DIAGNOSTIC

Quand on est bien pénétré de ce fait que la douleur traumatique primaire, locale ou irradiée, n'a qu'une durée restreinte, et qu'elle cesse spontanément plus ou moins vite, sa prolongation inusitée et surtout son retour inattendu doivent être considérés comme des anomalies dignes d'attention.

On en est généralement averti par les malades eux-mêmes, qui n'ont

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point d'intérêt à dissimuler leurs souffrances et sont plutôt enclins à les exagérer. Cependant les idées de blessure et de douleur sont tellement inséparables qu'un certain nombre de sujets courageux supportent sans se plaindre de véritables tortures qu'ils croient inévitables. Il faut donc explorer directement le foyer traumatique et interroger avec soin l'état de la sensibilité générale. L'hyperesthésie locale est un indice important et qui met fréquemment sur la voie; sa constatation est généralement facile quand on se rappelle les caractères que nous lui avons précédemment assignés et quand on prend les précautions nécessaires pour la distinguer de la douleur commune. Les phénomènes concomitants : congestion, aspect diphthéroïde de la couche granuleuse, petits caillots sanguins disséminés, confirment son existence. On n'oubliera pas que la douleur locale peut manquer ou être très faible, mais qu'elle s'éveille au moindre mouvement volontaire ou provoqué; la vigilance musculaire, la contracture ou la pseudo-paralysie instinctives dans les segments voisins, dénoteront, de leur côté, l'exaltation de la sensibilité.

La seule inspection du blessé, l'expression de lassitude, de malaise ou de mauvaise humeur, empreinte sur son visage, m'a plus d'une fois fait deviner les souffrances et l'insomnie causées par un accès cependant dissipé. Mais l'interrogation est plus instructive encore; elle est surtout indispensable quand tout se passe normalement du côté de la blessure, et que le mal se borne à des sensations subjectives. Qnelques questions, convenablement posées, font bientôt reconnaître l'existence et les caractères de la douleur.

L'anomalie reconnue, il reste à en découvrir les causes locales ou constitutionnelles; du côté de la blessure, on cherche s'il existe quelque complication capable d'engendrer la souffrance : inflammation, corps étrangers, irritations diverses, extension du foyer traumatique à des régions voisines, etc. Mais nous répéterons à ce propos que ces lésions surajoutées peuvent coïncider avec la douleur secondaire, sans en être nécessairement la cause, puisque celle-ci peut disparaître quand celles-là persistent, et que, réciproquement, la thérapeutique la plus rationnelle, opposée à ces dernières, peut rester tout à fait impuissante.

Quand l'enquête locale est négative et n'explique pas même l'hyperesthésie, et surtout quand la douleur occupe des régions distantes, complètement épargnées par l'action vulnérante et la propagation de l'inflammation traumatique, on peut admettre presque cà coup sûr une névralgie secondaire précoce.

Ce diagnostic est, d'ailleurs, singulièrement facilité par l'analyse

minutieuse des caractères mêmes de la douleur : intermittence quotidienne ou tierce, accès nocturnes, cessation matinale, apyrexie habituelle, phénomènes généraux rares , retentissement éloigné purement névropathique, — et aussi par la récapitulation des antécédents morbides et des états constitutionnels : rhumatisme, goutte, herpétisme, paludisme, etc.

Je puis assurer au praticien qu'avec ces renseignements il n'éprouvera guère de difficulté à poser le diagnostic, tant sont spéciales, dans la majorité des cas, la physionomie et les allures de la névralgie traumatique secondaire; et d'ailleurs, dans le doute, rien de plus simple et de plus innocent que de recourir au critérium thérapeutique, en administrant le sulfate de quinine à titre d'essai; en deux ou trois jours au plus, et souvent dès la première ingestion, les effets sont décisifs et tranchent péremptoirement la question. Il est bien peu de cas où l'exploration pharmaceutique donne de meilleures indications.

Si l'affection, une fois développée, est, en général, facile à reconnaître, il n'est pas toujours aisé de prévoir exactement l'époque de l'invasion; les premiers accès passent souvent inaperçus, et leur répétition seule attire l'attention. On prend surtout le change quand, avant l'opération, le malade est sujet à des douleurs plus ou moins fréquentes et irrégulières ; on croit simplement à leur prolongation, et l'on ne fait rien jusqu'au moment où la névralgie redouble d'intensité. C'est ce qui est arrivé notamment dans les observations I, III, XVI, XVIII et XIX. On pourrait remédier à cet inconvénient, et épargner aux patients des souffrances inutiles, en portant le diagnostic de meilleure heure. Depuis quelque temps je procède d'une autre manière. Lorsque la névralgie précoce me paraît imminente, dans les opérations sur la face, par exemple, je mets d'avance le malade au courant du fait, et lui annonçant comme probable le retour des douleurs, je lui signale les signes précurseurs et les premiers indices du mai, afin qu'il me prévienne à temps. Cette précaution m'a parfaitement réussi dans le cas suivant, remarquable d'ailleurs à d'autres titres.

Obs. XXI. Tumeur volumineuse de la région sus-hyoïdienne. Extirpation avec le bistouri, Vénuclèation et les ligatures préalables multiples . Vomissements opiniâtres. Insomnie. Apparition d'une névralgie faciale dans le cours de la troisième nuit1.

1. Je ne reproduis ici que les détails relatifs à la douleur. On trouvera d'amples renseignements sur la structure de la tumeur et la description opératoire

J'ai opéré, le 9 octobre dernier, une dame de vingt-huit ans, affectée d'une tumeur développée dans les ganglions sous-maxillaires gauches qui, dans ces derniers mois, avait pris beaucoup d'accroissement et donnait souvent lieu à de vives douleurs.

La malade, très calme, très courageuse, et de tempérament lymphatique, est d'une santé délicate ; elle présente comme habitudes morbides de fréquentes congestions pituitaires avec flux et éternuments multiples, le tout durant une à deux heures à peine, et surtout une tendance très prononcée à la gastralgie et aux vomissements rebelles, non seulement pendant les grossesses, mais encore à propos des moindres perturbations morales ou physiques.

La chloroformisation est bien supportée, sauf quelques régurgitations bilieuses. L'opération dure quarante-cinq minutes; la perte de sang est absolument insignifiante, grâce au procédé mis en usage. La brèche est énorme; la plaie s'étend depuis la parotide jusqu'au voisinage de la symphyse mentonnière ; le bord inférieur de la mâchoire, ainsi que les faces interne et externe de sa branche horizontale sont largement dénudés. — On n'est séparé de la cavité buccale que parla muqueuse doublée du mylo-hyoïdien très aminci.

Pansement, sans rapprochement des bords, avec la mousseline et la charpie alcoolisée et phéniquée.

Un sommeil tranquille se prolonge après l'opération pendant plus d'une heure. A son réveil la malade accuse à peine de souffrance locale, la douleur primaire disparaît quelques heures après. En revanche les vomissements surviennent et persistent avec une extrême opiniâtreté en dépit de la glace, du Champagne frappé, de la potion de Rivière, etc. ; ils empêchent complètement le sommeil et durent encore le lendemain matin, 10 octobre. L'opérée ne s'étonne ni ne s'effraie de ce fâcheux symptôme qu'elle attendait en quelque sorte; elle est fatiguée, mais sans fièvre et surtout sans la moindre douleur, sauf dans les mouvements de déglutition qui sont pénibles, ce qui s'explique naturellement par les rapports de la plaie.

Je prescris le vin de pepsine qui arrête enfin les vomissements. L'après-midi est excellente ; le soir, vers huit heures, la malade, si calme d'ordinaire, est agitée, inquiète, change à chaque instant de place dans son lit ; cet état dure deux ou trois heures; un vomissement revient suivi d'une sueur abondante ; du reste indolence complète de la plaie. Le pansement, dérangé deux fois dans les mouve-

dans les bulletins de la Société anatomique devant laquelle la pièce a été présentée par M. le Dr Marchand, en ce temps prosecteur des hôpitaux. — Voy. Bull. Soc. anatom.,1811, t. XLIX, p. 645.

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ments, est replacé sans souffrance ; cependant il y a une sensation désagréable à la mâchoire inférieure, au niveau d'une dent plombée qui, d'ordinaire, est à peine douloureuse. A minuit tout était passé, mais le sommeil ne vint pas et à peine si le lendemain matin il y a quelques instants d'assoupissemeut léger.

41 octobre. Quarante-huit heures après l'opération, l'état général et l'état local sont tout à fait bons. Malgré la difficulté de la déglutition qui persiste, et qui seule s'accompagne de douleurs, l'opérée, se sentant faible, réclame très gaiement de la nourriture plus substantielle que le bouillon donné jusque-là. L'indolence est toujours remarquable; la suppuration s'établit.

Frappé de l'accès d'agitation passager de la veille, de la transpiration qui l'a suivi et de l'insomnie sans cause, je recommande à la malade d'observer attentivement ce qui se passera dans la soirée suivante; je lui décris l'invasion et la marche des accès de névralgie précoce, comptant bien sur son intelligence éveillée pour m'instruire.

Mes prévisions étaient exactes. Le soir même, à six heures, l'agacement reparaît; à huit heures, douleur légère, mais très distincte, dans la mâchoire et dans toute la moitié correspondante du visage et de la paroi crânienne; cela dure presque toute la nuit. Le sommeil fait encore absolument défaut.

Le 12, à 11 heures du matin, je fais le pansement. Les bords de la plaie, du côté de la joue surtout, sont un peu rouges, tuméfiés, et sensibles à la pression, il y a là un certain degré d'inflammation. Le fond de la plaie est grisâtre, un peu œdémateux et le siège d'une hyperesthésie très marquée, car le simple attouchement avec un pinceau de blaireau fort doux et imbibé d'eau phéniquée provoque des douleurs; soif assez vive. Le pouls à 8i et la température delà peau annonçaient une fièvre du reste modérée.

Le diagnostic d'une névralgie précoce étant posé, j'ordonne 50 centigrammes de sulfate de quinine à prendre à trois heures. La prescription n'est pas bien comprise; on ne donne que 40 centigrammes et seulement à cinq heures, au moment où l'agitation commence à se manifester; ce dernier phénomène cesse, mais à neuf heures commence un accès très vif, qui dure toute la nuit, caractérisé par des élancements névralgiques dans la moitié du visage et particulièrement dans la plaie et ses bords. Les pièces du pansement, bien que fort douces et imbibées de liquide, paraissent dures e^ blessantes. Cette sensation locale ne cesse qu'à huit heures et demie du matin, qnand le pansement est renouvelé. Le 13, je constate l'insuccès de la quinine et l'augmentation de la

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névralgie, dont à ce moment néanmoins l'accès est tout à fait passé. Cependant quelques modifications sont survenues depuis la veille; la fièvre a disparu. C'était donc la fièvre traumatique du troisième jour que nous avions constatée. Les mouvements de déglutition sont devenus beaucoup plus faciles, ce qui a permis à la malade de prendre un bon potage et de boire à discrétion ; en revanche l'hyperesthésie a encore augmenté dans la plaie. Considérant qu'il n'y a pas eu de selles depuisla veille de l'opération, je prescris pour le matin même huit capsules d'huile de ricin, puis ensuite 60 centigrammes de sulfate de quinine. Trois selles sont obtenues, mais la quinine ne peut être ingérée qu'assez tard dans l'après-midi.

L'effet fut cependant très sensible. L'agitation du soir manqua, et jusqu'à minuit la malade, quoique réveillée, fut tranquille. A ce moment la douleur éclata presque subitement; elle avait abandonné le front, le crâne et la face, pour se concentrer dans les dents, la plaie et son pourtour. La déglutition, au contraire, était à peu près complètement indolente; cet accès fut notablement abrégé; à six heures du matin, la malade put s'endormir.

Le 14, à huit heures, elle fut pansée. L'hyperesthésie était extrême et cependant la plaie avait repris un assez bon aspect. A onze heures, je prescrivis 40 centigrammes de sulfate de quinine à prendre immédiatement, et la même dose à cinq heures; il y eut quelques symptômes d'ivresse quinique, mais la névralgie fut presque domptée. La malade, fort calme dans la soirée, s'endormit à onze heures; elle fut réveillée à deux heures et demie par des douleurs très supportables, bornées à la plaie, et qui cessèrent vers quatre heures du matin pour faire de nouveau place à un bon sommeil.

Le 15, la plaie est en bon état, déjà considérablement rétrécie ; les bords sont recouverts de bourgeons sains et vigoureux. L'hyperesthésie persiste encore, mais limitée à un point fort circonscrit situé sur la lèvre sus-hyoïdienne ; le moindre attouchement y est très pénible. Je fais continuer le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes et déposer sur l'endroit douloureux un paquet de 5 milligrammes de chlorhydrate de morphine.

Le 16, journée et nuit très bonnes; la quinine est supprimée. Le 17, la malade est prise de gastralgie assez forte pour empêcher toute alimentation et troubler le sommeil. Ce dernier symptôme persiste presque sans interruption pendant deux jours ; il cède enfin aux préparations opiacées. La névralgie traumatique a disparu ; c'est à peine si de temps à autre quelques douleurs légères sont ressenties dans la plaie ou dans les dents. — La cicatrisation marche bien.

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Le diagnostic de la névralgie traumatique précoce n'a pas seulement pour avantages la suppression prompte de douleurs incommodes, et la remise en bon train du travail réparateur; il a pour conséquence plus importante encore de servir brillamment la cause de la chirurgie conservatrice, en rendant inutiles des opérations graves, aussi pénibles pour le malheureux qui les subit que pour le chirurgien qui les impose.

Sans l'intuition d'une affection purement douloureuse, n'aurais-je pas approuvé l'amputation de la cuisse proposée au malade de ma troisième observation? De même pour l'amputé de l'observation XVI, l'état général mauvais, les hémorrhagies répétées et devenant inquiétantes pouvaient me conduire à rechercher et à lier dans la plaie le vaisseau ouvert. Or, on sait combien sont graves ces manœuvres laborieuses dans une plaie récente et quels accidents elles provoquent. La périodicité reconnue, j'ai laissé le vaisseau tranquille, j'ai combattu seulement la congestion hémorrhagique, et j'ai réussi.

J'ai rencontré il y a quelques mois un nouveau cas où l'intervention active, pourtant si bien indiquée en apparence, a été rendue inutile par la médication anlinévralgique instituée à temps.

Obs. XXII. — Balle de revolver dans la fosse temporale. Névralgie locale et à distance, inflammation du foyer. Sulfate de quinine. Disparition prompte des symptômes. — Le projectile reste bien toléré.

Louis P..., seize ans et demi, graveur, de bonne constitution, mais d'un caractère violent et bizarre, se tire, le 24 juillet à huit heures du soir, un coup de pistolet dans la tempe droite; il tombe, mais perd peu de sang. On l'amène à la Pitié, où je le vois le lendemain matin. La plaie est située à la réunion du tiers antérieur avec les d«ux tiers postérieurs de la fosse temporale, à deux travers de doigt de sa limite supérieure; elle est si petite, si bien obturée par une croûte mince que je crois à une simple écorchure, plutôt qu'à une pénétration profonde du projectile.

L'examen local est d'ailleurs tout à fait négatif, ni ecchymose, ni rougeur, ni gonflement, ni douleur quelconque au toucher; nulle altération des traits, mouvements libres des mâchoires, aucun phénomène cérébral ni sensoriel ; rien du côté des membres, sauf une difficulté à mouvoir le bras gauche qui s'explique par une blessure du grand pectoral correspondant, traversé par une balle dix jours auparavant dans une première tentative de suicide.

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Cependant on m'affirme que le coup a été tiré à bout portant et que la balle est dans la plaie. Je fais alors l'exploration de celle-ci : en effet, la sonde cannelée traverse la croûte et pénètre perpendiculairement à 1 centimètre sans rencontrer de corps étranger; habitué à respecter de telles blessures (le projectile est conique, de 7 millimètres de diamètre), je me contente d'appliquer à l'extérieur une rondelle de baudruche fixée avec le collodion, quelques compresses et une bande roulée; repos au lit, régime ordinaire.

Rien à noter les jours suivants, état tout à fait normal. Dans la nuit du 27 au 28, douleurs vives dans la plaie et dans la joue, insomnie. Nous constatons à la visite : rougeur, tuméfaction et sensibilité autour de la plaie; à la joue, au niveau à peu près de la boule graisseuse, légère rougeur et endolorissement; douleurs de voisinage dans la mâchoire supérieure, au niveau des premières grosses molaires qui sont du reste tout à fait saines; au dire du patient, la mastication de ce côté ne serait pas possible; toute la région intermédiaire à la plaie temporale et au point génal est complètement indolente. Je remplace la baudruche par un cataplasme émollient. La journée se passe bien; mais le soir à huit heures les souffrances reparaissent dans les mêmes points et avec une intensité plus grande; l'enfant me l'annonce le lendemain matin en des termes grossiers, m'accusant de ne pas vouloir le soulager.

Bien que le phlegmon de la fosse temporale n'ait pas fait de progrès sensibles, comme la douleur spontanée continuait sans la remis* sion matinale ordinaire, je pensai que le corps étranger provoquait une inflammation et que celle-ci causait à son tour la douleur; mais, comme rien ne révélait la présence de la balle et que je ne savais où aller la chercher, je résolus d'attendre la formation d'un abcès pour faciliter l'extraction.

En conséquence je fis simplement continuer les cataplasmes. La nuit suivante fut encore plus mauvaise que les précédentes, et cependant l'inflammation locale tendait à diminuer plutôt qu'à s'accroître.. Dès lors je songeai à la névralgie, et, en dépit du corps étranger qui pourtant expliquait si bien les symptômes, je prescrivis le sulfate de quinine, dont 40 centigrammes furent pris le matin et autant le soir; les douleurs furent moins longues et moins violentes, elles cessèrent même complètement dans la journée pour ne reparaître qu'à l'entrée de la nuit.

Le médicament, continué deux jours encore, amena la disparition complète de la névralgie et des signes d'inflammation locale. Le gonflement de la fosse temporale se dissipa si bien que quelques jours

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plus tard nous sentîmes très distinctement le projectile sous la peau, à 3 centimètres du point d'entrée, à la limite de la fosse temporale. Il était un peu mobile, et en contact direct avec l'os. La pression exercée sur lui à travers les parties molles sus-jacentes ne faisait naître aucune douleur.

La plaie était complètement cicatrisée, à peine avait-elle fourni quelques gouttes de pus.

J'ai laissé la balle en place, quitte à l'extraire plus tard si elle occasionne quelque accident.

Ce fait confirme l'assertion précédemment émise, à savoir qu'en cas de corps étranger, d'inflammation locale et de névralgie existant simultanément, la dernière n'est pas nécessairement causée par les autres. Le diagnostic m'a dispensé de fouiller à l'aventure dans le foyer pour rechercher un projectile que peut-être je n'aurais extrait qu'en aggravant la lésion primitive, et sans bénéfice pour le blessé.