I. Note communiquée par M. Malécot^ interne des hôpitaux

638 PALUDISME ET DIABETE.

très-supportables; bref, des désordres si restreints et une réaction si modérée que je porte un pronostic très favorable. Le membre est placé dans une gouttière où il est parfaitement maintenu; le foyer de la fracture est recouvert de compresses résolutives. Le lendemain les souffrances avaient presque entièrement disparu.

Les jours suivants ne furent traversés par aucun incident digne d'être mentionné. Par précaution et sans but déterminé, M. le docteur Lebreton, médecin ordinaire de Mmo E..., ordonne la prescription suivante : sulfate de quinine, 1 gramme en 12 pilules, en prendre 4 par jour. La malade juge à propos de n'en prendre que 2, soit environ 17 centigrammes parjour; encore les cesse-t-elle le 8 février à l'apparition de ses règles. Celles-ci s'accompagnent d'un malaise tout à fait inaccoutumé; inquiétude, insomnie, agitation, véritable fièvre avec sensation de chaleur intense, sueurs nocturnes, etc.

L'écoulement sanguin s'arrête dans la soirée du 11, mais la nuit qui suit, les accidents fébriles redoublent d'intensité; une vive douleur se déclare dansl'hypochondre gauche, s'étendant à la paroi thoraciqueetà l'épaule correspondante; la respiration est gênée par cette espèce de point décote. Le docteur Lebreton appelé le lendemain matin croit au début d'une pleurésie; mais l'auscultation pratiquée avec le plus grand soin est absolument négative et la palpation montre que la douleur a son point de départ et son principal siège dans la rate, qui est manifestement augmentée de volume et très sensible à la pression.

Mme E..., en répondant à l'interrogation de son médecin, lui dit « qu'elle va être reprise de son ancienne fièvre. » Sur les instances de M. Lebreton, elle fait alors le récit suivant :

« Née à Paris et ayant toujours habité dans le quartier des Halles, elle se maria à dix-huit ans et eut un enfant un an après. A la suite de sa couche, elle fut prise de pertes interminables qu'on eût la plus grande peine à arrêter et qui la plongèrent pendant plus d'une année dans un état de faiblesse et d'anémie exlraordiuaire. S'étant enfin rétablie tant bien que mal, mais toujours chétive et faible, elle se remit à travailler dans le magasin qu'occupaient ses parents dans une rue assez mal aérée. Le magasin était au rez-de-iihaussée et tout au voisinage d'une embouchure d'égoùt d'où s'échappaient des émanations malsaines.

» Un jour, vers le milieu de février, elle fut prise de fièvre intermittente quotidienne nettement caractérisée; les accès revenaient régulièrement vers le soir et se prolongeaient en général jusqu'aux premières heures du jour suivant. Ils durèrent pendant près de trois mois.

En raison de l'intolérance extrême de l'estomac pour les préparations de quinquina, on dut administrer sous forme de lavements le sulfate de quinine, qui détermina le plus souvent des coliques si intenses qu'il fallut en suspendre l'emploi au bout de quelques jours.

» Enfin vers le mois de mai 1860 la guérison eut lieu et depuis ne s'est jamais démentie. »

Éclairé par ces renseignements, M. Lebreton fit appliquer à plusieurs reprises des sinapismes sur la région splénique et insista sur l'ingestion de la quinine. Deux grammes suffirent pour couper complètement la fièvre en moins de quatre jours. La sensibilité à la pression persista jusqu'à la fin dans la région splénique.

Instruit de ces intéressants détails, j'interrogeai à mon tour Mme E... qui, très obligeamment et surtout très intelligemment, me fournit un supplément d'observations.

J'étais particulièrement curieux de savoir si depuis vingt et un ans la fièvre n'avait jamais récidivé; sur ce point les réponses furent absolument négatives. Mme E... n'étaitjamais redevenue enceinte et avait toujours joui d'une santé très convenable; elle n'avait jamais souffert que de migraines très nettement caractérisées par l'hémicrânie, les vomissements, le retour coïncidant avec les règles, la durée bornée à quelques heures, et la cessation par le fait du sommeil; puis des névralgies véritables succédant parfois à la migraine, occupant le même côté gauche, se prolongeant parfois pendant 8 ou 10 jours, sans acquérir cependant une très grande intensité. Migraines et névralgies alternaient fréquemment; elles avaient commencé vers l'âge de trente ans, et cessé depuis deux ans environ. Le médecin ordinaire avait qualifié les névralgies de rhumatismales; il avait proposé de les combattre par divers moyens et entre autres par le sulfate de quinine; mais la patiente s'y était refusée et avait toujours craint de déplacer sou mal, ayant eu, disait-elle, sous les yeux l'exemple de sa sœur qui, après avoir été délivrée de névralgies semblab'es, avait été prise de rétrécissement probablement néoplasique de l'œsophage. On pouvait se demander si ces névralgies n'étaient pas une forme larvée de l'intoxication lellurique; mais l'hypothèse de névralgie rhumatismale est tout aussi acceptable, toute la famille étant plus ou moins entachée d'arthritisme (père rhumatisant, sœur goutteuse, autre sœur atteinte de névralgie scialique). Mme E... n'a jamais eu rien autre que des migraines et des névralgies.

Donc le sommeil du paludisme a duré bien réellement vingt-etun ans entiers. Quant à la similitude entre les accidents de la première atteinte tellurique et ceux que la fracture avait provoqués,

elle était telle que la malade ne s'y était pas trompée, et qu'au premier accès bien isolé (quelques heures après la cessation des règles) elle l'avait d'elle-même signalé à son médecin. Celte persistance du souvenir pathologique est assez remarquable ; au reste Mm0 E. n'avait jamais oublié sa longue fièvre. En effet, appelée souvent par les besoins de son commerce à Carentan, ville située dans une contrée essentiellement marécageuse, elle n'y séjournait que le temps rigoureusement nécessaire, parce qu'elle y ressentait presque immédiatement un malaise particulier l'avertissant de l'imminence d'une rechute fébrile.

La fièvre rappelée par la fracture affectait comme la première le type quotidien; toutefois le frisson manquait et la splénalgie était infiniment plus prononcée. Malgré l'extrême bénignité du trauma, elle s'est montrée avec une assez grande violence, plus tardivement à la vérité que cela ne s'observe d'ordinaire, puisque le réveil fébrile se fait decoulume dans les premiers jours qui suivent la blessure.

Il est bon de noter que le foyer traumatique lui-même n'a jamais été le siège de douleurs vives, alors cependant que la maladie de famille, l'arthritisme et ses manisfeslalions déjà évidentes, auraient si bien rendu compte d'une névralgie traumatique intermittente. Au lieu de cela, c'est la pyrexie qui renaît!

Enfin je donnerai un résumé d'un travail intéressant de M. le Dr Valerani1.

L'auteur rappelle les études faites dans ces dernières années sur l'influence réciproque des diathèses et des lésions traumaliques par Pageten Angleterre, Yerneuil et ses élèves en France, et l'importance de ces données pour le pronostic des opérations chirurgicales et le traitement consécutif des malades. Dans la présente note, il expose quelques considérations sur les relations qui peuvent exister entre le traumatisme chirurgical et le paludisme récent ou ancien.

Il cite l'opinion du professeur Cuzzi, de Modène, qui, guidé également par la lecture des Leçons de clinique chirurgicale de Paget, avait appliqué à l'obstétrique ces notions de chirurgie générale 2. Considérant l'accouchement comme un véritable traumatisme, Cuzzi pense que les accès fébriles notés par lui dans deux cas, quelques jours après la délivrance, étaient de véritables réveils de

î. Influença del iraumatismo chirurgico sitl risvegllo ciel impaludismo, par le Dr F. Valerani. L'Osservatore, Gaz. cliniche di Torino, mai 1881, n. 21 et 22. 2. Annali di ostetl. ginec. e pediat., sept. 1880.

fièvres intermittentes anciennes; et il démontre, à l'aide de bons arguments, qu'on ne peut interpréter autrement ces accès.

Pour le traumatisme chirurgical, il est encore plus facile d'accepter la même interprétation, c'esl-cà-dire d'admettre comme réveil de paludisme ancien les accès fébriles qui surviennent quelques jours après l'opération. Bien qu'on ne trouve pas cette cause mentionnée dans les auteurs de médecine parmi celles qui peuvent occasionner la récidive des fièvres périodiques, néanmoins tous les auteurs s'accordent à admettre que les récidives ont lieu fréquemment à la suite des causes débilitantes les plus simples; à plus forte raison après un traumatisme.

Chez les malades du D1 Valerani, la fièvre est toujours survenue en pleine apyrexie, du quatrième au sixième jour après l'opération, et dans un cas au neuvième jour. Les opérés avaient été pansés antiseptiquement, et rien n'expliquait la fièvre, qui apparaissait avec ses trois stades classiques : frisson, chaleur, sueur. Mais ils avaient déjà eu la fièvre intermittente quelques semaines, quelques mois, et même quelques années auparavant, et ils venaient tous de pays infestés de paludisme. De plus l'examen des viscères abdominaux a démontré chez tous une hypertrophie plus ou moins marquée de la rate. Enfin le sulfate de quinine fit disparaître la fièvre sans retour, bien qu'on eût tenu plusieurs semaines les malades en observation. L'auteur en conclut qu'il est impossible de ne pas voir dans ces accès fébriles un réveil des fièvres palustres anciennes, provoqué par le traumatisme opératoire.

Voici maintenant un résumé des faits qu'il rapporte.

Obs. I. — Femme de cinquante ans, opérée en juin 1879 pour un cancer récidivé du sein. Pansement antiseptique. Au cinquième jour, sans cause appréciable, accès fébrile avec les trois stades de la fièvre intermittente. Le lendemain à la visite, apyrexie. Une forte dose de persulfate de quinine prévint le retour d'autres accès.

Cette femme avait eu, l'année précédente, plusieurs accès de fièvre palustre.

En juin 1880, nouvelle opération pour une récidive du cancer. Pansement antiseptique; apyrexie pendant quatre jours; accès type le cinquième jour. Guérison parle sulfate de quinine.

Obs. II. — Femme de vingt-cinq ans. Vaste phlegmon de la jambe avec ostéo-périostite, ayant succédé à un coup violent sur le tibia., Résection de l'os presque tout entier, sauf le cinquième

VERNEU1L. III. — -il

supérieur. Pansement de Lister, apyrexie pendant quatre jours; accès intermittent le cinquième. Quinine. Pas d'autres accès pendant les cinq mois que la malade resta encore à l'hôpital. Elle avait eu plusieurs accès antérieurs de fièvre intermittente.

Obs. III. — Femme de quarante-deux ans. Extirpation du maxillaire supérieur pour un sarcome de cet os. Apyrexie complète pendant huit jours. Deux accès de fièvre intermittente au neuvième jour. Injections hypodermiques de sulfate de quinine. Guérison.

Obs. IV. — Femme de vingt et un ans. Accès fébriles les années précédentes. Ablation d'un lipome volumineux de la région susépineuse. Pansement complet de Lister. Réunion immédiate; cicatrisation au troisième jour, sans fièvre. Au quatrième jour, accès intermittent type. Guérison parle sulfate de quinine.

Obs. V. — Femme de soixante-quatre ans. Ablation par le thermocautère d'un épithélioma ulcéré de la main. Aucune réaction; au cinquième jour, accès de fièvre intermittente; apyrexie le lendemain ; guérison par le sulfate de quinine.

Obs. VI. — Femme de soixante-douze ans. Kélolomie pour une hernie crurale étranglée depuis quatre jours; pansement de Lister, apyrexie pendant les quatre premiers jours; le thermomètre ne dépasse pas 37°,4. Le cinquième jour, accès fébrile type. Guérison par le sulfate de quinine.

Je pourrais sans peine multiplier ces exemples, qui prouvent si bien l'opiniâtreté de l'empoisonnement tellurique et qu'il faut avoir sans cesse présents à l'esprit, même dans nos contrées, où les vieux fébricitants sont relativement assez clair-semés.

3° A propos de la cinquième observation de M. Seegen, M. L. Colin émet des doutes sur l'existence réelle d'une fièvre intermittente, et a fortiori sur la nature palustre de la glycosurie observée à la suite. Il fait remarquer que le malade a eu la grippe, que cette maladie est souvent accompagnée de symptômes paroxystiques, et que d'ailleurs les manifestations intermittentes s'observent dans les saisons et les climats froids, c'est-à-dire dans des conditions de temps et de lieux qui excluent toute possibilité d'intoxication tellurique.

Je réponds que mon honorable contradicteur se montre ici

par trop sceptique. M. Seegen dit très explicitement que son patient a été atteint d'une grippe compliquée de fièvre intermittente tierce. Je le crois. Je sais en effet que clans les pays à malaria toute lésion, affection et maladie, la grippe aussi bien que toute autre, est capable d'éveiller la fièvre intermittente. Je sais que si diverses affections peuvent prendre les allures intermittentes et présenter des recrudescences plus ou moins régulières, celles-ci sont généralement quotidiennes, presque jamais, sinon même jamais, tierces ou quartes, Enfin j'apprends par la suite du récit que la fièvre tierce persistait encore plusieurs mois après son début et alors que la grippe provocatrice avait depuis bien longtemps disparu sans doute.

Certes, j'accorde à mon sympathique adversaire que tout accident survenant chez un paludique n'est pas nécessairement palustre, et réciproquement qu'un symptôme nettement intermittent se peut rencontrer chez un sujet vierge de toute intoxication tellurique; toutefois, quand un phénomène morbide revêt un type périodique plus ou moins régulier, quand il résiste à la thérapeutique commune pour céder à la médication spécifique et que tout cela se constate chez un ancien et même très ancien paludique, je considère le phénomène en question comme un écho de l'empoisonnement antérieur.

Je viens également de recevoir de notre collègue, M. Burdel, la note suivante, confirmant ses recherches antérieures :

« Depuis l'époque où, pour la première fois, dit-il, j'ai fait des recherches tendant à démontrer que l'impaludisme développe souvent une véritable glycosurie (que j'ai attribuée au trouble profond et spécial apporté dans le système cérébro-spinal et le grand sympathique par l'agent paludique ou tellurique), il m'a été donné par de nombreuses et nouvelles observations, de compléter et modifier mes premières recherches.

» Ainsi, si la glycosurie paludique est le plus souvent éphémère dans la fièvre tellurique à l'état aigu, et suivant aussi les différents types qu'elle affecte, on peut dire, au contraire, que cette glycosurie s'établit fixe et continue lorsque la fièvre est en récidive et qu'elle passe à l'état chronique; c'est dans ces conditions que j'ai rencontré les plus hautes doses de sucre, et cette dose augmente à mesure que la cachexie se prononce, et qu'à l'hypertrophie de la rate se joint l'hypertrophie du foie, ce qui est plus fréquent qu'on ne le pense. Dans la leucocythémie, ces doses vont parfois jusqu'à 80 pour 1000.

» Au temps où je faisais mes premières recherches, j'avais commis une erreur que chacun comprendra et aurait pu faire à ma place;

j'avais souvent rencontré chez des impaludés, des sphacèles, des ulcères aux jambes et des plaques noires à la peau; mais, comme à cette époque les paysans et ouvriers de la Sologne ne mangeaient que du pain noir, composé presque exclusivement de farine de seigle dans laquelle il entrait une quantité notable d'ergot, j'avais tout naturellement attribué ces accidents à l'ergotisme. Depuis lors, je me suis aperçu que les accidents se reproduisaient, et encore aujourd'hui, que les ouvriers de cette contrée font un usage très restreint du pain de seigle et mangent du pain de froment; force m'a donc été de voir que si les sphacèles sont encore quelquefois produits par l'ergot, ils dépendent aussi de l'état paludo- diabétique, provenant de l'altération profonde du sang et des fonctions hépatiques troublées elles-mêmes par le système nerveux de la vie organique. Voilà un point important que je désirais signaler et qui rectifie mes premières observations.

» Quant aux lésions traumatiques qui, souvent, très souvent, réveillent ou aggravent les deux diathèses, mais surtout les manifestations telluriques, les observations fourmillent sur ce point ; dans mon ouvrage j'en signale un grand nombre ; et ce n'est pas seulement dans la Sologne que j'ai pu faire ces observations, mais dans toute la partie du Berry réputée la plus salubre et où cependant les affections telluriques abondent : Traumatisme accidentel ou chirurgical, quelle que soit même la cause de la phlegmasie dont se trouve frappé l'organisme, 80 fois sur 100, nous voyons le tellurisme ou impaludisme venir poser son cachet et aggraver l'état morbide ; — calculs hépatiques, calculs néphritiques, vésicaux; calcul ou concrétion bronchique, ainsi que j'en ai communiqué un cas remarquable à l'Académie; et, dans beaucoup d'autres lésions encore, j'ai vu apparaître les manifestations telluriques avec la plus grande intensité et avec les types les plus divers et les plus accentués. »

Je regrette tout d'abord que M. Léon Colin, qui m'a d'ailleurs prévenu, ne puisse assister à la séance i afin d'entendre les quelques observations par lesquelles je crois devoir répondre aux critiques bienveillantes qu'il a bien voulu m'adresser. Je ne puis que me féliciter d'avoir trouvé devant moi des contradicteurs aussi courtois que MM. Colin, Le Roy de Méricourt et Rochard, si bien que ce n'est pas