Stutel, thèse de Paris, 1872, p. 106, obs

2. Simonin, m thèse de Vincent, agrég. en chir., 1878, p. 293.

3. Morand, De la septicémie gangreneuse aiguë, thèse de Montpellier, 18/7, n<> 5, p. 50.

vingt-sept grandes amputations l, au fait qu'on lira plus loin dans la thèse de M. Salvan (p. 317), j'ajoute le suivant, observé il y a près de deux ans dans mon service.

Obs. IX. — Coup de pied de cheval à la nuque. — Sujet alcoolique. — Méningite de la base. — Mort le onzième jour. Point d? fracture du crâne.

Poinsot (Etienne) vingt-deux ans, charretier, est apporté à la Pitié le 5 juin 1879 dans le coma. Le 1er juin il a reçu d'un de ses chevaux un violent coup de pied qui a frappé la nuque.

Après un étourdissement passager, il est revenu à lui et a continué son travail jusqu'au 5. Le matin de ce jour, sans cause connue, il a deux vomissements et perd connaissance. C'est alors qu'on le transporte à l'hôpital. C'est un garçon bien constitué, qui d'ordinaire jouit d'une bonne santé, mais abuse des boissons fermentées.

Il est dans le coma et paraît à peine entendre les paroles qu'on lui adresse et auxquelles du reste il ne répond pas; les pupilles sont dilatées, les membres rigides sans être fortement contractures, la sensibilité obtuse mais néanmoins conservée, car le patient s'agite et grimace quand on le pince. Respiration bruyante, pouls fréquent, température à 40°. On applique des sangsues derrière les oreilles, et dans la soirée un vésicatoire à la nuque.

6 juin. — Coma moins profond. P... répond lentement aux questions. — Trois vomissements. — Constipation opiniâtre. — Ni anesthésie ni paralysie musculaire. Rigidité moindre des membres, céphalalgie violente surtout à la nuque, agitation, loquacité entrecoupée de profonds soupirs, décubitus latéral sur le côté droit ou le côté gauche. — 12 sangsues à l'anus, 20 centigr. d'opium. On porte le diagnostic de méningo-encéphalite traumatique, mais sans se prononcer sur l'existence ou l'absence d'une fracture du crâne.

7 juin. — Nuit fort agitée, délire évidemment alcoolique pendant lequel le malade parle de son travail et crie après ses chevaux. Fièvre ; température, 39°,2. Éruption très confluente d'herpès couvrant les deux lèvres, les ailes du nez et le menton. État meilleur que la veille, intelligence moins obtuse, réponses plus claires, mais les yeux sont toujours fermés et le sommeil à peine interrompu recommence aussitôt. Céphalalgie intense, décubitus latéral; point de paralysie, point d'érection. Les urines, rendues en quantité moyenne, ne renferment ni albumine ni sucre. La constipation continuant, on pres-

crit un lavement purgatif le matin, puis clans l'après-diner l'émétique en lavage.

Le lavement produit une évacuation abondante ; le tartre stibié provoque trois vomissements. Une amélioration considérable s'ensuit; le thermomètre descend à 37°, 2, et la soirée est fort calme.

8 juin. — La nuit a été fort agitée, toutefois l'état ne s'est pas aggravé; température du matin 38°,4. En présence de cette rémission coïncidant avec l'éruption d'herpès, on pourrait croire qu'on a eu affaire à une fièvre herpétique intense, mais il paraît plus naturel de voir là une éruption de nature nerveuse, comme l'herpès qu'on a d'ailleurs signalé déjà dans la méningite cérébro-spinale épidémique.

9 juin. — Aggravation manifeste des symptômes cérébraux, fièvre plus forte, à 39", le soir 40° 4. Le soir le délire reprend avec le caractère du delirium tremens. P... parle de sa voiture et apostrophe ses chevaux.

10 juin. — Le patient, couché invariablement sur le côté gauche, tout replié sur lui-même, gémit, grimace et paraît souffrir; bien que le coma soit moins profond, on n'en peut tirer aucune réponse. La paupière supérieure gauche semble moins mobile, mais on remarque surtout à droite une paralysie du moteur oculaire externe et un strabisme très prononcé. Point de paralysie des membres; un peu de retard de la sensibilité générale plus accentué à droite qu'à gauche. Contracture évidente des membres dans la flexion.

La constipation persiste sans rétraction ni ballonnement du ventre; plus de vomissements. Urines naturelles, rendues sans difficulté. Battements du cœur accélérés, respiration plus fréquente. Température du matin, 39°, 3; du soir,40°,2. Malgré une évacuation obtenue dans la journée à l'aide d'un lavement purgatif, l'éruption herpétique continue et s'étend.

A maintes reprises on avait examiné la région de la nuque dans le but d'y rechercher une fracture; mais le gonflement assez considérable et fort consistant n'avait pas laissé apprécier l'état des os. Or ce jour-là la tuméfaction ayant diminué, on perçoit nettement audessous de la protubérance occipitale externe une dépression transversale en forme de gouttière de plus de 2 centimètres et large de 6 à 7 millimètres. Il semble évident que le fer en cet endroit a enfoncé l'os. On se demande, en conséquence, s'il n'y aurait pas lieu de tenter une trépanation, mais on abandonne vite cette idée en raison de l'état désespéré du blessé. — Calomel. Vésicatoires aux cuisses.

11 juin. — Coma profond. Strabisme plus prononcé que la veille,

très légère déviation de la commissure labiale gauche. Cornées légèrement vitreuses, pupilles dilatées. Point de paralysie du mouvement ni du sentiment. Excitation de la peau également perçue des deux côtés. Pas d'érection; nulle altération des urines, dans lesquelles on recherche toujours le sucre. Face violacée, congestionnée; symptômes d'asphyxie commençante ;algidité périphérique. Mort dans la journée.

Autopsie. — On détache avec soin les parties molles de la nuque; au point frappé on trouve à peine une légère ecchymose et un peu d'œdème. Ni plaie ni bosse sanguine, ni foyer de contusion. On scie le crâne avec précaution; pas d'enfoncement osseux, pas même la moindre fêlure; la dure-mère est tout à fait saine, le diploé sans aucune lésion. Il y a donc eu illusion complète par rapport à la fracture par enfoncement soupçonnée pendant la vie; les lésions au point frappé étaient même fort légères.

Les désordres sérieux résidaient dans les enveloppes de l'encéphale. En effet, le cerveau extrait de la boîte crânienne, on constate une méningite étendue à toute la base; l'arachnoïde d'une part, la dure-mère de l'autre, sont enduites d'une couche de pus grisâtre qui englobe l'hexagone et tous les nerfs de la région. Sur les côtés, l'altération se prolonge assez loin dans la scissure de Sylvius et en arrière s'étend à toute la face supérieure du cervelet, atteignant même la partie antérieure du bulbe, pour ne s'arrêter qu'au commencement de la moelle épinière. La pie-mère est fortement vascularisée, épaissie et adhérente à la pulpe cérébrale en plusieurs points. La substance corticale elle-même est congestionnée, mais elle ne présente nulle trace de contusion, d'inflammation ni de ramollissement. Les parties centrales sont tout à fait saines.

On chercha s'il n'existait point de tubercules ou quelque autre lésion préexistante que la blessure aurait pu aggraver; mais cet examen resta tout à fait négatif. Il ne s'agissait donc bien évidemment que d'une méningite inflammatoire pure et simple, consécutive à une contusion également fort simple des parois crâniennes.

L'autopsie des autres parties du corps n'a présenté aucune particularité digne d'être notée.

Ce fait démontre la disproportion qui existe entre la cause et les effets, et confirme la remarque déjà faite par Rœsch (voy. page 127). Une contusion du crâne assez faible pour ne point entamer la peau, pour ne léser ni les os ni le cerveau, pour ne causer qu'un étouf». dissement passager, pour permettre au blessé de se relever quelques

instants après sa chute et reprendre son travail, pour ne donner lieu pendantlesquatrejours suivants àaucun phénomène morbide et pour ne laisser à l'autopsie presque aucune trace; cette contusion, dis-je, a cependant suffi pour provoquer une affection rapidement mortelle. Un tel fait, à peine explicable autrefois, devient d'une interprétation facile en faisant intervenir la notion de l'état constitutionnel du blessé, puis quand on se rappelle combien il est difficile d'arrêter la marche des inflammations chez les alcooliques, et avec quelle fatalité les lésions commencées vont chez eux jusqu'au bout de leur évolution.

Obs. X. — M. Rabourdin cite un cas plus foudroyant encore. Il a vu dans le service de M. Péan un homme de vigoureuse apparence, mais profondément alcoolique, qui, à la suite d'une simple chute sur le coude, fut pris d'un phlegmon diffus qui l'enleva en quarantehuit heures. (Thèse de doct. Paris, 1875, p. 33.)

Voici un autre exemple de lésions sous-cutanées, que ne pouvaient point aggraver les germes atmosphériques, contre lesquelles par conséquent la méthode antiseptique ne pouvait rien et qui ont entraîné rapidement la mort par le seul fait du mauvais état de la constitution.

Obs. XI. — Un homme de cinquante ans, atteint d'alcoolisme chronique avec tendance au suicide, se précipite d'un meuble à terre après avoir avalé un litre d'eau-de-vie et de la glycérine. Contusion énorme du bras suivie de phlegmon et contusion du côté droit de la poitrine, sans fracture de côtes, suivie de pleuropneumonie des deux tiers supérieurs du poumon. Mort six jours après.

Autopsie. — Athérome des vaisseaux du cerveau : méninges épaissies, opalines en quelques endroits, sans adhérence à la couche corticale. Point de lésion cérébrale en foyer; dégénérescence graisseuse du cœur et péricardite chronique avec adhérences des deux feuillets du péricarde; stéalose et cirrhose du foie et des rems; gastrite avec ulcérations et hémorrhagies de la muqueuse stomacale. Tous ces organes présentent donc les lésions de l'alcoolisme chroque, portées à un très haut degré. De plus, il faut remarquer que la pleuropneumonie, au lieu d'être limitée au siège de la contusion, était beaucoup plus étendue que celle-ci1.

M. le Dr Yinay a publié de son côté un fait assez analogue. — Une 1. Magnan, Mém. Soc. de biologie, 1877 (pour 1876), \i. 348.

contusion du foie chez un alcoolique détermine un abcès énorme de cet organe; puis une pleuropneumonie éclate du côté gauche, et emporte rapidement le malade.

Obs. XII. — Contusion de la région hépatique. — Abcès du foie. — Ouverture par les caustiques. — Albuminurie. — Alcoolisme. — Pleuropneumonie intercurrente. — Mort. — Autopsie*-.

B..., quarante-sept ans, charretier, bonne santé habituelle, pas d'antécédent pathologique, mais habitudes alcooliques. Pas de dysenterie. Il y a deux mois, il est heurté par un cheval au niveau de l'hypochondre droit. Depuis un mois, il a perdu ses forces; l'appétit a diminué sans raison appréciable. Il y a quinze jours, il fut obligé d'abandonner son travail.

Petits frissons, quelques nausées, céphalalgie, courbature générale, un peu de fièvre, soif vive. Léger œdème des membres inférieurs. Le creux épigaslrique est rempli par une forte saillie, résistante au toucher et fluctuante, paraissant appartenir au foie, ou se continuer avec lui. La matité de cet organe commence en haut à deux travers de doigt au-dessous du mamelon, et s'étend jusqu'à un travers de doigt de la ligne ombilicale, débordant nettement les fausses côtes. Les bords du foie ne se perçoivent pas facilement. Une ponction exploratrice, faite avec une aiguille capillaire, donne issue à du pus bien lié, de couleur lie de vin; il ne contient pas de crochets.

Les urines donnent un précipité peu abondant par l'acide nitrique et la chaleur. La quantité émise dans les vingt-quatre heures est de 600 centimètres cubes seulement avec 19£r,2 d'urée pour la totalité. La température rectale est de 37° le matin, et 37°,4 le soir.

17 octobre. — Application de pâte de Vienne sur le point le plus saillant de la tumeur et sur une étendue de 6 centimètres en longueur et 5 centimètres en largeur.

18 octobre. — On enlève l'eschare au bistouri et l'on applique une rondelle de pâte de Canquoin. On procède de même les jours suivants, après avoir enlevé l'eschare de la veille.

22 octobre. — On arrive sur le péritoine, et la température rectale monte légèrement (38°, 2).

23 octobre. — On entame le foie; tempér. rect., 37°,8.

25 octobre. — Ouverture de l'abcès. Il sort un litre et demi de pus lie de vin, non fétide; on fait au permanganate de potasse plusieurs