Voyez plus loin les notes additionnelles

forme. C'est une monographie remarquable que j'ai présentée naguère à l'Académie. La communication que j'ai l'honneur de vous faire aujourd'hui confirme et complète les données établies par M. Péronne. Je reviens sur ce sujet, parce qu'une thèse, si bien faite qu'elle soit, n'a qu'une publicité restreinte et risque d'être longtemps oubliée. C'est dans une Compagnie comme la vôtre que les grandes questions retentissent et que les grandes difficultés s'aplanissent; or, M. Péronne a laissé beaucoup de points indécis et, entre autres, le meilleur moyen de conjurer et de combattre les accidents si formidables de l'alcoolisme chez les blessés. Si mon appel est entendu, vous pourrez jeter sur cette question une vive lumière et faire cesser mainte incertitude.

La thèse de M. Péronne renferme plus de trente observations, la plupart inédites; quelques-unes m'appartiennent ou ont été recueillies dans mon service et sous mes yeux. Je pourrais les reprendre, mais les cas de ce genre sont si communs, que j'ai pu sans peine el dans l'espace de quelques jours en colliger une nouvelle série.

Je vais vous en donner une analyse sommaire.

Obs. 1. — Contusions et déchirures du foie, du rein et de la capsule surrénale; hématocèle périrénale du côté droit. — Mort rapide. — Stéatose ancienne du foie, pneumonie à gauche. Un cocher de fiacre, âgé de cinquante-sept ans, est apporté à l'hôpital Lariboisière dans la nuit du 31 octobre dernier. Deux heures auparavant, dans un état d'ivresse, il est tombé de son siège sur le côté droit. A peine relevé, il se plaint d'une oppression très vive et d'une violente douleur dans l'hypochondre droit. L'interne de garde, soupçonnant une fracture des dernières côtes, fait appliquer dix ventouses scarifiées et prescrit une potion calmante. La nuit fut très mauvaise. Le lendemain, à la visite, le calme est à peu près rétabli. X... est robuste et jouit d'un embonpoint marqué; son intelligence est nette; il affirme être bien portant d'ordinaire, mais reconnaît sans difficulté son goût pour les boissons alcooliques. Le visage est très pâle, couvert de sueur, le pouls petit, fréquent, déprimé; l'oppression et l'anxiété sont extrêmes.

L'examen, quoique pénible, permet d'écarter l'hypothèse d'une fracture de côte. Le poumon et la plèvre de ce côté sont indemnes. La douleur très intense et que le moindre attouchement exaspère, siège plus bas, au niveau de l'hypochondre droit et delà région lombaire; elle s'irradie à la moitié correspondante de l'abdomen, qui est tendu et ballonné. Soif vive, quelques nausées, point de selles.

L'urine, rendue en petite quantité, n'a pas été recueillie. Je diagnostique une contusion du foie ou du rein droit, des deux peut-être, et, en raison des antécédents du sujet, je porte d'emblée un pronostic très grave, soupçonnant bien que les viscères contus sont le siège d'altérations antérieures.

Dix nouvelles ventouses sur le flanc droit, cataplasmes sur le ventre, lavement laxatif. Boissons délayantes ; 10 centigrammes d'opium fractionnés.

La journée se passe tant bien que mal, sans amélioration ni aggravation ; un peu de délire la nuit.

Le lendemain matin, 2 novembre, le ventre, plus ballonné que jamais, est indolent à gauche, très douloureux à droite au niveau du foie et du rein. Nausées sans vomissements. Constipation; le lavement de la veille a été rendu sans matière, il ne renfermait pas de sang. Soif vive, inappétence absolue, langue sèche et couverte d'un enduit brunâtre, face vultueuse, non grippée, pouls petit, très fréquent, sans concentration. Nulle trace d'ictère.

L'examen des urines offrait un grand intérêt. La somme totale rendue en vingt-quatre heures est très minime, à peine 300 grammes, d'une couleur orangée; elle ne renferme ni sang, ni sucre, ni albumine. Les envies d'uriner sont très fréquentes, et comme le malade se dit atteint d'une ancienne affection des voies urinaires et de dysurie habituelle, j'explore l'appareil. Le cathétérisrne et l'exploration par le rectum ne révèlent aucun obstacle. Du reste, la vessie est vide, il y a donc diminution très notable de la sécrétion.

D'après cet ensemble de symptômes, je m'arrête à l'idée d'une contusion rénale avec néphrite commençante et oligurie. L'oppression augmentant, la poitrine est examinée à nouveau ; on ne trouve rien à droite, mais à gauche, au niveau de la base du poumon, du souffle et du râle sous-crépitantsont perçus dans une étendue d'un décimètre carré. Il y a là un point de pneumonie, ou tout au moins de la congestion pulmonaire. L'état général interdit toute émission sanguine, et les douleurs abdominales contre-indiquent les vomitifs. Je prescris l'huile de ricin, de nouvelles ventouses légèrement scarifiées et un large vésicatoire sur le côté gauche du thorax. Tout reste inefficace; une selle abondante n'amène pas même de soulagement.

La mort arrive dans la nuit, cinquante heures après l'accident.

Autopsie. — Intestins très distendus. Nulle trace de péritonite. Suffusion sanguine sous-péritonéale dans la région lombaire droite. Ecchymose du méso-côlon et du côlon ascendant dans l'étendue de 7 à 8 centimètres. L'intestin n'est que contusionné.

Le rein droit est entouré de sang infiltré dans son atmosphère et formant même en arrière un véritable foyer. Ce sang, en partie fluide, en partie coagulé, est très noir et ne renferme aucun vestige de pus. En recherchant la source de l'épanchement, on découvre, à la face postérieure du rein, un peu au-dessus du hile, une déchirure transversale de 3 centimètres de longueur, de 4 à 5 millimètres de profondeur, à bords légèrement écartés, et remplie d'un caillot noir et adhérent.

Plus haut, la capsule surrénale semble perdue au milieu des caillots; ceux-ci enlevés, on constate une lésion rare et grave de cet organe. La capsule semble d'abord au moins doublée de volume. Son centre, en effet, est occupé par un caillot solide, gros comme une amande verte. En plusieurs endroits le tissu glandulaire est déchiré, un fragment de la glande est même complètement détaché et flotte au milieu de l'épanchement sanguin.

Le foie présente des lésions analogues : d'abord une longue fissure à la face inférieure, puis une déchirure plus large et plus profonde sur le bord postérieur, enfin, à diverses distances de ce bord et dans l'épaisseur de l'organe, plusieurs foyers de contusion irréguliers et de dimensions qui varient entre quelques millimètres et 2 ou 3 centimètres. Fissure, déchirure et foyers interstitiels sont remplis de caillots très noirs, très adhérents, confondus à leurs limites avec le parenchyme hépatique. Quant au foie lui-même, il est très volumineux et offre un type accompli de la dégénérescence graisseuse; aussi les diverses coupes au niveau des foyers sanguins reproduisent exactement l'apparence que donneraient (qu'on me passe cette comparaison) des tranches de pâté de foie gras truffé.

La néphrite que j'avais admise n'existait pas, mais les deux reins présentaient à égal degré des traces non douteuses d'altérations anciennes : adhérences de la capsule fibreuse qui, de distance en distance, offre des épaississemenls et des taches blanches ; kystes multiples disséminés à la surface et dans la profondeur ; en plusieurs points, dépression atrophique de la substance corticale ; un grand nombre de tubuli sont remplis çà et là de granulations graisseuses, etc.

Plèvre et poumon droits sains, sauf un peu de congestion de ce dernier. A gauche, congestion générale beaucoup plus intense, puis, au point où nous avions soupçonné la pneumonie, ramollissement rouge passant même à son centre à l'hépatisation grise.

La cavité crânienne n'a pas été ouverte.

En résumé, contusion de viscères antérieurement altérés, et altérés

évidemment par l'action de l'alcool, pneumonie intercurrente, cause très probable de la mort.

Voici encore un exemple de mort rapide, mais cette fois la lésion traumatique atteignait exclusivement des organes externes.

Obs. II. — Fracture de l'humérus droit par coup de feu; symptômes graves d'alcoolisme. — Mort rapide sans complications locales apparentes.

M. W..., cinquante -trois ans, de taille élevée, de constitution athlétique, est blessé au bras dans la nuit du 19 novembre, vers minuit. Il est amené à l'hôpital Lariboisière, à deux heures du matin. L'interne fait un premier pansement et fixe le membre dans une gouttière. Le blessé, qui paraissait très fatigué, mais à peu près de sang-froid, s'endort et finit la nuit sans grande agitation.

Le 20 novembre, au matin, je constate : une large plaie à la partie externe du bras droit, au niveau de l'insertion du deltoïde; une seconde plaie moins étendue à la face interne du bras, en arrière du faisceau vasculo-nerveux, au niveau du chef interne du triceps. Les deux plaies, siégeant à peu près à la même hauteur, sont réunies par un canal direct très large et dans lequel on pourrait passer sans peine deux doigts réunis.

L'humérus a été brisé en éclats par le projectile. Point d'hémorrhagie notable, point de gonflement au pourtour de^ plaies ni dans l'épaisseur du membre, le pouls radial persiste, aucun nerf important n'a été lésé.

Le blessé n'accuse guère de douleur, même pendant l'exploration de la plaie. Il jouit de toute son intelligence, mais semble se préoccuper médiocrement de l'accident, du moins il ne manifeste ni crainte pour le présent, ni inquiétude pour l'avenir. Il dit avoir été atteint au moment où il rentrait paisiblement chez lui. Il ne connaît pas l'agresseur et pense avoir été frappé de loin, car ayant entendu une détonation d'arme à feu et se sentant louché, il ne vit autour de lui aucun homme armé. Il ajoute que, quelque temps après, il a été secouru par plusieurs personnes qui l'ont conduit à l'hôpital.

Ce récit était peu vraisemblable. Tout indiquait que le coup avait été tiré de très près avec une arme de gros calibre, car un projectile volumineux était seul capable d'avoir fait une perte de substance aussi énorme.

W... était probablement en état d'ivresse; il le nie et avoue seulement qu'il a pris dans la soirée deux ou trois verres de bière. A

son entrée à l'hôpital, il était, au dire de la sœur du service, à peu près à l'état normal.

Le blessé, comme je l'ai dit, est de constitution herculéenne. Il s'exprime avec facilité et clans des termes choisis. Il m'apprend, qu'ancien fonctionnaire public en province, il est venu à Paris prendre un cabinet d'affaires et qu'il est fort actif et fort occupé. Sa santé est excellente et peut braver tout. Il mange peu et ne se plaint que de quelques troubles gastriques à son réveil.

Malgré ces renseignements vagues, je soupçonnai fortement W... d'être adonné à la débauche. Le visage en porte l'empreinte, et la parole rapide, un peu saccadée, trahit une excitation cérébrale facile à reconnaître. Le récit de l'accident est évidemment inexact. Enfin, la source principale de mon hypothèse se tire du changement de position indiqué par le blessé. Sans méconnaître les coups immérités de la fortune, il faut bien avouer que les déchéances sociales sont souvent le fait de l'inconduite. Or, l'abandon d'une profession honorée et fructueuse en province pour des opérations souvent douteuses de la grande ville ne plaide pas d'ordinaire pour la moralité du personnage. Bref, avec le diagnostic de l'alcoolisme très arrêté dans mon esprit, je portai le pronostic le plus grave.

Pour n'y plus revenir, je dirai que mon accusation n'était que trop fondée. J'ai appris, en effet, par la famille de W..., qu'il était très débauché, et qu'avec tous les éléments du bonheur matériel et moral, il menait la vie la plus déréglée; il avait déserté son domicile depuis deux jours entiers quand il a été frappé, sans doute à la suite d'une rixe, dans un quartier mal famé.

Nonobstant ces conditions, il fallait prendre un parti chirurgical. L'expectation ne promettait rien de bon. La désarticulation de l'épaule était une mesure bien radicale, puisque nerfs et vaisseaux étaient respectés. Je pris un terme moyen. Je débarrassai le trajet des nombreuses esquilles détachées et projetées de toutes parts dans les masses musculaires et les interstices celluleux circonvoisins. J'émoussai avec la scie à chaîne et la pince de Liston les extrémités aiguës des fragments supérieur et inférieur. Un gros drain fut passé dans le trajet pour assurer l'écoulement facile des fluides. Enfin le bras fut convenablement assujetti dans une gouttière coudée.

Pendant le cours de l'opération j'avais constaté une particularité de mauvais augure, je veux parler d'une crépitation emphysémateuse dans la gaine des vaisseaux, à plusieurs centimètres de distance de la plaie. J'expulsai ces gaz à l'aide de pressions douces et j'appliquai

un bandage méthodiquement roulé sur l'avant-bras et la partie inférieure du bras.

Le chloroforme avait été administré, mais, nouvel indice d'alcoolisme1, le sommeil ne fut obtenu qu'avec peine et après une agitalion violente et prolongée. La journée se passa sans incident notable. Le blessé fut cependant tourmenté par une soif vive et quelques vomissements, mais n'accusa point de douleur au siège de l'opération. A six heures, la fièvre était vive, la température à 39 degrés. W... me demanda avec instance une préparation narcotique pour avoir du sommeil dont il était privé depuis plusieurs jours, disait-il. A neuf heures, madame W..., ayant appris l'accident survenu à son mari, vint le voir à l'hôpital. Il est probable que cette visite agita le blessé qui, assez tranquille jusqu'alors, commença bientôt à délirer et passa une très mauvaise nuit. Il tenta plusieurs fois de sortir de son lit, défit son pansement et fut en proie à la plus vive agitation que n'apaisèrent ni 10 centigrammes d'extrait thébaïque, ni une pofcion avec 2 grammes de chloral.

Le 21, au matin, l'état général semblait meilleur. Le blessé avait la parole brève, mais ses réponses étaient claires et précises, il ne souffrait pas et la plaie n'était point enflammée. Cependant la température avait encore monté, et le pouls, faible et précipité, battait cent trente fois ; à quatre heures on ne pouvait plus le compter. La face était pâle, les extrémités froides. La mort survint à neuf heures du soir, quarante-six heures environ après l'accident, trente-cinq heures après l'opération. L'agonie, de courte durée, fut calme. C'est l'embarras progressif de la respiration qui termina la scène.

L'autopsie ne fut pas autorisée ; elle eût, sans aucun doute, révélé des lésions viscérales anciennes. Je ne pus que constater l'habitus extérieur. Le ventre était ballonné; malgré la saison froide, la décomposition cadavérique marchait déjà avec rapidité. La plaie, du reste, n'était le siège d'aucun travail inflammatoire ni réparateur, ses bords étaient fiasques et livides, et la suppuration était à peine ébauchée.

A défaut d'autopsie, les antécédents établissaient nettement l'existence de l'alcoolisme, que j'ai vu déjà plusieurs fois amener la mort aussi promptement et avec le même cortège de symptômes.

Dans les deux observations qui suivent, la terminaison fut moins

1. On a avancé, j'ignore en vérité sur quelles preuves, que les ivrognes étaient réfractaires à l'anestliésie : c'est une erreur. Le chloroforme provoque seulement chez eux une excitation souvent très intense, et dans les heures qui suivent, un malaise prononcé.

rapide. Les plaies devinrent le point de départ d'accidents inconnus, c'est-à-dire de phlegmons qui ne furent conjurés par aucun des moyens usités en pareil cas. L'inflammation traumatique ne sut pas se borner, elle s'étendit sans relâche, et les opérations radicales, l'amputation de la jambe et du bras employée comme dernière ressource, ne firent peut-être que hâter le dénouement.

Cette forme de mort lente ou du moins retardée est commune; on l'attribue volontiers à des complications fortuites comme peuvent en offrir toutes les lésions traumatiques, mais, en réalité, c'est la constitution des sujets qui la prépare et la rend souvent inévitable.

Obs. III. — Fracture de V astragale par coup de feu ; extirpation de cet os ; fusées purulentes ; phlegmon profond. — Amputation au tiers supérieur de la jambe ; pijohémie. — Mort. B . . . , quarante-cinq ans, teinturier, blessé le 1 7 novembre 1870, entre à l'hôpital Lariboisière le lendemain. C'est un homme de petite taille, assez chétif, à feint blafard. Étant allé marauder près de Saint-Denis, il a reçu au pied gauche une balle qui a traversé le tarse un peu en avant des malléoles. De la situation des orifices, je conclus que l'astragale a dû être atteint. Les tendons ont été ménagés, car le blessé, qui d'ailleurs paraît peu sensible à la douleur, exécute tous les mouvements du pied.

L'exploration avec le petit doigt permet de constater dans le trajet de nombreux fragments osseux, que je me dispose à enlever après avoir débridé les plaies d'entrée et de sortie. J'extrais en effet la tête de l'astragale en plusieurs pièces, mais m'étant aperçu, chemin faisant, que l'articulation tibio-tarsienne était ouverte à sa partie antérieure, je crus utile d'enlever le reste de l'os. La manœuvre est assez laborieuse. Mais, dès qu'elle est terminée, la plaie, largement ouverte, permet au pus un écoulement facile, que j'assure d'ailleurs à l'aide de deux drains volumineux. Le membre est convenablement assujetti dans une gouttière.

Les plaies sont remplies de charpie alcoolisée, et des compresses mouillées du même liquide recouvrent le pied et la partie inférieure de la jambe. L'opération avait été pratiquée à quatre heures du soir. La nuit fut agitée et le malade eut le délire pendant quelques heures. Le lendemain matin, il est calme, insouciant, presque gai; il n'accuse aucune douleur, et malgré ma défense agite continuellement ses orteils pour me montrer que tout va bien. La fièvre est modérée, l'appétit conservé.

VERNEUïL. III. — 17

Les jours suivants se passent bien, quant à l'état général. Le sommeil seul fait défaut, en dépit de l'opium, donné à la dose de 10 centigrammes. L'état local est moins satisfaisant. Les plaies sont blafardes, recouvertes d'un enduit grisâtre et ne se détergent pas. La suppuration est sanieuse et de mauvaise odeur, malgré le renouvellement fréquent des pansements et des injections avec l'alcool étendu et la liqueur de Labarraque. Les gaines tendineuses périmalléolaires se prennent, ainsi que le tissu cellulaire lâche du dos du pied. — Je pratique quelques débridements que le malade supporte sans accuser de souffrance.

Le 23, la nuit a été mauvaise et troublée par des rêves caractéristiques, B... a vu des rats descendre du plancher et courir sur son lit. Les mains sont agitées d'un petit tremblement significatif. La peau est chaude, le pouls fréquent, la température élevée. Soif vive, inappétence absolue. Au reste, toujours le même sourire un peu hébété. Nulle inquiétude sur son état, nul soupçon de la gravité du mal. Réponses brèves et monosyllabiques. Le laudanum, à la dose de quarante gouttes, administré dans du vin, produit une nuit meilleure, mais le phlegmon remonte toujours, et je suis forcé de faire, le 27, de nouvelles incisions vers la partie moyenne de la jambe, pour ouvrirune large fusée en nappe, qui sépare le soléaire des muscles de la couche profonde. Plusieurs drains sont placés de haut en bas et transversalement, afin de pousser des injections iodées malin etsoir. Cette opération, assez longue, est supportée avec stoïcisme ou indifférence, le patient se plaint à peine.

Le 29, je constate une nouvelle fusée dans la gaine même des vaisseaux tibiaux postérieurs. Le pied est tuméfié, ainsi que la jambe dans les deux tiers inférieurs. La suppuration est très abondante et infecte. Le malade maigrit et prend une teinte terreuse. Je tente, comme dernière ressource, l'amputation de la jambe au lieu d'élection, avec l'aide du chloroforme, qui produit une vive agitation.

Cette nouvelle secousse ne modifie l'état général ni en bien ni en mal, et le lendemain nous retrouvons notre homme dans les mêmes conditions. Le moignon n'est pas gonflé, point douloureux ; cependant un frisson s'est montré la veille au soir et la nuit a été encore agitée par des rêves. Le 1er, à dix heures du matin, le malade s'éteint dans le calme le plus parfait, quarante-sept heures après l'amputation, au quinzième jour de la blessure.

Autopsie. — Foie et reins un peu pâles, mais sans lésions profondes; rate assez volumineuse, diffluente; trois abcès métastatiques dans le poumon gauche. A droite, cinq ou six abcès dans le lobe in-

férieur. Pleurésie exsudative interlobaire et pariétale; épanchement séro-purulent peu abondant. La cavité crânienne n'a pas été ouverte. Point de phlébite du moignon ni de la cuisse. Nulle ébauche de travail réparateur à la surface de la plaie.

L'examen du membre amputé nous avait montré des fusées purulentes dans tous les interstices musculaires, une infiltration de même nature des muscles péroniers et jambier postérieur; de nombreuses traces de phlébite dans les veines intra-musculaires et dans les veines tibiales antérieures et postérieures, de plus, une inflammation de l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

Bien que l'alcoolisme soit évident, d'après l'ensemble des symptômes, les lésions viscérales n'étaient pas encore très prononcées, aussi n'a-t-on pas observé de symptômes violents.

La pyohémie a eu le temps de se produire. Elle a été préparée par les lésions locales du membre blessé, c'est-à-dire par le phlegmon diffus profond, la suppuration des muscles et surtout les nombreux foyers de phlébite. Le nombre et l'âge des collections métastatiques pleurales et pulmonaires, l'absence d'inflammation du moignon, démontrent que cette pyohémie existait déjà quand a été pratiquée la section du membre, mais elle ne s'était révélée par aucun signe pathognomonique, sans quoi je me serais certainement abstenu. Au reste, je donne ce fait comme un type de ceux où tous les efforts de la thérapeutique sont condamnés presque fatalement à l'impuissance.

Peut-être l'amputation sus-malléolaire pratiquée le premier jour eût-elle sauvé la vie, mais outre qu'une mesure aussi extrême eût enfreint tous les préceptes de la chirurgie conservatrice, rien ne prouve qu'elle eût empêché l'évolution funeste et prévenu le phlegmon et l'infection purulente, tant ces complications sont fréquentes à la suite des amputations traumatiques primitives pratiquées dans nos hôpitaux.

Obs. IV. — Fracture ducondijle huméralavec plaie; phlegmon superficiel et profond; arthrite purulente. Amputation. — Mort. M..., quarante-trois ans, doreur sur bois, entré à l'hôpital le 1er décembre, à onze heures du soir, en état d'ivresse. Deux heures auparavant, il a été renversé par une voiture et porte en plusieurs points du corps des traces de contusions, la plupart sans gravité; la seule lésion sérieuse siège au coude gauche. Là, M. Richelot, interne de service, reconnaît une fracture du condyle avec subluxa-

tion du coude en dedans. Une plaie, de quelques millimètres à peine d'étendue, se remarque à 3 centimètres environ de l'interligne articulaire, au niveau du bord externe de l'humérus. Elle fournit du sang noir en abondance ; partout ailleurs, sur la périphérie de la jointure, les téguments sont indemnes.

La réduction est faite avec la plus grande facilité et sans douleurs notables. La petite plaie est obturée avec la baudruche et le collodion. Le membre, convenablement immobilisé dans la demi-flexion, est placé sur un coussin. La région blessée est couverte de compresses résolutives. En un mot, les premiers soins sont donnés avec autant d'opportunité que d'intelligence. Le lendemain matin, j'approuve le tout, et les choses étant en fort bon état, je n'entreprends pas même d'exploration nouvelle. La douleur est nulle et le gonflement modéré; l'occlusion est parfaite.

Mon attention se porte surtout vers l'état général. M... est de taille moyenne, grêle sans maigreur. La face est pâle, le pouls apyrétique. C'est un de ces ouvriers intelligents, moitié artistes, à figure énergique, à barbe longue, à œil brillant, s'exprimant avec une certaine recherche empreinte d'affectation. Chez lui, point de trace d'abrutissement, mais, au contraire, indices d'un état habituel d'exaltation. Quiconque a observé avec quelque soin la classe ouvrière de Paris, sait que le type que je viens d'esquisser se livre malheureusement à des excès alcooliques sinon violents, au moins continus.

J'énonçai tout haut mes soupçons ; M... protesta avec vivacité et dans des termes qui ne firent que les confirmer. J'appris d'ailleurs que notre blessé vivait assez mal dans son ménage; que depuis six mois il était oisif, faute d'ouvrage, et qu'il menait une vie peu régulière. Il m'avoua lui-même que depuis longtemps il digérait mal, avait perdu l'appétit et surtout le sommeil. Ses parents ajoutèrent quelques informations. M..., jadis excellent ouvrier, quoique toujours très excitable, avait éprouvé un vif chagrin deux années auparavant; alors il avait commencé à boire de l'absinthe, en petite quantité il est vrai; six mois de ce poison avaient suffi pour amener des vertiges et de l'affaiblissement des membres. Ces symptômes avaient beaucoup augmenté depuis la cessation du travail.

Ces renseignements étaient déjà décisifs; le développement des accidents locaux contribua, de son côté, à me convaincre.

Dès le lendemain, en effet, le mal s'était singulièrement aggravé. La petite plaie, loin de se réunir, s'était agrandie et fournissait sous l'opercule de baudruche une suppuration séro-sanguinolente. Le coude avait gonflé; les téguments étaient d'un rouge livide et assez

largement décollés. Une première eschare s'était formée au niveau de la tête du radius, une seconde au niveau de l'épitrochlée. J'incisai la première et passai un drain sous la peau décollée.

Le 4, au matin, le phlegmon avait encore progressé ; la rougeur et le gonflement comprenaient les moitiés supérieure de l'avant-bras et inférieure du bras. Le pus sortait en abondance des ouvertures pratiquées; l'arthrite du coude était évidente; un stylet, introduit avec précaution, constatait la dénudation de l'épicondyle. Les injections, deux débridements superficiels, les pansements désinfectants réitérés ne purent arrêter les progrès du phlegmon, et je dus, dès le 5, songer à une action chirurgicale plus énergique.

L'état général s'aggravait simultanément. Soif presque inextinguible. Appétit nul. Constipation opiniâtre. Vomissements muqueux de temps à autre. Inquiétudes continuelles. Insomnie persistante, malgré l'opium à la dose de 10 centigrammes. La température et la fréquence du pouls étaient modérées le matin, mais le soir il y avait une recrudescence très marquée. Le thermomètre alors dépassait 39 degrés et le pouls montait à plus de 100. M..., taciturne, stoïque, et résigné en apparence le matin, était atteint le soir d'une véritable divagation. Il se croyait perdu, accusait des douleurs insupportables, certainement imaginaires, et me suppliait d'employer le chloroforme pour l'examiner, s'offrant à le payer si le médicament était trop cher. Il se déclarait d'ailleurs préparé au sacrifice de son bras, redoutant qu'il fût déjà trop tard pour l'amputation. Le lendemain matin, cet éréthisme avait cessé, mais laissait après lui une dépression très considérable. L'opium étant impuissant à procurer le sommeil, j'essayai la digitale à la dose de 2 grammes de teinture : même insuccès.

Voyant enfin que le phlegmon gagnait toujours, que le pus sortait à la fois de l'articulation, de la région sous-cutanée largement décollée, et même des interstices musculaires de l'avant-bras, je me décidai à pratiquer l'amputation du bras. Il me fallait aller jusqu'au quart supérieur, dans l'épaisseur même du deltoïde, pour dépasser les limites de l'altération de la peau. J'avais un instant songé à pratiquer la résection du coude, mais je fus arrêté par la crainte d'une suppuration prolongée et de la continuation des phénomènes inflammatoires. La chirurgie radicale me paraît, dans ce cas, plus efficace et plus conservatrice que la chirurgie conservatrice elle-même. L'examen du membre démontra d'ailleurs que l'amputation était indispensable. En effet, tout autour de la jointure et à plusieurs centimètres de hauteur tant sur le bras que sur l'avant-bras, le pus

avait fusé, détruit le tissu celluleux, infiltré les muscles et formé plusieurs foyers sans communication avec la plaie principale. La résection eût donc été à peu près inutile.

J'amputai par le procédé à deux lambeaux, interne et externe, qui s'affrontèrent naturellement et que je réunis dans la plus grande partie de leur étendue avec quelques bandelettes de baudruche et le collodion.

L'opération, comme dans le cas précédent, n'apporta tout d'abord à l'état général ni amélioration ni aggravation sensibles. Les symptômes continuèrent et se compliquèrent d'un hoquet intermittent très incommode, phénomène commun chez les buveurs d'absinthe et qu'on suspendit de temps à autre à l'aide de la glace, de l'opium et des boissons gazeuses. La plaie ne fut à l'extérieur le siège d'aucun travail inflammatoire, les lambeaux restèrent pâles et mous ; mais, dans la profondeur, le tissu cellulaire de lagaîne des vaisseaux et des interstices musculaires devint noirâtre et putrilagineux, comme s'il était frappé de sphacèle. Un suintement sanguin apparut à la fin du troisième jour, et se renouvela plus intense le lendemain, quelques heures avant la mort. Le malade, pris d'un délire tranquille et d'u n affaissement progressif, succomba sans souffrance, un peu plus de quatre jours après l'amputation.

Les faits qui précèdent représentent presque tous les types de l'évolution inexorable que je voulais mettre en lumière. Us ont eu la même terminaison après l'emploi des méthodes variées de la thérapeutique chirurgicale ; ils se ressemblent encore en cela que les lésions initiales, épargnant les organes essentiels à la vie, eussent été, dans d'autres circonstances, très susceptibles de guérison. Une blessure du pied, du coude, du bras, alors même que les os sont intéressés, ne compromet pas directement l'existence, et il nous arrive bien souvent d'en obtenir la cure. Dans ce moment mêmejeconduis à bien trois blessures d'armes à feu ayant les mêmes sièges et que j'ai traitées par la résection de l'humérus, du coude et des os du pied. A la vérité, les sujets sont exempts de toute tare organique.

Chez le cocher, les lésions étaient plus sérieuses, puisqu'elles atteignaient les viscères abdominaux. Mais en somme il n'y avait que des fissures du rein, du foie et de la capsule surrénale, avec épanchement sanguin circonscrit. Le travail réparateur aurait fort bien pu s'opérer à l'abri du contact de l'air, comme la science en possède d e nombreux exemples. Il n'y avait d'ailleurs au siège même de ces dés ordres, nulle trace d'inflammation, nul vestige de suppuration, et

c'est par le poumon, non atteint par la violence, que la mort paraît s'être produite.

Si dans les deux derniers cas la blessure ou les opérations pratiquées ont pu faire naître des accidents locaux capables d'entraîner la mort au bout d'un temps assez long, il n'enjut pas de même pour les deux premiers, où la terminaison fatale est survenue inopinément, avec une rapidité telle, que les complications ordinaires n'avaient pas encore eu le temps de se montrer. Il n'est donc pas possible de refuser à ces faits une physionomie spéciale et de nier l'existence d'un élément particulier de malignité. Le lien commun de toutes ces issues funestes est, sans aucun doute, l'alcoolisme.

En présence de tels faits, plusieurs questions s'imposent à l'esprit. Quelle peut être la cause d'une disproportion si évidente entre la gravité des lésions primitives et la gravité de leur évolution?

Faut-il attribuer celle-ci aux lésions viscérales antérieures, à une altération suraiguë du sang, à l'adultération de ce fluide par les liquides absorbés à la surface de la plaie ? Toutes ces hypothèses reposent sur des bases acceptables, mais aucune d'elles ne peut s'appliquer à la généralité des cas. Admettons que les lésions du foie, des reins, de l'estomac, des méninges, amènent la mort; comment expliquer que deux ou trois jours avant la blessure, ces lésions soient presque ignorées et compatibles avec une santé convenable en apparence ? Comment expliquer qu'une fracture ou une plaie les aggrave aussi subitement?

L'absorption des matières septiques est à coup sûr fort nuisible, et lorsqu'elle s'effectue dans de grandes proportions par de larges surfaces, que les fluides sont très délétères et quasi virulents, la mort s'explique assez bien, quelle que soit la constitution des sujets. Mais en cas de petites plaies et même de lésions sous-cutanées qui n'engendrent pas de matières putrides, on voit de temps en temps surgir chez les alcooliques des accidents tout aussi graves, tout aussi foudroyants que ceux dont nos observations nous fournissent des exemples. J'aime donc mieux m'arrêter dans la voie des suppositions et laisser à d'autres le soin d'éclairer la palhogénie de la mort dans de telles conditions.

Une seconde question non moins pressante est celle-ci : Étant donné un blessé, comment savoir aussitôt s'il est alcoolique? 11 ne faut guère compter sur ses aveux directs. Tel homme du peuple se croit sobre en absorbant quotidiennement trois ou quatre litres de vin et une demi-douzaine de verres de liqueur. S'il a une profession un peu rude, il s'imagine ne prendre qu'une quantité de boisson tout à fait

2tj4 ALCOOLISME ET TRAUMATISME.

raisonnable, utile même à l'entretien età la conservation de ses forces. Dans une classe plus élevée, on cache avec plus de soin encore les habitudes d'intempérance, ou bien on vit avec ce préjugé que les boissons de bonne qualité ne sauraient être nuisibles à la santé. Toujours est-il que c'est par surprise le plus souvent et en procédant avec tact et perspicacité qu'on soupçonne et qu'on reconnaît l'alcoolisme.

Lorsque je possédais moins d'expérience et que j'étais moins préoccupé de cette grande question de l'état organique des blessés, j'arrivais bien à reconnaître les effets de l'alcool, soit à l'apparition du délire, soit en raison des anomalies du travail réparateur, mais déjà il était bien tard, et je m'attache anjourd'hui en diagnostic à prévoir avant de constater, comme je voudrais en thérapeutique prévenir plutôt que combattre.

Par bonheur, les difficultés du diagnostic précoce ne sont pas très grandes pour quiconque a l'esprit en éveil et s'est mis au courant de la symptomatologie de l'alcoolisme, si habilement exposée par nos confrères les médecins. Mais après le diagnostic posé et le pronostic établi, le redoutable problème de la thérapeutique médicale et chirurgicale se dresse inévitablement, et c'est ici que je déclare avec humilité et regret qu'après de longues méditations j'en suis encore à la période de doute et d'incertitude.

Aux thérapeutistes, aux médecins, je demanderai, un alcoolique étant blessé, ce qu'il convient de faire pour conjurer l'explosion des accidents généraux, et au cas où ceux-ci ont apparu, comment il les faudra combattre. J'ai essayé les alcooliques, l'opium à doses faibles ou fortes, le bromure de potassium, le chloral, la digitale, j'ai sauvé quelques malades, ou du moins je le crois. J'en ai perdu d'autres dans des conditions identiques en apparence. Alors j'ai douté, j'ai varié les essais, j'ai employé, abandonné et repris le même agent,et aujourd'hui je n'ai plus guère de conviction ni d'assurance.

Aux chirurgiens à leur tour, je demanderai de mettre un terme à mes perplexités et de m'offrir un moyen de chasser le découragement profond dont je suis saisi. J'ai essayé tous les pansements, j'ai tenté l'expectation vigilante avec toutes ses ressources, j'ai lutté pied à pied avec tous les accidents locaux, avec toutes les complications prévues et imprévues. En cas de fractures compliquées, j'ai fait des résections, puis des amputations, j'ai été tour à tour conservateur et radical. J'ai agi de bonne heure, puis j'ai essayé de n'opérer qu'après le premier orage traumatique, et comme après toutes ces recherches j'ai consigné beaucoup de revers et à peine quelques

succès, je n'ai pu encore me poser à moi-même que des préceptes empiriques sans bases valables.

Au bout de six années pour le moins d'études consciencieuses, je ne sais pas même à l'avance par quelle voie la mort va attaquer mes blessés. L'un succombe au delirium tremens, l'autre à un état gastrique mal déterminé, celui-ci à la septicémie aiguë, celui-là à la pyobémie classique, un cinquième devient albuminurique, un sixième hydropique par lésion du foie; l'hémorrhagie consécutive prend aussi sa part dans les désastres, et devant tous ces ennemis je ne suis assuré que de mon impuissance presque absolue.

Il m'en coûterait peu de faire une aussi triste confession et de m'accuser d'impéritie, si vous pouviez m'apprendre ce que j'ignore et m'aider à réparer le mal que j'ai peut-être commis innocemment. Je serais encore heureux si vous me prouviez que j'ai assombri le tableau et que j'ai eu affaire à des séries malheureuses. Bien que la classe des ivrognes ne soit pas très intéressante et que la mort ne soit pour un grand nombre d'entre eux que le châtiment presque mérité d'une vie inutile, sinon dangereuse à la société, nous devons comme médecins déplorer la léthalité terrible qui les frappe.

Les insuccès ordinaires de la chirurgie chez les alcooliques ont encore un grave inconvénient sur lequel j'appelle en terminant votre attention.

L'expérience isolée d'un homme, si vaste qu'on la suppose, est impuissante à faire la science. Jusqu'à l'époque encore bien éloignée peut-être, où le dogme chirurgical sera définitivement fixé, il faudra s'aider de la méthode numérique, c'est-à-dire de la statistique, dont nous reconnaissons tous les importants services.

Pour juger comparativement les méthodes thérapeutiques, les procédés opératoires, la chirurgie conservatrice mise en regard de la chirurgie radicale, les résections opposées aux amputations, etc., il faudra rassembler beaucoup de faits, les classer et les compter. Mais comment faire entrer dans les statistiques dichotomiques telles qu'on les dresse aujourd'hui des faits où ni l'opportunité de l'action, ni l'excellence des méthodes, ni l'habileté des opérateurs, ni la sollicitude des aides, ne jouent le rôle principal ; où tous les calculs sont déjoués par l'usage antérieur du vin blanc, de l'eau-de-vie ou de l'absinthe, où comptent à peine dans les prévisions le milieu et la blessure, mais seulement l'état organique du blessé?

Mettre en série des faits aussi spéciaux, n'est-ce pas introduire dans la méthode numérique un facteur évidemment vicieux pour arriver à des résultats certainement inexacts et trompeurs?

Il suffit, je crois, d'énoncer une proposition aussi élémentaire pour qu'à l'avenir une catégorie particulière soit instituée dans nos statistiques chirurgicales pour le cas où nos opérations, si elles ne hâtent pas parfois la mort des malades, sont le plus souvent impuissantes à sauver ceux-ci, parce que, de leur fait même, ils sont presque inexorablement condamnés à mourir.

Conclusions. — 1° Les lésions traumatiques offrent une gravité exceptionnelle chez les sujets entachés d'alcoolisme.

2° La mort survient parfois avec une rapidité foudroyante, sans qu'il soit possible de la prévoir et de l'expliquer.

3° Dans d'autres cas, elle est causée, soit par des accidents généraux ayant pour origine les organes internes, soit par des accidents nés de la blessure et dus à l'absence des phénomènes réparateurs naturels.

4° La cause première de ces accidents peut être attribuée souvent, mais non toujours, h des lésions viscérales antérieures. L'altération primitive ou consécutive du sang joue sans doute un certain rôle, mais la science ne l'a pas encore nettement établi,

5° Le diagnostic de l'alcoolisme antérieur à la blessure est ordinairement assez facile; il importe beaucoup de le poser avant le développement des accidents locaux ou généraux.

6° La thérapeutique préventive ou curative est encore mal fixée, et ceci s'applique aussi bien au traitement pharmaceutique qu'au traitement chirurgical.

7° Les indications et contre-indications opératoires sont encore vagues et incertaines. Avec toutes les méthodes, on recueille plus de revers que de succès, et il en sera ainsi tant que la prophylaxie et la thérapeutique médicale ne seront pas plus avancées.

8° Les résultats obtenus par la chirurgie conservatrice ou radicale chez les sujets alcooliques doivent être mis à part dans les statistiques générales.

Cette communication provoqua de la part de mes collègues plusieurs discours qui donnèrent à la discussion une importance digne de la grave question que j'avais soulevée. Dans la séance suivante (20 décembre 1870), MM. Hardy et Gubler prirent successivement la parole.

M. Hardy avait remarqué que chez les alcooliques certaines maladies internes, telles que pneumonie, érysipèle, angine, fièvre inter

mittente, fièvres éruptives, etc., revêtaient un caractère particulier de gravité. Les malades présentaient tantôt un véritable delirium tremens, tantôt un délire simple qu'on pouvait constater dans l'affection dont ils étaient atteints, mais qui apparaissait plus tôt chez les alcooliques ; d'autres fois c'était une hébétude, un tremblement des mains particuliers à ceux-ci. La maladie était donc plus grave chez ces individus que chez les sujets non alcooliques. Mais M. Hardy pensait néanmoins que j'avais exagéré la gravité du pronostic. Il rappela à ce sujet que dès 1848 Tardieu avait admis que l'alcoolisme imprimait une gravité extrême aux lésions traumatiques, et fit remarquer que je n'avais signalé que des cas terminés par la mort. Cette gravité n'a pas été aussi grande chez les malades de M. Hardy, car quelques-uris ont pu guérir. Il pense aussi que la thérapeutique n'est pas entièrement désarmée contre l'alcoolisme, et indique l'alcool comme le meilleur traitement à opposer aux maladies aiguës survenues chez les ivrognes.

M. Gubler fit une savante dissertation sur la thérapeutique de l'alcoolisme et en particulier du delirium tremens, montrant par quelles phases cette thérapeutique a passé depuis le commencement de ce siècle jusqu'à nous.

En 1870, la digitale et l'opium, considérés comme anti-alcooliques, avaient chacun leurs partisans, parce que tous deux avaient leurs indications spéciales, que M. Gubler s'attacha à préciser en traçant d'abord la physiologie pathologique du delirium tremens.

L'alcool entré dans l'organisme n'en est pas éliminé en entier; une partie reste dans nos tissus et en imprègne en particulier les éléments histologiques du système nerveux; à la longue, il détermine une transformation granulo-graisseuse des vaisseaux, et une exagération des éléments celluleux de nos organes. Ces altérations moléculaires constituent un état morbide que M. Gubler appelle sénilité prématurée ; elles seraient la cause du delirium tremens, lorsque l'organisme est fortement ébranlé soit par une blessure, soit par une phlegmasie fébrile. Mais les phénomènes délirants ne sont pas nécessairement les indices d'une irritation phlogistique. Tantôt ils paraissent être la conséquence de la suppression du stimulus normal : c'est le délire primitif, que M. Gubler considère comme une névrose simple; tantôt ils sont déterminés par l'inflammation qui succède à l'ébranlement de l'organisme, et alors ils revêtent secondairement la forme d'une phlogose véritable. A ces deux formes correspondent deux traitements différents.

Dans la période initiale, s'il n'existe pas de complication phlegmasique vers d'autres organes que le cerveau, le délire est plus modéré que dans la période secondaire; à cette forme conviennent les hypnotiques proprement dits, le chloral, l'opium, et peut-être la jusquiame, à l'exclusion des autres solanées vireuses, l'usage modéré des boissons alcooliques et particulièrement du vin. Si au bout d'un jour ou deux le délire ne s'apaise pas, et si l'on voit survenir des phénomènes d'excitation locale et générale indiquant une phlegmasie encéphalique, alors conviennent les anti-phlogistiques ordidinaires : sangsues, éméto-cathartiques, toniques vaso-moteurs, bromure de potassium, quinine, digitale.

A la suite de ces communications, M. Jules Guérin manifesta le désir que la discussion fût circonscrite dans les termes de la question que j'avais posée, c'est-à-dire : de l'influence de l'alcoolisme sur la marche et la terminaison des lésions traumatiques.

Je répondis que je voyais avec satisfaction la discussion s'étendre et embrasser la question de l'alcoolisme dans toutes ses généralités. Il ne s'agit pas, en effet, seulement de l'état local des alcooliques blessés; il s'agit encore de savoir s'il existe une médication capable de combattre avec efficacité l'état général sous l'influence duquel des complications graves se développent chez les blessés atteints d'alcoolisme. A ce point de vue, il faut donc faire appel à l'expérience des médecins. Existe-t-il un traitement efficace de l'alcoolisme, analogue, par exemple, au traitement du diabète et des lésions traumatiques chez les diabétiques par la médication alcaline? Ce qu'il y a de pénible et de décourageant pour le chirurgien, c'est de voir les lésions traumatiques les plus insignifiantes et les plus m inimes en apparence se compliquer des accidents les plus graves, et entraîner la mort des malades sous l'influence de l'état générai produit par l'alcoolisme; c'est de voir l'intervention chirurgicale la plus rationnelle sans cesse entravée et annihilée par cette terrible complication de l'état général alcoolique auquel la thérapeutique semble n'avoir rien trouvé encore à opposer de réellement efficace.

La discussion devait donc, suivant moi, porter sur les deux questions suivantes : 1° influence de l'alcoolisme sur les phénomènes locaux des plaies ou lésions traumatiques ; 2° influence de l'alcoolisme sur les accidents généraux qui viennent compliquer les plaies ou lésions traumatiques.

Dans la séance du 27 décembre, M. Gosselin apporta à la discussion le contingent de son expérience personnelle. Il établit deux grandes classes dans les blessures chez les alcooliques, celles qui sont apyrétiques, et celles qui s'accompagnent de fièvre. Les premières, comme les contusions, les entorses, les ruptures, les fractures simples, ne sont pas sensiblement modifiées par l'alcoolisme dans leur marche et leur durée ; mais lorsque la fièvre précède ou accompagne la suppuration, l'alcoolisme chronique paraît imprimer une gravité plus grande à la maladie. L'érysipèle phlegmoneux ou phlegmon diffus, par exemple, est souvent accompagné d'eschares, de fièvre intense, de délire, en un mot d'adynamie, et se termine rapidement par la mort ; les accidents fébriles consécutifs aux maladies des voies urinaires sont plus graves et plus rapidement mortels chez les sujets alcooliques que chez les autres. Les fractures du crâne se compliquent d'accidents inflammatoires mortels à bref délai ; peutêtre en est-il de même des fractures des os longs.

M. Gosselin proclame comme moi l'impuissance de la thérapeutique sur ces sujets dont les viscères, le foie et les reins en particulier, sont atteints de lésions profondes ; il ne reconnaît pas plus de remède pour cette vieillesse artificielle et anticipée que pour la vieillesse véritable.

M. Gosselin pense encore que l'alcoolisme exerce la même influence sur les suites des opérations chirurgicales, mais il ne peut établir sa présomption sur des faits suffisants.

M. Béhier prit à son tour la parole dans la séance du 3 janvier.

Pour lui, les accidents que l'on observe chez les alcooliques traduisent les désordres survenus dans divers organes par l'action de la substance toxique. Ce sont d'abord des congestions momentanées, à un degré plus avancé la sclérose, puis à un degré plus élevé encore la stéatose de ces organes. Ces lésions constituent pour l'économie, surtout la stéatose, un état de dégradation qui abaisse sensiblement la force de résistance aux dépressions produites, soit par la maladie, soit par le traumatisme. Or l'altération graisseuse des organes est très généralisée sous l'influence de l'action prolongée de l'alcool ; c'est elle qui en dégradant l'organisme s'oppose à la réparation de la maladie ou du traumatisme; tous deux, chez les alcooliques, déterminent des accidents généraux particuliers dont le delirium tremens fait partie; celui-ci, pour M. Béhier comme pour M. Gubler, est un délire d'épuisement.

L'altération stéatosique, qui produit l'impuissance de l'organisme à

résister aux causes de dépression spontanées ou traumatiques, offre, suivant M. Béhier, des analogies avec ce qui se passe dans la glycosurie.Il est assez difficile de reconnaître que l'économie est arrivée, sous l'influeuce de l'alcool absorbé en excès, à la période des altérations organiques dont il s'agit; cependant la surcharge graisseuse du tissu connectif est un bon indice de l'état du cœur, du mésentère et de quelques autres organes chez les alcooliques. D'ailleurs la stéatose organique, quelle que soit sa cause, donne au traumatisme une gravité particulière.

Les degrés différents de l'alcoolisme expliquent la diversité des résultats obtenus par le traitement; les préparations alcooliques, utiles dans le cas de délire dépressif, sont impuissantes contre les accidents qui paraissent résulter de la stéatose généralisée; alors le pronostic est véritablement fâcheux, et l'impuissance de la thérapeutique à peu près absolue.

Dans les séances du 3 et du 10 janvier 1871, je repris la parole en ces termes :

Je prie mes collègues de recevoir mes remerciements pour la bienveillante attention qu'ils ont accordée à ma lecture et pour l'empressement avec lequel quelques-uns d'entre eux ont déjà répondu à mon appel. Bien qu'il s'agisse du pronostic des lésions traumatiques, c'est-à-dire d'un point purement chirurgical en apparence, MM. Hardy et Gubler sont intervenus dès le commencement du débat, comprenant, comme moi, que la question ne saurait être scindée, et que, pour la résoudre, il ne faut pas moins que le concours de toutes les lumières réunies dans cette enceinte.

Trop longtemps les maladies générales, les diathèses, les états constitutionnels, ont été étudiés à des points de vue étroits, tantôt par les médecins, tantôt par les chirurgiens. Au lieu de combiner leurs efforts, les pathologistes ne sont arrivés qu'à un dualisme infécond et au morcellement des grandes unités pathologiques. Il appartient aux sociétés savantes composées encylopédiquement de rétablir cette unité, et c'est dans ce but que je me suis adressé à vous.

Je suis tellement désireux d'agrandir le cercle, que je compte interpeller encore nos collègues les médecins, MM. Hardy et Gubler n'ayant abordé qu'un côté restreint du problème, le delirium tremens, c'est-à-dire les phénomènes réactionnels du côté du cerveau.

A coup sûr, je serais heureux d'avoir appris d'eux à traiter convenablement ce symptôme redoutable, mais je ne pourrais me déclarer satisfait ; il me faut davantage. Les manifestations de l'alcoolisme étant variées et éclatant dans tous les appareils, je demande, pour lutter contre elles, des instructions générales, des règles, une méthode thérapeutique ou, pour le moins, une médication sinon spécifique, au moins rationnelle. Je réclame contre l'alcoolisme quelque chose de comparable à ce que nous possédons contre la syphilis, la scrofule, le paludisme, l'arthritisme, etc. Alors seulement je pourrai, tout en restant dans ma sphère chirurgicale, lutter contre les embarras que me suscite à toute heure ce funeste empoisonnement; alors je pourrai associer les mesures hygiéniques et les ressources pharmaceutiques aux richesses de la thérapeutique opératoire, soit que l'alcoolique se trouve inopinément surpris par une blessure, soit qu'il ait à subir une mutilation préméditée. Jusque-là, suivant mon devoir et mon droit, j'accuserai l'impuissance de l'art et la stérilité de la science ; et croyez bien, messieurs, que mes exigences ne sont ni exorbitantes ni irréalisables à priori.

Qu'un scrofuleux, un syphilitique, un goutteux, un paludique, un diabétique, soit blessé ou vienne réclamer une opération utile et indiquée, nous ne nous contenterons pas d'ouvrir notre trousse et d'exercer notre dextérité manuelle : nous nous empresserons d'instituer au plus vite une médication appropriée pour prévenir ou combattre des accidents prévus et pour mener à bien l'entreprise locale. Serait- il donc impossible d'obtenir le même résultat chez les alcooliques? Voilà la question, je vous prie de la résoudre, content, pour ma part, si j'ai su la poser clairement.

Ceci dit, je vais répondre à mes honorés collègues. Un mot très court d'abord sur la question historique. M. Hardy rappelle en passant que depuis longtemps M. Tardieu avait signalé la gravité spéciale des blessures chez les sujets en état d'ivresse. Je n'ignorais point ce détail, pareille remarque remontant même à une époque assez reculée. En désignant à votre attention la thèse démon élève et ami M. Péronne, je me croyais dispensé de reproduire les citations très longues qui s'y trouvent. Je savais même que plusieurs chirurgiens contemporains ont sur l'influence de l'alcoolisme des idées fort analogues aux miennes, et sans doute fort antérieures. Mais, surpris de voir une vérité aussi incontestable tarder autant à se produire au grand jour dans nos livres, je suis venu tout droit à celte tribune pour la formuler catégoriquement et lui donner enfin droit de domicile dans la science.

Un autre argument de M. Hardy m'a plus impressionné, car il pose en quelque sorte la question préalable. Avant de discourir sur la gravité particulière des lésions traumatiques chez les alcooliques, il serait bon de s'assurer que cette gravité existe réellement.

Or, M. Hardy incline à croire que mes craintes sont exagérées. Il a observé bien souvent le délire et ses formes variées chez des sujets atteints de pneumonie, de variole, d'érysipèle, etc. 11 reconnaît que la coïncidence de ces affections avec l'alcoolisme constitue un fait sérieux et implique un pronostic défavorable ; mais il a obtenu en somme, dans ces conditions mauvaises, un grand nombre de succès.

Sans doute M. Hardy pense qu'une variole est tout aussi grave qu'une plaie, et que si un pneumonique ivrogne se sauve, un alcoolique blessé peut tout aussi bien guérir. Je pourrais répondre en invoquant les dangers de l'induction quand il s'agit de faits d'ordre différent ; je pourrais citer à M. Hardy plusieurs affections, comme l'érysipèle, le tétanos, la phlébite, évidemment moins graves lorsqu'elles naissent spontanément que lorsqu'elles succèdent à des blessures; mais comme il s'agit d'une question de fait, je préfère en appeler à mes collègues les chirurgiens, qui décideront du sort et de la valeur de ma proposition fondamenlale. J'ai déjà de mon côté M. Tardieu puis M. Gosselin, et j'attends de nouveaux témoignages.

M. Hardy attribue ses succès, dans les cas de délirium tremens, à l'emploi du vin et des boissons alcooliques, ce qui nous conduit directement à examiner la nature de ce symptôme, que j'avais sinon négligé, au moins confondu dans la masse commune des manifestations multiples de l'alcoolisme.

M. Gubler, de son côté, ayant traité le même sujet, je suivrai résolument mes collègues sur le terrain qu'ils ont choisi.

Je laisserai de côté tout ce qui est relatif à la description, à la marche, au diagnostic du délire ébrieux; je ne m'occuperai pas davantage de savoir s'il s'accompagne d'anémie, de congestion ou d'inflammation cérébrales, s'il est un indice d'irritation ou d'asthénie, etc. Je serai bref sur ses formes et son pronostic, et chercherai seulement les conditions qui favorisent son développement.

M. Hardy adopte, peut-être exclusivement, une opinion déjà ancienne qui attribue l'explosion du délire à la privation subite et complète des boissons alcooliques ; produit par la suppression d'un excitant devenu normal, ce délire serait sans doute comparable à celui que provoque l'inanition ou un régime insuffisant pendant la convalescence; la diète alcoolique agirait comme la diète alimen-

taire. Cette hypothèse prend de la consistance quand on remarqueque l'agitation cérébrale survient d'ordinaire trois ou quatre jours après le début de l'affection aiguë principale, et qu'elle cède souvent à première réquisition, grâce à l'ingestion d'une certaine quantité de vin ou d'un composé alcoolique, tout comme le délire à stomaco vacuo s'évanouit à l'aide de quelques aliments bien choisis.

S'il est vrai que la privation de l'opium et du haschish engendre les mêmes symptômes délirants, je veux bien admettre cette cause et croire même qu'elle était fréquente jadis, en 1820 par exemple, du temps où Chomel écrivait; mais aujourd'hui, comme explication générale, elle ne saurait résister devant les faits suivants, qu'on observe chaque jour dans nos services de chirurgie :

1° Le délire chez nos blessés se montre parfois, il est vrai, le troisième ou le quatrième jour, mais souvent douze, quinze, vingtquatre heures après l'accident, alors que la privation n'a pu produire ses effets.

2° Il manque chez un très grand nombre de blessés soumis pour une cause quelconque à un régime assez sévère.

3° Il se montre chez d'autres qui, atteints d'une blessure légère, continuent à boire du vin dans une proportion raisonnable.

4° Un sujet blessé en état d'ivresse a plus de chance d'être atteint de délire, et surlout de délire précoce, que s'il était lors de l'accident dans une période de tempérance, ce qui concorde avec cette donnée, bien établie, que le délire ébrieux spontané éclate très souvent après un excès alcoolique, et devient de plus en plus rare chez les ivrognes qui essayent de se corriger. A quoi j'ajoute que si la théorie de la privation passagère était exacte, loin de prêcher la sobriété, nous devrions préconiser la culture méthodique ou au moins périodique de l'ivresse.

Mais rentrons sur le terrain pratique.

Un blessé étant donné, devons-nous l'abreuver de vin et d'alcool pour prévenir le délire ou pour le combattre? Abreuver va paraître une exagération, mais si l'on songe qu'avec la réforme, très utile du reste, introduite depuis quelques années dans le régime des blessés et opérés, la diète alcoolique complète est fort rare, que chaque malade reçoit une ration vraiment suffisante d'un vin de bonne qualité, que nonobstant le delirium tremens se montre très fréquent; on arrive à se demander si l'on doit suspendre absolument ou décupler au contraire les doses d'un agent qui paraît agir d'une façon si irrégulière.

Au reste, je puis rappeler à M. Hardy que la question de l'usage

et de l'abstinence du vin chez les blessés est posée depuis l'antiquité; pour preuve, j'ouvre Guy de Chauliac1.

« Le régime de viure de tous les blessez et de ceux qui ont de grandes contusions durant tout le commancement et jusques au

septième jour doit estre rafraischissant, déssechan t, sobre,

ou leur deffendra de boire du vin pur. Us mangeront des chairs faciles à digérer arrosées d'eau rose. Lorsque les blessez ne seront plus en danger ils reprendront leur train, ils pourront boire du vin qui ne soit pas fumeus ce régime est utile et il le faut ordonner aux blessez d'où vient que Galien, Rhasis, Avicen ne, Brun, Guillaume et Lanfranc le recommandent extrêmement. Il n'y a que Théodoric qui ait esté fort indulgent pour l'vsage du vin et des autres aliments chauds, mais ie m'estonne bien fort de Henry qui ayant esté élevé parmy les médecins de Paris a pourtant approuvé et suivy cette méthode. le ne suis pas surpris de l'Anglois parce qu'il n'a rien dit que ce qu'il a pris de Henry ; la raison qu'ils allèguent de leur procédé ne vaut rien. Il faut, disent- ils, fortifier les malades et restablir leurs forces. Galien pourtant dit le contraire, etc. »

Depuis cette époque, les dissidences n'ont pas cessé, comme on peut le constater en lisant les classiques et les recueils d'observations.

Dans ma jeunesse, à quelques années de distance, j'ai suivi deux pratiques extrêmes : celle de Lisfranc qui soumettait ses opérés à une diète rigoureuse, et celle de Ph. Boyer qui les nourrissait généreusement. Plus tard, j'ai pu me convaincre qu'il y avait exagération de part et d'autre et qu'il fallait pour le vin, comme pour tout autre agent, admettre des indications positives et négatives. J'ai vu ce liquide déterminer souvent des vomissements et n'être toléré que vers le troisième ou quatrième jour. En revanche, j'ai arrêté des vomissements opiniâtres avec le rhum et le vin mousseux . Lorsqu'il existe un état saburral ou une dyspepsie si commune chez les ivrognes, le vin est mal toléré ; parfois les blessés le prennent avec plaisir, mais sans bénéfice, car il n'éteint pas la soif, sèche la langue et perpétue l'anorexie. On ne saurait davantage le prescrire quand l'accident est survenu pendant un accès d'ivresse suivi d'une réaction qui dure souvent plus de vingt-quatre heures; ou bien encore quand le chloroforme laisse à sa suite des nausées, du

1. Chapitre intitulé : Du régime de vivre des blessés ; traité III, Des plaies , p. 47, édit. Mingelousaux.

malaise et de la céphalalgie. Par contre, j'ai vu le vin faire des miracles, mais chez des sujets qui n'étaient rien moins qu'alcooliques. Je ne citerai que deux exemples.

Une jeune Américaine de quinze ans eut le pied violemment contus par une forte pièce de bois; au quatrième jour, l'amputation de la jambe devint indispensable pour arrêter les progrès d'une inflammation phlegmoneuse envahissante. Il existait au moment de l'opération un état général d'adynamie très prononcé, qui continua les jours suivants et s'aggravait de vomissements incessants; l'état local n'était pas plus rassurant. Un oncle de la petite opérée, ayant longtemps pratiqué en Amérique, me proposa d'administrer le vin de Champagne; j'y consentis sans fixer la dose; or, dès le premier jour, il en fut pris près de deux bouteilles à titre de tisane. Le changement favorable était déjà très marqué après vingt-quatre heures. La dose quotidienne d'une bouteille fut continuée pendant près d'une semaine, au bout de laquelle la guérison entra en bonne voie et s'y maintint jusqu'au bout.

Quelques mois plus tard, je reçus à l'hôpital Lariboisière un tout jeune enfant qui, monté derrière une voiture, en était tombé et s'était fait à la cuisse droite une lésion très grave (décollement de l'épiphyse inférieure du fémur avec large déchirure dans le creux poplité et issue de la diaphyse au dehors). L'amputation fut pratiquée. Au bout de quelques jours passés sans incident notable, survint un état d'adynamie avec tendance continuelle au sommeil; une bouteille de Champagne administrée en deux jours produisit d'excellents effets.

Ces deux exemples paraissent étrangers à la question, puisque, au lieu d'excitation cérébrale, mes deux jeunes sujets présentaient un état de dépression marqué; c'est à dessein cependant que je les cite, parce qu'ils prouvent l'efficacité de la stimulation alcoolique dans les cas d'adynamie : notion dont nous tirerons parti tout à l'heure

Il est possible que, ébranlé par ces arguments, M. Hardy renonce à sa théorie étiologique du delirium tremens et n'en poursuive point en pratique les conséquences nécessaires ; mais, me voyant lancé dans le champ des explications, il pourrait bien me demander comment, à mon tour, j'interprète les succès indéniables qu'il a obtenus. Je lui répondrai qu'en effet les préparations alcooliques rendent de grands services, sans pour cela être considérées comme spécifiques (ce qu'exigerait la théorie de la privation de l'excitant). En effet, bien d'autres préparations ont fait leurs preuves contre le délire ébrieux : ainsi l'opium, la digitale, le bromure de potassium, le chloral, le tartre stibié, etc. Il n'est pas jusqu'à l'expectation franche

ou déguisée qui ne compte des succès, puisqu'il n'est pas rare de voir ce symptôme, abandonné à lui-même, cesser spontanément au bout de deux ou trois jours.

La réussite d'agents si divers, empruntés à tous les cadres de la matière médicale, ne peut se comprendre qu'à la condition de reconnaître au délire plusieurs causes ou plusieurs mécanismes.

C'est donc à la déterminaison des formes de ce symptôme que je vais apporter tous mes soins.

Ici, je suis précédé par M. Gubler, qui s'est efforcé d'établir au moins deux variétés. Dans l'une, il ne s'agirait que d'une simple névrose; dans l'autre, l'appareil vasculaire du cerveau serait turgescent et tout prêt à fournir l'exsudation inflammatoire. Dans le premier cas, l'opium et ses congénères seraient indiqués; dans le second, il faudrait faire contracter les capillaires et arrêter le processus inflammatoire naissant ou réalisé déjà.

Fondée sur l'anatomie pathologique, cette distinction utile à la thérapeutique sert encore à expliquer le pronostic si variable du délire. Cependant, je demande à mon excellent ami de ne pas la prendre pour base et, conformément à mon programme, de m'attacher de préférence à la pathogénie qui, suivant moi et dansl'espèce, conduit plus sûrement aux déductions pratiques.

Si je rentre sur le terrain chirurgical, un premier fait se montre irrécusable : la fréquence du deliriiim tremens après une lésion traumatique; fréquence telle qu'il est impossible de n'y pas voir une relation de cause à effet.

Un homme entré dans les salles pour une contusion du membre inférieur est pris de délire ébrieux; revenu à lui, il raconte qu'il a divagué de la même manière, plusieurs années auparavant, à l'occasion d'une fracture simple delà jambe.

Un malade qui fait le sujet des observations XI et XVI de la thèse de M. Péronne, entre une première fois dans mon service, le 26 février, pour une fracture du rocher. C'est un buveur d'absinthe; il est pris clans les jours suivants de subdelirium tranquille, puis de delirium tremens, enfin d'attaques épileptiformes. L'opium, le bromure de potassium font promptement justice de ces accidents; l'usage persévérant du dernier médicament arrive à prévenir le retour des accès. Le 1er octobre, nouvelles contusions du cuir chevelu, du sourcil, du bras gauche; retour presque soudain des attaques épileptiformes avec délire et symptômes de manie.

Il est iuuliled'insister sur un fait que personne ne conteste, mais on peut toutefois se demander comment une lésion siégeant au bras ou à

la jambe,vient réagir sur le cerveau; car, pour éviter toute confusion, il convient de mettre à part les cas où la violence porte sur la tête elle-même. Les anciens auraient invoqué la sympathie; il n'y a pas si longtemps qu'on admettait encore une relation problématique entre les plaies de tête et les abcès du foie. Mais aujourd'hui nous sommes plus exigeants; l'énoncé banal de la sympathie ne nous suffit pas, surtout si nous devons l'accepter entre la malléole externe et les hémisphères cérébraux. Il nous faudrait d'ailleurs la reconnaître partout, puisque toutes les lésions périphériques et profondes peuvent, sans exception, provoquer chez les alcooliques l'apparition du délire ébrieux.

Pour sortir d'embarras, rappelons une grande loi de pathologie générale : Lorsque chez un sujet atteint d'une lésion primitivement locale, on voit survenir des lésions secondaires ou des troubles fonctionnels dans un organe éloigné et appartenant à un appareil différent, l'action à distance ne comporte que deux explications : la transmission par le sang ou l'irradiation par les nerfs. Au lieu donc d'invoquer une affinité mystérieuse, il faut chercher lequel des deux grands vecteurs organiques est mis en cause : le système vasculaire ou le système nerveux.

Est-il possible d'expliquer à l'aide de la loi précédente l'apparition du délire après les lésions traumatiques et d'en admettre même deux variétés : l'une imputable à une altération du sang, l'autre à une action désordonnée des nerfs? Je réponds par l'affirmative. Pour le prouverai suffit de démontrer que les susdites lésions peuvent modifier la composition du sang et provoquer des manifestations indirectes de l'action nerveuse.

L'altération du sang consécutive aux lésions traumatiques n'a pas besoin d'être discutée; sans être constante heureusement, elle peut toujours se produire lorsque le foyer de la blessure est envahi par l'inflammation, la suppuration ou la gangrène. Le cas est très commun dans les plaies ouvertes ou dans les plaies cachées en communication avec les cavités et réservoirs internes. Si les fluides délétères engendrés dans ce foyer sont absorbés, il y a fatalement altération du sang,indiquée nettement par un ensemble de symptômes connu sous le nom de fièvre traumatique, fièvre de suppuration, et qu'on désignerait plus brièvement et plus scientifiquement par le mot de septicémie traumatique.

Or, la septicémie traumatique se range dans le cadre nosologique tout à côté des pyrexies, des maladies typhiques, infectieuses, contagieuses et virulentes, c'est-à-dire de toutes celles qui s'accompagnent

très communément de délire. Ce symptôme, dans nos services de chirurgie, se montre à chaque instant dans l'érysipèle, l'angéioleucite, le phlegmon diffus, la gangrène, la pustule maligne, les piqûres anatomiques, la périostite phlegmoneuse, les grandes contusions et les larges blessures; toutes les fois, en un mot, que sur un point de l'économie se trouve un foyer putride ancien ou récent.

L'ivrogne, en tant que blessé ordinaire, aurait donc chance de délirer tout comme un autre; mais il est aisé de comprendre pourquoi il délire plus qu'un autre, quand on observe chez lui ce qui se passe au niveau de la blessure. Plus tard, en répondant à M. Gosselin, j'examinerai la marche du travail réparateur chez l'alcoolique et je démontrerai toutes les imperfections de ce travail; je mécontente pour le moment d'affirmer que tout, dans le foyer traumatique, semble concourir à la production des produits délétères septiques, inflammatoires ou gangreneux, et à leur facile introduction dans le torrent circulatoire.

Je reste donc convaincu que dans un grand nombre de cas le délire chez les alcooliques est de nature septicémique ou infectieuse et qu'il traduit une altération profonde du sang.

Quant à la fréquence très grande et à la gravité spéciale du symptôme chez les sujets qui nous occupent, elle pourrait s'expliquer encore par d'autres causes que l'anomalie du travail réparateur. L'état particulier du sang avant la blessure, les lésions latentes du cerveau et des membranes jouent sans doute un rôle adjuvant, mais je n'y insiste pas faute de preuves suffisantes.

Si cette première variété de délire est admise, si elle peut être diagnostiquée, nous avons un guide pour le traitement. C'est par les toniques, les excitants, les stimulants diffusibles que nous devons procéder; les stupéfiants, l'opium à haute dose, les émissions sanguines ne pourraient conduire qu'à des désastres. Le sulfate de quinine, le quinquina en nature, le vin, l'alcool et les diverses teintures stimulantes promettent beaucoup plus. J'ai administré avec succès, en quelques cas, la potion de Todd, et M. Hardy peut voir ainsi que je n'ai réellement combattu que sa théorie étiologique sans récuser l'excellence des moyens qu'il préconise.

Malheureusement, le traitement cordial et stimulant n'est pas héroïque, car le délire n'est qu'un symptôme de cet état très complexe de l'économie que présentent les ivrognes. Les complications gastriques sont malheureusement très fréquentes chez eux et s'accommodent mal de l'alcool, du quinquina à haute dose, et, en général, d'une médication trop excitante. Le délire cesse, mais

l'adynamie lui suc cède avec la sécheresse de la langue, la constipation, l'anorexie absolue, la soif intense, jusqu'à ce que la mort termine le drame. On navigue donc au milieu d'écueils, on évite Charybde et l'on se brise sur Scylla.

L'altération du sang par des produits puisés dans la plaie explique convenablement le délire quand celui-ci se montre vers le troisième jour, et plus tard, quand il coïncide avec la fièvre traumatique primitive et secondaire, avec l'élévation de la température et l'accélération du pouls ; mais il est impossible de reconnaître les mêmes conditions pathogéniques dans d'autres cas qui sont loin d'être rares.

Le délire éclate à la suite de blessures ouvertes, peu d'heures après l'accident, alors qu'aucun produit septique n'a pu être absorbé ni même engendré. Il se développe encore après des lésions traumatiques so us-cutanées fort simples : contusions, entorses, fractures ne s'accompagnant d'aucune inflammation locale, d'aucune altération p ossible du sang. L'action à distance sur le cerveau ne peut alors se concevoir que par l'intermédiaire du système nerveux.

Monneret a très nettement conçu et formulé l'explication clans le passage suivant : « Le délire sympathique qui se déclare si facilement chez les ivrognes à l'occasion d'une blessure, d'une fracture, d'une pneumonie, ne peut être expliqué que par l'irritabilité plus grande du cerveau et de la moelle, et la mise en jeu du pouvoir réflexe. On comprend que l'opium puisse calmer et guérir ce trouble psychique l. »

J'adopte entièrement cette manière de voir, d'abord parce que je ne puis trouver d'autre interprétation aux faits spécifiés plus haut, et qu'ensuite elle s'accorde merveilleusement avec une série très nombreuse de phénomènes consécutifs aux lésions traumaliques et qu'on n'a pas jusqu'à ce jour étudiés avec assez de soin.

Je vais donc me permettre de faire une nouvelle excursion dans le champ de la pathologie générale.

Les lésions traumatiques, à leur début, sont à coup sûr des affections locales, et peuvent rester telles pendant toute leur durée, mais très souvent aussi elles entraînent la perturbation de l'économie tout entière; on leur décrit done des phénomènes et des accidents locaux, des phénomènes et des accidents généraux. Entre ces deux séries classiques s'en interposent encore deux autres : les phénomènes et accidents de voisinage que je lais-