Observation recueillie par M. le Dr L. H. Petit

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sang fut minime et on lia seulement quelques artérioles. La plaie fut traitée par le pansement antiseptique ouvert.

Les six premiers jours, tout marcha à souhait. Nulle douleur, ni pendant les pansements ni dans leur intervalle; toutes les pièces du pansement, y compris la première mousseline, avaient été renouvelées plusieurs fois déjà, et la plaie était presque détergée. Appétit et sommeil bons.

Au septième jour, vers quatre heures de l'après-midi, six heures environ après le pansement, la malade ressentit dans la plaie une cuisson qui alla en augmentant, et fit place à une douleur vive que ne purent calmer les pulvérisations phéniquées faites toutes les deux heures. La douleur, s'irradiant au voisinage, dura toute la nuit, empêchant complètement le sommeil.

Le lendemain matin, elle avait un peu diminué, sans disparaître entièrement. La charpie était légèrement teintée de sang, bien qu'on ne vit alors aucun suintement à la surface de la plaie. Après le pansement il y eut un peu de calme ; mais dans l'après-midi, un peu plus tôt que la veille, la douleur revint avec la même sensation de brûlure, la même intensité et dura de même toute la nuit. Elle s'accompagna d'un écoulement sanguin plus fort que la première fois, comme le témoigna l'état des pièces du pansement; mais aucun vaisseau ne donnait; en quelques points on voyait de petits caillots sanguins occupant probablement l'orifice des vaisseaux qui avaient fourni l'hémorrhagie.

M. le Dr Petit reconnut la névralgie secondaire précoce, et fit prendre aussitôt après le pansement, 75 centigrammes de sulfate de quinine. La douleur reparut néanmoins, mais seulement à six heures, et moins vive. Elle avait totalement disparu le lendemain au moment du pansement. L'écoulement sanguin avait également diminué. Il y eut encore trois accès douloureux, et ce ne fut qu'après la quatrième dose de sulfate de quinine que la souffrance disparut entièrement. Pendant toute sa durée, la détersion de la plaie ne fit aucun progrès; reprenant ensuite sa marche, la cicatrisation fut complète en quatre semaines.

Obs. XXIV. — Abcès de la marge de Vanust ouverture au thermo-cautère et opération de fistule anale. Névralgie traumatique au troisième jour.

M. M..., docteur en médecine, âgé de quarante-cinq ans environ, d'une bonne constitution, ayant exercé de longues années en province dans un pays salubre sans avoir jamais été malade, commença à se

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plaindre au printemps de 1880 d'unedouleur à l'anus plus gênante que vive, etqui présentait des rémissions complètes. Audébutje ne trouvai rien d'appréciable, mais à une seconde exploration je découvris une induration profonde au niveau de la fosse ischio-rectale. Des alternatives de souffrance et de soulagement me firent soupçonner l'existence d'une fistule borgne interne et différer tout traitement actif.

Dans le courant du mois de juin l'induration augmenta, devint perceptible à la fois par le rectum et à la peau, et loin de disparaître fit des progrès lents mais sensibles. On n'y percevait aucune fluctuation et les douleurs étaient généralement très supportables.

Dans les premiers jours de juillet la tumeur proéminait de plus en plus vers la fosse ischio-rectale et parut vaguement fluctuante à son centre.

Le lOjuillel et avec l'aide de M. Terrillon, je pratiquai l'opération suivante. M. M... étant endormi, je fis avec le thermo-cautère, à trois centimètres environ de l'orifice anal, une ponction sur le point le plus fluctuant de la tumeur inflammatoire. A 12 ou 15 millimètres environ de profondeur, je pénétrai dans le foyer qui renfermait du pus phlegmoneux assez épais. Une forte sonde cannelée remplaçant le thermo-cautère fut dirigée vers le rectum, à la rencontre de l'index de la main gauche introduit dans cette cavité, et lorsque j'eus reconnu la partie la plus mince de la paroi de l'abcès, je perforai l'intestin et fis ressortir par l'anus l'extrémité de la sonde cannelée. Après quoi, reprenant le thermo-cautère chauffé au rouge brun et le faisant glisser lentement dans la cannelure de la sonde, je coupai le pont de parties molles comme clans l'opération ordinaire de la fistule anale.

La région lavée avec la solution phéniquée, je laissai librement bâiller la large brèche et me bornai à recouvrir l'anus avec une compresse de tarlatane pliée en plusieurs doubles et imbibée d'eau phéniquée à 2 p. 100. Cette compresse devait être renouvelée plusieurs fois par jour.

J'ai décrit le procédé employé parce que d'ordinaire il n'occasionne consécutivement aucune douleur, ou seulement une cuisson qui dure à peine deux ou trois heures, et qu'il épargne au malade les pansements anciens avec la mèche, dont je ne fais plus usage depuis vingt ans.

Néanmoins pendant toute l'après-midi M. M. éprouva dans la région anale une sensation de brûlure très violente qui ne s'affaiblit que vers cinq ou six heures du soir. La nuit fut assez calme.

La journée du 11 se passa bien, mais le 12 dans l'après-diner il y

eut rétention d'urine qui le soir força le patient à se sonder avec une sonde de caoutchouc rouge, de très petit calibre et par conséquent très souple. Les voies urinaires étant absolument saines, le cathétérisme fut fort aisé; toutefois le passage de la sonde au col de la vessie détermina dans l'anus une douleur intense et un spasme violent.

M. Terrillon, qui examina la plaie opératoire ce jour-là, trouva tout dans l'état le plus naturel. Le lendemain 13, je conseillai, pour appaiser les spasmes du sphincter anal et pour calmer la sensibilité qui était assez vive sur les bords de la plaie, les cataplasmes bien chauds et bien mous. Je pensai aussi par ce moyen agir sur la rétention d'urine qui continuait encore. Loin de soulager, ces applications provoquèrent, des cuissons insupportables. Pour les calmer, le patient passa la nuit à faire des lotions avec l'eau de guimauve, l'eau phéniquée, sans parvenir à se soulager. Vers le matin, ce symptôme incommode diminua et permit quelques heures de repos.

La journée du 14 fut passable, mais la nuit suivante fut insupportable, les cuissons augmentant sans cesse et causant une agitation que ne calmèrent ni les topiques ni l'ingestion de l'opium à l'intérieur.

Le 15 et le 16, mêmes phénomènes, journées passables et nuits détestables. Hors cela, aucun autre symptôme inquiétant, peu ou point de fièvre, peu d'appétit, mais pas de phénomènes gastriques, selles assez faciles et peu douloureuses. L'état local était satisfaisant, la plaie en voie de détersion sans induration, gonflement ni inflammation des bords. M. M..., ne pouvant se rendre compte de ses douleurs, commençait à s'inquiéter et à craindre quelque complication cachée. Ayant dû quitter Paris pendant quelques jours, je revis mon opéré le 1 7 juillet, sept jours après l'opération.

Au récit qui me fut fait, à la marche de la complication, au contraste entre les souffrances locales et les excellentes conditions de la plaie opératoire, je reconnus aussitôt la névralgie secondaire précoce. En conséquence, je fis prendre le matin même un léger purgatif salin et vers quatre heures un gramme de sulfate de quinine en deux doses à une demi-heure d'intervalle. L'effet fut décisif; dès la nuit suivante, disparition presque complète des cuissons dans la plaie, et cessation de la rétention d'urine. La médication fut continuée trois jours encore, après lesquels tout rentra dans l'ordre jusqu'à la cicatrisation complète qui ne se fit pas longtemps attendre.

J'ai longuement interrogé M. M.. . sans pouvoir trouver un état général capable d'expliquer cette névralgie. A peine existait-il quelques vagues indices d'arthritisme.

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Des brûlures douloureuses. — J'ai déjà fait allusion (p. 576) aux douleurs secondaires survenant en cas de brûlures superficielles quelques jours après la cessation des premières souffrances. Ces cas ne sont pas rares, et pendant longtemps ils m'ont beaucoup embarrassé, car je ne savais comment obtenir le soulagement. Depuis que j'ai reconnu l'analogie de ces douleurs avec celles de la névralgie traumatique précoce, je donne le sulfate de quinine avec le plus grand succès; toutefois je crois bon de ne pas m'en tenir à une simple affirmation et de fournir quelques faits à l'appui.

Obs. XXV. — Brûlure chez une femme hystérique ; névralgie secondaire précoce. Sulfate de quinine. Guérison.

R...., Eugénie, cinquante-cinq ans, femme de ménage, entre à la Pitié le 8 juillet 1880, salle Saint-Augustin n° 41, pour une brûlure du pied gauche. Huit jours auparavant, elle était tombée, por'ant entre les mains un vase rempli de bouillon très chaud qui, répandu sur le dos du pied, y occasionna une forte brûlure. Elle resta d'abord chez elle sans soins suffisants, mais souffrant de plus en plus, elle fut reçue dans nos salles.

La brûlure est en partie au deuxième, en partie au troisième degré; les surfaces dénudées ont un mauvais aspect; ici grisâtres et recouvertes d'un enduit diphthéroïde, là présentant deux eschares minces à demi détachées. Le pied est tuméfié et la peau d'une rougeur érysipélateuse à la circonférence de la région brûlée. Les mouvements imprimés au membre, les contacts même légers nécessités par le nettoyage delà plaie et l'application du pansement, provoquent des souffrances vives. Ni lymphangite, ni adénite inguinale. L'état général n'est pas mauvais, quoiqu'il y ait du malaise et de l'inappétence; pansement antiseptique ouvert et pulvérisations répétées avec l'eau phéniquée à 2 p. 100, dans l'espoir de voir la plaie prendre meilleur aspect et devenir moins sensible.

Continués pendant deux jours, ces moyens, d'ordinaire si efficaces et si calmants, restent sans effet. Le 11 juillet à la visite, je trouve la malade fatiguée par l'insomnie et portant sur son visage l'expression de la souffrance ; les deux dernières nuits ont été troublées par des douleurs extrêmement vives au niveau du dos du pied, et ce matin même la pulvérisation, quoique faite avec beaucoup de douceur, avait occasionné une cuisson insupportable.

Interrogée avec plus de soin, R... affirme que depuis son accident elle a toujours beaucoup souffert la nuit, et que le matin seulement elle éprouve du soulagement. J'examine le foyer de la brûlure ; la

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détersion commence et l'inflammation périphérique a déjà diminué; cependant l'hyperesthésie locale est extrême, à ce point que la malade se plaint quand on touche légèrement la plaie avec un pinceau de charpie.

Je reconnais facilement à ces symptômes la névralgie traumatique précoce et je prescris le sulfate de quinine à prendre dans l'aprèsmidi à la dose de 60 centigrammes. Je ne change rien au traitement topique.

Cette médication eut un plein succès. Le lendemain matin je trouve la malade gaie et bien reposée; elle n'a souffert que trois heures et a dormi tout le reste de la nuit. La quinine est administrée pendant trois jours encore, au bout desquels toute sensation douloureuse a disparu. La cicatrisation marche régulièrement à partir de cette époque.

Désireux de savoir à quelle prédisposition était due le développement de cette névralgie, je questionnai de nouveau la patiente et j'obtins pleine satisfaction. R... est depuis l'âge de quarante ans atteinte d'attaques de nerfs ; le mal est survenu à la suite d'une grande frayeur. Les accès viennent tous les quinze jours, parfois plus souvent. Us sont caractérisés par une chute soudaine avec perte complète de connaissance et mouvements convulsifs des membres. Au réveil, qui survient en général au bout de quelques minutes, la malade conserve quelquefois le sentiment de l'attaque.

On constate à la surface du corps une hémi-anesthésie très marquée et siégeant à gauche, précisément du côté de la brûlure, ce qui n'a pas empêché celle-ci d'être le siège de vives souffrances; déplus, en pressant les globes oculaires pendant quelques minutes, on hypnotise complètement R..., qui peut donc être considérée comme hystérique.

Ainsi se trouve établie la prédisposition à la névralgie traumatique précoce.

Obs. XXVI. — Plaies superficielles consécutives à des vêsicatoires; hyper esthésie intense et continue pendant douze jours. — Guérison par le sulfate de quinine.

M. R..., seigneur russe, cinquante-quatre ans, robuste, belle constitution apparente et bonne santé habituelle, atteint autrefois de coliques néphrétiques et de divers troubles d ans la miction, est pris à Paris, en octobre 1881, d'une fièvre grave mais de nature douteuse et que faute de mieux on considéra comme un typhus exanthémalique.

Les douleurs lombaires étant vives et le patient se trouvant un jour

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dans un état de stupeur alarmant, on appliqua sur la région lombaire de chaque côté, à quatre reprises, l'extrémité carrée d'un marteau trempé dans l'eau bouillante. Il en résulta naturellement une vésication assez forte qu'on pansa simplement avec laouateetlecérat.

Le malade se rétablit; mais les huit petits vésicatoires, au lieu de se cicatriser rapidement comme c'est la coutume, prirent mauvais aspect, se couvrirent d'une pseudo-membrane grisâtre et surtout devinrent le siège de douleurs extrêmement violentes, qui empêchaient le patient de se remuer dans son lit et de garder le décubitus dorsal. La position assise, les bras posés sur le dossier de la chaise ou sur une table, était prise et gardée de préférence à toutes les autres.

La douleur était presque continue, mais de temps en temps elle augmentait et le malade, s'imaginant que son pansement le blessait ou était sec, le faisait renouveler. La garde, fort intelligente et fort adroite, y mettait près d'une demi-heure, tant il fallait de précautions pour enlever le coton d'abord, puis le papier brouillard, puis le linge enduitde pommade, quiavaient été successivementappliqués. Lorsque tout était fini, il y avait un soulagement momentané, aussi, si l'on eût cédé aux désirs du malade, on aurait renouvelé l'opération à chaque moment de la journée.

Cet état durait depuis douze jours quand je fus appelé. La santé générale était assez bonne, mais l'insomnie presque continuelle et les souffrances incessantes avait amené une grande faiblesse avec pâleur du visage et expression de fatigue.

J'assistai au pansement. Les petites plaies avaient ce jour le meilleur aspect; l'enduit pseudo-membraneux n'existait que sur des points épars et limités; le derme dénudé était d'un assez beau rose; brefon eût dit un vésicatoire ordinaire. Mais outre les souffrances occasionnées par l'enlèvement des fragments de toile imprégnés de glycérine phéniquée, je constatai moi-même cette hyperesthésie locale qui possède à mes yeux une si grande signification et caractérise si bien la névralgie des plaies. Avec le coin très souple d'un petit morceau de linge fin, j'effleurai très légèrement la surface d'une des plaies ; aussitôt le malade non prévenu se redressa brusquement comme un homme qu'on chatouille, et malgré son courage éprouvé poussa un léger cri. (Yoy. plus haut, p. 549.)

Je m'informai alors des antécédents et du traitement mis en usage. M. B... était très sobre, très actif, très dur au mal; il n'avait jamais eu de fièvre intermittente, et sauf la gravelle, les coliques néphrétiques et la dysurie, s'était toujours bien porté.

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On avait depuis quelques jours essayé les narcotiques intus et extra, les pansements variés, les purgatifs, sans le moindre succès, et ce n'était pas faute de soins éclairés, car M. B..., vu tous les jours par un médecin des hôpitaux très instruit, avait eu en outre comme consultants deux professeurs de pathologie de la faculté de Paris et deux professeurs de l'école de Vienne, l'un chirurgien et l'autre médecin.

Je donne ce détail sans avoir le moindre désir de dénigrer mes confrères, mais pour montrer que les névralgies traumatiques précoces ne sont pas encore aussi connues qu'il le faudrait.

Ayant posé en effet ce diagnostic et appris qu'on n'avait pas songé à employer le sulfate de quinine, je prescrivis de prendre le soir même (il était cinq heures) 60 centigrammes du sel en question, et de continuer pendant trois jours au moins. Je recommandai également de diminuer le nombre des pansements et de se contenter s'il était possible d'un seul par jour.

Si l'hyperesthésie continuait, je conseillai encore un moyen qui m'a réussi maintes fois dans les plaies superficielles douloureuses : (brûlures, érosions chancreuses des parties génitales de la femme, érythèmes divers, etc.), c'est-à-dire l'attouchement léger des surfaces dénudées avec un pinceau imbibé d'une solutiou de nitrate d'argent au 10e.

Le succès de la médication quinique ne se fit pas attendre. Dès la première nuit le soulagement fut très appréciable. Le lendemain un seul pansement avec la glycérine phéniquée fut suffisant et s'exécuta presque sans douleur. Au bout de trois jours toute souffrance avait disparu et deux jours après le dernier vésicatoire était sec. On n'avait pas même eu besoin de faire le badigeonnage avec le nitrate d'argent.

Trois grammes de sulfate de quinine avaient été ingérés.

J'avais tout récemment dans mes salles un cas aussi curieux, puisqu'on y retrouve encore un contraste frappant entre l'intensité des douleurs et la légèreté des lésions. Il s'agissait d'une jeune fille de dix- neuf ans, cuisinière, de constitution moyenne, semblant jouir d'une bonne santé et ne paraissant rien moins que nerveuse. Huit jours auparavant, elle avait renversé sur ses avant-bras nus de l'eau chaude, qui avait déterminé une assez large vésication. Néanmoins la guérison, c'est-à-dire l'épidermisation, était à peu près complète lorsque cette fille entra dans mon service. J'étais surpris de la voir réclamer mes soins quand tout semblait fini, mais elle m'affirma

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qn'elle souffrait plus que jamais et ne pouvait supporter le moindre contact au niveau des surfaces dénudées. Je crus d'abord à une simulation et je prescrivis pendant deux jours, très sérieusement, cinq centigrammes de bicarbonate de soude en cinq paquets, disant tout haut que ce remède ne manquait jamais son effet.

Les douleurs restèrent les mêmes et la malade mêle fit remarquer avec quelque aigreur. Sans la prévenir, je fis administrer le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes. Cette fois, la patiente toute joyeuse m'annonça le lendemain matin qu'elle était fort soulagée. Deux jours plus tard les douleurs spontanées et l'hyperesthésie locale avaient disparu.

J'interrogeai cette fille au point de vue de ses antécédents. Elle avait eu pendant son enfance des convulsions, et des attaques de nerfs dans l'adolescence ; actuellement elle était dysménorrhéique et déjà atteinte de rhumatisme, donc beaucoup plus disposée aux névralgies qne ses apparences ne l'auraient fait croire.

Ces névralgies consécutives aux brûlures ne sont ni rares ni bien difficiles à diagnostiquer. Voici à ce propos ce qui m'est arrivé il y a quelques mois.

Un de mes clients vint un jour me consulter pour son frère que j'avais soigné antérieurement pour des manifestations arthritiques. Quelques jours auparavant, étant occupé près d'une machine à vapeur, il avait été brûlé assez largement par delà vapeur surchauffée. Bien que le derme eut été seulement dénudé et qu'il n'y eut pas eu de mortification de la peau, les douleurs vers le cinquième jour s'éveillèrent fort intenses et résistèrent à tous les topiques essayés. C'était surtout la nuit qu'elles survenaient et acquéraient leur maximum d'intensité.

Je conseillai la médication quinique et au besoin les attouchements des surfaces brûlées avec la solution de nitrate d'argent. Mais pour gagner du temps j'envoyai par le télégraphe l'ordonnance suivante : « Prendre avant les accès, si possible, 60 centigrammes sulfate de quinine. »

Trois heures après, le médicament était ingéré, et la nuit suivante était déjà bien plus calme. Deux ou trois jours plus tard, avec quelques nouvelles doses, la douleur avait disparu.