Seegen, Der Diabètes mellitus, 2e éd

PALUDISME ET DIABETE. 609

à peu; soif, urination fréquente, amaigrissement; quantité d'urine en 24 heures : 5 à 6000 c. c. (obs. 30, p. 271).

Dame de Vienne, observée en 1869, diabétique au plus haut degré; rend jusqu'à 400 grammes de sucre par jour. Douze ans auparavant elle avait souffert pendant trois ans d'une fièvre intermittente dans le Banat (Hongrie inférieure). (Obs. 135, p. 332.)

Dans les deux cas suivants, des névralgies se montrèrent dans l'intervalle plus ou moins long qui sépara la fièvre intermittente du diabète :

Sch., de Weimar, agronome, 50 ans, jadis bien portant. En 1854, voyage en Hollande. Depuis, fièvre intermittente revenant de temps en temps deux années durant. Deux ou trois accès consécutifs survenaient d'ordinaire la nuit, avec frisson, chaleur et sueur; ils se répétaient pendant plusieurs semaines. En 1859, violentes douleurs à l'épi— gastre , qui cèdent aux cataplasmes et à la teinture d'iode, et reviennent l'année suivante. En 1860, apparition des symptômes du diabète, soif vive, urine abondante, contenant beaucoup de sucre et d'albumine. En 1862, musculature diminuée, peau sèche, foie volumineux, lisse, dur, à bords tranchants, indolent; point d'ascite. Polyurie, 3600 c. c. ; 45 pour 1000 de sucre. (Obs. 32, p. 271.)

K., Hongrois, 58 ans, a beaucoup souffert autrefois de fièvres intermittentes. En 1859, douleurs de tête survenant tous les jours à 5 heures, au moment même où jadis arrivaient les accès fébriles ; elles siégeaient à droite, si violentes que le malade perdait presque connaissance, duraient plusieurs heures et laissaient après elles un grand épuisement. En 1863, faiblesse, pas beaucoup de maigreur, mais décrépitude et apparence de sénilité ; difficulté à faire même quelques pas. Sentiment de pression continuelle dans la tète. Les douleurs violentes reviennent rarement. Les facultés intellectuelles et surtout la mémoire ont souffert. Envies fréquentes d'uriner, sécheresse de la bouche, etc. Quantité considérable de sucre dans l'urine. Foie et rate un peu gros. (Obs. 72, p. 297.)

Dans la dernière observation, la plus curieuse de toutes, les relations entre la fièvre et la glycosurie sont très intimes, et le rapport de causalité indéniable :

K., de Westphalie, 46 ans; santé jadis excellente. Il y a six ans, accès d'asthme consécutifs à une congestion hémorrhoïdale et guéris à Kissingen. Plus tard, difficulté d'uriner, avec sentiment de brûlure et douleur au moment de la miction; une fois, rétention d'urine.

VERNEU1L. III. — 39

Au commencement de 18G0, grippe compliquée de fièvre intermittente tierce. Les accès, le plus souvent nocturnes, généralement légers, laissaient après eux une faiblesse sans proportion avec leur peu d'intensité. A peine le patient pouvait-il après quelques accès se promener clans sa chambre. L'amaigrissement donna l'idée d'examiner les urines, dans lesquelles on trouve du sucre, après chaque accès fébrile et seulement le matin du jour qui suivait l'accès.

La relation intime entre l'intermittence et la sécrétion du sucre était rendue plus évidente encore par l'action du sulfate de quinine qui avait le pouvoir défaire cesser complètement la glycosurie, laquelle reparaissait aussitôt que le médicament était suspendu.

Frerichs, ayant observé le malade pendant plusieurs jours, constata cette coïncidence des accès fébriles et de la présence du sucre dans les urines.

2 juin 1860. — Apparences d'une santé parfaite, forte structure, muscles bien développés; bonne coloration du visage; cependant amaigrissement notable dans les derniers mois. Organes de la poitrine et du bas-ventre normaux. Rate un peu grosse; sécrétion urinaire en quantité modérée ; soif naturelle; sensation de sécheresse dans la bouche. Appétit médiocre, nul les jours de fièvre; désirs vénériens disparus. Densité de l'urine, 1025; réduction de la liqueur de Fehling parce qu'il y avait eu accès fébrile la nuit précédente. Le lendemain, point de réduction, à peine uue légère décoloration de l'urine. Le surlendemain, 4 juin, après un léger écart de régime, réduction nouvelle. Cette apparition intermittente de la glycose se prolongea pendant trois semaines, bien qu'à la fin de la première il n'y ait plus eu d'accès de fièvre bien prononcé.

Le 24 juin, à 9 heures du matin, sans cause connue, violent accès de fièvre, abattement consécutif considérable. L'urine, qui depuis huit jours ne renfermait plus de sucre, en présenta aussitôt après une grande quantité. Ce phénomène se renouvela encore une fois à la fin de la quatrième semaine, de sorte que l'on conseilla la continuation de la cure; le patient du reste était dans l'état le plus satisfaisant. Dans le cours de la septième semaine, par suite d'imprudence, revinrent de légers symptômes fébriles avec faiblesse, mais sans réapparition du sucre dans l'urine. (Obs. 6, p. 250) 1.

î. M. Seegen (p. 45) cite M. Burdel de la manière suivante : « Burdel a souvent observé l'apparition du sucre pendant les accès de fièvre intermittente. Dans 40 cas de cachexie paludique très prononcée, il dit avoir trouvé 32 fois du sucre. » Il renvoie à l'Union médicale de 1872, ce qui prouve qu'il n'a pas lu lui-même l'article, et qu'il ignore la première publication de 1859.

De cette courte excursion dans les livres, il ressort ce qui suit :

1° Depuis 40 ans au moins, on a signalé dans les antécédents de quelques diabétiques l'existence de la malaria, mais ce commémoratif, important aux yeux des uns (Prout), n'a guère de valeur pour les autres (Cantani) ; d'ailleurs on ne s'est pas même occupé d'établir par des relevés statistiques s'il s'agissait là d'une relation étiologique ou d'une simple coïncidence1.

2° Depuis plus de 22 ans, on a annoncé que l'urine, recueillie pendant l'accès fébrile palustre, renferme delà glycose fréquemment mais passagèrement et en quantité généralement assez faible; mais ce résultat, annoncé par un praticien recommandable et bien placé pour observer (Burdel) a été absolument contesté par un autre praticien également honorable (Gigon) et qui semblait s'être mis également dans de bonnes conditions de recherches. Depuis près de dix ans que la négation a succédé à l'affirmation, nul n'a tenté de donnerune solution au conflit.

3° En tout cas personne, même parmi ceux qui, admettant volontiers le rapport entre les deux maladies, ont fourni des faits à l'appui, personne, dis-je, n'a songé à examiner quelle influence les deux éléments associés pouvaient avoir l'un sur l'autre; si le paludisme était plus ou moins grave chez les diabétiques, et le diabète plus ou moins grave chez les paludiques; enfin comment se comporteraient les affections intercurrentes, traumaliques ou autres, chez les sujets atteints des deux maladies générales.

Si on le voulait pourtant, ces deux questions seraient bientôt tranchées : sans compter les centres infectés qui existent encore en France même; la Sologne, la Bresse, la Charente-Inférieure, les Landes, l'Hérault, etc., nous avons l'Algérie et nos colonies où les matériaux surabondent. Il ne faudrait pas une année pour recueillir

1. Un auteur, fort recommandable d'ailleurs, a noté la malaria antérieure au diabète, mais sans remarquer le rapport. En 1857, M. Jordaô, de Lisbonne, soutint une thèse intitulée: Considérations sur un cas du diabète, et qui fit une certaine sensation. On y trouve l'observation très détaillée d'un malade soigné dans le service de M. Fuster, à Montpellier.

Cet homme, de 41 ans, terrassier, de bonne constitution autrefois, avait eu, en 1849, des fièvres intermittentes quotidiennes, qui avaient duré cinq mois, en juillet 1855, contusion violente à la nuque; en novembre de la même année, soif vive, augmentation des urines, grande fatigue; ces symptômes disparaissent au bout de vingt jours; ils reviennent en octobre 1856 et persistent; le malade entre à l'hôpital Saint-Éloi en février 1857 avec un diabète intense.

M. Jordaô commente longuement chacun des phénomènes présentés par son malade; en discutant l'étiologie (p. 63 et 70), il attribue sans hésiter la maladie à la contusion de la nuque et ne dit plus un mot des antécédents paludique.

les observations par centaines, et tout porte à croire que le zèle des médecins civils et de nos confrères de l'armée et de la marine ne laissera pas longtemps obscur un sujet d'un si réel intérêt.

Sans vouloir diriger les investigations futures, je me permettrai d'indiquer comment je procéderais si j'étais en mesure de la faire.

Considérant que toutes les affections qui sont regardées comme des effets directs et indirects de l'intoxication palustre : congestions, névralgies, flux, spasmes, contractures, albuminurie même, présentent deux variétés suivant qu'elles accompagnent l'accès fébrile ou se montrent en dehors de lui, j'étudierais à part la glycosurie de l'accès, celle qu'a décrite M. Burdel, et la glycosurie du paludisme, c'est-à-dire celle qu'on constate plus ou moins longtemps après la cessation de la fièvre intermittente.

Poursuivant l'hypothèse très logique de MM. Jaccoud et Vallin, sur la métamorphose de la glycosurie éphémère en glycosurie permanente, je suivrais avec attention les sujets présentant la première, pour saisir le moment où ils seraient atteints de la seconde.

Je soumettrais également à des examens réitérés les cachectiques, surtout ceux qui auraient été atteints jadis de manifestations nerveuses, et dont le foie serait particulièrement affecté.

La recherche de la glycose chez les vieux paludiques a été faite à la vérité par M. Burdel, mais peut-être a-t-elle donné des résultats variables, car on remarque quelques contradictions dans les deux articles écrits en 1859 et 1872 par notre collègue. Il a en tout cas omis de nous dire si la glycosurie éphémère chez les fébricitants devenait permanente chez les cachectiques; si la quantité de sucre, médiocre dans le premier cas, devenait plus massive dans le second.

Je ne croirais pas suffisant de prendre des notes, d'aligner des chiffres et de dresser des tableaux; je prendrais des observations complètes, détaillées, ne serait-ce que pour savoir si le diabète d'origine palustre diffère des autres variétés de glycosurie, si on peut trouver l'explication de son développement dans les diverses formes et localisations anatomiques de la malaria; — si la constitution antérieure ouïes conditions de vie de certains fébricitants les exposent particulièrement au diabète ; — pourquoi enfin le symptôme glycosurie passagère, innocent, quasi sans importance chez les uns, devient chez les autres permanent et en quelque sorte plus grave que le mal qui lui a donné naissance.

Sans vouloir sortir du terrain que j'ai choisi (et qui est celui de la chirurgie) je ne puis m'empêcher de croire qu'une étude approfondie de la glycosurie paludique pourrait jeter de la lumière sur

PALUDISME ET DIAAÈTE. 613

les deux maladies générales à la fois. L'étiologie du diabète, les variétés nombreuses qu'il présente, l'irrégularité qu'il offre parfois dans sa marche; l'intermittence réelle qu'il affecte et jusqu'à sa fréquence incontestable dans les pays où la malaria est endémique : Brésil, Italie, Hongrie, Hollande, etc., pourraient peut-être recevoir des explications plus satisfaisantes.

D'autre part, la présence du sucre dans les urines des paludiques fébricitants ou cachectiques, ferait aisément comprendre l'apparition souvent signalée des furoncles et des anthrax chez les fiévreux récents ou anciens, et éclairerait singulièrement l'histoire fort obscure de la gangrène palustre.

Enfin elle diminuerait sans doute l'obscurité qui règne sur les causes de la mort dans certaines fièvres pernicieuses, dans ces cas par exemple où les symptômes pendant la vie n'étant traduits à l'autopsie par aucun désordre anatomique corrélatif, laissent le médecin dans une si grande incertitude.

Observant et écrivant in œre Lutetiano, incapable par conséquent de combler tous ces desiderata, je me bornerai à dire ce que j'ai vu. Au début de cette note, j'annonçais avoir dans un court laps de temps rencontré dans ma seule pratique six diabétiques ayant eu jadis la fièvre intermittente, et plus récemment atteints d'affections chirurgicales diverses. C'est leur histoire que je vais raconter.

La première est relative à un malade auprès duquel je fus appelé en consultation, à la fin de l'année dernière, par le regretté Maurice Raynaud, en même temps que notre collègue, M. Panas.

Obs. Ire. — C'était un homme de 40 ans environ, grand, fort, présentant toutes les apparences extérieures de la santé la plus florissante, mais arthritique par ses antécédents de famille, et ayant été lui-même légèrement touché par le rhumatisme. Il était atteint depuis assez longtemps déjà d'un épithélioma du pénis qui avait pris dans les derniers mois un accroissement considérable. L'opération semblait indispensable, mais une circonstance préoccupait beaucoup Maurice Raynaud : le patient était diabétique. La quantité de sucre n'était pas excessive; elle s'abaissait quelquefois presque jusqu'à disparaître, mais reparaissait avec la plus grande facilité quand survenait quelque préoccupation intellectuelle vive ou qu'était faite une infraction un peu longue au régime. Au moment même de la consultation, M. B. rendait environ 12 grammes de glycose dans la journée.

Outre ces renseignements, j'appris encore que le patient avait

toujours joui d'une très belle santé, si ce n'est pendant son séjour en Algérie, où il avait été atteint de fièvre intermittente assez sérieuse et assez tenace, mais qui depuis neuf ans n'avait jamais reparu. Maurice Raynaud me donna ce détail sans y attacher la moindre importance, et uniquement pour compléter les commémoratifs.

Je répondis que l'opération était inévitable et urgente, que le diabète en assombrissait certainement le pronostic, mais cependant ne la contre-indiquait pas absolument, — que la constitution ne paraissant pas détériorée, la glycosurie constituait seulement une dyscrasie sans désordres viscéraux graves; — qu'en faisant disparaître le sucre par un régime approprié, et en continuant ce régime pendant la cure opératoire, on pourrait intervenir sans trop de dangers, et qu'on devrait surtout recourir à l'exérèse non sanglante, qui dans le cas de phlegmon ou d'anthrax diabétiques réussit généralement si bien.

J'ajoutai seulement qu'il fallait tenir compte de l'intoxication palustre antérieure, car très probablement après l'acte opératoire on constaterait un rappel de paludisme sous une forme quelconque : accès fébrile, névralgie traumatique précoce, hémorrhagies secondaires périodiques, etc., accidents dont on ferait facilement justice d'ailleurs avec le sulfate de quinine.

Ces vues ayant été approuvées, on reprit le régime anti-diabétique dans toute sa rigueur, et de plus on administra quotidiennement à l'intérieur une certaine quantité de glycérine. Au bout de 15 jours, le sucre ayant tout à fait disparu, M. Panas pratiqua l'amputation de la verge avec l'anse galvanocaustique.

Maurice Raynaud voulut bien me communiquer les suites de l'opération. On examina l'urine de la première journée; elle était trèschargée d'urates, mais ne renfermait pas de sucre. Le lendemain éclatait un accès fébrile intermittent très-nettement caractérisé; la quinine fut aussitôt administrée, de sorte qu'en trois ou quatre jours l'incident fut terminé. La plaie marcha à souhait et la cure ne fut traversée par aucun symptôme fâcheux.

Vers le quinzième jour le sucre reparut en quantité modérée dans les urines.

Le succès opératoire ne s'est pas démenti jusqu'à ce jour.

Dans le second cas, il y eut également opération chirurgicale :

Obs. II. — M. G., 50 ans, ingénieur civil, haute taille, forte musculature, embonpoint notable, habitant l'Algérie depuis plusieurs années, vint me consulter en février 1881 pour un épithélioma de

la pointe de la langue ayant débuté quatre mois auparavant, et rapidement progressé malgré le traitement interne et les cautérisations réitérées. Douleurs violentes depuis deux mois, et de temps à autre suintement sanguin par la surface ulcérée. Mastication très difficile.

Le mal est fort limité. L'ulcération épithéliale occupe la pointe de la langue, empiétant sur la face inférieure jusqu'au voisinage du frein; elle est bien circonscrite. Il n'existe aucun engorgement ganglionnaire. L'indication opératoire est donc formelle.

Toutefois un coup d'ceil sur l'état général m'inspire quelques préoccupations. M. G. est grand fumeur, grand mangeur et boit beaucoup, non par goût, mais pour calmer sa soif qui est très prononcée. Arrivé en Algérie avec une vigueur exceptionnelle, il n'a pas été atteint de fièvre intermittente grave ou prolongée, mais à dû cependant à maintes reprises traiter ses maladies par le sulfate de quinine à hautes doses. Il a été il y a quelques années couvert de furoncles, et chaque été il est encore atteint d'une éruption qu'on désigne dans le pays sous le nom de gale bédouine. Enfin l'état actuel des forces physiques et morales ne répond pas aux apparences extérieures. En raison peut-être de l'alimentation rendue plus difficile, il y a amaigrissement léger et perte sensible des forces.

Tous ces renseignements conduisirent naturellement à l'examen des urines. La note suivante me fut remise par la pharmacie Mialhe.

Urine assez claire, jaune foncé, acide; densité normale. Quantité totale en 24 heures : 4 litres, renfermant ensemble :

Glycose 5.40

Urée • 78

Acide phosphorique 7

Il résulterait de cette analyse que M. G... était diabétique à un faible degré, mais surtout atteint d'azoturie et de phosphaturie.

Cette constatation me fit ajourner l'opération. Je prescrivis le régime antidiabétique, j'administrai la glycérine, et enfin quelques jours avant d'agir, je fis prendre quotidiennement 80 centigrammes de sulfate de quinine.

Au bout de 10 jours, M. G... n'urinait plus que 2 litres et demi environ: la glycose avait disparu; l'urée et l'acide phosphorique avaient beaucoup diminué ; aussi je crus pouvoir céder aux instances du malade, qui continuait à souffrir et qui craignait non sans raison que le mal ne vint à empirer.

L'opération fut pratiquée le 19 février avec le thermocautère. Au début, une constriction opiniâtre des mâchoires rendit la chlorofor-

misation difficile, et plus encore l'extraction de la langue hors de la bouche. Mais la résolution obtenue, tout s'effectua sans le moindre écoulement sanguin.

L'antisepsie de la cavité buccale, instituée à l'avance avec la solution de chloral à 2 pour 100, fut continuée naturellement. Le sulfate de quinine fut suspendu, on prescrivit pour boisson l'eau de Vais additionnée d'un peu de vin, et le bouillon froid.

Nous avions à surveiller ici deux états constitutionnels dont le retour était également vraisemblable; aussi la température d'une part, et de l'autre l'examen des urines fixèrent constamment notre attention.

La journée qui suivit l'opération se passa bien. La douleur locale fut presque nulle, comme c'est la règle après l'emploi du thermocautère, l'apyrexie complète ; seule la déglutition était un peu gênée.

Le lendemain se passe de même. Le thermomètre est à 37°,4 le matin et37°,6 le soir; la soif est modérée; les urines rendues depuis l'opération, c'est-à-dire en 24 heures, sont relativement peu abondantes ; en revanche très colorées, très odorantes, elles laissent an fond et sur les parois du vase une épaisse couche d'un dépôt rose vif (acide rosacique). Nulle trace de glycose. Ni le foie, ni la rate ne sont sensibles au toucher ni accrus de volume. L'état moral est excellent.

Le 21 et le 22 se passent tout aussi simplement. Les urines augmentent un peu de quantité et s'éclaircissent; elles ne déposent plus, mais restent fortement colorées. Elles ne renferment point de sucre.

Le 22 au soir, légère douleur le long de la mâchoire s'irradiant au côté gauche de la face. Le lendemain soir, la douleur reparaît avec une certaine intensité, bien que l'inflammation locale soit en voie de décroissance. Nous donnons un purgatif salin et 75 centigrammes de sulfate de quinine.

La journée du 24 est bonne, mais la nuit suivante au contraire est fort agitée. M. G..., en proie à l'insomnie, souffre de la plaie linguale et ressent des élancements très-vifs dans la mâchoire et dans la joue. Un léger suintement sanguin se manifeste; on l'arrête avec des gargarismes froids.

Le 25 à neuf heures du matin, sans cause connue, se déclare une hémorrhagie considérable par la plaie linguale. Le sang, de couleur vermeille, ne coule point par jet, mais ruisselle en abondance. On applique de la glace, et l'hémorrhagie s'arrête.

A onze heures, je prescris un purgatif salin, la continuation de la glace en permanence dans la bouche, et 1 gramme de sulfate de qui-

nine. Les escharres commencent à se détacher, l'haleine est fétide, aussi je recommande la désinfection réitérée avec la solution de chloral à 2 pour 100.

Le 26, état satisfaisant; température, 36-, 8. La nuit a été bonne ; le sang n'est pas revenu dans la matinée, mais la glace a fait renaître des douleurs névralgiques assez violentes; on la supprime et on continue le sulfate de quinine et la désinfection buccale.

Le 27, diminution considérable des douleurs, mais toux pénible accompagnée d'une expectoration purulente extrêmement fétide; à l'auscultation, quelques râles muqueux. Le thermomètre esta 37°,4; il n'y a pas d'indices locaux de pneumonie. On suppose que pendant l'hémorrhagie de l'avant-veille un peu de sang s'est introduit dans les bronches, d'où bronchite tétide. On donne la teinture d'eucalyptus et le sulfate de quinine. L'incident n'a pas de suites.

A partir de ce moment, la cicatrisation et la guérison font des progrès rapides. On continue néanmoins le sulfate de quinine pendant cinq ou six jours encore, et on impose toujours le régime alimentaire antidiabétique,

Le 15 mars, M. G. commence à sortir; il a repris ses forces, son solide appétit et sa gaîté.

Pendant les dix jours qui ont suivi l'opération, les urines furent relativement peu abondantes, oscillant autour de 1200 grammes, donnant toujours un dépôt abondant d'urates et de matière rosée. A la vérité le patient ne pouvait boire à son aise.

Quand les accidents locaux furent dissipés et que la déglutition fut redevenue facile, je prescrivis l'eau de Vichy avec le lait ou avec un peu de vin de Bordeaux. Les urines, dès lors redevenues claires et abondantes, augmentèrent jusqu'à 3 litres par jour; on n'y put jamais découvrir de sucre. Je regrette de ne pas avoir fait faire une dernière fois le dosage de l'urée.

J'ai revu M. G. deux mois plus tard en Algérie; il était dans l'état le plus satisfaisant.

Obs. III. — Le 6 octobre 1881, au matin, entrait dans mon service à la Pitié, M..., âgé de 66 ans, ancien gendarme, de haute taille, de vigoureuse stature, et muni d'un notable embonpoint. Un mois auparavant, sans cause externe appréciable, il avait ressenti en dedans du talon droit une légère douleur ; bientôt parut en ce point une ampoule renfermant un liquide sanguinolent. L'épiderme enlevé laissa à nu une plaque noirâtre qui s'est progressivement étendue, se compliquant depuis quelques jours de rougeur périphérique et d'une

traînée inflammatoire remontant le long des vaisseaux tibiaux postérieurs, presque jusqu'au tiers moyen de la jambe. La pression est douloureuse, mais les douleurs spontanées sont presque nulles.

Le diagnostic était fort clair : il s'agissait d'une gangrène spontanée de la peau en voie d'extension. La cause restait à connaître. M..., avait toujours joui d'une santé parfaite pendant toute sa carrière militaire, exclusivement écoulée à Paris; il n'avait été qu'une fois à l'hôpital pour une affection oculaire. Généralement très-sobre et petit mangeur, il avoue cependant avoir fait quelques excès alcooliques de 1865 à 1875, tandis qu'il était gardien à l'entrepôt des vins. Pendant cette période il buvait généralement un litre de vin entre ses repas, sans en paraître du reste le moins du monde incommodé.

Retraité il y a six ans, il a repris ses habitudes anciennes de tempérance et pour tout changement dans son état il se plaint d'avoir engraissé, ce qui le rend moins alerte qu'autrefois.

Durant l'été de 1879, il fit dans le département de l'Hérault un séjour assez prolongé, mais ne croit pas avoir contracté la fièvre. Cependant un an plus tard, le 13 août 1880, sans aucun motit apparent, il fut pris de fièvre revenant tous les deux jours et nettement caractérisée par les trois stades classiques: frisson, chaleur et sueur; l'accès entier durait de quatre à cinq heures. La maladie céda au sulfate de quinine après le cinquième accès. Rechute dix jours après : trois accès nouveaux; même traitement, continué seulement avec plus de persévérance.

Le 27 décembre, quatre mois plus tard, nouvelle apparition de la fièvre avec le même type; le sulfate de quinine donné immédiatement fit cesser le mal très vile et pour longtemps.

Cependant un dernier accès aussi complet que les autres apparut encore dans les premiers jours de septembre 1881. Le paroxysme suivant fut prévenu par la médication antipériodique immédiatement instituée.

Dans l'intervalle des rechutes l'état général était excellent. Toutefois, depuis le printemps dernier, M... est un peu altéré; dans l'intervalle des repas il absorbe environ un demi-litre de tisane de centaurée, mais ne boit jamais la nuit et reste comme autrefois petit mangeur; il urine sans difficulté, mais assez souvent.

L'aspect de la lésion locale, les antécédents paludiques et alcooliques, l'embonpoint du patient, m'engagèrent à faire aussitôt l'examen des urines.

La liqueur cupro-potassique et la potasse révélèrent l'existence d'une assez forte proportion de glycose.

Le malade sur mon conseil entra à l'hôpital pour y recevoir les soins convenables.

L'analyse du 8 octobre donna les résultats suivants :

Quantité en 24 heures 1700 c. c.

Densité 1021

Urée 12.80 p. 1000

Acide phosphorique 1.75 — ■

Glycose 9.09

On institue le traitement par la glycérine (8 grammes par jour) et par le régime alimentaire approprié. Localement on prescrit le repos absolu au lit, le pied un peu élevé, puis des applications renouvelées plusieurs fois par jour de compresses imbibées d'une solution phéniquée à 2 pour 100.

L'amélioration se dessina promptement. Le 11 octobre, la rougeur et le gonflement de la partie inférieure de la jambe ont disparu; l'eschare, qui s'est très bien limitée, commmence à se détacher.

Le 22 octobre, une nouvelle analyse de l'urine accuse une augmentation sensible dans la proportion du sucre. L'état général est pourtant très satisfaisant.

Le 29, l'eschare s'est détachée ; elle est remplacée par une plaie de très belle apparence qui diminue de jour en jour. M... demande à rentrer chez lui pour achever sa guérison. Il dit se porter à merveille. On lui remet une ordonnance qu'on lui conseille de suivre longtemps.

Les urines contiennent encore une proportion très sensible de sucre ; mais il n'y a ni soif ni polyurie.

Obs. IV. — M. Gar..., 55 ans, de haute taille, de vigoureuse constitution, fut atteint à 20 ans de fièvres intermittentes très rebelles, qui durèrent pendant cinq ans, cédèrent difficilement au sulfate de quinine, à la poudre de quinquina et à l'arsenic, en laissant pendant longtemps un gonflement énorme de la rate. Un séjour à l'étranger pendant sept mois consolida la guérison. De retour en France, Gar... jouit jusqu'à l'âge de 40 ans d'une santé excellente.

A cette époque apparaissent les signes du diabète compliqué de saignements de nez abondants. Le malade rend chaque jour 3 ou 4 litres d'une urine qui contient 70 pour 100 de sucre, soit 210 à 220 grammes par jour.

On traite le diabète par le régime et par les eaux de Vichy, où M. G... va régulièrement tous les ans depuis 1866. Le sucre varie,

mais la santé se maintient et permet au malade très actif et très laborieux de vaquer à ses affaires.

En août 1881, se montrent les premiers indices d'un rétrécissement de l'œsophage. Le mal s'aggrave rapidement, de sorte que M. G... reste trois heures à table pour faire laborieusement un repas médiocre composé exclusivement d'aliments liquides ou demi-liquides.

On insista sur les substances fluides très nourrissantes : lait, bouillon concentré, jus de viande, qui avec le temps franchissaient l'obstacle et n'étaient presque jamais vomies.

Je fus apppelé et constatai sans peine, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de l'œsophage, un rétrécissement que je ne parvins pas à franchir même avec la sonde perfectionnée de M. Collin. M. Caby, médecin ordinaire du malade, renouvelle ces tentatives sans être plus heureux, et force nous est de renoncer momentanément à la dilatation qui fatigue infiniment le patient.

M. G... avait d'ordinaire fort bon appétit et buvait assez abondamment; aussi l'alimentation très insuffisante à laquelle il était malheureusement soumis ne tarda pas à manifester ses effets par la perte des forces et un amaigrissement rapide.

Un symptôme nouveau vint aggraver l'état vers le 10 octobre. La nuit, à la suite d'une petite quinte de toux, eut lieu une première hémoptysie qui s'arrêta d'elle-même, puis se renouvela les nuits suivantes très exactement à la même heure. La troisième hémorrhagie ayant été particulièrement abondante et ayant causé une grande faiblesse, je fus appelé de nouveau.

Les crachements de sang me firent naturellement penser à l'invasion d'une tuberculisation pulmonaire à marche rapide, hypothèse que l'auscultation confirma sur-le-champ, mais la périodicité me conduisit à demander si M. G... avait été jadis atteint de paludisme. J'obtins alors les renseignements consignés au début de cette note, et qu'on avait négligé de me donner, ne leur accordant pas d'importance. J'en jugeai autrement; comme d'ailleurs le patient se plaignait d'une douleur vive dans la région de la rate, et que la pression dans ce point était douloureuse, nous convînmes d'administrer le sulfate de quinine qui fit cesser la douleur splénique et modéra beaucoup l'hémoptysie, la réduisant à l'expulsion de crachats spumeux et sanguinolents, suivant les quintes de toux et n'affectant par conséquent aucune périodicité.

Notre pronostic naturellement fut en rapport avec la terrible association morbide dont notre malheureux patient offrait l'exemple. La mort eut lieu à la fin de novembre.

Je ne cite le fait suivant que comme exemple de paludisme antérieur à la glycosurie :

Obs. V. — Je fus consulté en 1880 par un officier d'état-major en retraite, âgé de 7-4 ans, de haute taille, de forte structure, ayant jadis pesé 110 kilogrammes, sans être atteint d'obésité. Il portait à la joue droite une tumeur volumineuse à marche lente et de nature relativement bénigne.

Ayant appris qu'il était diabétique depuis 1868, et constatant un amaigrissement notable avec douleurs très vives dans l'hypochondre droit, je me prononçai contre toute idée d'opération.

J'appris encore que M. X... avait, en 1830 et dans les années suivantes, fait trois campagnes en Afrique, qu'il avait travaillé longtemps à la carte d'état-major, montant sans cesse à cheval, infatigable à tous les exercices du corps, grand chasseur, grand mangeur, grand buveur, aimant surtout beaucoup le raisin dont il mangeait des quantités énormes pendant la saison.

Il avait pendant son séjour en Afrique souffert de la fièvre et pariculièrement de névralgies sous-occipitales rebelles horriblement douloureuses. Point d'antécédents de syphilis, de diabète, ni de tuberculose dans sa famille1.

Le dernier fait que j'ai observé n'est pas moins intéressant que les précédents :

Obs. VI. — Fistule anale chez un strumeux. — ■ Glycosurie latente. — Paludisme antérieur.

Le 20 octobre dernier, entre dans mon service à la Pitié le nommé Leroux, terrassier, âgé de 28 ans. C'est un garçon de taille moyenne, assez bien construit et qui présente les apparences de la santé. Bon appétit, bon sommeil, aucun antécédent syphilitique, point d'habitudes d'intempérance; quelques indices de strume sur lesquels je reviendrai.

Leroux vient à l'hôpital pour une fistule à l'anus ouverte à la fesse gauche, à 3 centimètres à peine de l'orifice anal; elle a succédé il y a une année environ à un abcès du volume d'un œuf de pigeon venu lentement, sans grande douleur, et qui s'est ouvert de lui-même.

A diverses reprises l'ouverture cutanée s'est fermée; alors il est

1. Je ne donne ici qu'un extrait de cette observation, qui fait partie d'un travail en préparation sur la coïncidence entre le diabète et les divers néoplasmes, coïncidence très fréquente, que les chirurgiens ont grand intérêt à connaître et qu'à moi seul j'ai déjà rencontrée nombre de fois.

survenu de la gêne, de la tension, et un peu de douleur jusqu'à l'écoulement d'une petite quantité de pus fétide. On n'a jamais constaté l'issue de gaz ni de matières fécales. Le stylet pénètre à 2 centimètres de profondeur et ne semble pas parvenir dans la cavité rectale, bien que se dirigeant de son côté. La peau, autour de l'orifice fistuleux, est légèrement indurée dans l'étendue d'un centimètre.

Avant de pratiquer l'opération que le patient réclame, et qui paraît d'ailleurs tout à fait indiquée, je cherche à découvrir l'origine du mal local. Leroux, ai-je dit, est bien portant , il ne tousse point. L'auscultation, minutieusement pratiquée, ne révèle rien aux poumons ni au cœur. Les digestions sont bonnes, et le teint assez fortement coloré semble exclure toute idée d'un état diathésique sérieux.

C'est du côté des antécédents que je trouve quelque tare.

Notre homme est né d'un père très vigoureux, actuellement âgé de quatre-vingts ans. Il a huit frères et sœurs vivants et bien portants. Mais sa mère est morte à cinquante ans d'une affection chronique delà poitrine qui a duré plus d'un an: mais dans sa première enfance il a eu des gourmes et mal aux yeux. En 1870, il a été atteint d'une kératite intense qui a guéri lentement, laissant après elle une opacité large et épaisse qui arrête de ce côté le passage des rayons lumineux. Mais enfin la marche lente et indolente de l'abcès a bien été telle qu'on l'observe chez les scrofuleux.

Je m'arrêtai donc à l'idée d'un abcès froid de la marge de l'anus, terminé par fistule, et comme je ne voyais pas de contre-indication opératoire, je prescrivis les préparations d'usage, et sans autres informations je fixai le débridementau surlendemain matin.

Par bonheur mes élèves, fidèles aux instructions générales que je leur donne, font entrer dans les préliminaires de toute opération l'examen organique complet, et entre autres l'analyse des urines. Une heure donc avant que le patient fût dirigé vers l'amphithéâtre, l'interne de la salle put constater l'existence d'une glycosurie très prononcée.

Je renonçai naturellement à tout acte chirurgical, pour le moment du moins, et procédai à une enquête supplémentaire. L'interrogatoire fut d'abord absolument négatif : il n'y avait ni altération, ni exagération de l'appétit, ni polyurie évidente, ni dysurie. La peau était saine et n'avait jamais été le siège d'aucune éruption furonculeuse, prurigineuse ou autre. La muqueuse buccale, les gencives et les dents étaient à l'état naturel. Les désirs vénériens sont peu prononcés, mais les testicules sont petits et mous, avec intégrité des

PALUDISME ET DIABÈTE. fi23

épididymes. Ainsi donc, aucun des signes rationnels du diabète. L'analyse des urines donne le résultat suivant :

Quantité rendue en 24 heures 1800 grammes

Densité 1032

Urée 36.10 19.50 p. 1000

Acide phosphorique 4.95 2.75 —

Sucre 36.70 20.40 —

C'est alors que, revenant sur la santé antérieure, j'appris qu'en 1878 Leroux, travaillant à des terrassements dans les environs d'Angers, avait été atteint de fièvre intermittente, quotidienne d'abord, puistierce,quiavaitduré cinqmoisetn'avait cédé qu'à l'administration prolongée du sulfate de quinine.

Inutile de dire que le traitement interne ei diététique fut aussitôt institué, et que l'opération fut ajournée jusqu'à une époque plus fa^ vorable d.

N'espérant pas tracer l'histoire de la glycosurie palustre chronique et permanente avec six observations, je me bornerai à commenter brièvement ces dernières. Un mot d'abord sur la fréquence.

Depuis l'époque où j'ai rencontré pour la première fois la coïncidence entre les deux états morbides, j'ai observé 15 diabétiques. Quelques-uns n'ont point été interrogés assez minutieusement sur le lieu de leur naissance, les contrées qu'ils avaient habitées et les antécédents paludéens; et cependant, six fois j'ai eu affaire à d'anciens fébricitants. La proportion égale donc 40 pour 100. Est-elle due au hasard? Suis-je tombé sur une série? Des recherches ultérieures pourront seules le dire. Je reconnais que mes chiffres s'éloignent beaucoup de ceux de Griesinger et de M. Seegen; mais, en revanche, ils coïncident avec l'opinion de Prout et avec les relevés de M. Burdel, qui a trouvé 32 fois du sucre dans l'urine de 40 cachectiques paludéens.

A défaut d'autres arguments, cette fréquence plaiderait déjà en faveur d'une relation de cause à effet. Le paludisme ouvrant la marche, le diabète se montrant après, le fait se reproduisant un bon nombre de fois, il serait permis d'invoquer ici le post hoc ergo propter hoc. A la vérité, on pourrait toujours dire que, dans les pays où le diabète et le paludisme sont fort communs, il est naturel de les voir souvent coïncider, et que leur coexistence ne prouve nullement la dépendance étiologique. C'est ainsi que raisonne M. Cantani.

1. Voy. à la fin de ce chapitre la suite de cette observation.

624 PALUDISME ET DIABETE.

Je crois cependant que si cet auteur avait eu connaissance des travaux de M. Burdel (1859 et 1872) et des réflexions de M. Jaccoud (1869), il aurait examiné avec plus d'attention un fait qu'il était plus que tout autre à même d'élucider ! .

A mes yeux et pour tout esprit non prévenu, je crois que l'influence pathogénique de la malaria sur le diabète ne saurait être contestée. A priori, cette influence est très-acceptable, étant connue l'action si manifeste du poison tellurique sur le système nerveux et le foie, c'est-à-dire sur les deux facteurs essentiels de la glycosurie. A posteriori, je vois clairement la succession des faits. Au début de la maladie, dans les premiers accès de fièvre, il y a congestion des centres nerveux et du foie, d'où la glycosurie passagère et fugace de M. Burdel. (Si on venait à la contester, je ne sais ce qu'on pourrait objecter à la dernière observation de M. Seegen, où la glycosurie avait le type tierce si évident.)

Lorsque la fièvre se prolonge et se perpétue, la congestion des organes glycogènes, à force de se répéter, laisse des altérations permanentes ayant pour résultat le diabète continu. Il se passerait là ce qu'on a déjà observé pour l'albuminurie paludéenne, d'abord légère et contemporaine des paroxysmes, puis aboutissant en fin de compte à une véritable maladie de Bright.

A quelle époque la glycosurie éphémère et liée à la fièvre survitelle à cette dernière et s'installe-t-elle définitivement? Nous n'en savons rien. Dans certains de nos cas, nombre d'années se sont écoulées entre la cessation des accès et la constatation du sucre dans l'urine, mais on sait combien de temps le diabète peut rester méconnu et ne s'accuser par aucun symptôme, de sorte que ces longues incubations apparentes ne prouvent rien. Dans notre observation 3, le diabète a été constaté peu de mois après les derniers paroxysmes, de sorte que la permanence de la glycosurie se serait, en ce cas, bien vite établie. Ce point obscur sera facilement éclairci pas les praticiens des pays palustres qui pourront suivre les malades et examiner de temps à autre leurs urines.

Le point suivant est au moins aussi obscur, et, dans tous les cas, d'un égal intérêt. Si tous les diabètes ne dérivent pas nécessairement de la malaria, il est non moins clair que tous les paludiques ne deviennent pas diabétiques.

1. Je tiens d'un médecin français, M. Girerd, très au courant de la malaria et qui a suivi la clinique de M. Cantani, que la plupart des diabétiques qui étaient dans les salles de ce médecin, avaient été jadis atteints de fièvres intermittentes.

Il y a donc lieu de rechercher la prédisposition dans les circonstances individuelles.

De mes six malades, cinq étaient de haute stature et de robuste constitution, actifs, vigoureux ; bien portants avant l'empoisonnement tellurique et même après, ils semblaient jouir de tous les attributs de la santé ; tous avaient l'encolure des sujets prédisposés aux diverses manifestations de l'arthritisme : rhumatisme, goutte, gravelle, néoplasmes et diabète lui-même.

Un seul faisait exception. Sans être malingre ni chélif, il n'avait pas la stature athlétique, il était même légèrement entaché de scrofule, ayant, sous ce rapport, héritésansdoute de samère morte phthisique.

Jusqu'à nouvel ordre, je suis de par ces faits en droit de supposer que le paludisme rend de préférence diabétiques ceux que leur disposition morbide préexistante, leur idiosyncrasie, comme on aurait dit autrefois, en un mot l'arthritisme antérieur, prédispose à l'apparition spontanée du diabète.

En ce qui concerne le pronostic du diabète palustre, j'ai été frappé de sa bénignité dans toutes mes observations. Les patients étaient doués, du reste, d'une belle constitution, jouissaient d'une excellente santé et ne paraissaient molestés ni par l'une ni par l'autre de leurs maladies. Chez trois d'entre eux, la glycosurie n'avait point été reconnue (obs. 2, 3, 6); chez le dernier, il eût été même impossible de la soupçonner. Trois autres me furent annoncés comme atteints de diabète, mais l'un supportait très bien ses soixantequatorze ans, et l'autre, «à cinquante ans passés, était aussi vigoureux qu'un adulte ordinaire.

L'exception offerte par le troisième n'est qu'apparente. M. Gar... était, à la vérité, faible et amaigri lorsque je le vis pour la première fois; il succombait même deux mois plus tard; mais le diabète, bien qu'il remontât chez lui à plus de quinze années, n'est pas responsable de la mort. Celle-ci est imputable à une phthisie à marche rapide, due elle-même à l'inanition inséparable d'un rétrécissement œsophagien, chez un sujet qui, précisément, avait besoin d'une alimentation très copieuse. Avec un œsophage perméable, M. X..., qui, d'ailleurs, soignait régulièrement et convenablement son diabète, aurait sans doute vécu en bon état comme il le faisait depuis de longues années.

Bref, il me paraît jusqu'ici que le diabète d'origine palustre est de forme bénigne. Si je voulais même tirer parti de faits malheureusement trop peu nombreux et trop incomplets, je serais porté à croire que, chez certains diabéto-paludiques, le sucre peut disparaître

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absolument pendant un temps plus ou moins considérable et ne se montrer qu'à l'occasion d'ébranlements plus ou moins intenses subis par la santé générale, tout comme le fait la fièvre intermittente qui, chez les anciens fébricitants, fait des apparitions inattendues et passagères à propos d'une blessure, d'une violente émotion morale, d'une affection intercurrente, etc.

Pour expliquer l'état florissant de mes malades, on dira peut-être qu'ils étaient glycosuriques et non diabétiques. Mais, n'ayant jamais su exactement où finissait la glycosurie et où commençait le diabète, j'ai toujours rejeté cette distinction comme trop subtile et d'un intérêt médiocre en pratique aussi bien qu'en théorie.

Je préfère avouer mon ignorance sur les causes de la bénignité de la glycosurie palustre.

Si les paludo-diabétiques conservent une santé satisfaisante dans les conditions ordinaires de la vie, en est-il de même quand une affection spontanée ou accidentelle vient se surajouter encore? C'est ce qu'il m'a paru intéressant d'examiner et ce qui constitue même le sujet principal de cette note.

Ayant d'abord rencontré deux sujets qui devaient subir des opérations chirurgicales, je me suis demandé, conformément au programme que je poursuis depuis de longues années, quel effet produirait le traumatisme chez les hybrides paludo-diabétiques.

Sous ce rapport, j'ai eu satisfaction complète en ce que j'ai constaté de la manière la plus nette l'influence de l'acte chirurgical sur l'une des diathèses.

Dans l'observation I comme dans l'observation II, on était parvenu par une thérapeutique préparatoire appropriée à faire disparaître la glycosurie; mais on devait s'attendre, d'après ce que démontrent des faits nombreux, à voir la stimulation opératoire ramener promptement le sucre. Il n'en fut rien, et, tout au contraire, chez le deuxième opéré, il y eut en quelque sorte oligurie *. Au lieu de 3 000 grammes d'urine, il n'en put rendre que 1400 grammes environ, avec une grande surcharge d'urales et de matière rosée, mais sans trace de glycose.

En revanche, ce fut le paludisme, endormi depuis neuf ans chez le premier malade, et toujours mal caractérisé chez le se-

1. Ce fait est habituel; après la plupart des opérations ou des grandes blessures, chez des sujets exempts en apparence d'altérations viscérales, la moyenne des urines descend souvent à 500 ou 600 grammes pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

cond, qui reparut sur la scène. M. B... eut, dès le lendemain de l'opération, un accès fébrile type qui engagea Maurice Raynaud à administrer la quinine sans retard. — Chez M. G..., la vieille malaria se déguisa; elle produisit deux de ses formes apyrétiques de prédilection, la névralgie et l'hémorrhagie : le sulfate de quinine en fit promptement justice. Quant à la glycosurie et à l'azoturie, nous ne vîmes reparaître ni lune ni l'autre, et lorsque le malade quitta Paris, soumis à la vérité à un régime diététique et phar^ maceutique convenable, il n'avait plus de traces de paludisme ni de diabète.

Si le paludisme intervient dans l'observation III comme cause de diabète, il ne semble tout d'abord jouer aucun rôle dans la production de l'accident qui amène le malade à l'hôpital. Cet accident, on se le rappelle, était un phlegmon avec plaque de gangrène. On a décrit depuis longtemps la gangrène diabétique, et il paraît inutile de chercher ailleurs que dans la glycosurie la cause de la mortification de la peau.

D'autre part, de nombreuses observations démontrent en certains pays la fréquence de la gangrène chez les paludiques. Nous aurions donc ici deux causes au lieu d'une pour expliquer le sphacèle cutané. A la rigueur même, une troisième cause pourrait être invoquée : je veux parler de l'alcoolisme, auquel le patient avait été soumis pendant plusieurs années consécutives.

Déjà il a été à peu près démontré que la glycosurie à elle seule engendre rarement la gangrène et qu'il lui faut d'ordinaire le secours de l'alcoolisme. Peut-être de nouvelles recherches prouveraient que le poison palustre pourrait remplacer l'alcool et amener la mortification des tissus avec le concours de la glycosurie; en d'autres termes, le sphacèle circonscrit menacerait aussi bien les paludo-diabétiques que les alcoolo-diabétiques, qu'on sait déjà y être si exposés.

Chez mon quatrième patient, à la combinaison paludo-diabétique ancienne se sont ajoutées deux affections nouvelles : le rétrécissement œsophagien n'a eu de relation étiologique probable ni avec l'une ni avec l'autre des maladies préexistantes. La phthisie pulmonaire, au contraire, semble étroitement liée à l'alimentation insuffisante et au diabète, mais le paludisme, comme s'il voulait affirmer sa puissance, se révèle non seulement par la douleur splénique assez intense, mais encore par le type intermittent qu'il imprime à l'hémoptysie symptomatique de la tuberculose et par l'amélioration qu'amène le sulfate de quinine.

C'est en apprenant le retour périodique des crachements de sang que je tus mis sur la voie des accidents paludéens.

Les affections chirurgicales : tumeur de la face, fistule à l'anus, présentées par mes deux derniers malades, étaient et restèrent indépendantes de la malaria aussi bien que de la glycosurie; elles n'en furent point influencées et, de leur côté, ne les modifièrent d'aucune façon. lien eût été autrement sans doute si j'avais institué un traitement opératoire, c'est-à-dire fait intervenir un quatrième facteur morbide, le traumatisme, très apte, comme on le sait, à réveiller ou à aggraver les maladies générales latentes ou stationnaires. Dans ces deux cas, ma main a été arrêtée plutôt par le diabète, dont je redoute toujours l'influence, que par le paludisme ancien. En effet, sauf le cas de cachexie, ce dernier n'amène généralement dans la marche du processus traumatique que des perturbations sans gravité et dont la médication spécifique triomphe sans peine.

Gomme je l'ai dit plus haut, le présent travail n'est qu'un essai, un appel surtout à des recherches ultérieures ; c'est donc sous toutes réserves et à titre provisoire que je vous propose les conclusions suivantes :

1° La malaria engendre fréquemment la glycosurie;

2° Celle-ci se présente sous deux formes : l'une, contemporaine de l'accès fébrile et, comme lui, passagère, fugace ; l'autre, plus ou moins tardive, indépendante des paroxysmes fébriles et, en tous cas, permanente.

La seconde forme est vraisemblablement la suite de la première; mais l'époque de la substitution est tout à fait inconnue l.

3° La glycosurie permanente semble atteindre de préférence les paludiques vigoureux entachés d'arthritisme;

4° La glycosurie palustre paraît être une des formes bénignes du diabète;

5° Les affections intercurrentes survenues chez les paludo-diabétiques peuvent prendre certains caractères du paludisme ou de la glycosurie, ou des deux maladies à la fois.

Les lésions traumatiques peuvent aisément réveiller ou aggraver les deux diathèses, mais de préférence les manifestations telluriques.

1 . Rien ne prouve même que, dans les pays paludiques, le diabète ne puisse pas s'établir d'emblée, sans lièvre et comme forme larvé? de l'intoxication.

[La précédente communication souleva au sein de l'Académie de médecine une discussion à laquelle prirent exclusivement part quelques-uns de nos collègues de l'armée et de la marine, MM. Léon Colin, Rochard, Leroy de MéricourL Comme cela arrive si souvent, la controverse porta exclusivement sur un point accessoire : ce fut cette fois la fréquence plus ou moins grande de la glycosurie consécutive à l'empoisonnement tellurique. Faute défaits, nous ne pouvions aller bien loin, moi dans la voie de l'affirmation, et mes contradicteurs dans celle du doute et de la négation. D'un commun accord, après quelques passes courtoises, nous déclarâmes le débat clos pour le moment, mais digne d'être repris.

Je donne ici mes réponses aux allocutions de mes adversaires, allocutions qu'on pourra lire in extenso dans le Bulletin de l'Académie ' .]

Notre savant collègue, M. Léon Colin, m'a fait l'honneur de présenter à ma communication non pas des objections de fond, mais quelques réserves, portant sur :

1° La fréquence douteuse du diabète palustre chronique; 2° la dépendance problématique de ce diabète et du paludisme antérieur; 3° la nécessité d'établir dans les antécédents du diabète réputé palustre, l'existence avérée du paludisme.

Je vais examiner successivement ces divers points :

i° Les paludiques incontestés sous toutes les formes et à tous les degrés se comptent dans l'armée par milliers, déclare M. L. Colin, et cependant on ne signale peut-être pas un seul cas de réforme ou de retraite pour diabète palustre.

Je réponds : le diabète palustre peut aisément échapper aux conseils de revision et de réforme, parce qu'on n'examine pas les urines de tous les hommes malades, parce que l'incubation de ce diabète peut être un peu longue, parce qu'il semble affecter des formes bénignes et parait compatible avec une assez bonne santé. M. L. Colin ne pourrait d'ailleurs rien me répondre si j'avançais cette hypothèse qu'en réformant des soldats atteints de cachexie palustre on réforme sans le savoir un bon nombre de diabétiques.