PREMIÈRE OBSERVATION, TIRÉE DE MA PRATIQUE

Cas d'oblitération imparfaite de l'orifice utérin avec déviation de son col; restitution de cet orifice par les seules contractions de la matrice.

Le i5 janvier 1804, une fille âgée de vingt-deux ans , d'une petite stature, et affectée d'une gibbosité très-saillante dans la région dorsale du rachis , était

depuis seize heures au travail de l'enfantement , dans l'infirmerie des filles en couches de l'hospice de la Charité de Lyon. Les douleurs extrêmement vives se succédaient avec rapidité , lorsque la sœur accoucheuse , étonnée de ne ti'ouver ni le col, ni l'orifice de l'utérus , me fît appeler. Je trouvai le vagin rempli par une tumeur molle et lisse dans l'intervalle des douleurs , et qui se durcissait et était poussée à la vulve sous leur influence: je ne doutai pas que cette tumeur ne fût formée par le col de la matrice , et je soupçonnai une déviation de l'orifice en haut et en arrière du bassin. Je cherchai à m'en assurer, en portant le doigt indicateur aussi haut que possible dans toutes les directions. Je ne découvris qu'une légère dépression , à la hauteur de la symphise sacro-iliaque gauche , mais sans la moindre effusion d'humidité glaireuse pu sanguinolente par le vagin , circonstance qui me fit croire à une oblitération complète du col de l'utérus. La violence des douleurs expulsives me faisant craindre une rupture de l'organe, j'envoyai chercher quelques-uns de mes confrères, pour m'aider de leurs conseils. Ils'était àpeine écoulé vingt minutes, lorsque, procédant à un second examen , je reconnus l'orifice dilaté dans le point où j'avais senti la dépression ; alors je me bornai à repousser doucement la tumeur, à la soutenir en la relevant du côté du pubis , tandis qu'avec les doigts indicateur et médius je ramenai l'orifice dévié au centre du vagin. L'accouchement, après cette manœuvre , eut une terminaison naturelle et heureuse.

L'analogie de cette observation avec celle de Lauverjat est frappante, et permet de soupçonner: : i .° que

ce célèbre accoucheur incisa la partie antérieure de la matrice ; 2.° que l'orifice de ce col, retrouvé parfaitement intact deux mois après l'accouchement , était dévié en arrière à une très-grande hauteur (i).

DEUXIÈME OBSERVATION

Oblitération incomplète du col de l'utérus , suite d'une déchirure occasionée par l'application du forceps dans un premier accouchement.

Madame Chamonard , âgée de vingt-cinq ans , demeurant à Lyon, quai St-Vincent, était aux douleurs de l'enfantement depuis quati'e jours , lorsque son accoucheur me fit prier de venir l'aider de mes conseils. Après avoir reconnu que l'orifice de la matrice était largement dilaté , que la tête de l'enfant , très-volumineuse , était engagée et retenue au détroit supérieur , et que les contractions utérines , singulièrement affaiblies , n'avaient presque plus d'action expulsive , nous convînmes de la nécessité de l'emploi du forceps. L'application de cet instrument fut faite par mon confrère , et ce ne fut qu'avec beaucouj) de peine qu'il parvint à extraire un enfant qui ne donna aucun signe de vie. J'aperçus après l'opération , sur une des branches du forceps , un lambeau

(i) L'orifice de la matrice est, comme on sait , placé à l'extrémité de la ligne centrale qui représente l'axe du cône renversé que forme cet organe. La dilatation s'opère par l'elTet des contractions qui ont lieu simultanément dans la circonférence de la totalité de cette ligne. Pins l'orifice s'en écarte , plus la dilatation doit être difficile.

charnu, qu'après un examen attentif je reconnus être une portion du col de la matrice. Le premier jour aucun accident ne se manifesta ; mais nous eûmes à combattre , dès le second , les symptômes d'une métrite qui céda cependant aux moyens ordinaires : la malade se rétablit.

Le cinquantième jour après la délivrance , les menstrues parurent , mais en très- petite quantité , et seulement pendant une heure. Depuis , madame Chamonard resta languissante ; chaque époque menstruelle était marquée par de vives coliques , qui ne cédaient que lorsque, à force de bains de siège et de fumigations émoUientes , on obtenait une légère évacuation sanguine. Elle réclama mes conseils , et une exploration me fît distinguer , à la place où devait se trouver le col de la matrice , une cicatrice solide , au centre de laquelle on sentait un petit méat en forme de dépression ; le corps de cet organe me parut d'ailleurs plus volumineux que dans l'état naturel. Cette disposition des parties expliquait parfaitement les accidens que chaque époque périodique ramenait| mais elle ne me parut point opposer un obstacle invincible à une nouvelle conception. Mes conjectures à cet égard se vérifièrent dans le mois de mai 1802, la santé s'étant rétablie sous l'influence de la grossesse. Au troisième mois , Mad, Chamonard éprouva de violentes dordeurs dans les régions lombaires : je les fis cesser par l'application de quelques sangsues au bras. Sur la fin du quatrième mois , les mêmes douleurs s'étant fait sentir, je conseillai encore le même moyen. L'application en fut remise au lendemain, je ne sais pour quelle raison ; dans la nuit les douleurs

devinrent plus intenses, et se succédèrent à des intervalles réguliers. Appelé dès la pointe du jour, je reconnus les signes d'un travail d'avortement, auquel j'opposai vainement une saignée de bras. Cependant les douleurs furent suspendues pendant le jour ; mais la nuit suivante elles revinrent , et le lendemain elles acquirent tant de force et d'activité , qu'il n'y eut plus de doute sur leur issue. Ce fut alors que j'eus recours au toucher, pour juger des progrès du travail : je ne trouvai à la voûte du vagin ni col ni orifice de l'utérus , mais seulement un espace lisse , au centre duquel je distinguai une dépression transversale , inclinée à gauche et entourée d'un cercle peu saillant , qui se durcissait à chaque contraction utérine. Mon doigt était légèrement taché de sang lorsque je le retirai : je conclus que la dépression indiquait à la fois le point d'adhérence des lèvres du col de la matrice , et la petite ouverture à la faveur de laquelle la conception avait eu lieu. J'espérai que cette ouverture s'agrandirait , et que la cicatrice serait rompue par la seule impulsion du fœtus poussé parles contractions utérines. J'attendis pendant trois jours , et je n'obtins des douleurs les plus vives , supportées avec le plus grand courage , que la formation d'une saillie ou tumeur dans le vagin , au centre de laquelle je sentais toujours la même dépression. Enfin les douleurs devinrent si violentes , que je craignis une rupture de la matrice, ou des convulsions qu'un commencement de congestion cérébrale semblait annoncer. Avant de prendre un parti, je voulus avoir l'avis de plusieurs de mes confrères. Je ne parvins à en réunir que deux , mon frère et le doc-

leur Rhodamel. L'un et l'autre jugèrent, comme moi, (ju'il fallait re'tablir par une incision l'orifice du col de la matrice , et qu'elle devait être pratique'e au centre de la tumeur sur le point de'prime' qu'on y remarquait. En conséquence , la femme étant placée convenablement sur le bord du lit , j'introduisis dans le vagin le bistouri caché de Bienaise , et je le dirigeai avec le doigt au centre de la dépression , dans lequel j'enfonçai la pointe de la tige qui cacbe la lame de cet instrument. L'écoulement d'une sérosité sanguinolente me fit connaître que j'avais pénétré dans la cavité du col utérin : alors je pressai la tige qui développe la lame , et j'incisai , à droite et à gauche dans la direction de la ligne déprimée , à peu près de la largeur d'un demi-pouce. Cette incision donna issue à un caillot assez considérable de sang noir et fétide , accompagné de beaucoup de sérosité. Je sentis alors la tête de l'embryon renversée sur la poitrine ; je n'hésitai pas à passer le doigt indicateur sur le col, et le pliant en forme de crochet , je fis l'extraction de l'enfant avec facilité. Il n'en fut pas de même du placenta ; le cordon était si grêle , que la moindre traction l'aurait rompu. Je portai deux doigts dans la matrice , et je parvins à décoller et à extraire le délivre. La malade n'avait pas témoigné une grande sensibilité pendant toutes ces manœuvres : cependant je crus devoir me mettre en garde contre l'irritation consécutive , en portant une injection d'huile tiède dans la matrice. Le lendemain je trouvai que l'ouverture, résultat de l'opération , avait pris une forme arrondie , assez semblable à celle du col de la matrice gprès un avortement ordinaire. Pendant les premiers

jours je fis faire de fre'quentes injections avec une décoction émolliente , et craignant que l'adhérence ne se rétablît , j'essayai de placer une canule de gomme élastique dans l'orifice ; mais elle excita de si vives douleurs , que je fus obligé de la retirer. Je me bornai depuis à passer deux fois par jour une sonde de gomme élastique dans l'orifice, opération qui amenait chaque fois un malaise passager ou état hystérique de courte durée.

Le retour de couches eut lieu quarante-cinq jours après l'accouchement , et madame Chamonard , réglée depuis comme avant sa première grossesse , redevint enceinte l'année suivante, et eut un accouchement long et pénible , mais naturel.

TROISIÈME OBSERVATION

Oblitération complète de l'orifice de la matrice par adhérence des lèvres de son col.

Dans le courant de l'année i^oy , une demoiselle, âgée de trente-sixans,vint réclamer mes soins. Elle était devenue enceinte à la suite d'une liaison secrète que le mariage n'avait pas légitimée , et était parvenue à dérober la connaissance de son état , même à sa famille , jusqu'au huitième mois , en menant une vie sédentaire.

A cette époque , elle éprouva pendant trois jours, les douleurs qui précèdent le véritable travail de l'accouchement , et ce ne fut que dans le cours du quatrième qu'elles prirent, par leur intensité et leur rapprochement, le caractère des douleurs expulsives. Appelé dans la nuit , je pratiquai le toucher , et ne trouvai ni le col ni l'orifice de l'utérus. Soupçonnant

alors une déviation qui les aurait dirige's en haut et en arrière au-delà de la porte'e de mon doigt , et sentant très-distinctement la tete de l'enfant coiffée par la matrice , qui s'avançait sous l'influence des douleurs dans l'excavation du bassin , je crus devoir temporiser. A midi je procédai à un nouvel examen. J'avais observé que le ventre était incliné à droite : je dirigeai alors mes recherches du côté gauche du bassin ; je sentis bientôt un point déprimé au centre d'un cercle dont le rebord devenait plus dur et plus saillant à chaque contraction utérine : d'ailleurs , aucune trace d'ouverture , pas la moindre transsudation d'humeurs glaireuses ou sanguinolentes , et encoye moins de sérosité. Je conjecturai que la dépression que je venais de reconnaître , indiquait la place de l'orifice complètement oblitéré. Espérant que les contractions de la matrice parviendraient à rompre l'adhérence , je fis placer alternativement la malade dans un bain tiède, et sur la vapeur d'une décoction émolliente. L'inutilité de ces moyens , après une expectation très-prolongée , me fit sentir la nécessité de pratiquer une incision dans le lieu où je soupçonnais que l'orifice avait existé. Je voulus me faire assister par des confrères ; mais la malade se refusa obstinément à une consultation , par des motifs qu'il est facile de deviner.

A sept heures du soir, en la touchant de nouveau, je conçus la possibilité de rompre avec mon ongle l'adhérence dont l'épaisseur me paraissait peu considérable. J'attendis qu'une douleur vînt appliquer 'fortement la tête de l'enfant sur les parois de la tumeur formée par la matrice. J'appuyai alors l'extrémité'

de mon doigt indicateur sur le point déprimé , et je le pénétrai en l'incisant avec mon ongle. La malade poussa un cri quelques gouttes d'un liquidesanguinolent s'échappèrent , et m'annoncèrent que l'oblitération était détruite. En effet, les douleurs se succédèrent d'une manière plus égale ; la dilatation s'opéra régulièrement , la poche des eaux se forma , les membranes se rompirent , et l'accouchement , au bout de quelques heures , eut une terminaison naturelle.

QUATRIÈME OBSERVATION

Le i5 mars 1812 , M. Janin , chirurgien-accoucheur à Lyon , me fît appeler pour consulter avec lui sur l'état de la femme Ridet , demeurant sur le quai du Rhône. Cette femme , âgée de trente-huit ans et enceinte pour la cinquième fois , était arrivée au sixième mois de sa grossesse. Elle éprouvait depuis vingt-quatre heures des douleurs qui annonçaient un travail d'avortement. M. Janin , qui l'avait touchée plusieurs fois , n'avait pu découvrir aucune trace ni du col ni de l'orifice de la matrice. Mes recherches n'eurent pas d'autre résultat que les siennes ; seulement je crus reconnaître , dans un point de la tumeur que formait la voûte du vagin à chaque contraction utérine , un espace déprimé et aminci , à travers lequel on sentait la fluctuation d'un liquide. Je proposai de placer la malade dans un bain tiède , et nous convînmes que si , après un certain laps de temps , le même état de chose subsistait , nous aurions recours à une incision dans le point où nous soupçon-

nions qu'avait existé l'orifice. L'analogie de ce cas avec celui qui fait le sujet de la pre'cédente observation , est frappante ; car M. Janin , d'après mes conseils , ayant porté le doigt sur le point aminci , et l'ayant ruginé avec l'ongle pendant plusieurs douleurs expulsives , ressentit sous ce doigt un léger frémissement à l'instant où il fut assez heureux pour détruire l'adhérence* 11 se forma alors une petite ouverture à travers laquelle l'amnios s'engagea ; la dilatation s'accrut par degrés , la membrane se rompit , un genou de l'enfant se présenta , et M. Janin termina cet accouchement avant terme d'une manière beaucoup plus heureuse qu'il ne l'avait espéré.

CINQUIÈME OBSERVATION

Communiquée par feu le docteur Desgranges , chirurgien fort distingué de Lyon.

ic Madame Guilloud , âgée de trente ans , d'une complexion forte et robuste , était enceinte de son premier enfant lorsqu'elle revint d'Amérique en France. La traversée fut très-pénible pour cette dame , ainsi que son voyage par terre de Marseille à Lyon. Lorsqu'elle y arriva , elle était au terme de sa grossesse , et éprouvait des douleurs lombaires et autres symptômes indicateurs d'une pléthore sanguine. Le docteur Desgranges , qu'elle fît appeler , lui pratiqua une saignée de bras et lui prescrivit des boissons tempérantes , le repos et un régime doux. Peu de lours après , les véritables douleurs de l'accouche ment se déclarèrent et devinrent vives et répétées. Le docteur Desgranges , appelé dix-huit heures après le commencement du travail , sentit l'hémisphère jinfé-

rieur de la matrice qui tendait à plonger dans le petit bassin. 11 chercha vainement l'orifice et le col de cet organe ; la surface arrondie qu'il touchait était lisse et polie , et n'offrait dans aucun point ni ride, ni pli, ni dépression qui en indiquât les traces : cependant le corps de l'utérus ne présentait aucune déviation ni obliquité. Une nouvelle saignée , une potion huileuse et hypnotique, des lavemens émolliens furent d'abord employés sans succès. M. Desgranges amena auprès de la malade son confrère Georges , accoucheur habile, qui, après un examen attentif, reconnut comme lui une adhérence complète des lèvres de l'orifice utérin. Ils prescrivirent un grand bain tiède, des injections émoUientes, et, dans l'intervalle des injections , l'application dans le vagin d'une éponge imbibée d'huile : ces moyens n'eurent aucun succès. On essaya une promenade en voiture , qui fatigua beaucoup la malade et ne changea rien à son état. Les douleui'S qui s'étaient ralenties revinrent dans la nuit avec une violence extrême : comme elles n'avaient aucun résultat, le docteur Desgranges, pour modérer l'érétisme général qu'elles causaient , employa le laudanum à plusieurs reprises , et fit de nouveau plonger la malade dans le bain. Enfin , dans la matinée du troisième jour, M. Desgranges, après bien des recherches, reconnutun petit enfoncement ou scissure dans la partie latérale gauche de la surface convexe , formée par la matrice , enveloppant la tête de l'enfant. Présumant que ce point était le lieu où avait existé l'orifice utérin , il y enfonça le doigt pendant une douleur ; l'ongle en déchira le tissu , et à l'aide de cette ouverture qu'il eut soin d'agrandir avec l'in-

dicateur, et dont il favorisa la dilatation par des injections huileuses et émollientes , l'accouchement se termina heureusement dans la soirée. »

SIXIÈME OBSERVATION, Communiquée par feu le docteur Raillard.

« Madame Corbet, âge'e de vingt-six ans, arrive'e au terme re'gulier de sa première grossesse , ressentit les douleurs de l'enfantement le 3i décembre 1821. Appelé pour la secourir dans ce travail, le toucher me fît reconnaître que le vagin qui n'avait pas deux pouces de profondeur était terminé par un cul-de-sac lisse et poli, sur lequel on n'observait aucune trace du col utérin. En parcourant avec le doigt toute la circonférence de cette surface, on la trouvait en parfaite continuité avec les parois du vagin , et l'on sentait à travers cette cloison la tête du fœtus. En proie depuis cinq jours aux douleurs de l'enfantement, cette dame se livrait au désespoir; ce qui me décida à convoquer en consultation mon confrère, M. Martin le jeune, qui m'avait entretenu quelques années auparavant de cas analogues à celui-ci. Il reconnut tout ce que j'avais déjà observé , et m'annonça que nous avions affaire à une imperforation du col de la matrice. Il me fit remarquer le lieu correspondant au point où avait existé le col. Ce fut au centre et un peu en arrière de la paroi qui terminait le vagin , que mon doigt distingua un petit espace arrondi et comme circulaire , au milieu duquel se trouvait une légère dépx'ession qui paraissait indiquer que dans ce point la paroi était plus mince. Le docteur Martin me fit

encore remarquer qu'à chaque contraction utérine , cet espèce de cul-de-poule se resserrait , devenait dur, puis reprenait son premier e'tat imme'diatement après les douleurs. Comme il n'existait aucun accident , et que cinq jours de douleurs avaient en quelque sorte dessiné le lieu qu'occupait l'orifice utérin , dont je n'avais dans le principe reconnu aucune trace , je proposai au docteur Martin d'attendre encore , espérant qu'un travail plus prolongé parviendrait à rétablir l'ouverture oblitérée. Quoiqu'il ne partageât point un tel espoir , il consentit à ma proposition. Nous prescrivîmes les grands bains, pour assouplir les parties et favorisér leur extension.

Le lendemain, sixième jour du travail, après vingt heures de nouvelles douleurs plus vives encore que les précédentes , je trouvai que le fond du vagin formait une poche qui s'avançait jusqu'à la vulve , et devenait plus tendue à chaque contraction utérine. On sentait distinctement à travers ses parois la fluctuation d'un liquide , et à une certaine distance la tête de l'enfant. Noiis trouvâmes, à droite et un peu en avant de la poche, la dépression en forme de culde-poule que nous avions distinguée la veille au centre et en arrière du plan qui terminait alors le vagin. L'obliquité de la matrice, dont le fond était incliné à gauche , nous rendit compte de ce changement de position. La terminaison naturelle de l'accouchement me paraissant impossible, je me décidai à faire intervenir les secours de l'art , et, pour donner à ce fait toute l'authenticité qu'exigeait son importance, je fis rappeler M. Martin jeune, auquel j'adjoignis M. le docteur Rey. Ces messieurs furent accompagnés

de M. Durnerin , élève interne à l'Hôtel - Dieu , et frère de la malade.

M. Rey, qui voyait pour la première fois une imperforation de la matrice , fît de longues et exactes récherches , qui lui permirent de reconnaître cette disposition contre nature, à laquelle il n'avait jamais pu croire. Avant de proce'der à l'ope'ration ce'sarienne vaginale que nous arrêtâmes unanimement, M. Martin nous proposa de tenter d'abord un moyen qui lui avait réussi dans des cas semblables. Sa proposition ayant été acceptée , il attendit le moment oii les contractions de la matrice tendirent fortement la poche , et fendit avec l'ongle du doigt indicateur le point aminci , qu'on trouvait au centre de la dépression indiquée plus4iaut. 11 reconnut derrière la division qu'il venait d'opérer les membranes chorion et amnios , qu'il l'ompit de la même manière pendant la durée d'une nouvelle contraction utérine. Les eaux s'écoulèrent alors avec force, l'ouverture s'agrandit par degrés , et la tête de l'enfant arriva bientôt jusqu'à la vulve. Tout annonçait une délivrance très-prochaine, lorsque la cessation des douleurs et l'épuisement des forces de la malade me déterminèrent à recourir au forceps. Après l'extraction de cet enfant , un second se présenta par la main droite ; ce qui nécessita la version, que j'opérai avec succès.

Cette dame , après avoir éprouvé pendant ses couches quelques accidens indépendans du fait que je viens de rapporter, se rétablit parfaitement. Le retour de couche eut lieu au bout de trois mois , et depuis cette époque la menstruation ne cessa pas d'être régulière. »

SUl'llÈMK OBSKIIVATION.

Oblitération complète de l'orijice utérin au terme de l'accouchemen t.

Le 23 septembre 1804, je fus appelé au faubourg de la Guillotière , pour secourir la femme Cumin , âgée de vingt-un ans , et parvenue sans accidens au terme de sa grossesse. Elle était depuis vingt-quatre heures aux douleurs de l'enfantement. Les sagesfemmes Toutant et Bruny, qui l'assistaient, m'annoncèrent qu'elles n'avaient trouvé aucune trace du col ni de l'orifice de la matrice. Ayant procédé sur-lechamp au toucher, je ne pus introduire le doigt dans le vagin qu'à deux pouces de profondeur environ ; là je fus arrêté par une voûte lisse , offrant une saillie en arrière du côté du rectum , à travers laquelle je sentais la fluctuation d'un liquide ; tandis qu'en avant sous le pubis , un corps dur et arrondi me parut êtrte la tête de l'enfant. Pendant la durée des douleurs , cette voûte se déprimait en se durcissant , et formait une tumeur qui s'avançait vers la vulve , sans présenter aucune trace ni du col ni de l'orifice utérin. Pour ra'assurer que le col de la matrice n'était point dévié et caché par un repli de la membrane vaginale, je dilatai graduellement la vulve, et je parvins à y introduire la main toute entière^ je la promenai dans le pourtour de la cavité, sanstrouver la moindre ouverture. Les mêmes recherches furent faites par M. Lasséverie mon élève , par la sœur accoucheuse Cheftaine, de la Charité, et par les docteurs Buytousac et Martin aîné que j'avais appelés en consultation.

Après une expectation prolongée, qui ne changea

rien à l'état des choses , nous arrêtâmes que Topération césarienne vaginale serait faite. J'introduisis sur ma main droite , placée en forme de gorgeret dans le vagin , un bistouri dont la lame était recouverte d'une bandelette de linge ; j'en dirigeai la pointe, en arrière et en haut , sur le lieu où je sentais la fluctuation , et j'attendis une douleur pour l'enfoncer. L'épaisseur des parois que je divisai était telle, que je ne pénétrai dans la matrice qu'à la troisième reprise. Les eaux de l'amnios commençant à s'échapper, je substituai au bistouri le lithotome caché du frère Côme , et j'agrandis latéralement l'incision 5 les eaux s'écoulèi^ent alors en très-grande abondance. L'ouverture que je venais de pratiquer prit une forme irrégulièrement circulaire , de la grandeur d'un écu de trois francs ; elle était traversée par plusieurs brides charnues , dont je lis la section avec le même instrument. Nous remarquâmes qu'à chaque contraction de la matrice , les bords de l'ouverture se tendaient et se durcissaient comme ceux de l'orifice utérin dans un accouchement naturel, La tête de l'enfant se présentant au détroit supérieur dans une position favorable, nous abandonnâmes la délivrance aux seules forces de la nature. Six heures après , je trouvai la dilatation très-avancée j mais je sentis encore une bride charnue transversale , dont je fis la section. Enfin , au bout de deux heures , l'accouchement se termina de la manière la plus heureuse. Après l'extraction du placenta , l'ouverture se resserra comme celle du col utérin se contracte ordinairement après l'accouchement.

Je proposai vainement, pour obvier à une nouvelle

adhérence, les mêmes moyens que j'avais employés dans un des cas précédemment cités: la femme Cumin s'y refusa avec opiniâtreté, ce qui n'empêcha pas qu'elle ne se rétablît parfaitement , et qu'elle n'ait été bien réglée par la suite.

Je crois fermement que j'ai été assez heureux pour rencontrer juste le point d'adhérence des parois de l'orifice dans le lieu où j'ai pratiqué l'incision. Je n'ai aucun doute que cetle adhérence ne se soit formée pendant la durée de la grossesse , puisque la femme Cumin était bien réglée avant la conception.

En me livrant à des recherches de bibliographie plus étendues , j'aurais pu ajouter à ce Mémoire quelques observations analogues à celles que j'y ai consignées 5 mais ce travail de' compilation ne confirmerait pas davantage les propositions que je veux établir , savoir :

1. ° Que l'oblitération complète de l'orifice du col utérin au moment de l'accouchement , est non-seulement possible , mais encore moins rare qu'on ne l'a cru jusqu'à ce jour ;

2. ° Qu'elle ne répugne en aucune manière aux phénomènes pathologiques de l'économie animale, et que toutes les causes qui peuvent irriter , enflammer , excorier ou faire suppurer la circonférence de l'orifice de la matrice , sont susceptibles de produire son oblitération ;

3. ° Que cet accident ne peut être confondu par le praticien instruit avec la déviation du col ou de l'ori-

fice de l'utérus , puisqu'on peut facilement le reconnaître aux signes suivans :

Surface plane qui termine le vagin, dont la circonférence est intimement unie avec l'extre'mite' de ce conduit ;

Dépression ou léger enfoncement , entouré d'un espèce d'anneau ou cercle que le toucher fait distinguer sur un des points de cette surface plane , anneau qui devient plus sensible et plus dur en se fronçant à chaque contraction utérine , preuve physiologique de l'existence de l'orifice utérin dans le lieu où ce cercle est reconnu (i) ;

4. ° Que l'occlusion complète de l'orifice de la matrice est le plus souvent un obstacle insurmontable à l'accouchement , et réclame les secours de l'art ;

5. ° Que l'issue malheureuse d'une expectation ou plutôt d'une inaction , que rien ne peut justifier dans des cas semblables , paraît suffisamment démontrée par les observations d'Amand et de Morlane ; et que , si l'on rapproche ces évènemens funestes à la mère et à l'enfant , des observations rapportées dans ce Mémoire , où l'art est venu avec succès au secours de la nature , toute espèce de doute et d'hésitation doit disparaître ;

6. ° Que l'adhésion des lèvres du col utérin, qui produit l'oblitération , peut être plus ou moins in-

(i) On sait que dans l'acte de l'accouchement l'orifice de la matrice se resserre à chaque contraction du corps de cet organe , jusqu'au moment où cette résistance étant vaincue , la dilatation s'opère pour livrer passage à l'enfant.

tinie ; ce qui établit deux espèces de procédés opératoires , dont je vais maintenant m'occliper.

Lorsque l'union des lèvres de l'orifice de la matrice n'est que superficielle , que le toucher fait reconnaître la dépression légère dont j'ai parlé plus haut , et que l'espèce d'anneau ou cercle qui entoure cette dépression se fronce et se durcit pendant les contractions utérines , on peut espérer de rétablir l'ouverture du col sans employer l'instrument tranchant , comme on l'a fait dans les observations trois , quatre , cinq et six de ce Mémoire.

Le doigt indicateur , introduit dans le vagin , recherche la dépression et le cercle qui indique le lieu où a existé l'orifice utérin ; lorsqu'on les a reconnus , on saisit le moment d'une contraction de la matrice , pour enfoncer avec force l'ongle de ce doigt au centre de la dépression , ce qui détruit l'adhérence et l'établit l'orifice.

Mais quand l'adhésion des lèvres du col est plus intime , la dépression et le cercle dont je viens de parler ne se distinguent pas. Alors cet accident réclame impérieusement l'emploi de l'instrument , ce qui constitue l'opération nommée césarienne vaginale. Les instrumens nécessaires pour la pratiquer peuvent varier suivant les opérateurs.

M. Lasséverie , un de mes élèves de la Charité , auquel je remis plusieurs des observations de ce Mémoire , pour en faire le sujet d'une thèse soutenue il y a près de trente ans à la Faculté de Médecine de Montpellier , avait proposé des instrumens particuliers pour faire cette opération.

Le professeur Flamant , qui avait rencontre un lait

d'imperforation de la matrice au moment de l'accouchement , inventa pour ce cas un bistouri caché , qu'il appela hj/stérotome , en raison de son usage , et que M. Che'raery a décrit dans une thèse soutenue à la Faculté de Strasbourg.

Pour moi , je crois que k- chirurgie possède deux instrumens commodes pour cette opération : l'un est le pharyngotome , pour faire la première incision ; et le second , le bistouri de Bienaise , où le lithotorae caché du frère Corne , pour dilater la première ouverture , si cela devient nécessaire.