquée trente-huit heures après la mort, par un temps assez froid, nous a révélé les particularités suivantes :

Pâleur générale, aucune trace de décomposition cadavérique.

Crâne. Anémie remarquable de tous les sinus et vaisseaux des os, de la dure-mère, de la pie-mère et du cerveau lui-même ; membranes cérébrales légèrement opalines; liquide céphalo-rachidien assez abondant, un peu louche; rien dans les ventricules; la substance cérébrale tout à fait exsangue n'offre point de ramollissement à proprement parler, mais n'a pas la fermeté qu'on observe si communément chez les alcooliques.

Thorax. Cœur de volume normal; les cavités droites remplies de caillots post mortem se prolongeant dans l'artère pulmonaire et ses grosses branches; adhérences limitées très anciennes au sommet des deux poumons, le gauche est entièrement sain, le droit un peu congestionné à sa base ; rien dans les plèvres.

Abdomen. Quelques arborisations brunâtres au niveau de la petite courbure de l'estomac. — Reins d'un volume ordinaire, marbrés à l'extérieur; à la coupe, décolorés, anémiés, un peu graisseux dansla substance corticale; foie d'un volume à peu près normal, plutôt petit, offrant absolument la couleur d'un lipome; la coupe graisse fortement le scalpel, et la pression du doigt laisse une empreinte; les cellules hépathiques sont entièrement infiltrées de granulations graisseuses : c'est un type de foie gras; vésicule biliaire assez volumineuse, remplie d'une bile visqueuse, peu colorée.

A la jambe droite, comme nous l'avons reconnu sur le vivant, le foyer de la fracture du tibia est bien circonscrit; à une petite distance, les muscles et les espaces intermusculaires sont à l'état normal, les vaisseaux sont intacts, point de phlébite ; de ce côté donc, nulle tendance à l'inflammation diffuse. Le péroné est fracturé au tiers supérieur. A la jambe gauche, les ligaments péroniers sont rompus ; l'articulation tibio-tarsienne est ouverte, et renferme une synovie sanguinolente qui, par imbibition, colore les cartilages en? rouge. Le tibia, à son quart inférieur, est fracturé très obliquement, à peu près sans déplacement, grâce à la conservation presque complète du périoste; le péroné est intact; les bords delà plaie affrontés par la suture sont noirâtres, flétris, une eschare se serait inévitablement formée; la jambe, dans ses deux tiers inférieurs, est ecchymosée. Une couche de sang de quelques millimètres d'épaisseur

infiltre le tissu conjonctif sous-cutané au voisinage de la plaie articulaire; ce sang présente une coloration louche, lie de vin, qui annonce déjà à l'œil nu la présence d'une certaine quantité de globules de pus; une suppuration diffuse se préparait donc en ce point, d'où il ressort que les lésions du membre gauche, minimes en apparence, étaient en réalité les plus graves, car les fractures de l'extrémité inférieure de la jambe, communiquant à la fois avec la jointure tibiotarsienne et avec l'extérieur, nécessitent souvent l'amputation.

Observation IL — Fracture de cuisse compliquée de plaie; occlusion immédiate, réduction et contention faciles. Délire; glucose' dans les urines ; mort cinquante-trois heures après l 'accident. Légère hémorrhagie méningée par contre-coup l.

Le ï20 février 1869, à dix heures du soir, Lefrançois, mécanicien, cinquante-deux ans, en état d'ivresse, est renversé par une voiture qui passe sur la cuisse droite; il est immédiatement transporté à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° 13. M. Laurent, mon ancien interne, après avoir constaté l'existence d'une fracture de cuisse compliquée de plaie, recouvre aussitôt celle-ci d'une couche de baudruche et de collodion, immobilise le membre dans une gouttière et fait appliquer des compresses résolutives. Le reste de la nuit se passe sans accidents.

A la visite du lendemain matin, la baudruche est soulevée et décollée par une certaine quantité de sang; aussi l'enlève-t-on pour la renouveler.

La fracture siège au quart inférieur de la cuisse, au-dessus de l'articulation du genou qui paraît intacte. La plaie, de 2 centimètres d'étendue, a été produite par l'extrémité du fragment supérieur; elle est assez nette et donne issue à du sang veineux. .La peau du voisinage est saine, la contusion semble fort limitée et le gonflement du membre est presque nul. Cependant le fragment supérieur fait une saillie assez forte à la partie interne de la cuisse; il faut donc réduire de nouveau, ce qui est fait sans difficulté et sans grande résistance de la part des muscles. Un appareil de Scultet est appliqué avec le plus grand soin; le membre reprend sa longueur et sa rectitude naturelles. A la région frontale gauche, je remarque une petite plaie contuse superficielle qui paraît tout à fait insignifiante.

Le blessé, pendant l'exploration, la réduction et l'application de l'appareil, n'a accusé aucune douleur notable; il dit se trouver très

1. Observation rédigée d'après les notes recueillies par M. Muron, interne du service .

bien, et en effet n'offre aucun phénomène de réaction. Le pouls est régulier et tranquille ; la peau est fraîche, la température normale. Cependant ce calme ne me rassure pas entièrement; le visage est très pâle, les membres sont amaigris, il y a un aspect cachectique prononcé. Interrogé sur ses antécédents et ses habitudes, le malade répond avec une certaine exaltation qu'il est robuste et n'a jamais été alité; il proteste contre le soupçon d'ivrognerie, mais l'énuméra. tion des liquides qu'il ingère, impunément selon lui,n'estpas de nature à le justifier.

En l'absence d'indications formelles, je prescris simplement des potages et un peu de vin. La journée se passe bien, mais, la nuit suivante, agitation, loquacité extrême, rêvasseries qui cèdent le matin à l'ingestion de quelques gouttes de laudanum.

A la visite, le calme est rétabli ; le blessé répond très raisonnablement à nos questions et nous dit lui-même avoir rêvé toute la nuit, ce qui, ajoute-t-il, lui arrive assez souvent. Le pouls esta peine accéléré, la peau sans chaleur exagérée; point de céphalalgie, pas de frissons; soif modérée, langue humide, un peu blanche; rien d'appréciable dans les cavités viscérales; aucune douleur dans le membre fracturé. Je remarque cependant un signe auquel j'attache une importance pronostique considérable. La cuisse n'est point tuméfiée, mais sur toute sa face interne jusqu'au pli de l'aine, la peau présente une coloration d'un brun rougeâtre qui rappelle assez exactement celle que donne au tégument une solution faible de nitrate d'argent. Ce n'est point l'ecchymose ordinaire, mais une sorte d'imbibition rapide du derme par le sang épanché (Phlegmon bronzé).

Mon pronostic est mauvais, surtout lorsque M. Muron, ayant examiné les urines, y constate, par la potasse et le sous-nitrate de bismuth, une grande proportion de glycose.

Malgré l'administration régulière de l'opium, le délire reprend vers le soir. La mort survient presque subitement à trois heures du matin, cinquante-trois heures après l'accident.

Autopsie trente et une heures après la mort.

Méninges modérément congestionnées; le cerveau est partout d'une consistance assez ferme, sans vascularisation exagérée; la plaie frontale intéresse à peine la moitié de l'épaisseur de la peau; à son niveau, les parties molles, les os, les membranes, le lobe frontal lui-même, n'offrent rien à noter. Mais, précisément à l'autre extrémité du diamètre oblique partant de la bosse frontale gauche, c'està-dire à la partie postérieure et externe du lobe occipital droit, on trouve dans la pie-mère une suffusion sanguine assez large et mani-

festcmentdue au contre-coup. D'ailleurs, à ce niveau même, nulle trace d'inflammation méningée ni de contusion des circonvolutions sous-jacentes.

Examen absolument négatif de toute la masse encéphalique, y compris le bulbe rachidien, le quatrième ventricule, etc. Poumons et cœur sans altérations appréciables.

Foie d'un volume ordinaire, d'une consistance ferme; à l'extérieur comme à la coupe il est d'un brun foncé. Les cellules hépatiques ne renferment point de graisse; quelques-unes présentent deux noyaux.

Reins àpeu près normaux; un peu dedécolorationencertains points de la substance corticale; infiltration graisseuse de quelques tubes.

L'urine retirée de la vessie par le cathétéristne recèle encore la glycose en petite quantité.

La face interne de l'estomac, au niveau de la grande courbure, présente un piqueté brunâtre avec arborisations qui ne disparaissent ni par la pression ni par le lavage.

Cuisse. La peau présente dans une grande étendue la coloration livide décrite plus haut; elle est décollée très largement depuis le genou jusqu'au pli de l'aine.

Le fascia lata a perdu son aspect nacré et s'est coloré comme la p:au, par imbibition.

Le décollement s'est effectué également sous l'aponévrose d'enveloppe, dans toute la région des vaisseaux fémoraux. La fracture est à peu près transversale, assez régulière; de son foyer partent deux minces nappes d'un liquide rouge, sale, sanieux, qui remontent entre la peau et l'aponévrose, puis entre celle-ci et les muscles, jusqu'au voisinage de l'arcade crurale. Le liquide renferme en proportion presque égale des globules de sang et des globules de pus. Il y a donc un commencement de suppuration diffuse, d'inflammation purulente du tissu conjonctif sous-cutané et sous-aponévrotique. Les muscles qui sont en rapport avec ce fluide, le couturier en particulier, sont pâles, friables, extrêmement mous ; on dirait qu'ils ont macéré plusieurs jours et ontsubiun commencement de putréfaction. Je regrette de n'avoir point examiné au microscope l'état des fibres.

Aucune trace de phlébite ni même de caillots dans la veine fémorale, qui ne renferme que du sang noir très épais.

J'ai rapproché à dessein ces deux faits pour mettre en regard leurs analogies et leurs différences et en tirer quelque lumière. Cendrier et Lefrançois sont arrivés à la période moyenne de la vie. Tous deux, entachés d'alcoolisme chronique, sont en état d'ivresse au moment de

l'accident; tous deux sont atteints de lésions traumatiques multiples : chez Cendrier, elles sont exclusivement extérieures; à chaque jambe une fracture compliquée ; celle de gauche, plus bénigne en apparence, est plus grave en réalité, car elle s'accompagne de plaie articulaire; celle de droite est suivie d'une opération grave pratiquée avec le concours du chloroforme.

Lefrançois est blessé à la cuisse et à la tète; la fracture de cuisse est compliquée de plaie. Le tégument frontal est à peine entamé, mais le contre-coup produit un désordre intérieur. Aucune action chirurgicale n'intervient; ces blessures des membres inférieurs sont évidemment de nature à engendrer ultérieurement les complications les plus graves, mais non à entraîner une mort prompte. Cependant celle-ci survient, comme chez le premier blessé, au bout d'un nombre d'heures à peu près égal et avec un cortège de symptômes tout à fait semblables, ce qui nous porte à admettre une cause identique .

A l'autopsie, les différences se dessinent; chez Lefrançois, les viscères paraissent entièrement sains; il y a bien suffusion sanguine circonscrite dans les méninges, mais nulle trace d'inflammation récente; intégrité delà pulpe cérébrale au point correspondant; en un mot désordres insuffisants pour expliquer la mort. Évidemment nous sommes en présence d'une de ces autopsies négatives dont je parlais plus haut. Toutefois, quoique inappréciables à l'œil nu, les lésions viscérales élémentaires sont probables, puisqu'il existait une adultération du sang : je veux parler delà glycosurie.

Chez Cendrier, les viscères sont matériellement et visiblement affectés. Sans nous arrêter à la congestion partielle des poumons, nous trouvons : 1° une lésion ancienne, certainement antérieure : le foie gras; 2° une altération des urines sans doute liée à la stéatose hépatique £; 3° une lésion probablement récente : l'anémie céré-

1 . J'ai observé plusieurs fois cette coloration particulière de l'urine chez les opérés et les blessés : elle est ordinairement passagère. Je ne l'ai jamais vue se prolonger au delà de deux ou trois jours; elle apparaît et disparaît brusquement', et se montre d'ordinaire dans les quarante-huit heures qui suivent l'opération ou Ta blessure, sans qu'il soit possible de savoir quelle cause la provoque. L'urine, normale avant et après, devient un beau jour fortement colorée, se trouble par le refroidissement, et laisse sur les parois du vase un dépôt adhérent plus ou moins épais, d'une belle couleur qui rappelle absolument celle de la rose à cent feuilles. Ce phénomène n'est pas rare, car, dans ces dernières semaines, je l'ai encore observé deux fois : 1° sur un sujet de cinquante ans, atteint de plaie de tête avec fracture du frontal; le dépôt s'est montré le deuxième jour, a manqué le troisième, pour reparaître le quatrième et disparaître définitivement. Le malade a guéri sans accidents notables; il était probablement alcoolique ; 2° sur un sujet de quarante ans environ, affecté de douleurs rhumatoïdes dues peut-être à l'iri-

traie avec œdème du cerveau et des méninges. Je dis probablement et non certainement récente, car la fréquence des altératious encéphaliques chez les ivrognes, d'ailleurs assez bien portants en apparence, fait qu'il est souvent difficile de décider si le désordre trouvé à l'autopsie de ces sujets est cause ou effet des troubles cérébraux survenus dans leur dernière maladie.

En admettant que Cendrier ait succombé par le fait de l'œdème cérébro-méningé, il resterait à expliquer pourquoi les organes encéphaliques, supposés sains au moment de l'accident et non intéressés par celui-ci, se sont pris rapidement. Si pareille circonstance s'était montrée chez Lefrançois, dont les méninges avaient subi une atteinte directe, on attribuerait l'altération encéphalique à la violence extérieure ; mais ici il nous faut invoquer une prédisposition locale que le traumatisme a développée, ou une cause générale qui, sans raison connue, a sévi de préférence sur les centres nerveux. La première hypothèse est plus acceptable.

Étant fait l'inventaire des résultats nécropsiques, reprenons la recherche des causes de la mort et surtout, en présence de la similitude des symptômes observés pendant la courte survie, efforçonsnous de dégager une cause commune invocable dans les deux cas.

Éliminons d'abord les complications classiques ; ici ni phlébite, ni embolie, ni pyohémie, ni abcès métastatiques, ni érysipèle, ni angioleucite, ni épuisement par la douleur (nos blessés se plaignaient à peine), ni affaiblissement par la perte de sang. Cendrier en avait perdu une assez grande quantité au moment de la blessure, mais il était vigoureux et n'a offert aucun signe d'anémie subite. Chez Lefrançois, d'ailleurs, l'bémorrhagie a été insignifiante.

Écartons de même l'influence nosocomiale : elle demande plus de temps pour agir, et dans ce moment, au surplus, l'état sanitaire de nos salles était tout à fait satisfaisant. Je rejette encore l'alcoo-

toxication saturnine; il avait subi l'extirpation d'un volumineux lipome de la paroi thoracique. Quatre jours après l'opération, les urines qui étaient restées claires et limpides, offrirent le dépôt en question; en même temps se développaient des accidents intermittents, légers, qui cédèrent facilement au sulfate de quinine. Le dépôt ne reparut plus.

Les allures assez singulières de ce symptôme m'avaient longtemps intrigué. J'en parlai à mon ami M. Ducom, pharmacien en chef de l'hôpital Lariboisière, qui m'affirma que l'urine pourprée était pour lui l'indice à peu près assuré d'une affection hépatique. Un fait de congestion intermittente du foie que nous observâmes ensemble vint bientôt confirmer cette opinion, que je trouve du reste dans le livre de Robin (Leçons sw les humeurs, 1867, p. 702). Chez Cendrier, l'apparition de l'urine pourprée me fit diagnostiquer une altération hépatique que l'autopsie démontra. Je n'en puis dire davantage sur la valeur de ce signe, sur lequel M. Ducom prépare, je crois, un travail.

lOi MORT PROMPTE APRÈS LES BLESSURES.

lisme aigu; l'ivresse accidentelle peut à coup sûr causer la mort rapide, mais avec d'autres symptômes que ceux qu'ont présentés nos sujets. Chaque jour on nous amène des blessés ivres, mais l'ivresse accidentelle, non passée à l'état d'habitude et d'intoxication invétérée, ne paraît guère influencer la marche naturelle de la blessure. J'ai en ce moment même dans mon service trois cas de ce genre : une fracture de cuisse avec plaie, et deux fractures en étoile du frontal avec plaie; tous ces malades, ivres-morts à leur entrée dans les salles, mais habituellement sobres, ont guéri sans accidents autres qu'un étatsaburral passager avec céphalalgie, réaction fébrile, soif, etc., le tout se dissipant en quarante-huit heures sous l'influence d'un traitement approprié.

Nous nous arrêterons un peu plus longtemps sur une cause plus fréquente qu'on ne le croit et qui décime nos opérés dans les grands hôpitaux : je veux parler de la septicémie aiguë ou empoisonnement rapide par le virus traumatique d, en d'autres termes par l'absorption des matières putrides sécrétées à la surface des plaies exposées.

Chez Lefrançois, la plaie de la cuisse a été obturée deux heures au plus après l'accident. Or, la production du virus traumatique exige d'ordinaire l'exposition permanente du foyer de la blessure. le conflit prolongé entre l'air atmosphérique et les éléments anatomiques, d'où résultent pour ceux-ci la nécrose et la décomposition qui engendre la substance toxique.

Mêmes remarques pour la plaie de la région tibio-tarsienne chez Cendrier ; l'occlusion de ce côté encore avait été précoce, et l'on ne remarqua en la faisant aucune trace de décomposition locale. A la vérité, la plaie de la résection est restée exposée, mais grâce aux pansements alcooliques et à l'irrigation, celte plaie, largement béante, n'a pas cessé d'avoir le plus bel aspect; aucun putrilage ne la recou-

1. Cette expression n'est pas encore passée dans le langage vulgaire, elle est même passible de critique. Cependant elle représente un fait vrai, savoir, la production à la surface des plaies exposées de substances qui, pénétrant dans le torrent circulatoire, déterminent des symptômes généraux fort comparables à ceux des empoisonnements. Le virus traumatique renferme, isolées ou réunies, ces matières désignées par les Allemands (Otto Weber, Billroth) sous le nom de pyrogène et plilogogène. Existe-t-il plusieurs virus traumatiques, ou n'en doit-on reconnaître qu'un seul? En ce cas, est-il toujours homogène, doué de la même activité, des mêmes propriétés, quels que soie it les individus qui le fournissent et les matières qui le produisent? Ce sont là des questions trop importantes pour être sommairement traitées et qui méritent une discussion spéciale.

[Depuis la rédaction de cette note, la question a fait de grands progrès, ainsi que nous l'avons démontré dans le précédent volume (Voyez Mémoires de chirurgie, t. II, p. 103 à 197). — A. V., 1880.]

vrait; elle n'exhalait aucune odeur; d'ailleurs, la résection a été faite à dix heures du matin et le délire commençait dans l'après-midi, délai trop court pour que l'excitation cérébrale puisse être rapportée à l'absorption d'un produit septique qui n'avait pas eu le temps de se former. La pénétration du virus traumatique s'annonce au reste parle développement de la fièvre traumatique. Or celle-ci, dans nos deux cas, a été presque nulle, si j'en juge par l'état du pouls et par les indications thermométriques. Je rejette donc l'hypothèse de la septicémie, et, en ce qui concerne la résection, je pense que si elle a été inutile, du moins elle n'a pas été nuisible.

Tout en écartant la production du virus traumatique, je dois rappeler que nos deux blessés présentaient une lésion locale qu'on pourrait accuser d'avoir empoisonné le sang. Je veux parler de cette rapide production du pus au sein de l'épanchement sanguin souscutané qui avoisinait les fractures traitées par l'occlusion. On compte avec raison le phlegmon diffus parmi les causes de mort après les opérations et les blessures, et l'on pourrait à la rigueur l'invoquer ici. Or, on se rappelle qu'à la jambe gauche de Cendrier et surtout à la cuisse de Lefrançois, on constatait une abondante production de globules purulents au voisinage des fractures; devrait-on donc ad mettre une pyohémie suraiguë?

Je répondrai que si la production du pus est incontestable, rien ne démontre sa pénétration dans le torrent circulatoire et sa participation directe à la mort rapide. Au lieu d'être la cause des accidents généraux, cette suppuration soudaine, diffuse, se produisant sans le cortège habituel des symptômes cardinaux du phlegmon, est à la fois l'effet et l'indice assuré d'une altération générale et antérieure du sang. On l'observe très communément chez les sujets diathésiques, chez les diabétiques, les albuminuriques, les alcooliques, etc. C'est un mode particulier de lésion locale qui diffère très certainement du phlegmon diffus classique, car elle ne s'accompagne ni de rougeur, ni de chaleur, ni de douleurs, ni de gonflement notable; elle se traduit à l'extérieur par une coloration spéciale de la peau, qui se propage très rapidement le long des gros vaisseaux. Le tégument devient livide, bronzé, comme imbibé d'une solution faible de nitrate d'argent. Le sang infiltré est d'un rouge sale, tournant au gris, là où les leucocytes sont abondants, souvent mélangé de bulles de gaz, etc. Pour absoudre cette lésion, il suffit de faire remarquer que si elle était très appréciable chez Lefrançois, elle était tout à fait rudimentaire chez Cendrier.

Une dernière question pour épuiser la liste des causes de la mort.

Faudrait-il incriminer le chloroforme et l'accuser d'avoir produit chez Cendrier la congestion limitée du poumon droit et les désordres encéphaliques ? La chose est d'autant plus possible que chez Lefrançois, qui n'a pas étéanesthésié, ces lésions ont fait défaut. Je pose la question sans la résoudre, mais je me suis demandé plusieurs fois s'iln'y avait pas inconvénient à employer le chloroforme chez les ivrognes qui paraissent en subir violemment l'action excitatrice. En tout cas, chez notre second malade, le délire n'a pas eu besoin de cette cause occasionnelle.

11 ressort en somme de ce long débat que, prises isolément, les lésions locales révélées par l'autopsie sont impuissantes à expliquer la cause première des accidents mortels et qu'une hypothèse devient nécessaire.

Voici celle que je propose : antérieurement à l'accident et sans doute par suite de l'abus des boissons alcooliques, existait chez nos deux blessés une altération du sang compatible avec la vie et même avec l'exercice passable des fonctions ( il est à noter, soit dit en passant, que les ivrognes, peu soucieux de leur conservation et même souvent fanfarons, se déclarent d'ordinaire satisfaits de leur santé). Sous l'influence des blessures survenues, de la perte de sang et peut-être du dernier excès alcoolique, cette altération rapide s'est accrue, et a pris les proportions d'un empoisonnement aigu. Le sang s'est chargé de principes toxiques qui, portant leur action principalement sur les centres nerveux prédisposés, ont engendré le délirium tremens et entraîné la mort avant le temps voulu pour le développement des accidents ordinaires consécutifs aux lésions traumatiques. Ces accidents ont été seulement ébauchés du côté du poumon et du cerveau chez Cendrier, du côté du tissu conjonctif de la cuisse chez Lefrançois. Nul doute que si la mort eût été moins prompte, on eût observé localement une inflammation violente, une suppuration abondante et plus tard à l'intérieur les lésions viscérales de la pyohémie, etc.

Cette hypothèse formulée, il nous reste à en justifier les bases : chez Lefrançois, l'altération du sang avant l'accident n'est pas douteuse, puisqu'il existait dans l'urine une grande quantité de glycose. Or, il est parfaitement prouvé que chez les diabétiques, la moindre blessure peut amener des accidents promptement mortels. Cette brusque terminaison s'observe même sans l'intervention d'une violence extérieure; a fortiori comprend-on l'influence funeste d'une lésion traumatique aussi grave qu'une fracture compliquée de la cuisse.

Quand le diabétique blessé succombe moins promptement et qu'on

a le temps d'observer les phénomènes dont la blessure elle-même devient le théâtre, on constate d'ordinaire, outre une indolence remarquable, une absence presque complète des phénomènes réparateurs et de la réaction locale : l'hémostase spontanée est lente ; la néoplasie conjonctive périphérique presque nulle, la granulation languissante, la suppuration prompte à se former, profuse et disposée à s'étendre au loin faute de limitation; en un mot, on constate, dis-je, tous les caractères des inflammations diffuses et de mauvaise nature. Or, malgré la courte durée de la survie, on constatait précisément chez notre malade ce processus local imparfait, c'està-dire une suppuration précoce, sans souffrances, sans chaleur, sans gonflement, sans propension à se circonscrire1.

Ce que je dis de la glycosurie s'applique exactement à l'alcoolisme. Chez les ivrognes, la mort suit souvent et parfois de très près des blessures minimes. Tout le monde est d'accord sur ce point, et mon expérience personnelle plaide dans le même sens. Je ne saurais trop insister sur l'insuffisance et l'imperfection du processus réparateur dans cette condition. On constate la même tendance aux inflammations de mauvaise nature, angioleucite, érysipèle ambulant, phlegmon que rien n'arrête, infiltration purulente, etc.

Or, chez Cendrier, l'intoxication alcoolique antérieure ne saurait être mise en doute: l'altération des reins et surtout la stéatose hépatique en sont des preuves décisives jointes aux aveux du malade. Au reste, alors même qu'on pourrait les rapporter à une autre cause, ces lésions viscérales elles-mêmes constituent une prédisposition puissante aux inflammations traumatiques de mauvaise nature, et le moment, je crois, n'est pas éloigné où il sera possible de démontrer que les inflammations malignes, traumatiques ou non, sont l'indice et l'écho d'un désordre viscéral ancien, d'une altération dyscrasique du sang ou d'une intoxication récente née spontanément dans nos tissus ou venue de l'extérieur. Mais en admettant l'altération du sang, on recule la difficulté sans la résoudre, car il reste toujours à montrer comment, cette altération, inconnue d'ailleurs le plus souvent dans son essence, et qui laissait aux sujets contaminés une santé apparente, va tout d'un coup en quelques heures amener la mort à la

1. Peut-être pourrait-on contester l'existence antérieure de la glycosurie, dont Lefrançois n'accusait pas les symptômes ordinaires, considérer l'apparition du sucre comme récente et l'attribuer à la commotion de la boîte crânienne, le diabète se montrant quelquefois d'une manière subite à la suite des plaies de tête. En supposant vraie cette hypothèse, il n'en resterait pas moins prouvé que l'altération du sang par la glycose, alors même qu'elle vient seulement de se produire, est d'une signification grave pour le pronostic des blessures.

suite de la blessure d'un libia ou d'un fémur, organes qui ne sont rien moins qu'essentiels à la vie.

Le sang, à la vérité, s'éloignait de la normale avant l'accident. Il va donc s'en éloigner davantage encore, subir une nouvelle métamorphose, parce qu'un os a été rompu et que le tégument a été divisé. On comprend encore que sous l'influence de l'air les éléments anatomiques puissent engendrer, par décomposition chimique, des substances délétères qui empoisonnent le fluide nourricier, mais si l'on innocente les lésions locales, comment expliquer l'altération spontanée des humeurs?

L'objection, si fondée qu'elle paraisse, n'est pas péremptoire, et s'il est vrai qu'un bon nombre de complications traumatiques naissent du point blessé et intéressent consécutivement tout l'organisme par irradiation, il n'est pas moins certain que sans plaie exposée, sans désordres locaux graves, sans propagation directe, une lésion Iraumatique peut susciter des troubles fonctionnels dans des organes et des appareils que la violence extérieure primitive paraît avoir respectés.

Cet écho lointain se traduit souvent, je l'accorde, par des troubles fonctionnels passagers : syncope, spasmes, délire, paralysies partielles, frissons, sueurs, abaissement ou élévation de la température, accidents intermittents, ictère, suppression, augmentation ou perversion des sécrétions glandulaires, polydipsie, glycosurie, etc., mais ces troubles se prolongent parfois assez longtemps pour impliquer inévitablement une altération du sang.

Si les choses se passent ainsi, ce qui est tout à fait indéniable chez des sujets entièrement sains au moment de l'accident, qu'arriverat-il chez les diathésiques, dont le fluide nourricier est antérieurement modifié? Est-il exorbitant d'admettre que, une altération nouvelle s'ajoutant à celle qui existe déjà, il en puisse résulter des combinaisons chimiques plus ou moins délétères rendant le sang impropre à l'accomplissement des actes réparateurs, sinon même à l'entretien de la vie?

Si cette théorie n'est pas encore rigoureusement démontrée, elle est au moins infiniment probable et rend compte mieux que tout autre de la gravité incontestable des blessures chez les diabétiques, les albuminuriques, les alcooliques, les urémiques, etc. Aussi j'estime qu'il faut résolument s'engager dans cette voie en s'aidant de toutes les ressources de la chimie et de la biologie modernes. Eu résumé, si provisoires qu'elles soient, je formule les conclusions suivantes :

1° Certaines morts promptes à la suite d'accidents ou d'opérations ne peuvent s'expliquer ni par le siège, ni par l'étendue de la lésion primitive, ni par le développement et l'extension d'accidents inflammatoires partis de la blessure.

2° Elles semblent dues à une altération rapide du sang, agissant à la manière des poisons septiques.

3° Encore mal connue dans sa nature, cette altération se développe de préférence chez des sujets prédisposés à l'avance par une lésion viscérale antérieure ou par un état anormal des humeurs.

4° Le fait semble établi pour l'alcoolisme, le diabète, l'albuminurie, les lésions rénales, mais à celte liste il conviendra d'ajouter d'autres états moins fréquents, moins connus, mais tout aussi influents, suivant moi : tels l'urémie, la leucocythémie, les cachexies diverses, les lésions de la rate etdu foie, cirrhose, stéatose, amylose.

5° Alors que ces états pathologiques antérieurs compliqués accidentellement de traumatisme n'amènent pas la mort prompte, ils n'en réagissent pas moins sur les phénomènes locaux dont la lésion traumatique est naturellement le siège. Ils entravent ou dénaturent les divers actes du processus réparateur et font naître ainsi divers accidents, qui prennent le nom de complications des plaies et acquièrent souvent une gravité très grande, tels l'érysipèle, la lymphangite, les inflammations diffuses, la gangrène, les hémorrhagies secondaires, etc.

6° La connaissance de ces faits est de la plus grande importance pour établir le pronostic, poser les indications et contre-indications opératoires, diriger le traitement local et général des plaies, et enfin apprécier équitablement les résultats statistiques1.

1. Ce travail était à l'impression lorsque s'éleva, à la Société de chirurgie, une discussion dans laquelle plusieurs de mes collègues admirent l'extrême gravité des fractures compliquées chez les ivrognes. J'insistai moi-même, ace propos, sur la nécessité absolue d'introduire cette donnée dans la formation des statistiques. Celles-ci, ayant pour mission d'apprécier la valeur des différentes manières de traiter une blessure, sont entachées d'erreur et d'injustice si l'on ne fait pas une catégorie à part des cas où la thérapeutique, quelle qu'elle soit, ne peut guère empêcher la mort de survenir. Depuis longtemps je demande qu'on range en trois catégories les résultats des opérations chirurgicales, suivant qu'elles préviennentla mort, la causent par elles-mêmes, ou sont impuissantes àl'empêcher. Je compte bien revenir un jour sur ce point capital. (Note de 1869.)

[J'ai rempli, autant qu'il m'a été possible, celte promesse par la publication de deux travaux reproduits dans le précédent volume : De quelques réformes à introduire dans la statistique chirurgicale (p. 3:23) et Sur une série de vingt-sept grandes amputations (p. 395). — A. V., 1880.]

[Lorsque j'écrivis les pages qui précèdent, j'ignorais qu'un an auparavant (1868) James Paget avait fait une leçon clinique intitulée : Thecalamitîes of surgery l, et dans laquelle il s'occupait des causes imprévues de la mort après les opérations chirurgicales.

Depuis 1869, la question a été traitée deux fois dans des termes assez semblables, d'abord en 1877 sous notre inspiration, par M. le Dr E. Dépasse, puis en 1878 par M. le Dr Vincent (de Lyon), dans sa thèse d'agrégation en chirurgie.

M. Dépasse a écrit sur les causes des accidents qui surviennent à la suite de petites opérations, ordinairement sans gravité, une thèse intéressante à laquelle nous ferons dans la suite de nombreux emprunts2.

Il termine son travail par un tableau résumant les observations qu'il a recueillies et par des conclusions qu'il a cru pouvoir tirer de ces faits. Nous reproduirons ici ce tableau et ces conclusions, mais en modifiant un peu le premier. M. Dépasse l'a dressé delà manière suivante : dans une première colonne se trouvent les opérations, dans la seconde les accidents survenus, dans la troisième, l'état général ou organique du blessé. Il nous a paru préférable de mettre en première ligne l'état du blessé pour bien montrer,par la diversité des traumas correspondants, que leur nature importe peu dans la pathogénie de l'accident.

Etat du blessé.

Purpura Leucémie

Hémophilie Impaludisme

Alcoolisme Diabète

Accident.

Hémorrhagie Hémorrhagie

Fièvre tierce Fièvre intermittente

Phlegmon diffus Gangrène

Opération.

Extraction de dent Extraction de dent Application de sangsues Paracentèse Incision légère Extraction de dent Vésicatoire Ablation de lipome Phimosis Cataracte

Amputation de doigt Phimosis (2 cas) Sangsues Saignée

Vésicatoire (2 cas) Ablation de cor (2 cas) Ongle incarné

1. Voir : Leçons de clinique chirurgicale, trad. française, Paris, 1877, p. 114.

2. Essai sur quelques causes des calamités chirurgicales à la suite des opérations les plus légères. Thèse de Paris, 1877.

État du blesse.

Accident.

Opération.

Phosphaturie

Fonte de la cornée

Cataracte »

Fonte de l'œil

Cataracte

Inflam. décoll. rétinien.

Cataracte

Albuminurie

Phlegmon

Saignée (2 cas)

Piqûre à la cuisse

Érysipèle

Vésicatoire

Ventouses

Ablation de lipome

Kyste du cuir chevelu

Herpctisme

Ecthyma

Sangsues

Eczéma

Ablation d'une exostose

Prurigo

Ouverture d'abcès

Goutte

Accès de goutte

Cataracte

Grossesse

Phlegmon

Ponction de grenouillette.

Hémorrhagie

Abcès de la grande lèvre

Avortement et péritonite Abcès de la grande lèvre

Avortement

Cataracte

Ouverture d'abcès >

Cardiaque

Hémorrhagie

Extraction de dent

Sangsues

Hépatique

Paracentèse

Colique hépatique

Cataracte

Calculs rénaux

Phlegmon périnéphré-

tique

Uréthrotomie

Péritonite anté-

Péritonite

Dilatation du rectum

rieure

Tissu cellulaire du

Entrée de l'air dans les

Ouverture d'abcès du cou.

cou induré par

veines.

suite de l'appli-

cation de nom-

breux vésicatoi-

res.

M. Dépasse a tiré de ces faits les conclusions suivantes :

Les opérations, même les plus légères, peuvent avoir sur le malade un retentissement plus ou moins général.

Sous l'influence d'une opération légère, on peut voir se réveiller une maladie qu'on croyait guérie depuis longtemps.

Sous l'influence d'une opération légère, on peut voir éclater un état général mauvais qu'on ne soupçonnait pas et qui n'attendait qu'une occasion de se manifester.

Les complications qui peuvent survenir à la suite d'une opération légère varient suivant l'organe viscéral malade antérieurement à l'opération ou la diathèse de l'opéré.

La volumineuse thèse de M. Vincent1 se ressent naturellement de la précipitation avec laquelle elle a dû être composée. Nul doute qu'avec plus de temps l'auteur n'eût condensé son œuvre dans des pages moins nombreuses et plus substantielles.

Quoi qu'il en soit, ce travail a le mérite de renfermer l'indication et l'analyse d'une grande quantité de faits qui mettent en évidence les principales causes de la mort rapide chez les grands blessés et en particulier l'influence néfaste des états constitutionnels antérieurs. Il serait à désirsr que cette œuvre intéressante eut une seconde édition revue et corrigée, car le sujet en vaut certes la peine. — A. V., 1880.]

1. Des causes de la mort prompte après les grands traumatismes accidentels et chirurgicaux. Thèse d'agrég-. en chir., 1878, 440 pp.

[Je reproduis ici dans son entier la thèse de mon élève et ami le Dr Péronne, qui exerce actuellement la médecine à Sedan. Elle est fort remarquable et mérite à tous égards d'être tirée de l'oubli où tombent trop souvent les thèses inaugurales de nos meilleurs disciples. C'est d'ailleurs'une œuvre originale, à laquelle je n'ai qu'indirectement concouru en fournissant à l'auteur le sujet à traiter et l'occasion de recueillir diverses observations dans mes salles ou d'entendre les commentaires faits au lit du malade sur mes blessés alcooliques. Au bout de quelques mois, je fus agréablement surpris lorsque M. Péronne m'apporta un aussi important travail.

On verra par l'historique que si les chirurgiens s'étaient un peu occupés du delirium tremens, ils avaient laissé de côté les autres effets fâcheux que l'intoxication alcoolique chronique exerce sur les blessés. Or c'est cette influence que l'auteur a mise hors de doute par des faits nombreux, concluants, bien rédigés et méthodiquement classés. Maintes fois j'ai proposé la thèse de M. Péronne comme modèle à ceux de mes élèves qui ont écrit des œuvres de ce genre.

Non content de fournir des matériaux, l'auteur a fait de grands efforts pour pénétrer l'origine et la nature des accidents qu'il décrivait. On constatera ces efforts surtout à propos de la pathogénie du delirium tremens.

En lisant plus loin les débats qui eurent lieu à l'Académie de médecine en 1871, on verra combien j'ai mis à profit les labeurs de mon cher disciple. —A. V. 1880.]

tu — 8