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Dans ]cs accouclieinens naturels comme dans les laborieux, j'ai observé et reconnu plusieurs fois le relâchement des symphyses après l'accouchement, soit sur la femme vivante, soit sur le cadavre : le cabinet anatomique de l'hospice offre une pièce de ce genre , et j'ai fait remarquer plus d'une fois aux élèves le glissement des surfaces articulaires des os pubis sur ellesmêmes, après des accouchemens naturels. Un bandage de corps méthodiquement serré , et le repos dans une position horizontale , suffisent pour remédier à cet accident , que je n'ai vu qu'une ou deux fois accompagné de douleurs lorsque les femmes exécutaient dans leur lit de grands mouvemens, ou se hâtaient de marcher. Mais à la suite des accouchemens laborieux, j'ai remarqué que, lorsque les capsules avaient été déchirées , il se formait derrière le pubis une espèce de cal ligamenteux qui rendait les accouchemens suivans plus difficiles. J'ai vu aussi des dépôts purulens suivre le déchirement des capsules du pubis et des ligamens du sacrum , et donner lieu à des accidens qui le plus souvent ont été mortels.

La main, le bras même précédant la tête de l'enfant, peuvent être replacés aisément , si la tête n'est pas trop engagée : j'ai exécuté plusieurs fois cette manœuvre avec succès. Si la tête est dans le petit bassin, il faut y renoncer; mais l'accouchement ne se termine pas moins heureusement si le bassin est grand, comme trois faits me l'ont confirmé. Dans un cas de cette espèce , le bassin me paraissant trop étroit , j'appliquai le forceps avec succès.

Je ne puis approuver le conseil de tous les accoucheurs, sur la position à donner à la femme quand il

s'agit de manœuvrer un accouchement par les pieds; la position horizontale à la renverse me paraît la plus commode, parce qu'alors le bras de l'accoucheur peut s'introduire dans toute la longueur convenable, et que d'ailleurs le fond de l'ute'rus n'est nullement comprimé par l'abaissement de la poitrine. Dans la position ordinaire , le tronc faisant presqu'un angle droit avec le bassin, l'introduction du bras de l'accoucheur est d'autant plus difficile, qu'obligé de changer de direction lorsque la main pénètre dans la cavité utérine, elle éprouve la plus grande difficulté pour arriver aux pieds de l'enfant. On sentira surtout l'utilité de la position que je recommande , dans les cas d'obliquité antérieure qui exigent si fréquemment la délivrance par les pieds. Dans cette opération , il arrive souvent que lorsque le tronc est hors de la vulve , le col de l'utérus, resserré sur celui de l'enfant , s'oppose à la sortie de la tête , et que , par l'efTet des tractions qu'on exerce , la matrice s'avance du côté de la vulve et fait craindre un déplacement dangereux. Dans ces cas , les ablutions ou injections d'eau froide sur la circonférence du col utérin m'ont presque constamment réussi pour détruire cet obstacle , en faisant cesser la contraction spasmodique des fibres du col et en opérant sa rétraction.

La cessation des douleurs , l'hémorragie , les convulsions , les mauvaises positions de l'enfant, les viciations du bassin , m'ont souvent forcé à recourir aux manœuvres et opérations variées propres à terminer l'accouchement.

Le doigt indicateur m'a presque constamment suffi pour reconnaître les viciations du bassin , et surtout

la dimension du diamètre antéro-postérieur. Je dois cependant dire que le pelvimètre de Baudelocque nj'a toujours donné une certitude plus précise encore et presque mathématique.

Les vices du bassin que j'ai le plus souvent rencontrés sont : le rapprochement des tubérosités sciatiques et des branches de l'arcade du pubis , la saillie trop prononcée en dedans de la symphyse pelvienne , l'avancement contre nature de l'éminence sacro-vertébrale , la proéminence des cavités cotyloïdes du côté de l'excavation du bassin , le recourbement du coxis et la solidité presque osseuse des cartilages qui unissent les pièces qui le forment , l'aplatissement en devant du sacrum , et les tumeurs osseuses dans la circonférence du détroit supérieur et de Texcavation du bassin. J'ai recueilli plusieurs pièces de ce genre qui constatent ces remarques : elles sont déposées dans le cabinet anatomique de Thospice, Je dois faire observer que les femmes les mieux faites en apparence m'ont souvent présenté ces vices de conformation ; tandis que plusieurs des femmes rachitiques , boiteuses , bossues et déformées à L'extérieur , chez lesquelles je les soupçonnais , avaient souvent un bassin bien conformé.

Lorsque j'ai trouvé des cas d'application du forceps, j'ai toujours, de préférence , employé celui de Lyon, connu sous le nom de forceps de Thenance. J'y ai fait plusieurs corrections qui ont ajouté à son utilité; elles consistent dans l'allongement des cuillers , dans leur courbure rendue plus considérable sur le champ , dans la diminution de la vive arête , dans l'allongement des branches , ce qui augmente la force du le-

vier , et permet de le manier avec plus d'aisance; enfin dans l'utilité que j'ai donne'e à ses crochets, en changeant leur forme et leur direction, et les rendant à volonté mousses et aigus. Lorsque j'emploie cet instrument, je ne suis pas le précepte de ne diriger la cuiller qu'avec un ou deux doigts ; j'introduis la main entière dans le vagin, ce qui rend plus facile et plus sûre l'application de l'instrument, garantit les parties de la femme de son action, et rend ses rapports avec la tête de l'enfant beaucoup plus exacts. J'ai reconnu la nécessité de varier la direction de l'instrument, suivant que la tête est encore au détroit supérieur , dans l'excavation, ou au détroit inférieur. J'ai plus d'une fois senti qu'on devrait peut-être donner au forceps la forme droite ou courbée, suivant qu'on applique cet instrument au détroit supérieur , dans l'excavation , ou au détroit infériem'.

Toutes les fois que j'ai employé le forceps , le petit diamètre du bassin ayant moins de trois pouces , j'ai amené l'enfant mort; dans les cas oîi il n'avait pas trois pouces moins un quart , l'extraction a été impossible , à moins de vider la tête de renf9.nt et d'exposer la mère. Je crois avec le professeur Baudelocque qu'aucun procédé ne peut dans ce cas remplacer l'opération cœsarienne.

J'ai remarqué que les femmes qui accouchent laborieusement sont d'autant plus en danger que c'est pour la première fois , comme si les parties s'accoutumaient aux violences que nécessitent les moyens qu'on emploie,

La délivrance ou l'expulsion du placenta m'a paru d'autant plus prompte et plus facile que les eaux se

sont écoulées plus tardivement, c'est-à-dire, près de l'instant de la sortie de l'enfant. L'action de l'utérus sur les eaux qui distendent les membranes et agissent conse'quemment sur tous les points d'union du placenta , expliquent , je crois, cette remarque.

L'adhe'rence du placenta m'a paru tenir à une disposition pathologique de la surface interne de l'ute'rus, car il est bien rare qu'après l'avoir observe'e dans une couche, je ne l'aie pas rencontre'e dans les suivantes : je l'ai vu quatre fois de suite chez la même femme. Dans un cas d'adhérence , l'extraction de l'arrière-faix ayant été faite péniblement par un accoucheur qui m'avait fait appeler en consultation, je distinguai à la paroi postérieure de l'utérus une saillie qu'il prenait pour une portion de placenta , parce que c'était sur ce lieu qu'il adhérait; heureusement je reconnus l'erreur, car les tentatives qu'il voulait faire pour le détacher auraient été aussi inutiles que dangereuses pour la femme.

L'adhérence totale ou partielle est une des plus fréquentes causes du déchirement du placenta et de la rétention d'une de ses parties dans l'utérus . La fréquence de cet accident est, peut-être, plus grande qu'on ne pense, et j'ai lieu de croire, par les nombreuses ouvertures de cadavres que j'ai faites, que bien des femmes en sont victimes. L'examen fort attentif du placenta pour en reconnaître l'intégrité , et l'introduction de la main dans la cavité utérine toutes les fois qu'il n'est pas entier , sont d'une importance telle qu'un praticien instruit ne doit jamais s'en dispenser.

L'attache du placenta sur le col de la matrice détermine presque toujours une hémorragie interne

avant le terme ordinaire de l'accouchement ; elle est le résultat du développement des fibres du col qui servent à l'ampliation de la cavité utérine; je l'ai vue survenir quelquefois à la fin du sixième mois , plus souvent dans le cours du septième, et plus rarement dans le huitième ou neuvième. La plupart des moyens proposés pour arrêter cette hémorragie ne font que la suspendre; en se renouvelant à des intervalles plus ou moins rapprochés, elle affaiblit la femme et rend souvent sans succès, pour elle et son enfant, le seul moyen de les conserver tous les deux, la délivrance artificielle : je l'ai toujours opérée avec avantage quand la femme n'était pas épuisée par la perte de sang; hors ce cas, j'ai rarement eu du succès. Je conseille donc , d'après mon expérience, d'agir promptement , si l'on veut conserver la vie à la mère et à l'enfant. J'ai vu deux fois la totalité du placenta, dans des cas de ce genre, précéder la sortie du fœtus.

L'hémorragie est aussi un des accidens les plus ordinaires de la rétention d'un fragment de placenta dans l'utérus ; je l'ai fréquemment observée , mais elle n'a pas d'époque précise pour son apparition. Quelquefois elle a lieu immédiatement après l'accouchement, lorsque le fragment s'engage dans l'orifice du col utérin ; mais le plus ordinairement elle ne se manifeste que quelques jours après : je l'ai remarquée au troisième , cinquième, septième, neuvième, onzième, dix-septième jour. Un mouvement, la sortie du lit, un effort pour aller à la selle, la provoque , parce que le fragment détaché ou simplement mobile vient au col de l'utérus, en dilate l'orifice, le maintient béant et favorise ainsi l'écoulement du sang. s

Quand la portion est adhérente dans tous ses points, elle ne donne pas lieu à l'hémorragie ; mais en se putréfiant, elle produit l'espèce de fièvre puerpérale qui devient promptement adynamique. C'est dans ces cas que les injections détersives et antiseptiques, portées dans Futérus à l'aide d'une seringue à long syphon, m'ont réussi pour amener les débris putréfiés du placenta , et diminuer les symptômes d'absorption putride.

Souvent, avec l'extrémité du doigt indicateur ou avec des pinces à longues branches , je suis parvenu à amener le corps étranger lorsqu'il était en pai'tie détaché , et cela, depuis le ti'oisième jusqu'au dix-septième jour. Dans les cas où je n'ai pas pu l'atteindre, et dans lesquels l'hémorragie avait lieu en favorisant l'accumulation du sang dans l'uténis par le moyen du tamponement,j'ai décidélacontraction de cet organe, et par suite l'expulsion du morceau de placenta avec le caillot formé dans le centre de la cavité : j'ai souvent employé ce moyen rationnel avec succès (i).

Après la délivrance, je fais assez souvent coucher la femme sur le côté , malgré le précepte donné de la laisser dans la position horizontale , situation d'autant plus fatigante pour elle, qu'elle l'a gardée pendant presque tout le travail: je puis assurer que je n'ai jamais eu à me repentir de cette méthode , qui délasse promptement Taccouchée.

(i) Je fis connaître ce procédé à un de mes amis qui en a parlé dans une thèse sur la délivrance , soutenue à la faculté de Montpellier , le 26 thermidor an XII ( i4 août i8o3).

De toutes les maladies qui surviennent après les accouchemens , celles qui ont le plus fixé l'attention des médecins, celles encore sur lesquelles les opinions sont le plus partagées, sont sans contredit les fièvres puerpérales (i). Je les ai vues assez fréquemment , pour me rendre raison de la diversité des sentimens

( i) Elles ont été désignées depuis par les nosologistes modernes sous le nom de péritonite puerpérale. Les nosographies systématiques ont toutes des inconvéniens , qui se montrent spécialement dans les nomenclatures qu'elles consacrent. Ces inconvéniens seraient de peu d^importance si les noms imposés aux maladies , se bornant à en indiquer le caractère et le siège , n'exerçaient pas une influence fâcheuse sur rcetiologie et le traitement rationnel de l^affection morbide qu'ils désignent.

Depuis les travaux du célèbre Pinel et de l'illustre Bichat , depuis surtout la dissertation du docteur Gasc , dont les principes furent puisés dans les leçons de ce dernier, le nom de fièvre puerpérale a disparu du langage nosologique , et a été reni placé par celui de péritonite puerpérale, en raison de l'inflammation delà membrane séreuse du péritoine, qui s'observe presque constamment dans les fièvres aiguës qui suivent les couches. En vain M. Gastelier et plusieurs autres médecins soutinrent que la péritonite n'était que consécutive à l'inflammation des organes générateurs que le péritoine enveloppe, le nom exclusif de péritonite puerpérale prévalut , et les diverses maladies aiguës qui suivent les couches furent toutes rapportées à la phlegmasie de la membrane péritonéale.

Je suis loin de nier la péritonite en général , et la péritonite puerpérale en particulier ; ma pratique m'a démontré trop souvent leur existence : mais je crois fermement , d'après mes observations, qu'on a trop généralisé la péritonite puerpérale , en la rendant la maladie aiguë presque exclusive des suites de couches ; n'est-il pas plus rationnel de placer le point de départde ces fièvres aiguës si variées , dans les organes qui viennent de remplir les

sur ce point important de pratique. Il me paraît certain que cette maladie, comme les autres, a d'abord un caractère épidémique, de'pendant du génie des constitutions et des qualités dominantes de l'air ; et qu'ensuite elle revêt des formes variées , suivant les dispositions du sujet , son état moral et physique , et les circonstances accidentelles qui ont précédé, accompagné ou suivi l'accouchement. Ce que j'avance ici

fonctions pénibles et douloureuses de la grossesse et de l'accouchement , et de croire que l'inflammation commence par ces organes, et se réfléchit ensuite sur la membrane qui leur sert d'enveloppe dans la cavité abdominale? Cette assertion me paraît confirmée par la pratique : en effet , les symptômes généraux qui précèdent les fièvres puerpérales , se remarquent souvent avant ceux qui caractérisent la péritonite ; le trouble et l'irrégularité des fonctions de l'utérus et des mamelles s'observent aussi fréquemment avant le raétéorisme et la sensibilité douloureuse de l'abdomen. La douleur qui prélude à l'inflammation se fait trèssouvent sentir dans la matrice , ce qui a forcé les modernes à admettre la métro-péritonite ; concession qui justifie en partie au moins l'opinion des médecins anciens , qui pensaient que la péritonite n'était pas primitive , mais consécutive à l'inflammation de l'utérus et de ses annexes.

Quand j'ajoute à ces remarques pathologiques les observations cadavériques que de nombreuses nécropsies m'ont permis de faire , et dans lesquelles j'ai presque toujours reconnu les traces d'une inflammation profonde , soit dans les tissus de la matrice , des ovaires et des trompes , soit sur la surface de la membrane muqueuse qui tapisse leur cavité, et souvent aussi des dépôts jiurulens , résultat de cette inflammation , je ne peux croire que ces accidens aient été le produit de la péritonite, que j'ai, à la vérité, également constatée avec ses phénomènes ordinaires, tels que l'épaississement avec granulation de cette membrane séreuse,

est fondé sur des observations nombreuses qui m"ont permis de signaler les espèces suivantes :

i." La fièvre gastrique saburale la plus fre'quente de toutes, compliquée très-souvent d'affection vermineuse. Ses signes les plus tranchans sont : le météorisme de l'épigastre seul , la sensibilité de cette partie augmentée par la pression , la douleur fixe de la région frontale, la croûte blanche-jaunâtre de la langue, le pouls plein et ondulant , rarement la suppression des lochies ; c'est dans cette espèce que convient le trai-

ses adhérences ayec les intestins , une matière albumineuse plus ou moins condensée , tapissant plusieui's points de sa surface , de la sérosité épanchée dans la cavité abdominale , etc. , etc.

En attribuant à l'irrégularité et au trouble des fonctions des organes générateurs soumis à tant d'influences fâcheuses , l'inflammation qui les frappe , et qui , par irradiation sympathique , détermine de graves accidens , on explique rationnellement , comme un de ses résultats les plus ordinaires , l'extension de la phlcgmasie sur le péritoine qui recouvre ces organes dans la cavité abdominale , ainsi que sur divers autres viscères de cette cavité ; on se rend raison des causes variées qui peuvent troubler les fonctions utérines , ce qui permet d'y remédier de suite ; on admet , non une seule et unique affection aiguë à la suite des ceuches, mais des affections diverses dépendantes du tempérament et de la constitution des malades , des influences hygiéniques , des épidémies, etc. , etc., qui réclament des traitemens différens.

Toute la question soulevée dans cette note ne se réduit donc pas , comme on pourrait le croire, à décider si , dans les fièvres aiguës qui surviennent à la suite des couches , la phlegmasie du péritoine est essentielle et primitive , ou seulement consécutive à l'inflammation de l'utérus et de ses annexes , ou encore si elle envahit simultanément ces deux ordres d'organes ; ce qui , suivanj moi , sera long - temps en litige. Il en ressort une vue de phi-

tenient de Doulcet , dont j'ai obtenu les plus grands avantages.

2." La saburrale intestinale. Elle est presque toujours accompagnée de la présence des vers lombrics : elle se manifeste par le météorisme général du ventre , les borborygmes ; le plus souvent la diarrhée paraît dès le principe; croûte grisâtre et peu épaisse sur la langue, pouls petit et serré, seins affaissés, lochies très-séreuses , fétides , ordinairement peu abondantes , quelquefois supprimées.

Ces deux espèces sont souvent confondues ; mais je les ai vues très-distinctes, et cette distinction doit être la base de leur traitement : ce qui explique peut-être pourquoi des auteurs ont loué beaucoup les évacuans

losophie médicale d'un ordre plus élevé et d'une importance telle en pratique , qu'elle me semble digne de l'attention des nosologistes et des praticiens auxquels je la soumets , en ces termes : I La dénomination de péritonite puerpérale, appliquée à toutes les fièvres aignës qui surviennent dans la période des suites de couches , est-elle rationnelle et conforme aux observations pratiques ?

1° Cette dénomination exclusive ne peut-elle pas , dans une infinité de cas, égarer le jugement du médecin dans l'appréciation physiologique de la cause et de la nature des accidens , et dans le choix et l'emploi des moyens curatifs ?

J ai cru devoir ajouter cette note, parce qu'elle exprime mon opinion sur les maladies aiguës qui surviennent à la suite des couches , et explique l'ordre que j'ai suivi pour les classer. Je ])uis assurer consciencieusement que cet ordre n'est point systématique , mais basé sur des observations nombreuses et exactes , recueillies dans un grand hospice de filles en couche, et confirmées par une pratique de plus de trente années dans la seconde ville de France*

inférieurs dans les fièvres gastriques, tandis que d'autres ont conseillé exclusivement les vomitifs.

3. ° La puerpérale par inflammation de l'utérus survient ordinairement à la suite des accouchemens laborieux ; je l'ai cependant remarquée après des accouchemens très-naturels : c'est celle que les modernes ont appelée métrite. Ses signes sont : la douleur fixe dans la région de l'utérus , revenant par intervalle comme les douleurs de l'enfantement , et souvent assez vives pour arracher des cris à la malade ; la suppression des lochies, l'absence du mal de tête, la dureté du pouls , la rougeur des bords de la langue , l'altération , la sécheresse de la peau, les vomissemens d'une bile porracée que la malade rend en abondance et comme par regorgement.

4. ° La puerpérale épidémique qui suit le génie de la constitution régnante, et en prend ordinairement le cai^actère. Les aberrations laiteuses qu'elle produit ne sont plus alors qu'une complication qui mérite l'attention du médecin, mais ne doit point, comme quelques-uns l'ont pensé , la fixer exclusivement.

5. ° La puerpérale par rétention du placenta devient promptement une véritable fièvre adynamique, après avoir été inflammatoire dans le principe : elle se manifeste par des frissons irréguliersj l'hypogastre est dur et douloureux, les lochies sont supprimées lorsque le placenta est adhérent , il y a perte lorsqu'il est détaché en totalité ou en partie ; la langue est rarement saburale ; mais dans un degré avancé de la maladie la bouche exhale une odeur putride , le pouls devient petit et serré, la douleur du front n'est point fixe ou n'existe pas , les lochies ont une odeur septique, et

entraînent des portions de placenta décomposé ; des lypothimies, des douleurs, et souvent la paralysie des extrémités se réunissent aux autres accidens; enfin , des sueurs d'expression surviennent dans les paroxismes de la fièvre, et se soutiennent jusqu'à la mort , que j'ai vu arriver aux cinquième^ septième, neuvième, onzième et dix-septième jours. Le moyen le plus sûr à employer pour prévenir et arrêter ces funestes accidens, est d'aller chercher dans l'utérus le fragment de placenta retenu.

6. ° La fièvre adynamique ou putride succède aussi aux autres espèces de fièvres puerpérales signalées plus haut : elle n'est alors qu'une complication de ces fièvres , facile à reconnaître , mais très-souvent funeste.

7. ° La fièvre puerpérale qui survient après les profondes affections de l'ame , les grandes hémorragies , les suppurations extérieures et abondantes , ou les dépôts intérieurs qui altèrent ou détruisent la composition des organes, est une véritable fièvre nerveuse. Les sujets qui en sont atteints , périssent ordinairement avec tous, les symptômes ataxiques. C'est surtout dans celles qui succèdent aux profondes affections morales , qu'on remarque la dégradation du principe de vie , et l'extinction des fonctions animales et vitales se faire par degrés , sans que les excitans les plus énergiques puissent en réveiller le jeu. .l'ai rapporté dans un de mes discours des observations curieuses sur cette espèce , observations qui prouvent que la cessation spontanée de la vie n'est pas toujours indépendante de la volonté.