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DE L INFLUENCE DES ETATS DIATHÉSIQUES SUR LE RÉSULTAT DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES l

L'issue finale des opérations dépend d'une foule de circonstances.

La nature de la lésion, le siège du mal, l'importance et la susceptibilité de l'organe mutilé ou supprimé, l'état des tissus sur lesquels on agit; les qualités ou les défauts de l'opérateur, la méthode, le procédé qu'il emploie, le traitement consécutif qu'il institue, le moment qu'il choisit; l'âge, le sexe de l'opéré, le milieu où il vit, sont autant d'éléments qui régissent les succès ou les revers.

Parmi les conditions inhérentes à l'opéré, il en est une surtout qui influe notablement sur les résultats : je veux parler de l'état de santé dans lequel il se trouve au moment même où il est soumis à l'action opératoire.

A priori, il semble évident qu'un organisme sain doit, mieux qu'un organisme malade, supporter le choc; mais le fait fût-il prouvé, il resterait à savoir comment l'état antérieur à l'opération influence la terminaison de cette dernière.

Or, le terme d'état maladif antérieur est très vague, les altéralions de la santé sont très nombreuses, très variables et diffèrent

1. Congrès médical international de Paris, août 1867, p. 287.

verneuil m. — i

tellement d'un sujet à l'autre, qu'il devient nécessaire avant tout d'établir plusieurs catégories.

Lorsqu'une opération chirurgicale est pratiquée, le sujet qui la subit peut se trouver dans l'une des conditions suivantes :

1° La santé générale ne laisse rien à désirer; systèmes organiques et appareils, tout est sain, tout fonctionne à souhait; seul, un point circonscrit du corps offre une lésion ou une défectuosité qui n'exercera jamais ou n'exerce encore aucune influence fâcheuse sur les grandes fonctions.

Exemple : opérations pour difformités légères, pour tumeurs bénignes, pour lésions traumatiqucs tout à fait récentes.

2° La lésion est encore circonscrite et unique ; la santé générale est satisfaisante, mais son intégrité cependant n'est plus radicale. L'économie recèle un germe morbide caché qui peut faire naître des complications imprévues ; solides ou liquides, sains en apparence, ont une susceptibilité qui, latente jusqu'à ce jour, va s'éveiller au choc, si léger qu'il soit, du traumatisme chirurgical. Sont dans ces conditions : les sujets entachés d'une diathèse héréditaire qui n'a pas encore fait explosion, ou qui, ayant paru antérieurement, est actuellement éteinte pour un temps ou pour toujours : ainsi les hémophiles, les herpétiques, les arthritiques rhumatisants ou goutteux, les individus autrefois affectés de syphilis, de scrofule, atteints en un mot de diathèse larvée.

3° La lésion primitivement unique et circonscrite a plus tard amené des désordres secondaires dans l'appareil auquel appartient l'organe malade. Ces désordres eux-mêmes, s'ils sont anciens ou prononcés, apportent à la santé générale des modifications plus ou moins graves, et font naître des chances d'accidents en dehors de la sphère opératoire proprement dite. Se rangent dans cette catégorie la plupart des sujets soumis à la kélotomie, à la taille, à l'uréthrotomie, à la trachéotomie, etc.

-4° Les foyers morbides sont multiples; outre celui qu'on attaque chirurgicalement, il en existe d'autres. Mais ici se présentent deux cas. Tantôt il y a simplement coïncidence fortuite. Les lésions, non contemporaines, sont de nature différente, portent sur des systèmes ou des appareils entièrement distincts, présentent une évolution propre à chacune d'elles, provoquent des symptômes spéciaux quelquefois opposés, et comportent enfin un pronostic particulier. Tous les jours un accident nous conduit à amputer des sujets antérieurement affectés d'emphysème pulmonaire, de lésion cardiaque, de maladies du foie, du rein, de varices des membres, d'hémiplégie,

de paraplégie, d'aliénation mentale. Tantôt, au contraire, les foyers morbides, qu'ils portent ou non sur le même système, sont de même ordre et sont des manifestations simultanées ou successives d'une même cause générale. On traite un anévrysme par la ligature, mais d'autres artères sont également atteintes de dilatations anévrysmales. Un individu porte plusieurs lipomes ou plusieurs névromes, on n'extirpe qu'une partie des tumeurs. On ampute pour carie un scrofuleux dont plusieurs ganglions lymphatiques suppurent, dont la peau est couverte d'impétigo ou d'ulcères strumeux, dont le poumon est le siège de dépôts tuberculeux, etc.

En présence de ces manifestations multiples, on ne peut pas dire que la santé générale soit parfaite, car la nutrition pour le moins est notablement pervertie; à la vérité, les troubles fonctionnels sont très inégalement prononcés d'un sujet à l'autre.

5° Ces derniers exemples nous conduisent directement à cette classe très nombreuse de cas dans lesquels l'opéré, sans préjudice de l'accident local qui arme la main du chirurgien, est manifestement sous l'influence d'un état général actuellement patent ou en activité, ancien ou récent, apyrétique ou fébrile, congénital ou acquis, mais qui, dans tous les cas, peut et doit être considéré comme un mode pathologique constitutionnel, une maladie totius substanliœ, comme disaient les anciens.

En termes plus précis, l'opéré est cancéreux, scrofuleux, tuberculeux, scorbutique, diabétique, albuminurique, leucémique, ou bien imprégné d'un poison, comme dans la syphilis, le paludisme, l'alcoolisme, la diphthérite, les fièvres éruptives et typhoïde, la pyohémie, l'infection putride, etc.

Dans tous ces cas, l'atteinte portée à la santé générale est trop évidente pour qu'il soit nécessaire de la démontrer. Peut-être objectera-t-on que, l'existence de ces états généraux si graves contre-indiquant les opérations chirurgicales, je pose la question sans utilité. A quoi je répondrai que certains accidents, comme la rétention d'urine, la suffocation, les hémorrhagïes, l'étranglement herniaire, et d'autres encore, réclament en tout temps et en toutes circonstances l'intervention du chirurgien.

6° Enfin, pour n'omettre aucune des conditions dans lesquelles peut se trouver l'opéré, je dois encore mentionner certains états temporaires ou intermittents qui tiennent le milieu entre la maladie confirmée et la santé complète, compatibles avec la seconde, mais pouvant, à la moindre occasion, tourner à la première, compris, en un mot, clans les oscillations permises à l'exercice physiologique.

J'y range d'abord les diverses variétés de la pléthore et de l'anémie, l'extrême embonpoint, ensuite la grossesse, l'époque menstruelle, la lactation, l'état puerpéral, puis certaines excitations ou dépressions du système nerveux central ou périphérique, le délire passager, alcoolique ou autre, le découragement, la nostalgie, la peur, l'insomnie, l'épilepsie, l'hystérie; enfin cette condition indéterminée dans laquelle se trouvent les individus qui, brusquement arrachés à leur pays et à leur milieu, ne sont pas encore suffisamment acclimatés.

On trouvera peut-être que je multiplie beaucoup les catégories, et que j'énumère avec trop de complaisance les conditions organiques dans lesquelles se trouve l'opéré. Cependant on ne peut nier que ces conditions ne se rencontrent à chaque pas dans la pratique, et que tout chirurgien ne les ait rencontrées ou ne puisse les observer chaque jour.

Il est plus que probable que chacune d'elles est susceptible d'exercer une influence sur le résultat de l'opération; mais si l'on me demandait de quel poids et dans quelles proportions elle pèse sur la mortalité, ou même sur la nature et la fréquence des accidents consécutifs, je serais, je l'avoue, fort embarrassé de fournir une réponse catégorique.

Je n'ai pas besoin de dire de quelle importance serait pourtant cette réponse et ce que la chirurgie gagnerait à connaître exactement le pronostic de chaque opération en général et pour chaque cas particulier.

Malheureusement, la science actuelle, il en faut convenir, ne possède que des données vagues, approximatives, incertaines quand elles ne sont pas erronées, et d'ailleurs incomplètes, puisqu'elles n'ont trait qu'à un petit nombre des conditions énumérées plus haut. Quand elles sont exactes, ces données manquent encore de cette précision que fournit seule la méthode numérique habilement et loyalement maniée.

Certes, on sait bien que la taille et la lithotritie sont très graves quand la vessie et les reins sont le siège d'altérations anciennes et profondes ; que la trachéotomie est beaucoup plus bénigne quand elle est pratiquée pour extraire un corps étranger que lorsqu'elle est opposée àladiphthérite; que l'amputation de la jambe est très sérieuse, si le membre est couvert de varices superficielles et profondes. La statistique démontre que le pronostic de l'amputation du sein est plus grave quand elle est nécessitée par le cancer que lorsqu'il s'agît simplement d'un adénome. On connaît depuis longtemps la mortalité énorme des amputations ou des résections chez les sujets en

proie à la tuberculisation pulmonaire; on commence à savoir que la moindre opération entraîne souvent la mort chez un diabétique. En revanche, on parle de l'immunité relative très singulière dont jouiraient les aliénés.

Norman Chevers nous a appris que les affections latentes du rein expliquaient souvent la mort après les opérations les plus diverses et les traumatismes même les moins étendus.

Mais que d'inconnues restent encore à dégager, et que de contradictions existent encore !

J'avais conclu, de mon expérience et de l'avis d'auteurs recommandâmes, que les opérations étaient fort graves chez les ivrognes, lorsque, m'entretenanl de ce sujet avec un chirurgien distingué de l'étranger, j'entendis sortir de sa bouche une opinion absolument inverse.

Nous sommes habitués, pour la plupart, à tenir compte de l'époque des règles, quand nous avons à pratiquer une opération sur les voies génitales de la femme, nous voulons éviter la coïncidence entre le molimen menstruel et l'irritation locale causée par l'action chirurgicale, et voilà que M. Simon, l'un des praticiens les plus distingués de l'Allemagne, nous conseille de ne tenir aucun compte de la période cataméniale dans l'opération de la fistule vésico-vaginale.

Les anciens maîtres considéraient comme essentiel de ne jamais opérer, sauf l'extrême urgence, un malade de la campagne avant son acclimatation dans une salle d'hôpital. De nos jours, cette précaution est tombée en désuétude, au moins dans un grand nombre de services; moi-même je l'ai négligée, et j'ai eu lieu de m'en repentir.

Voilà les incertitudes, signalons les lacunes.

Nous parlions tout à l'heure des affections au rein; que savonsnous de celles du foie, si difficiles à reconnaître à leur début? n'assombrissent-elles pas aussi le pronostic des opérations? En faisant l'autopsie de plusieurs opérés, j'ai constaté des cirrhoses plus ou moins avancées, ou cette infiltration graisseuse si commune chez des sujets atteints d'ostéites anciennes et minés par une longue suppuration. Ces lésions n'avaient-elles pas eu leur part dans le dénoûment fatal.

Les campagnards supportent bien les opérations, c'est un point acquis; mais cette immunité existe-t-elle dans les régions où règne endémiquemént l'intoxication palustre9 Sauve-t-on en même proportion les paysans robustes de la Brie ou de la Beauce, et les malheureux métayers de la Bresse ou de la Sologne?

Nous parlions tout à l'heure de la période menstruelle dont l'influence a peut-être été exagérée; en est-il de même de la grossesse, de la lactation ? je l'ignore. J'ai opéré d'une énorme hypertrophie mammaire une femme enceinte de trois mois qui m'avait volontairement trompé et m'avait caché son état; la guérison s'est effectuée sans accidents, et c'est plus tard seulement que la grossesse m'a été connue. J'ai pratiqué la résection de la mâchoire inférieure chez une femme dont les mamelles sécrétaient encore en abondance; elle est morte très rapidement d'érysipèle ambulant.

Puisque le mot d'érysipèle vient sous ma plume, je dirai que je l'ai observé de préférence chez les herpétiques et les rhumatisants, et que je redoute toujours de le voir réapparaître chez les opérés qui, antérieurement, en ont été atteints. Cet antécédent pathologique me préoccupe beaucoup.

Une dame âgée était affectée d'une carie des os du pied ; un érysipèle grave part d'une ouverture d'abcès et remonte jusqu'au tronc. La guérison survient néanmoins. La lésion locale avait suspendu ses progrès pendant le cours et la convalescence de l'exanthème; celui-ci terminé, les désordres reprennent une activité extrême, et l'amputation devient indispensable. Je cherche cependant à gagner le plus de temps possible. Enfin je désarticule le pied un mois environ après la guérison de l'érysipèle. Trois jours après celui-ci reparaît avec la même forme, la même marche, la même étendue. La malade succombe le quatrième jour1.

Par contre, j'ai dans mes salles un homme atteint de cancroïde de la face. Il y a trois mois environ, un érysipèle envahit le visage et le cuir chevelu. La guérison s'effectue. Le cancroïde faisant des progrès rapides, je pratique une grave opération pour extirper radicalement le mal. Tous les jours j'attendais une récidive de l'érysipèle, mais mes craintes, heureusement, ne se sont point réalisées.

Quelles chances a-t-on donc de voir revenir ce redoutable accident? Je l'ignore et voudrais bien le savoir.

Messieurs, le sujet est immense, et si je voulais vous adresser toutes les questions que je me suis posées, j'occuperais cette tribune pendant des heures nombreuses sans épuiser la matière. J'en ai dit assez pour vous montrer néanmoins combien nous sommes peu avancés, et combien il faudra de labeur encore pour la solution de ces importants problèmes.

Je ne veux pas trop décrier notre science, mais cependant qu'il