AVERTISSEMENT

J'ignore s'il me reste encore assez de temps à vivre pour mettre en ordre tous mes travaux et les publier successivement, comme j'ai pu le faire déjà pour la chirurgie réparatrice, la doctrine septicémique, la statistique chirurgicale, les amputations, etc.

Dans la crainte de rester en chemin, je commence aujourd'hui à réunir les recherches entreprises avec le concours de mes disciples sur les rapports qui existent entre le traumatisme et les maladies constitutionnelles.

Inaugurées officiellement au premier Congrès médical international tenu à Paris il y a quinze ans, ces études ont été sans cesse poursuivies depuis cette époque, par moi à qui elles sont particulièrement chères, et par un bon nombre de mes élèves qui ont bien voulu s'y intéresser. Aussi avons-nous déjà constitué un dossier volumineux où la plupart des questions importantes ont leur place marquée en attendant qu'elles soient résolues.

Sachant néanmoins combien l'œuvre est vaste, combien elle est encore incomplète et imparfaite, nous rassemblons toujours des matériaux que nous disposons en bon ordre jusqu'à l'heure, qui n'est point encore venue, où la généralisation sera possible.

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On trouvera au commencement même du présent volume deux publications, l'une datée de 1807 (Congrès de Paris), l'autre de 4879 (Congrès d'Amsterdam), qui indiquent assez exactement d'où nous sommes partis et où nous sommes arrivés. Pour un laps de temps relativement si court, les résultats obtenus sont fort encourageants, et nous nous trouvons amplement récompensés de nos efforts ; en effet, non seulement la plupart des jeunes chirurgiens français se rallient à nos doctrines, mais le mouvement se propage en divers pays étrangers, comme l'atteste le programme des congrès internationaux où figurent des questions en rapport avec nos recherches.

Déjà nous avons pu dégager quelques faits généraux et mettre en relief certains préceptes dont la pratique peut faire son profit.

Nous marchons de parti pris avec une extrême lenteur pour n'avoir jamais à reculer. Nous entrevoyons certaines lois, nous pourrions formuler quelques aphorismes, mais nous attendons patiemment les faits cliniques, seuls éléments de démonstration péremptoire, sachant bien d'ailleurs que ce genre de preuves ne fait jamais défaut aux bonnes théories et aux sages hypothèses.

C'est essentiellement au lit du malade que nous puisons nos documents; c'est de l'observation que nous partons, sans idées préconçues, c'est à l'observation que nous revenons quand il s'agit déjuger quelque idée générale issue de nos méditations. Cette sévérité dans le procédé que nous mettons en usage constitue le caractère essentiel de nos travaux présents et les différencie de ce qui a été produit déjà dans la même direction. En effet, lorsque nous demandons aux chirurgiens de ne pas seulement considérer la blessure ou la maladie, mais de songer aussi au blessé et au malade, nous n'avons pas la prétention d'émettre pour la première fois un tel vœu. Lorsque

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nous répétons que la marche, l'évolution, l'issue d'une affection dépendent pour une grande part de la constitution du sujet affecté, nous ne sommes pas assez naïf pour croire éditer une proposition nouvelle. Nos ancêtres ont dit cent fois tout cela ; mais ils sont restés dans le vague et l'abstrait, laissant à chacun le soin difficile et la tâche pénible de découvrir pour son propre compte comment la blessure ou la maladie se comporte chez tel ou tel sujet, et réciproquement, comment tel ou tel sujet réagit contre la blessure ou la maladie. Ils ont dit sans doute que les opérations réussissaient mal chez les individus antérieurement malades, affaiblis, épuisés, cachectiques; mais ils n'ont point songé à classer tous ces malades en catégories pour voir si celui-ci supporterait mieux que celui-là l'intervention chirurgicale, et si les accidents à craindre seraient les mêmes pour tous.

Nos aïeux ont procédé par synthèse et affirmation, semblant dédaigner le détail et la preuve ; nous procédons tout à fait à l'inverse ; nous analysons et nous catégorisons les faits soigneusement, minutieusement peut-être, nous séparons tout ce que la pratique sépare et nous ne concluons pas d'une maladie générale à l'autre. Nos axiomes sans doute ont l'envergure étroite, mais ils représentent et traduisent des faits précis, exacts, une fois acquis et qu'on ne pourra contredire. C'est de ces vérités moyennes et non de phrases sonores que vit la pratique.

Je ne ferais pas l'apologie d'une manière de faire aussi naturelle si nos travaux n'avaient été critiqués parfois avec u ne certaine aigreur et même avec quelque injustice. Dans une école vénérable par la gloire acquise dans les siècles pass es, où l'on vante sans cesse l'esprit généralisateur et les vues pr ofondes de quelques grands maîtres, où l'on se flatte de conserver précieusement les vraies traditions de l'art et de la

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science antiques, on nous accuse de ne point tenir assez compte de ce qui a été fait et dit, et de croire que nous imaginons ou innovons quelque chose quand nous ne sommes que des continuateurs, des imitateurs, presque des plagiaires. Nous n'acceptons point le reproche. A la vérité, n'ayant point étudié à Montpellier, nous n'avons pu ouvrir notre oreille attentive aux saines doctrines ; mais nous avons lu et nous croyons posséder à fond l'œuvre des chirurgiens qui ont illustré la vieille école médicale du Midi. Or, si nous avons trouvé dans Lallemand, Delpech, Alquié, pour ne parler que des morts, des vues amples et des aperçus généraux remarquables, par contre, en ce qui touche les sujets que nous traitons spécialement, la récolte de faits nous a paru bien maigre.

Tour toute réponse, voici le dilemme que nous proposons à ceux qui nous critiquent : Les idées que nous poursuivons et que nous cherchons à établir sans ménager notre temps et notre peine sont bonnes ou mauvaises.

Si elles sont mauvaises, pourquoi les revendiquer?

Si elles sont bonnes, pourquoi les avoir si peu cultivées et si imparfaitement démontrées; pourquoi nous avoir laissé le soin de les défendre et de les vulgariser? Pourquoi nous en vouloir de fertiliser un terrain laissé en friche ? Pourquoi récriminer au lieu de nous aider ?

Nous avons commencé modestement par étudier les rapports du traumatisme avec les états constitutionnels , mais nous espérons bien voir s'étendre à la pathologie tout entière des recherches du même ordre et posséder dans un avenir plus ou moins prochain une connaissance complète de toutes les relations capables de s'établir entre deux ou plusieurs états morbides quelconques coïncidant chez le même sujet.

Non seulement nous saurons comment la blessure et le

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traumatisme se comportent chez l'alcoolique, le strumeux, le paludique, le goutteux, etc., mais nous connaîtrons aussi la marche de la syphilis chez un tuberculeux, un rhumatisant, un ivrogne; mais nous pourrons prévoir l'évolution d'une affection quelle qu'elle soit, quand nous aurons fait l'inventaire anatomiquc, physiologique et pathologique du sujet affecté, et quand nous aurons appris à quelle famille morbide il appartient. Nous nous attendrons enfin à voir surgir telle complication chez le cardiaque, telle autre chez le diabétique, telle autre chez le dément, etc.

Et le parasitisme lui-même, la grande question pathologique du jour, que n'a-t-il pas à gagner aux recherches que nous préconisons ! Tandis que dans le laboratoire, Pasteur et ses élèves découvriront les microbes innombrables qui nous enveloppent, nous assaillent et nous détruisent, landis qu'ils démontreront les formes, les métamorphoses, la genèse, la quantité et les qualités de cette graine funeste, nous autres médecins, auxquels l'expérimentation sur nos semblables est interdite, nous étudierons l'homme comme terrain de culture, nous rechercherons avec soin quelles chances d'immunité d'une part, de réceptivité de l'autre, lui créent son état antérieur de santé ou de maladie, ses aptitudes morbides congénitales ou acquises.

L'impunité contre l'empoisonnement étant avérée pour certains sujets, nous nous efforcerons de découvrir l'état organique particulier, les qualités spéciales des humeurs et des solides chez ces même sujets, de façon à communiquer au sang des autres certaines propriétés durables ou passagères qui feront de ce fluide un milieu réfractaire, défavorable, impropre à la vie et à la prolifération du parasite. Certes nous ne sommes pas fort avancés en ce qui concerne l'état des solides et des liquides chez les sujets qui, après avoir eu la variole, la

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scarlatine, la fièvre typhoïde, la syphilis, etc., sont pendant un temps variable à l'abri d'une nouvelle atteinte; mais cet état spécial existe à coup sûr, et c'est dans sa découverte qu'on trouvera le meilleur moyen d'arriver sinon à la guérison, au moins à la prophylaxie des fléaux qui déciment l'espèce humaine.

Nos recherches nous paraissent également appelées à jeter quelque lumière sur ce que l'on nomme la prédisposition et l'idiosyncrasie morbides.

Deux sujets placés dans les mêmes conditions mésologiques et soumis aux mêmes influences pathogéniques peuvent se comporter différemment; l'un reste indemne, l'autre est atteint; ou les deux deviennent malades, mais d'une façon tout autre; ou encore tous deux prennent la même maladie, mais celle-ci n'évolue point chez le premier comme chez le second.

Ces dissemblances ont naturellement leurs causes, mais nos livres classiques consacrés à la description des maladies et non à celles des malades ne nous apprennent pas grand chose à cet égard; dans les recueils de clinique, dans les observations isolées, les formes variables d'une même affection sont signalées sans doute, mais rarement on s'attache à donner la raison d'être des variations, ou l'on se contente d'invoquer, sans y insister du reste, la prédisposition ou l'idiosyncrasie.

J'ai beaucoup de penchant et de respect pour les mots qui traduisent rapidement les idées générales, à la condition toutefois que la traduction soit précise et suffisamment explicite, sinon je préfère infiniment une périphrase qui explique quelque chose.

Au lit du malade, le problème se pose avec une grande netteté. Pierre et Paul couchés l'un près de l'autre ont eu jadis

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la même blessure, une contusion par exemple, dont ils ont été soignés de la même manière; cependant la lésion a eu des conséquences ultérieures bien différentes. Au lieu blessé Pierre présente un abcès froid et Paul un néoplasme. Ceux que ne préoccupe guère la raison d'être des choses disent qu'il y avait en pareil cas prédisposition ou idiosyncrasie différente, ce qui ne conduit loin, il faut en convenir, ni dans la voie du pronostic ni dans celle du traitement. Mais ceux qui s'attachent à découvrir le cur et le quomodo reconnaissent d'abord que Pierre était scrofuleux et Paul arthritique. Puis, remontant du fait particulier à la notion générale, ils constatent que le hasard ne préside pas à la répartition des affections consécutives et des complications précoces ou tardives, mais que l'apparition des unes et des autres dépend pour une grosse part de l'état constitutionnel des individus; qu'en conséquence la contusion pouvait produire chez un scrofuleux, comme Pierre, l'abcès froid, et chez un arthritique, comme Paul, le néoplasme, mais non point le contraire; d'où la possibilité de remplacer pour chacun des deux patients les termes vagues de prédisposition et d'idiosyncrasie par l'affirmation nette, palpable, pratique, de la scrofule chez le premier et de l'arthritisme chez le second.

Il serait facile de multiplier les exemples.

Un malade me fait appeler pour un anévrysme poplité; on a fait la compression avec un appareil bien construit, la manœuvre a été sagement conduite et cependant la pression de la pelote a déterminé la gangrène d'une plaque cutanée. On aurait dit jadis que ce sujet était prédisposé à la gangrène, ou encore que la production de la gangrène était due à une idiosyncrasie particulière. Peu enclin à me payer de mots, je soupçonne la glycosurie; j'analyse les urines : elles sont chargées de sucre. Aussitôt prédisposition et idiosyncrasie prennent une forme

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concrète, et la notion du diabète les traduit et les remplace avec avantage. Alors je puis dire que la gangrène est une conséquence du diabète, parce que les tissus du diabétique supportent mal les actions mécaniques. On voit sans peine la différence des deux interprétations.

Nous sommes arrivé par cette route à substituer à la définition classique des termes en question quelques propositions évidemment plus claires et surtout plus explicatives. Voilà ce qu'on trouve dans Littré et Robin : « Prédisposition, effet patent et occulte qui, sous l'influence des causes prédisposantes, se produit dans l'économie avec plus ou moins de constance, en un temps plus ou moins long et à des degrés divers d'intensité selon les individus. »

G'esfpeu clair; voici ce que nous mettons à la place :

1° L'homme sain peut contracter une foule de lésions, d'affections, de maladies; il n'est prédisposé à aucune d'elles.

2° L'homme prédisposé est celui qui présente en un point quelconque de son organisme une tare anatomique atteignant un tissu, un organe, un appareil, un système, un solide, une humeur, ou un désordre physiologique portant sur une propriété, un usage, une fonction : C'est un sujet malade, ou qui l'a été, ou qui est à la veille de le devenir.

3° La prédisposition n'est donc pas autre chose que la tare, le désordre, le lieu de moindre résistance, la propathie. C'est la condition antérieure inconnue ou connue, latente ou patente, soupçonnée ou constatée, qui, grâce à l'adjonction d'une influence perturbatrice, nommée aussi cause déterminante, fera naître ou renaîLreune lésion, une affection, une maladie.

4° La santé absolue étant fort rare, chaque individu a sa prédisposition, quand il n'en a pas plusieurs. A la vérité, la prédisposition peut rester fruste, si les causes déterminantes ne s'y associent pas.

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5° La prédisposition ainsi considérée n'a plus rien de mystérieux; elle peut être plus ou moins malaisée à deviner et à démontrer; mais la difficulté n'excède point celle qu'exige la pose d'un bon diagnostic.

6° La connaissance exacte de la prédisposition conduit aisément à la prophylaxie et à la thérapeutique étiologique.

Dans le même recueil, Vidiosyncrasie est dite : « Une disposition qui fait que chaque individu a une susceptibilité particulière, une manière à lui propre d'être influencé par les divers agents capables d'impressionner d'une façon quelconque ses organes. »

Cette définition est un peu moins obscure peut-être que la précédente, mais elle manque encore de précision. En ce qui touche l'idiosyncrasie morbide, la seule dont nous voulons nous occuper, voyons quel genre de faits on cherche à représenter par cette expression.

Plusieurs individus se trouvent soumis à une même cause pathogénique, le froid par exemple. Chacun d'eux étant influencé à sa manière, contracte une affection différente : coryza, angine, conjonctivite, pneumonie, diarrhée, rhumatisme, névralgie, etc. Une même cause a donc pu affecter des organes différents el développerdes processus morbides différents aussi.

A quoi cela tient-il? Invoquer la susceptibilité particulière n'avance à rien, tant qu'on n'aura pas dit en quoi consiste cette susceptibilité. Pour avoir l'explication, il faut prendre les choses de plus loin.

Deux facteurs interviennent dans la genèse de toutes ces affections, la cause d'abord, puis les organes affectés; la cause étant la même dans tous les cas, les localisations différentes dérivent nécessairement des organes. Si donc la pituitaire a été prise chez celui-ci, le poumon chez celui-là, les synoviales articulaires chez un troisième, c'est que pituitaire, poumon

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ou synoviale, au moment de l'application de la cause, étaient, par rapport aux autres organes, en état de réceptivité plus grande, de résistance diminuée. Ils étaient prédisposés, c'està-dire tarés depuis plus ou moins longtemps.

Quand, partant de cette donnée, on examine avec une suffisante attention la pathogénie des diverses affections et maladies non spécifiques, on reconnaît dans un grand nombre de cas l'exactitude de l'hypothèse ; on arrive alors à confondre l'idiosyncrasie avec la prédisposition, et à voir simplement dans ces deux mots la représentation des aptitudes morbides résultant pour chaque individu de l'état de ses organes au moment où il est assailli par les agents morbigènes.

La suite démontrera qu'une foule d'autres questions partielles de pathologie générale pourraient être ainsi reprises et éclairées parles mêmes procédés critiques. Peut-être, par exemple, pouvons-nous sans trop de vanité prétendre, M. L.-H. Petit et moi, avoir rendu service à l'étiologie en rééditant cette vieille notion de locis minoris resistenlice qui s'applique à tant de faits et explique tant de choses, aussi bien sur le terrain médical que dans le champ de la chirurgie. Nous n'en voulons pour preuve que la vogue acquise à cette notion depuis la courte note présentée modestement au congrès de Nantes en 1875, et que les organes les plus autorisés de la presse médicale française et étrangère ont reproduite en totalité ou en partie.

Avec cette théorie de la moindre résistance, on comprend qu'une tare laissée par une ancienne blessure puisse devenir, sous l'influence d'une maladie générale survenant plus ou moins longtemps après la guérison, le point de départ d'une nouvelle affection, portant parfois le cachet de celle qui l'a primitivement provoquée. C'est ainsi que nous avons vu la syphilis se fixer sur d'anciennes cicatrices, le cancer sur des tumeurs restées