TROUBLES DE LA MOTILITE

Convulsions épileptiformes. — Quand, chez un malade atteint de blessure du crâne, on voit survenir des convulsions, on songe immédiatement à quelque complication qui se serait produite du côté de l'encéphale ou de ses enveloppes, et selon l'époque à laquelle ces accidents apparaissent, on suppose des lésions différentes ; aussi les chirurgiens ne sont-ils pas d'accord sur la signification qu'il faut donner à ces phénomènes nerveux. Les auteurs du Compendium de chirurgie pensent qu'ils peuvent résulter de la contusion cérébrale ou de l'inflammation qui l'accompagne. Velpeau (thèse de concours, 4831) croit qu'ils n'annoncent pas nécessairement une contusion cérébrale, mais peuvent résulter de l'irritation causéepar des esquilles. Bauchet (thèse de concours, 1860) croit qu'ils dépendent presque

toujours d'au épanchement à la surface des hémisphères et dans les anfractuosités cérébrales.

Il esl probable que ces diverses causes sont toutes capables de produire des convulsions; quoi qu'il en soit, ce phénomène est habituellement regardé comme défavorable au point de vue du pronostic. Cependant, si le sujet est alcoolique, il n'y a pas toujours lieu de s'alarmer autant. Dans l'observation XVI, par exemple, on voit apparaître au treizième jour d'une fracture du rocher des accès convulsifs ; ils se montrent dans le cours d'une attaque de delirium tremens à forme rémittente, qui durait depuis une huitaine de jours, mais était arrivée à sa période de déclin; ces accès se renouvellent plusieurs fois dans la journée; ils s'accompagnent d'écume à la bouche; on apprend que le malade en a eu déjà auparavant et qu'ils sont bien chez lui la conséquence de l'alcoolisme ; on n'observe pas de symptômes fébriles ; évidemment clans ce cas les convulsions ne résultaient pas d'une complication survenue du côté du cerveau; il était beaucoup plus naturel de les rapporter à l'alcoolisme, et dès lors le pronostic perdait de sa gravité. En effet, on mit le malade au bromure de potassium et les accidents cessèrent.

Dans l'observation XI, chez le même individu, mais six mois plus tard, nous voyons, à propos d'une contusion légère du crâne, réapparaître des convulsions épileptiformes qui ne s'étaient pas montrées depuis la sortie de l'hôpital ; cette fois elles suivent de très près le traumatisme; fallait-il croire encore aune complication cérébrale, un épanchement, par exemple? L'expérience de ce qui avait eu lieu précédemment éloignait tous les doutes; on mit de nouveau le malade au bromure de potassium et la guérison eut encore lieu.

L'observation suivante nous montre aussi des convulsions épileptiformes survenant dans un cas de fracture du crâne ; mais là le diagnostic fut plus difficile.

Ors. XXVI. — Fracture du crâne. — Convulsions épileptiformes. Mort. — Autopsie. — Cirrhose du foie l.

J..., 39 ans, couturière, entre le 8 mars à l'hôpital Necker.

Femme adonnée à la boisson. Etant en état d'ivresse, le 3 mars, elle tombe dans son escalier et roule les degrés d'un étage. On la relève sans connaissance, mais ce n'est que cinq jours après l'accident qu'on l'apporte à l'hôpital.

Contusions et ecchymoses superficielles du crâne et de la face, du

i. Obs. de M. Rendu, interne des hôpitaux.

côté gauche. La malade est dans le coma. Pourtant, quand on lui parle fortement, elle entr'ouvre les yeux et semble entendre. Par intervalles elle prononce quelques mots. L'intelligence n'est pas complètement abolie. Les mouvements volontaires sont très faibles; de temps à autre, le bras droit remue ; le bras gauche reste immobile; on y constate une large ecchymose et une fracture de l'olécrâne.

Le phénomèmele plus saillant est l'existence de convulsions spasmodiques, avec apparition d'écume cà la bouche, qui se manifestent toutes les cinq minutes. A ce moment la tête se tourne du côté droit ainsi que les yeux; puis ceux-ci, entraînés par un mouvement de rotation du côté gauche, restent strabiques tout le temps que dure la convulsion (strabisme du côté opposé à la lésion, ainsi que Ta prouvé l'autopsie).

Pendant la convulsion, toute la face éprouve une distorsion marquée à gauche. Les spasmes, bornés d'abord à la face, s'étendent au cou, mais ne gagnent pas les bras. La sensibilité est conservée partout, mais à des degrés différents; elle est moins nette à gauche qu'à droite, ce qui ferait supposer une lésion cérébrale droite. Du côté gauche également, les membres sont plus flasques. Il y a évidemment un peu d'hémiplégie. Les pupilles sont dilatées.

Diagnostic. — Fracture du crâne probable, avec doute sur le siège; les ecchymoses indiquent une lésion à gauche, l'hémiplégie une lésion à droite, peut-être par contre-coup.

9 mars. — Augmentation des convulsions et du coma dans leur intervalle. Fièvre avec élévation de température (39°). Le soir, sueurs; pouls à 120; respiration fréquente; convulsions violentes gagnant le bras.

Le 10, altération des traits; sueurs froides. Mort le lendemain matin, huit jours après l'accident.

Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.

Fracture du pariétal gauche et de l'occipital, s'étendant jusque dans la fosse occipitale droite; épanchement sanguin à droite, sous la fracture. Pie-mère congestionnée partout. Le cerveau présente des ecchymoses nombreuses, au niveau de la base du lobe occipital; en ces points, épanchements sanguins, grands comme une pièce de 1 franc, sous la pie-mère. La partie correspondante des circonvolutions est contuse, ramollie, avec de petits foyers apoplectiques qui disparaissent sous un fdet d'eau.

Le reste du cerveau, légèrement congestionné, paraît sain.

Les autres lésions tiennent à l'asphyxie des derniers moments et à l'alcoolisme.

Poumons très congestionnés; quelques adhérences au sommet, à

droite deux petites cavernes, avec induration circonscrite autour.

Foie, petit, dur, criant sous le scalpel. Epaississement de la capsule de Glisson. De couleur jaune verdâtre, il présente de nombreuses granulations saillantes et serrées, surtout près du bord tranchant. A la coupe, îlots jaunâtres (cellules dégénérées) entourés de parties fibreuses, épaisses et translucides. Il y avait donc là une cirrhose déjà avancée.

Reins peu congestionnés, offrant les marques non douteuses d'une dégénérescence graisseuse avancée. Les parties corticales sont très, atrophiées, et clans l'intervalle des pyramides manifestement altérées. On n'a point cherché l'albuminurie pendant la vie.

Cœur flasque et mou; surcharge graisseuse à la base.

Voilà un cas dans lequel il est précisément difficile de faire la part de l'alcoolisme et celle du traumatisme. Les accès avaient bien le caractère épileptiforme; les antécédents alcooliques étaient bien constatés; cependant il n'y avait jamais eu de crises antérieures. D'un autre côté, l'apparition des accidents au sixième jour de la fracture et les phénomènes fébriles, faisaient songer à la contusion cérébrale et à l'encéphalite; il y avait aussi des signes d'épanchement; il était donc impossible de se prononcer; et, bien que l'autopsie ait constaté un épanchement sanguin et des traces de contusion cérébrale, il est encore permis de croire que l'alcoolisme a pu être .pour quelque chose dans la production du phénomène.

Ce qui rendra dans beaucoup de cas le diagnostic difficile, c'est que, d'une part, le type épileptique peut être peu marqué quand les convulsions sont d'origine alcoolique, et que, de l'autre, les convulsions d'origine traumatique peuvent, au contraire, approcher plus ou moins, de ce type : il n'y a pas de caractères tranchés; néanmoins, si les habitudes du sujet sont notoires, il faudra toujours en tenir compte lorsqu'il s'agira d'interpréter la signification des convulsions.

Les accès convulsifs qui résultent des lésions traumatiques du crâne prennent surtout l'aspect épileptiforme quand ils apparaissent tardivement ; c'est dans des cas de ce genre qu'on a été jusqu'à faire l'opération du trépan l. Or, s'il s'agit d'un alcoolique, il faudra bien se garder d'une pareille intervention, car il peut se faire que ces accidents tardifs qu'on attribue à la blessure soient simplement sous la dépendance de l'alcoolisme.

1. Quesnay, Précis de diverses observations sur le trépan dans les cas dcuteux- (Mém. de l'Académie de chirurgie, 1743, t, 1, p. 188).

Les blessures du crâne ne sont pas les seules qui éveillent des accès épileptiformes chez les alcooliques; en effet, dans l'observation XIX, ces accidents se manifestent au septième jour d'une amputation de jambe chez un ivrogne, qui fut pris le même jour d'une attaque de delirium tremens ; ce cas ne pouvait donner lieu à aucun embarras pour le diagnostic; mais nous le signalons parce qu'il montre d'une façon non douteuse que le traumatisme peut être l'occasion de ce genre d'accidents, comme il l'est du delirium tremens.

Spasmes à forme tétanique. — Au lieu de convulsions à forme épileptique, il survient parfois chez les alcooliques des spasmes qui pourraient faire craindre une attaque de tétanos. M. Lancereaux ! a signalé cette variété de phénomènes. M. le docteur E. Leclère rapporte dans sa thèse 2 un cas de ce genre survenu spontanément chez un ivrogne, et dont nous extrayons le passage suivant :

«... Les crises nerveuses se renouvellent toutes les demi-heures environ ; le malade les sent venir ; il éprouve dans tout le côté gauche, dans la jambe et le bras surtout, une douleur analogue à celle d'une crampe, puis bientôt une roideur tétanique s'empare de tout le côté, qui, de plus, est agité par une série de petites secousses semblables à celles de l'épilepsie. Après avoir duré une minute environ, cette crise se passe, et le malade n'éprouve qu'une légère fatigue : il ne perd pas connaissance un seul instant; il regarde avec intelligence, mais il ne parle pas à cause de la raideur qui existe aussi du côté de la mâchoire... »

Nous avons également trouvé dans la Gazette de Strasbourg deux cas très curieux de spasme du pharynx survenu brusquement chez des ivrognes, et dans lesquels la mort fut très prompte. On comprend que de tels accidents, se manifestant dans le cours d'un traumatisme, pourront parfaitement faire songer au tétanos et conduiront peutêtre à appliquer une médication inutile, sinon nuisible. Il faut donc être prévenu de l'influence qu'exerce l'alcoolisme sur l'apparition de ces phénomènes, si l'on veut faire un bon diagnostic. Dans l'observation XIX, par exemple, le malade, que l'on soignait pour une amputation de la jambe droite, se fracture la jambe gauche dans le cours du traitement. Le même jour la plaie d'amputation se sèche; on observe de la dysphagie, du trismus, le soir un peu d'opisthotonosj et le malade meurt le lendemain. L'interne du service crut à une