I. — 2&4*scripti«î>j<î des Instruments

Tout le monde sait que longtemps avant Levret on liait les polypes de l'utérus et du vagin; mais cette méthode de traitement n'était appliquée que sur ceux dont le volume était assez développé pour faire saillie hors des parties génitales. Levret nous a donné les moyens propres à porter une ligature sur les végétations placées à une distance plus ou moins élevée dans la cavité vaginale. Avant lui, les femmes affectées de cette infirmité périssaient misérablement faute de soins convenables; il en était de même des personnes qui avaient des polypes dans le rectum. Je ne m'étendrai pas sur l'éloge de ce célèbre accoucheur. Le plus bel éloge d'un homme de science est de rappeler ses découvertes et les services qu'il a rendus.

Levret pratiqua sa première opération en 1742. Pour en faciliter l'opération, il proposa plusieurs instruments, dont la plupart sont aujourd'hui abandonnés; cependant il reste de lui un porte-nœud d'argent à double tuyau dont quelques opérateurs font encore usage. Depuis

Levret, de nombreux appareils dont on ne parle plus ont été inventés. L'empressement des hommes de l'art à faire confectionner ces sortes d'instruments ne doit pas surprendre; en effet, on rencontre quelquefois dans la pratique certains cas graves où les forces des sujets sont si abattues, et chez lesquels la moindre traction est suivie d'une hémorrhagie si abondante, que le chirurgien ne peut y toucher : il faut ou qu'il trouve le moyen de lier le polype sans l'abaisser, ou qu'il abandonne sa malade à une mort certaine. Delà l'obligation de chercher l'instrument le plus propre à la circonstance. Tel est précisément le cas où je me suis trouvé.

Une femme tourmentée depuis très-longtemps d'un polype utérin énorme tomba dans un tel état de faiblesse, que la ligature était le seul moyen de salut; la nécessité d'agir promptement et le manque d'instruments convenables me placèrent ainsi dans l'obligation de créer les moyens de pourvoir aux exigences de la position (1). Mais, avant de décrire les pièces dont se compose mon appareil, je crois utile, pour l'ordre des matières contenues dans ce travail, de faire connaître tout d'abord l'observation de la malade.

(1)11 fallait porter la ligature à une grande hauteur dans le vagin (12 centimètres environ).

P0UI1 UÉTRUIRE LES POLYPES. y

Je fus appelé, en 1841, par M. le docteur

Sallé(l), auprès de madame S de Malièvre

(Vendée), qui portait depuis un grand nombre d'années un polype utérin dont voici l'histoire. Cette dame, âgée de quarante-cinq ans, d'un tempérament sanguin et nerveux , fut bien portante jusqu'à l'âge de vingt-huit ans; son état maladif date de dix-sept ans, époque de son mariage; loin de se calmer, ses souffrances n'ont fait qu'augmenter. Au début, elles consistaient dans la sensation d'un poids dans la région abdominale, de tiraillements douloureux dans les aines, la région des reins et la partie interne des cuisses; cet état était accompagné de petites coliques, peu intenses d'abord, mais qui plus tard devinrent plus fréquentes, plus fortes, et quelquefois extrêmement violentes; partant des reins, elles allaient mourir dans la vulve, et, quand elles étaient vives, elles excitaient une tension douloureuse de la région hypogastrique. Aujourd'hui le ventre est volumineux, dur et tendu; un flux leucorrhéique, dont la malade a toujours été atteinte, coule avec une très-grande aboudance, surtout quand les coliques augmentent d'intensité. Épais, âcre, d'une odeur repoussante depuis plusieurs

(1) Praticien distingué de la ville des Herbiers (Vtndée).

années, et souvent mêlé de sang, cet écoulement excite aux parties génitales de vives démangeaisons, qui deviennent un tourment de plus. Depuis dix ans, elle ne peut supporter les approches de son mari. Il y a huit ans, il lui survint une perte très-forte qui dura six semaines et menaça ses jours; quelque temps après, les menstrues reparurent, mais peu régulières : elles sont tantôt en retard ou en avance, et tantôt trop rares ou trop abondantes. Depuis quelques mois, elles reviennent abondamment tous les quinze jours; et pendant leur durée la malade, affaiblie, est souvent obligée de garder le lit.

Longtemps le toucher ne découvrit rien de spécial aux divers médecins consultés : cependant, au dire de la malade, le chirurgien d'un régiment auquel elle se confia crut reconnaître une chute de matrice, contre laquelle il appliqua un pessaire. Au bout de six mois, le pessaire tomba et ne fut pas remplacé.

La malade conservait encore de l'appétit : néanmoins ses forces s'épuisaient de jour en jour par les pertes continuelles et les souffrances auxquelles elle était en proie ; la faiblesse augmenta bientôt au point qu'elle ne pouvait plus marcher sans le secours d'un bras. Telle était la position inquiétante de madame S ; non-seulement

POUR DÉTRUIRE LES POLYPES. 1 î

elle ne trouva aucun soulagement dans les nombreux remèdes employés depuis dix-sept ans, mais encore elle faillit mourir victime d'une affection dont on ne connaissait pas encore la véritable nature; en effet, l'odeur fétide de l'écoulement, les douleurs très-vives de l'utérus et l'état général de la malade, pouvaient facilement en imposer, et faire croire plutôt à une dégénérescence cancéreuse qu'à toute autre affection.

Ce fut en avril 1844 que M. Salle, consulté de nouveau (1), reconnut par le toucher la présence d'un polype énorme dans le vagin. Cette découverte ranima l'espérance de notre confrère, et, après un examen attentif, il crut pouvoir promettre une guérison prochaine, si toutefois la malade voulait se soumettre à une opération peu douloureuse et sans danger.

Rassurée parles paroles de son médecin, elle se soumit sans peine; dès lors M. Salle proposa de m'adjoindre à lui pour effectuer l'opération projetée. Nous nous rendîmes près de cette pauvre femme, le 17 dumois précité, et nous la trouvâmes dans l'état suivant (c'était la première fois que je la voyais). Souffrant depuis longues années et réduite à une faiblesse extrême, madame S

(1) Depuis plus d'un an, ce médecin n'avait pas vu la malade.

ne peut, faire quelques pas sans être menacée de lipothymie; le ventre est volumineux, tendu, douloureux; des coliques aiguës la tourmentent incessamment ; la figure bouffie, d'une pâleur excessive, exprime la douleur et l'inquiétude ; les extrémités inférieures et les parois abdominales sont œdématiées ; la langue est humide et saburrale ; perte de l'appétit ; la peau décolorée et sans chaleur ; soif nulle ; le passage des urines et des matières fécales se fait avec la plus grande difficulté, et en provoquant des tranchées et des cystalgies continuelles; pouls petit, mou, peu fréquent (76 pulsations); il y a parfois de la fièvre, accompagnée de soif et de sécheresse à la peau ; mais ces symptômes ne sont pas constants; un liquide séro-purulent, fétide et souvent mêlé de sang, coule en abondance par l'orifice vulvaire. Le toucher, pratiqué, non sans difficulté, à cause de l'émotion de la malade et de l'étroitesse remarquable de la vulve (1), fit reconnaître, dans le vagin, la présence d'un corps charnu assez mou, bosselé, arrondi en forme de poire, et dont le volume égalait celui d'une forte tête d'enfant à terme. En poussant fortement en haut, on peut circonscrire avec le doigt cette masse, qui intérieurement est trilobée ; réunie et

(1) Madame S n'a jamais eu d'enfant.

rétrécie supérieurement, elle forme un pédicule épais qui semble pénétrer dans la matrice; ce pédicule, on peut aussi le circonscrire, et lorsqu'on pousse encore avec plus de force, on reconnaît le col de l'utérus ; il est mou comme le polype et ne se distingue pas facilement. Le spéculum laisse voir l'extrémité inférieure et la couleur de cette excroissance, qui est d'un rouge peu prononcé.

Après avoir reconnu dans cette végétation l'existence d'un polype énorme, implanté dans l'intérieur de la matrice ou à la face interne du col (1), il nous restait à déterminer l'opération la plus propre à détruire cette excroissance ; c'était la question la plus importante à résoudre ; c'était le point capital. La ligature nous sembla devoir être préférée à toute autre méthode, soit à cause du volume du polype et du volume du pédicule, qui paraissait assez gros pour ne pas céder facilement à la torsion, soit parce que la torsion, difficile à pratiquer, attendu l'élévation du corps sur lequel il fallait agir, pouvait occasionner une perte susceptible de faire périr, en peu d'instants, la malade, déjà si épuisée et si faible. Par la même raison, la résection eût été plus

(i) Aucun signe ne pouvait faire reconnaître le point précis où le pédicule avait pris naissance.

redoutable encore; restait donc la ligature comme unique espoir de succès (1).

Nous avions préparé d'avance les objets nécessaires pour tamponner en cas d'hémorrhagie, et bien nous en prit, comme on le verra; nous avions à notre disposition le serre-nœud de Desault, plusieurs aiguilles à séton, des pinces à pansement fort longues, et, en cas de besoin, deux baleines échancrées telles qu'elles ont été proposées par Sauter. Le pédicule sur lequel nous devions opérer était fort élevé (12 centim ); nous dûmes, tout d'abord, pour en faciliter la ligature, exercer quelques tractions sur le corps du polype afin de l'attirer en bas : pour cela, la malade étant placée sur le bord du lit, dans la position d'une femme sur laquelle on veut pratiquer la version du fœtus, nous conduisîmes deux doigts sur le polype et tirâmes légèrement sur la masse ; mais à peine eûmes-nous fait cette

(1) La ligature, quand elle est possible, me semble devoir toujours être préférée à la résection, attendu qu'il n'y a pas de sang répandu, et quelle est plus innocente; la résection, au contraire, effraye davantage, parce qu'on est obligé d'employer l'instrument tranchant, et qu'une hémorrhagie est toujours plus ou moins redoutable quand elle vient d'organes situés profondément : il existe, du reste, plusieurs exemples qui prouvent que l'excision de ces excroissances a causé des hémorrhagies mortelles; Zacutus Lusitanus en cite des cas. Dans la deuxième partie de ce Mémoire, on trouvera de nouvelles réflexions à l'appui de l'opinion que je viens d'émettre.

tentative, qu'une hémorrhagie violente se déclara : le sang coulait à flots; déjà la femme, menacée de lipothymie, ne voyait plus; nous fûmes obligés de tamponner au plus vite. Le tamponnement achevé, elle fut déposée dans son lit; nous prescrivîmes une décoction de seigle ergoté, nous recommandâmes le calme, le silence le plus profond, et la perte n'eut aucune suite fâcheuse. La nécessité de l'opération remise à huitaine nous rappela près de la malade au jour indiqué; l'ayant trouvée dans les mêmes conditions qu'à notre première visite, nous résolûmes de tenter de nouveau la ligature; mais cette fois elle devait avoir lieu dans le vagin sans déplacer le polype. Nous étions munis des mêmes instruments. La femme placée sur son lit dans la position indiquée, nous essayâmes de porter une ligature sur le pédicule, avec les pinces d'abord, ensuite avec les aiguilles à séton; mais, quelque variés que fussent nos efforts, ils demeurèrent impuissants. La vulve étant étroite et l'excroissance très-volumineuse, le cordonnet, arrivé sur le corps du polype, ne pouvait être porté assez profondément pour le contourner. Abandonnant alors ces divers procédés, nous essayâmes la méthode de Sauter. Cette méthode consiste, comme on sait, à placer la ligature sur deux baleines flexibles échancrées à l'une de leurs extrémités,

à les porter ensemble sur le pédicule et à le lier. Ce moyen ne réussit pas mieux que les premiers, attendu l'élévation du polype et la courbure que les tiges étaient obligées de prendre pour embrasser cette masse. Lorsque les baleines cheminaient, le fil échappait toujours del'échancrure, et le nœud ne pouvait être effectué. Après deux heures de tentatives infructueuses, nous fûmes donc contraints d'abandonner encore la patiente, dont les forces étaient épuisées, et de délibérer de nouveau sur le parti à prendre. Aucun autre instrument n'était a notre disposition; le portenœud de Desault nous manquait, et quand bien même il se fût trouvé sous notre main, nous n'eussions pas mieux réussi avec lui, à cause de la forme droite des pièces composant cet appa~ reil. Pour triompher de ce cas difficile, la courbure des tiges était impérieusement commandée, 1 0 par le rétrécissement de la vulve ; 2° par le volume excessif de la masse polypeuse ; 5° enfin par la forme sphéroïde de cette masse. S'il nous avait été permis d'inciser la fourchette pour rendre la vulve plus large, nous serions sans doute parvenus à porter la ligature sur le pédicule; mais notre malade, d'une excessive pusillanimité, ne voulait supporter aucune opération sanglante.

Il fut donc arrêté que chacun de nous cher-

cherait l'appareil qui lui semblerait le plus convenable; voici celui que j'imaginai ; il est composé de trois pièces métalliques isolées, savoir : deux aiguilles servant de porte-nœud (voyez fig. 2 et 4 de la planche I) et la troisième pièce formant le serre-nœud (voyez fig. 1). Les deux aiguilles représentées sur la flanche I, fig. 2 et 4, dont l'une doit être plus forte que l'autre, sont en acier doux et aplati; leur longueur est de 25 centimètres chacune, sur trois millimètres et demi de largeur; leur épaisseur varie : la plus forte est de deux millimètres au moins, et la plus faible d un millimètre seulement. Ces aiguilles présentent ainsi un aplatissement d'avant en arrière dans presque toute leur longueur; mais cet aplatissement change de direction. Lorsqu'il est arrivé à deux centimètres environ de l'extrémité supérieure, il devient latéral pour favoriser l'établissement d'un trou transversal, formant le chas de l'aiguille; ce chas, qu'on ne peut voir sur l'aiguille de la figure 2 représentée de face, est visible sur les figures 3 et 4 vues de côté. L'une d'elles, la plus faible vers ses 5/4 inférieurs et sur son plat, se trouve percée d'un second trou (voyez fig. 2, n° 5). Je l'appellerai aiguille d'attente ou à double ouverture; l'autre (voyez fig. 4), je la nommerai aiguille conductrice, parce qu'elle est chargée de porter et de former

îe nœud autour du pédicule, comme on le verra. Or, pour la faire marcher avec plus de facilité, elle devra offrir l'épaisseur et la force nécessaires à la résistance des parties. Du reste, plus elle aura de volume, plus elle sera facile à manier(l). Les aiguilles, vers leurs extrémités supérieures, doivent être moins volumineuses et les chas assez minces pour passer simultanément et avec facilité par l'ouverture supérieure du serrenœud; conditions essentielles, si Ton ne veut pas éprouver trop de difficulté à retirer les chefs de la ligature.

Le serre-nœud que je propose est fait sur un modèle plus ou moins semblable au serre-nœud de Desault; mais il en diffère par son mécanisme (voyez fig. 1). Il consiste en une tige métallique de 15 à 18 centimètres de hauteur, plus ou moins, selon l'élévation du polype à lier; cette tige, d'une largeur de 13 millimètres inférieurement, sur une épaisseur de trois millimètres (voyez fig. 1), va toujours en se rétrécissant, en s'arrondissant jusqu'à son extrémité supérieure, qui se termine brusquement par une petite tête ronde, aplatie de haut en bas, de six millimètres de diamètre, sur deux millimètres en épaisseur (voyez fig. 1, n° 1). Cette tête est, percée d'un

(1) J'ai dit, page 35, 56 comment on pouvait lui faire présenVr ces conditions avantageuses.

POUR DÉTRUIRE LES POLYPES. i$

trou vertical de cinq millimètres de diamètre (voyez fig. 1, n° 11). L'extrémité inférieure de la tige, sur son plus grand élargissement, présente une ouverture formant un carré oblongd'un centimètre 1/2 de hauteur sur 9 millimètres de largeur (voyez fig. 6, n° 10). La partie médiane de cette ouverture est traversée, de droite à gauche, par la pièce (fig. 5) faite sur le modèle d'un cric et destinée à produire les mêmes effets : aussi la désignerai-je indistinctement sous le nom de cric ou sous celui de treuil. Ce cric présente un corps et deux extrémités : le corps nous offre sur son milieu un trou qui le traverse entièrement (voyez n° 2). L'extrémité droite offre un aplatissement taillé en ovale et servant à faire mouvoir la pièce entière (voyez n° 7). Al'extrémité gauche est adaptée une roue à rochet (voyez fig. 5, n° 8) sur laquelle vient s'engrener un ressort fixé sur îa partie gauche et inférieure delà face antérieure du serre-nœud (voyez planche I, fig. 6, n° 15) pour former un encliquelage (voyez les pièces réunies, fig. 1 , n° 12). Le treuil est fixé, par ses deux extrémités, dans les trous pratiqués sur le milieu des côtés latéraux de l'ouverture inférieure (voyez fig. 1, n° 12, 6 et 14), et la partage en deux parties égales (voyez nos 4,4); audevant de cette ouverture et à gauche, il existe une petite vis dont nous indiquerons l'usage. Ce

serre-nœud présente deux faces; l'antérieure est celle où se remarque le ressort (voyez fig. 6); on y voit encore la concavité que doit offrir l'instrument dans son tiers supérieur (voyez fig. 1). La face postérieure est celle où se trouve la petite vis dont une des extrémités correspond au ressort pour le soulever (voyez fig. 1, n° 9). Ainsi, quand on voudra se servir du treuil dans un sens, on toui nera le treuil n° 14, figure 1 ; et pour qu'il puisse fonctionner dans un sens contraire, on soulèvera le ressort au moyen de la pièce n° 9, qui sera entièrement vissée.

Tel est le mécanisme des trois pièces de mon appareil. Voici maintenant la manière de s'en servir, et comme nous l'avons appliqué sur le sujet de mon observation. La malade placée sur le bord du lit, dans la position dont nous avons parlé page 14, l'opérateur commencera par donner aux aiguilles la courbure nécessaire pour qu'elles présentent une concavité susceptible de recevoir la convexité du polype (1); après quoi il les enfilera d'un petit cordonnet de soie, long de deux pieds environ, avec l'attention d'observer les précautions suivantes : l'un

(1) Celte courbure aura lieu dans l'étendue de la moitié supérieure des aiguilles, courbure qu'on augmentera ou qu'on diminuera à volonté, selon le besoin. (Voyez planche I, ligure 5.)

des chefs de la ligature, tenu de la main droite, sera passé dans l'ouverture de l'aiguille conductrice, figure 4, dont la convexité regardera l'opéra teur; le même chef sera passé de la même manière dans le trou supérieur de l'autre aiguille, dont la convexité sera tournée aussi vers lui: il ramènera ensuite ce même bout jusqu'à ce qu'il traverse le trou inférieur de cette même aiguille; l'autre chef, conservé un peu plus long, restera libre. Ainsi enfilées, et leur concavité tournée en bas, le chirurgien place l'aiguille conductrice sur l'aiguille à double ouverture, les maintient liées ensemble au moyen des deux chefs, qui, étant rassemblés et tendus, servent à faire quelques tours vers l'extrémité inférieure des aiguilles, sans les fixer par un nœud. L'opérateur alors, les tenant de la main droite vers le tiers inférieur, leur concavité répondant au polype, introduira simultanément leurs extrémités supérieures dans le vagin; mais, avant cette introduction, il placera sur les parties latérales du polype (1) plusieurs doigts de la main gauche servant de conducteurs aux aiguilles, et les fera parvenir ainsi sur les points du pédicule qu'il veut lier : ces mêmes doigts, il les retire et les porte au-dessus de la main droite pour soutenir les aiguilles,

(1) Cette application aura lieu, soit à la partie latérale droite du polype, soit à sa partie antérieure.

tandis que, de cette main droite il déroule les chefs qui les rassemblaient ; séparant ensuite l'aiguille à double ouverture de l'aiguille conductrice, il confiera la première à un aide intelligent qui, sans la faire bouger de place, la tiendra toujours dans la même position. Ces manœuvres terminées, le chirurgien porte de nouveau l'indicateur gauche dans le vagin sur l'aiguille qu'il tient de la main droite, et, s'aidant ainsi de ses deux mains, en allant de gauche à droite d'abord, ensuite de droite à gauche, il contourne le pédicule aveccette aiguille(l), qui, au furet à mesure qu'elle chemine autour de lui, laisse derrière elle une ligature formée aux dépens du chef flottant librement entre les cuisses de la femme (1). L'aiguille conductrice revenue à son point de départ, le pédicule se trouve entouré d'une anse de fil qui, au moyen du serre-nœud, doit en opérer la section. Pour obtenir ce résultat, on applique la troisième pièce de la manière suivante : 3

(1) En ayant soin, pendant ces manœuvres, de ne pas attirer l'aiguille en bas, et lui conserver le même degré d élévation dans le vagin.

(2) Ce chef doit suivre les mouvements de l'aiguille et tourner avec elle, quand elle arrive à son point de départ.

(5) Le chirurgien choisira un serre-nœud d'une longueur proportionnée à la hauteur du polype, et, avant son application, lui donnera une courbure semblable à celle des aiguilles; elle aura lieu dans la moitié supérieure de la tige : cette précaution

l'opérateur commencera par dégager le chef passé dans le trou inférieur de l'aiguille à double ouverture; et, après avoir réuni les aiguilles, comme elles l'étaient en arrivant sur le pédicule, il les maintiendra dans cette position, en tenant la partie de ces instruments qui est hors de la vulve avec la main gauche, le pouce tourné en dessus et les autres doigts en dessous. Saisissant ensuite de la main droite l'extrémité inférieure du serre-nœud, dont la convexité est tournée vers lui, il engagera l'extrémité inférieure des aiguilles dans l'ouverture supérieure de cet instrument, qu'il fera parvenir près de l'index et du pouce de la main gauche; arrivé là, l'opérateur soutient les deux aiguilles sur l'extrémité inférieure et palmaire de ses quatre doigts, abaisse le pouce en face du doigt médius pour laisser passer la tête du serre-nœud et la porter ainsi dans le vagin jusqu'à l'extrémité supérieure des aiguilles, qu'elle doit franchir. Il faut bien observer, en poussant le serre-nœud, de ne pas retirer à soi les aiguilles, car il est essentiel que leurs chas demeurent toujours à la hauteur

sera toujours avantageuse pour que cette pièce s'accommode mieux avec la forme du polype et celle des parties génitales. Cette courbure sera faite de façon que la convexité réponde à la face postérieure de l'instrument, et la concavité à sa face antérieure. (Voyez planche ï, figure 4.)

des points sur lesquels à été appliquée la ligature.

S'il arrivait que les chas, pressés l'un contre l'autre, ne pussent franchir simultanément l'ouverture du serre-nœud, il faudrait imprimer aux aiguilles de petits mouvements répétés de rotation de gauche et de droite en les attirant en bas, tandis qu'on pousserait en haut le serre-nœud, pour leur faire traverser plus facilement l'ouverture mentionnée.

Si, par ce moyen, on ne réussissait pas à abaisseras aiguilles, il faudrait les tirer les unes après les autres, toutefois après avoir légèrement repoussé en haut l'aiguille qui doit être retirée la dernière; alors le succès est infaillible, et chacune d'elles amène le chef qui lui correspond ( J). Pour achever l'opération et couper le pédicule, il ne s'agit plus que de serrer le nœud : pour effectuer ce dernier temps de l'opération, le chirurgien confiera à son aide l'instrument appliqué sur le polype, engagera l'un des bouts de la ligature dans le trou pratiqué sur le corps du treuil, lui fera traverser ce trou, et le ramènera ensuite, d'arrière en avant, sur l'un des

(1) Si, en retirant chaque aiguille, le chef ne venait pas facilement avec elle, on n'insisterait pas à l'avoir de la sorte ; mais on irait la chercher avec l'index de la main droite, et de cette manière Ton roussira toujours à l'extraire.

côtés de cette pièce; les deux chefs se trouvant, dans cette position, en rapport l'un avec l'autre, seront liés ensemble au moyen de deux nœuds fortement serrés, et l'on coupera, près de ces nœuds, les deux chefs excédants. Si, par cette manœuvre, l'opérateur juge le pédicule suffisamment comprimé, il se contente de fixer cet instrument sur la cuisse qui s'en rapproche le plus, à l'aide d'une bande très-peu large qui, passant par l'ouverture inférieure du serrenœud, va s'attacher à un bandage de corps placé au-dessus des hanches. Nous verrons page 56 que, dans notre procédé, il est inutile d'employer aucun bandage pour fixer le serre-nœud; lorsque le treuil est fortement serré sur le pédicule, l'instrument ne bouge pas de place, et la femme, conservant ses mouvements plus libres, se trouve infiniment plus à l'aise.

Si la ligature n'est pas assez fortement tendue, on peut facilement la serrer en faisant tourner le treuil; au fur et à mesure qu'il marchera, il roulera sur son corps les deux chefs, qui deviendront de plus en plus tirants. On répétera tous les jours la même manœuvre jusqu'à ce que le polype soit tombé.

Au moyen du treuil, qui ne complique en rien l'appareil, une main étrangère à l'art peut facilement remplacer celle du chirurgien et exécuter

le mouvement convenable pour serrer la ligature sans courir le risque de déranger la position du serre-nœud.

Un autre avantage du treuil est de hâter la chute du polype en serrant le pédicule, plus fortement qu'on ne l'eût fait avec l'instrument de Desault; nous verrons dans le courant de cet ouvrage que le treuil présente plusieurs autres avantages.

Tels sont les moyens et les instruments à l'aide desquels nous sommes parvenus à délivrer madame S... d'un polype qui l'eût infailliblement conduite au tombeau. Quelques minutes suffirent pour en faire la ligature, et, au bout de huit jours (1) , la masse polypeuse, ne tenant plus à son pédicule, se détacha d'elle-même. Elle nous offrit les particularités suivantes : dans son état normal, ai-je dit, elle avait le volume d'une forte tête d'enfant à terme; maintenant, elle est diminuée des deux tiers; elle est molle, fiasque et très-fétide; elle offre extérieurement une teinte d'un gris foncé noirâtre; coupée par tranches, on remarque qu'elle se

1 A cette époque, mon serre-nœud ne présentait à son extrémité intérieure qu'une échancrure; s'il eût été tel que je le propose aujourd'hui, le polype eût été beaucoup moins de temps à tomber, comme nous le verrons dans la deuxième partie de ce travail.

compose de deux tissus parfaitement distincts; le plus extérieur est celui qui forme la presque totalité de cette masse; il est mou, spongieux, d'un rouge assez foncé et cellulo-vasculaire. L'autre tissu présente plusieurs points blancs semés çà et là sur la surface des tranches; ce tissu est plus dur, plus compacte que celui qui l'entoure, et offre l'aspect du tissu squirrheux, mais il ne crie pas sous le tranchant du scalpel.

Aujourd'hui (il y a dix mois que l'opération a été pratiquée), madame S... se porte bien; la matrice, entièrement revenue sur ellemême, est d'un volume ordinaire et semble trèssaine; les leucorrhées n'existent plus, l'embonpoint augmente, et jamais la santé n'a été meilleure.

Si maintenant je compare mes instruments avec les instruments de Levret, Kerck, Laugier, Buttet, Gontigli, Clarke, David, Lœffler, Sauter, Herbiniaux, Bouchet, Desault, etc., etc., je les trouve plus simples , plus maniables, et d'un usage facile dans des cas où les autres seraient d'un emploi difficile ou même impossible. Les instruments de Desault étant les plus répandus dans la pratique, je vais les comparer avec les miens. Quant aux autres appareils, je n'en parlerai pas, attendu qu'ils sont aujour-

d'hui fort rarement employés, et quand ils le sont, ce n'est guère que dans les cas les plus simples.

En examinant les porte-nœuds de Desault, je trouve d'abord la forme droite de ses tiges si désavantageuse, qu'elle doit rendre quelquefois leur application impossible. Par exemple, dans un cas semblable à celui de mon observation, cette forme eût rencontré un obstacle insurmontable dans l'étroitesse remarquable de l'orifice vulvaire, comme je l'ai dit page 12.

Les autres inconvénients viennent de deux sources différentes : les uns tiennent au mécanisme très-compliqué des porte -nœuds; les autres sont relatifs à la manière dont se fait la ligature, inconvénients si graves qu'ils peuvent favoriser la récidive du polype; je m'explique : à ce moment de l'opération où l'on retire les tiges du vagin, il arrive souvent que des mucosités épaisses et du sang coagulé se trouvent interposés entre les mors de la pince brisée où l'un des chefs est engagé, de sorte qu'en attirant l'instrument, ces corps tenaces peuvent, si le nœud n'est pas fortement serré, le retenir et l'abaisser.

Le même inconvénient arrive bien plus facilement encore quand on vient à croiser ces mêmes branches pour effectuer le nœud; il est extrême-

ment difficile d'exécuter ce mouvement sans l'attirer plus ou moins en bas, lorsque surtout la ligature est portée à une élévation assez grande dans le vagin : or, ce nœud étant ainsi abaissé et laissant au-dessus de lui une partie du polype non attaquée, l'excroissance est plus susceptible de se reproduire que s'il en était autrement. Ces incidents fâcheux ne peuvent se rencontrer dans l'emploi de mon appareil. Le serre-nœud, arrivé sur le chas des aiguilles, retient et repousse en haut l'anse formée autour du pédicule lorsque l'on vient à retirer les aiguilles et le chef hors de la vulve.

J'ai dit également que mon appareil était d'une application très-facile. A notre troisième réunion près de madame S..., je communiquai mes instruments au docteur Sallé; une description très-succincte de ces pièces fut suffisante pour le mettre au courant de leur mécanisme, et l'ensemble de l'opération lui parut tellement simple, qu'il me témoigna le désir de les employer le premier sur la malade. Dès le premier essai, la ligature fut placée avec la plus grande facilité; il en fut de même du serre-nœud, et cette opération, qui, dans les précédentes séances, occasionna tant de fatigues, tant d'ennui durant nos longues et infructueuses tentatives, fut terminée en

quelques minutes par une main inexercée à ces sortes d'instruments.

Un autre avantage que présente cet appareil, c'est celui d'être, pour ainsi dire, sous la main de tout médecin. En effet, la fabrication d'aiguilles pareilles à celles dont j'ai donné le modèle est facile : le plus simple forgeron de campagne pourra les confectionner. Quant au treuil, si l'ouvrier employé n'était pas assez habile pour l'établir, il pratiquerait sur l'extrémité inférieure du serre- nœud une simple échancrure, et l'instrument, bien qu'imparfait, permettrait cependant à l'opérateur de satisfaire aux exigences d'une position pressante.

Cet avantage paraîtra peut-être peu important au praticien des villes à qui rien ne manque. Certes il ne penserait pas de la sorte, s'il s'était trouvé avec nous près de madame S L'appareil qui nous a rendu tant de services a été fabriqué sous nos yeux par le serrurier de notre ville.

Le serre-nœud de Graëff est muni d'une vis de rappel, susceptible comme le treuil, de serrer le nœud sans faire bouger l'instrument de place; mais le mécanisme en est plus compliqué, la confection plus difficile, et il est loin d'offrir autant d'avantages que celui que je propose.

Les rapports plus ou moins grands de ressem-

blance qui existent entre la cavité vaginale et celle du rectum me donnent lieu de penser que ces instruments ne seraient pas moins propres à la ligature des polypes développés dans l'intestin; ils seront donc appliqués, dans l'un comme dans l'autre cas, de la même manière et selon la méthode indiquée. Si le polype était fort élevé, il serait peut-être utile d'appliquer dans l'anus, pendant l'opération, un anneau métallique en forme de spéculum pour dilater cette ouverture et faciliter l'application de l'appareil.

Si, comme il le dit, Desault est parvenu à porter une ligature jusque dans l'intérieur de la matrice, mes instruments étant d'une application plus facile, y seraient donc employés avec un égal succès; mais peut-on se flatter d'une réussite semblable? cette opération me paraît d'une exécution tellement difficile, que je ne la crois praticable que dans certaines circonstances fort rares.

Des succès que j'ai obtenus à l'aide de mes instruments dans un cas aussi difficile et aussi

grave que celui de madame S , je tire les

conclusions suivantes :

1° Les instruments que je propose pour pratiquer la ligature des polypes de l'utérus, du vagin et du rectum, etc., sont plus simples, d'une

application plus facile et plus sûre que les instruments inventés jusqu'à ce jour;

2° Ces instruments, d'une fabrication facile, seront toujours à la disposition du médecin de campagne comme du médecin de ville;

3° Quel que soit le procédé que l'on adopte (ligature ou excision), mes instruments y trouvent place delà manière la plus avantageuse (1).

II. — Du fractionnement des polypes au moyen des ligatures coup sur coup.

Quelque temps après ce premier succès, j'eus à traiter deux nouvelles malades atteintes, comme la précédente, d'un polype de l'utérus. L'une, âgée de trente-cinq ans, l'autre de quarantedeux, bien que souffrantes depuis fort longtemps et réduites à une faiblesse extrême, portaient cependant des polypes moins volumineux que celui de madame S... Elles furent traitées de la même manière et parle même procédé; peu d'instants suffirent pour placer les ligatures, et La guérison ne se fit pas attendre. Je n'ajouterai rien de plus à ces observations, attendu que le

(1 ) Rapport de la Société académique de Nantes.

autres circonstances qui s'y rattachent sont peu importantes; il n'en sera pas ainsi de l'observation suivante : elle fournit un nouvel exemple d'un polype utérin énorme que j'ai enlevé d'après la méthode usitée jusqu'à ce jour. Cette méthode consiste à trancher le polype par fractions au moyen de ligatures appliquées coup sur coup sur la masse polypeuse jusqu'à son entière destruction.

Le 19 mai 1843, je fus appelé par les docteurs Maudet et Doué (1) près de madame C..., de Chollet. Cette dame, âgée de trente-cinq ans, d'une bonne constitution, d'un tempérament sanguin et nerveux, était ordinairement bien portante. Réglée à treize ans et mariée à vingtdeux, elle devint mère de trois enfants dans l'espace de huit années. Depuis cinq ans, époque de sa dernière couche, elle porte un polype utérin qui, depuis quelques mois, a pris un accroissement considérable et causé de tels ravages, qu'une mort prochaine paraissait inévitable. Voici , du reste, l'état où nous la trouvâmes à notre première visite : sa ligure et généralement tout son corps sont d'une pâleur remarquable et sans chaleur; la faiblesse est très-grande, et elle

(1) Praticiens très-distingués de la ville de Chollet (Maine-et- Loire).

ne se tient levée que le temps nécessaire pour faire son lit, encore est-elle menacée de lipothymies; langue humide, pâle comme le reste du corps; pouls très-petit, fréquent (96 pulsations). Malaise extrême dans tout le ventre, particulièrement vers Thypogastre; souvent ce malaise est accompagné de douleurs vives dans ces mêmes régions; ventre dur, tendu, ballonné; un écoulement séro-purulent plus ou moins épais, presque toujours sanguinolent, coule en trèsgrande abondance des parties génitales, et répand une odeur fétide des plus repoussantes.

Le toucher fait reconnaître dans le vagin la présence d'un polype énorme dont l'extrémité inférieure descend à deux centimètres de l'orifice vulvaire; en s'élevant, il augmente de grosseur, présente des bosselures anfractueuses qui forment plusieurs lobes tenant tous à un pédicule commun ; le volume total de ce corps charnu est celui d'une forte tête d'enfant à terme. Cette masse, pour ainsi dire enclavée dans le petit bassin, comprime fortement ie rectum et le corps de la vessie, au point que la malade est depuis longtemps dans l'impossibilité d'uriner ni d'aller naturellement à la garde-robe, fonctions qui lui causent les plus vives douleurs. On éprouve de la difficulté à passer le doigt entre les parois du vagin et du polype, de sorte que c'est de vive

force qu'on peut circonscrire ce dernier, qui, dans sa partie la plus élevée, parait d'un volume considérable ; son tissu est dur et très-résistant ; sa couleur d'un gris foncé. Le doigt ne peut atteindre le col.

Plusieurs tentatives d'abaissement faites, d'abord avec les doigts, ensuite avec les pinces de Muzeux , ne produisent aucun effet sur cette masse, qui reste inébranlable, malgré toute la force employée pour l'attirer en bas. Voyant qu'aucun moyen ne pouvait être mis en œuvre, je proposai de trancher le polype par fractions en appliquant, s'il le fallait, plusieurs ligatures successives.

Cette proposition acceptée, je portai, à l'aide de mes instruments, une ligature le plus haut possible sur la partie la plus volumineuse du polype. J'eus assez de peine, je dois le dire, à effectuer cette manœuvre, attendu le volume du polype d'une part, et de l'autre la hauteur à laquelle il fallait arriver. Une troisième difficulté, et c'était la plus grande , venait de la grosseur du cordonnet, qui ne coulait qu'avec peine dans le chas de l'aiguille conductrice. Pour finir de contourner le polype, je fus obligé d'appliquer sur l'extrémité inférieure de l'aiguille un instrument appelé par les horlogers pince à goupille, dans le but de rendre l'aiguille plus maniable et d'agir avec

plus de force (I) (voyez fig. 8). L'aiguille revenue à son point de départ, j'enlevai la pince, et j'achevai sans difficulté le reste de l'opération (2).

Un tel instrument pourra, dans des circonstances difficiles, rendre service aux personnes qui trouveront l'aiguille conductrice d'un trop petit volume pour opérer avec facilité. Il est composé de deux tiges métalliques parfaitement semblables, de 8 centimètres de longueur sur demi-centimètre de diamètre, fendues et creusées dans toute leur longueur pour loger les objets que l'on veut saisir (voyez figure 7). Leurs extrémités supérieures sont béantes, tandis que ces tiges diminuant de grosseur inférieurement, sont réunies et logées dans un manche; un anneau mobile, parcourant toute la partie médiane de l'instrument, serre et maintient le corps placé dans la cannelure de l'extrémité supérieure, comme on peut s'en convaincre par les fig . 7 et 8.

Je reviens à mon observation. Six jours après

(1) Le polype était dur et très-gros : ces motifs nous décidèrent à rendre la ligature aussi forte que possible, précaution inutile, comme on le verra plus loin.

(2) De cette opération résulte un fait important à connaître : le serre-nœud, une fois appliqué et fortement serré sur le polype, a été livré à lui-même sans être soutenu par aucun bandage, circonstance qui a permis à la malade de se mouvoir avec plus de facilité; l'instrument n'a pas bougé de place et a fort bien fonctionné : l'application de tout bandage aujourd'hui me paraît dohc plus nuisible qu'utile.

l'application de la ligature, toute la partie du polype soumise à son action fut extraite. Cette excroissance, réduite au quart de son volume primitif, est d'un noir peu foncé. Coupée par tranches horizontales, elle paraît formée d'un tissu cellulo-vasculaire fort dense, résistant et d'un rouge peu prononcé. La malade, touchée après la chute du polype, nous présenta une nouvelle masse polypeuse qui occupait encore toute l'excavation du petit bassin. Cette excroissance, aussi volumineuse que la portion enlevée, est lisse, dure, et nullement bosselée ; on peut facilement la circonscrire, elle diminue de grosseur en remontant vers le col utérin : celui-ci est si haut, que le doigt ne peut l'atteindre, à moins qu'une main ne comprime et n'abaisse fortement le ventre; le col est dilaté, et livre passage au pédicule, qui semble pénétrer dans l'intérieur de la matrice.

Comme nous l'avions décidé, une nouvelle ligature fut portée le plus près possible du col, opération que je pratiquai avec autant de promptitude que de facilité, sans être obligé d'avoir recours à l'instrument dont j'ai parlé plus haut (1).

! Pour effectuer cette opération , je fis confectionner une aiguille d'une force double de celle dont je me servais habituellement, tandis que je diminuai d'autant l'épaisseur de l'autre

La chute du polype eut lieu le cinquième jour. A la dissection, nous reconnûmes que son volume égalait celui d'un placenta ordinaire. Sa surface, d'un blanc sale dans quelques points, paraît dans les autres d'un noir foncé. Cette masse, ouverte de haut en bas, présente plusieurs cavités avec des saillies imitant les colonnes charnues dont les oreillettes sont intérieurement pourvues; cavités tapissées d'une membrane plus ou moins semblable aux séreuses, mais sans liquide séreux. Le tissu qui entoure ces cavités est d'un rouge foncé et cellulo-vasculaire. En prolongeant les incisions, on rencontre un tissu distinct du précédent; il est blanc, d'une densité remarquable, comme le tissu lardacé, sans cependant crier sous le tranchant du scalpel.

Le spéculum laisse voir le col, qui est sain et totalement fermé; il n'y a plus d'écoulement; la matrice, revenue à son état normal, semble débarrassée de toute excroissance. La malade, soumise à une médication ferrugineuse et tonique, ne tarde pas à entrer en convalescence, à reprendre ses forces, et aujourd'hui, quatorze mois

aiguille qui demeure en place, et qui n'a aucune résistance à vaincre. Je dois dire également que la ligature, moitié moins grosse que la première, coulait parfaitement dans le chas des aiguilles, et, quoique plus faible, n'en coupa pas moins le reste du polype.

après l'opération, elle est dans un état de santé parfaite.

Réflexions. — Cette opération est intéressante sous plusieurs rapports.

Chaque ligature, avons-nous dit, embrassait une niasse égale à celle d'une forte tête d'enfant. Du volume énorme de cette excroissance enclavée dans le petit bassin, vint l'impossibilité de l'abaisser : or, le pédicule se trouvant à une distance trop éloignée de la vulve, ne pouvait être ni senti ni lié. Sans doute, on aura rencontré dans la pratique des polypes aussi difficiles à détruire, et chez les malades un ensemble général de symptômes aussi graves; mais que sont devenues ces malades? ont-elles survécu?

Aujourd'hui, madame C est très-bien portante, mais il faudrait recommencer l'opération quelle s'y soumettrait sans peine, tant les manœuvres en sont simples (i).

Comme je viens de le dire, on tenta en vain l'abaissement du polype à l'aide des pinces de Museux ; nous pensâmes qu'on ne réussirait pas mieux avec le forceps, dont l'application était d'ailleurs impossible. Ainsi, l'excision et la torsion reconnues impraticables, restait la ligature.

(1) Depuis l'opération, madame C. a fait deux enfants; et, à l'instant de mettre sous presse, il y a dix-neuf ans qu'elle a été opérée, elle est en parfaite santé.

On blâmera peut-être cette pratique, et on dira que deux ligatures consécutives exposent les malades aux suites d'un double danger, tandis qu'elles n'en courent qu'un lorsque l'on enlève la totalité du polype par une seule excision.

J'admets cette objection pour le cas où l'excision est possible; mais dans ceux où elle ne l'est pas sans de grands périls, je dis que les ligatures coup sur coup sont d'autant plus avantageuses que ces opérations, n'étant accompagnées ni suivies d'aucune effusion de sang, elles effrayent moins, et sont en effet infiniment moins redoutables.

Je n'ignore pas d'ailleurs qu'une ligature n'est pas toujours exempte d'accidents, mais je demande où est la médication, où est l'opération qui est toujours heureuse. — C'est la cinquième personne que j'opère par la ligature dans des circonstances où nul autre traitement ne pouvait être appliqué; et dans tous ces cas les malades ont guéri avec la plus grande facilité.

À ce chiffre, si je joins celui de toutes mes opérées depuis trente-deux ans, je compte dix ligatures employées dans des cas parfois trèsdangereux, toutes avec un plein succès.

Voyons maintenant la nature à l'œuvre, dans des cas plus ou moins analogues, pour se débarrasser de ces végétations. Deux observations da-

POUR DÉTRUIRE LES POLYPES. Ai

tant de 1861 nous renseignent parfaitement : dans le courant de janvier de l'année précitée, j'ai été appelé par notre confrère Riobé pour voir la Fra..., âgée de cinquante ans, qui portaitdepuis plus deux ans un polype occasionnant des pertes très-abondantes. A l'examen, on reconnaît que le polype remonte dans la matrice, et que la partie descendue dans le vagin atteint la grosseur d'un œuf de poule. Cette malade voulait se faire opérer de suite; mais, comme elle n'était pas encore arrivée au degré de faiblesse des autres opérées (1), nous remîmes à plus tard l'ablation de cette végétation. Deux mois après cette visite, nous étant de nouveau rendus chez la malade, avec son médecin ordinaire, notre surprise fut grande quand il nous fut démontré que le polype n'existait plus, et que son pédicule avait été coupé par les seules contractions du col utérin. Depuis plusieurs jours les pertes sanguines ne reparaissaient plus; les forces et l'appétit revenaient peu à peu, et la Fra..., à l'instant de notre visite, était bien.

Huit mois après cette guérison, une semblable malade s'offrit à notre observation. La nommée R... nous appela, M. Riobé et moi, c'était le 20 août 1861; elle portait dans le vagin un

(1) Tout à l'heure on verra que c'est à la faiblesse des malades qu'elles ont dû leur guérison.

polype de la grosseur d'un petit œuf de poule qui pénétrait dans l'intérieur de l'utérus, et qu'on pouvait facilement circonscrire à sa sortie du col. R... est une fermière de quarante-cinq ans, fortement constituée, tempérament sanguin; elle est fréquemment attaquée de métrorrhagies copieuses, avec coliques, fièvre, malaises, prostration, et enfin tout le cortège de symptômes qui accompagne d'ordinaire ces sortes de végétations. Notre intention, avant d'avoir recours à la ligature, était d'affaiblir cette femme; trois fortes saignées furent pratiquées en six semaines. Cette médication lui profita; la fièvre, les malaises, les coliques étant diminués et l'appétit reparaissant, la R... resta deux mois sans faire de remèdes. A cette époque, nous la touchâmes, et, chez elle comme chez la Fra..., nous remarquâmes que le vagin avait été débarrassé du polype, et que l'orifice utérin, revenu sur lui-même, était entièrement fermé. Ici encore le même phénomène s'est reproduit : le col a servi de ligature naturelle pour trancher et guérir.

Pourquoi n'imiterions-nous pas de tels exemples? et où pourrions-nous trouver des conseils plus sages et plus efficaces que ceux qui nous viennent de la nature.

J'ose donc dire que l'on a exagéré les accidents

de la ligature; que, dans certains cas, s'ils ont eu lieu, ils venaient probablement de l'opération pratiquée avec peu de prudence ou avec des instruments qui avaient lésé le vagin ou le col, ou de ce que l'opérateur avait compris ce dernier dans l'anse de la ligature (1) .

Je dois en outre ajouter que, dans certains cas, la ligature est plus avantageuse qu'on n'aurait lieu de le penser: ainsi le prouve l'observation suivante : En 1849, j'opérai la ligature d'un polype utérin que portait depuis cinq ans la nommée B... de Saint-Lazare. Ce polype, bien qu'il ne dépassât pas le volume d'un fort œuf d'oie, avait causé des pertes tellement fréquentes et copieuses, que tout retard de traitement eût amené une mort prochaine. La ligature, appliquée le 8 août, tomba le 12 sans avoir occasionné le moindre accident. Cette masse, réduite à la moitié de sa grosseur primitive, examinée avec soin, nous offrit une enveloppe extérieure formée d'un tissu cellulo-vasculaire qui recouvrait un autre tissu plus abondant que le premier constituant la masse principale de l'excroissance; ce tissu dur, blanchâtre, crie sous le scalpel et ressemble au tissu lardacé du cancer. Cette circonstance nous donna des regrets de

(1)Bien que très-dangereux, cet accident n'est pas toujours mortel; voyez l'observation, page 46.

n'avoir pas enlevé ce polype avec un instrument tranchant qui, selon nous, eût extirpé plus profondément les racines du pédicule; aussi pensions-nous voir sous peu de temps le mal se reproduire; mais huit ans se sont écoulés depuis la chute du polype, et la B... est toujours dans un état parfait de santé. A l'instant où nous écrivons, il ne reste aucune trace de son ancienne maladie. Ici donc la ligature a détruit les couches les plus profondes comme les plus superficielles de l'affection. Comment expliquer ce phénomène? je l'ignore; mais qu'importe l'explication, l'essentiel est de savoir que la ligature produit des résultats tout aussi heureux que l'instrument tranchant : or c'est le point sur lequel je voulais insister.

Une autre circonstance importante à signaler et qui doit avoir exercé sur le succès de mes opérations une grande influence, c'est la position où se trouvaient mes opérées à l'instant du traitement : toutes étaient malades depuis fort longtemps, d'une faiblesse extrême, et par conséquent peu disposées à l'inflammation; peut-être est-ce à ces conditions, qu'on aurait pu croire fâcheuses, que je dois mes guérisons.

Lorsque de nouvelles malades se confieront à mes soins, si elles désirent se faire opérer, alors

qu'elles conservent encore une partie de leurs forces, certes je n'hésiterai pas à les mettre tout d'abord, dans un état de faiblesse plus ou moins semblable à celui des personnes dont je viens de parler; une telle conduite me paraît rationnelle et prudente.

Du fait de madame C... naissent encore d'autres réflexions utiles qui méritent de fixer l'attention du praticien. Le corps du polype sur lequel la première ligature fut appliquée égalait, ai-je dit, le volume d'une tête d'enfant à terme, et il fallait retrancher une masse sphéroïde de 11 à 12 centimètres de diamètre. La compression exercée sur cette excroissance fut tellement énergique, que la ligature la coupa dans l'espace de six jours, avantage remarquable dû à l'intervention du cric. La facilité avec laquelle on peut lier aujourd'hui un polype, même dans les cas les plus difficiles, est un second avantage non moins précieux. Ainsi, non-seulement mes procédés abrègent la durée de l'opération, mais encore ils facilitent l'emploi des ligatures coup sur coup.

Personne avant moi n'avait songé à mettre un treuil à un serre-nœud de ce genre. Je n'ignore pas que Rodric a joint à son serre-nœud un cric plus ou moins semblable; mais, chacun le sait, cet instrument, d'un modèle différent et d'une application difficile, n'eût été pour ma malade

m PROCÉDÉS ET INSTRUMENTS

d'aucune ressource. Le mien, au contraire, l'a délivrée promptement, et cette promptitude est, je pense, un nouvel avantage, qui, en abrégeant les suites de la ligature, en multiplie les

succès.

L'application de ces instruments est si facile et leur force tellement énergique, qu'ils m'ont rendu d'unehardiesse presque téméraire ; à l'aide de ces ligatures, non-seulement je tranche aujourd'hui les polypes les plus volumineux, les plus durs, mais j'attaque encore avec succès le col utérin lui-même, quand il est cancéreux. Ce que j'avance, je le prouve sur-le-champ.

fi El. — Col utérin cancéreux et polypes de la matrice enlevés à l'aide d'une ligature.

Le 18 décembre 1846, je fus appelé près de la femme M..., âgée de trente-six ans, d'un tempérament nerveux et sanguin, d'une assez forte constitution et d'une santé ordinairement bonne ; réglée à seize ans, elle accoucha à vingt-quatre d'un enfant à terme, qui mourut peu d'instants après sa naissance. •

Il y a environ dix-huit mois, elle éprouva des douleurs dans l'abdomen et la région des reins;

sourdes et peu fortes dès le principe, ces douleurs s'accrurent avec le temps. Huit mois après leur début elles devinrent très-intenses et parfois insupportables ; les menstrues, qui toujours avaient été régulières, parurent d'abord plus fréquentes ; puis elles coulèrent incessamment et souvent avec une telle persistance, qu'il fallait, pour les arrêter, leur opposer les remèdes les plus énergiques.

Cette femme éprouvait en outre une pesanteur très-grande dans le fondement et les parties génitales. Voici son état à l'instant de ma première visite : Décubitus sur le dos, prostration extrême des forces; voix faible, intelligence bonne; langue humide, naturelle; soif vive; peau décolorée, chaude et sèche ; visage amaigri exprimant l'inquiétude et la désolation ; le pouls est mou, filiforme, à 112 pulsations; l'abdomen est génélement douloureux; coliques très-vives partant tantôt des reins, tantôt de la région hypogastrique; écoulement continuel par la vulve d'un liquide séro-purulent, d'une odeur très-fétide et mêlé d'une grande quantité de sang; parfois le sang, au lieu d'être liquide, sort en caillots plus ou moins volumineux, plus ou moins plastiques. Le toucher fait reconnaître un corps mou, indolent, oblong de haut en bas, plus volumineux qu'un œuf d'oie, et présentant une surface iné-

gale. Cette végétation, que nous prenons pour un polype, est hors de la matrice; mais le pédicule paraît implanté dans son intérieur ou à la surface interne du col utérin.

La lèvre antérieure de cet organe est hypertrophiée et du volume d'un fort œuf de poule ; cette hypertrophie offre dans presque toute son étendue une surface ulcérée, mollasse ; cependant, çà et là on remarque des régions dures et douloureuses. On peut, avec le doigt, isoler cette masse du polype sur lequel elle est appuyée.

La lèvre postérieure est saillante, peu engorgée et presque dans son état normal; seulement, il s'en détache un petit appendice dont la surface est lisse; cet appendice nous semble avoir été produit par la déchirure de cette partie du col pendant l'accouchement.

Le spéculum ne nous laisse voir que le corps du polype; car, dans la crainte d'occasionner une perte en inclinant avec force l'instrument, nous ne vîmes ni la lèvre antérieure, ni la postérieure, qui se trouvaient cachées derrière le polype; la couleur de ce dernier est d'un gris pâle, et laisse suinter à sa surface quelques gouttelettes d'un sang vermeil.

Je conseillai le repos au lit, le tamponnement et des injections vinaigrées; à l'intérieur l'usage du suc d'orties.

Ayant appris que la malade avait consulté un grand nombre de médecins : à Chollet, les docteurs Maudet etOudet ; à Angers, M. le professeur Négrier, etc.; je crus convenable d'écrire à ces messieurs pour savoir ce qu'ils pensaient de son état. Voici la lettre que M. Oudet me répondit le 20. décembre 1846.

« Au premier examen par le toucher, je crus aussi, moi, à l'existence probable d'un polype utérin; mais l'examen par le spéculum changea mon diagnostic et me fit admettre l'existence seulement d'un cancer utérin, que je crois limité au col de l'utérus, mais surtout ayant son siège dans la lèvre antérieure, qui est considérablement hypertrophiée et siège d'ulcérations visibles.

« Assisté de notre confrère Maudet, j'ai employé un très-grand nombre de fois les cautérisations au moyen du nitrate acide de mercure ; puis en dernier lieu du nitrate d'argent, avec injections astringentes; régime tonique.

« Ces palliatifs usés, je l'ai adressée à M. Négrier, n'osant me décider à aucune opération; car j'ai toujours cru la lésion au-dessus des ressources de l'art. Je vous rapporte ci-dessous les passages de la lettre de M. Négrier, qu'il est important que vous sachiez.

«Je voudrais, me dit-il, douter de la réalité.

HULLTft. 4

m PROCÉDÉS ET INSTRUMENTS

«Je ne le puis -J'accepte de tous points votre dia- «gnostic, car je crois, vu l'état de faiblesse et de «délabrement par les hémorrhagies journalières, « à un noli me tarujere. » Et plus loin : « Pour tenter «une telle opération (il veut dire la résection du «col utérin), il faudrait être sollicité vivement. « Si la perte inévitable résultant de la section « n'était pas fatale, je crois qu'on pourrait traiter «la lèvre postérieure avec quelque espoir, le col « de l'utérus ne me semblant pas participer entiè- « rement à l'affection. »

« Parmi les palliatifs, le plus sérieux est le tamponnement avec un morceau d'amadou renouvelé deux fois dans les vingt-quatre heures.

« Maintenant, mon cher confrère, reprend M. Oudet, comme votre diagnostic diffère du nôtre, je ne puis répondre à votre proposition. Si, au contraire, vous avez la certitude de l'existence d'un col utérin hypertrophié et cancéreux au lieu de celle d'un polype, votre proposition serait à discuter.

« L'opinion du confrère Maudet ne diffère pas de la mienne.

« Veuillez, » etc., etc.

Quelques heures après avoir reçu cette lettre, le 21 décembre 1846, on vint me chercher en toute hâte pour cette femme, qu'on disait être

mourante. En effet, malgré la médication prescrite, elle avait perdu beaucoup de sang, et était dans une faiblesse telle, qu'elle ne revenait pas de l'état de syncope où elle se trouvait. Forcé, par une position si alarmante, d'agir avec énergie et promptitude, je m'adjoignis mon confrère, M. Baudry. A son arrivée, il constata l'état déplorable de la malade, et nous eûmes bientôt décidé, contrairement à l'avis des confrères précités, que le seul moyen dont on pût espérer quelques résultats heureux était de pratiquer la section du polype (1) et du col, non à l'aide d'un instrument tranchant, mais au moyen d'une ligature.

En conséquence, à l'aide de mes instruments, une ligature fut appliquée sur le polype; elle n'atteignit pas le col. Je la serrai cependant assez fortement pour attirer la tumeur et atteindre cet organe. Cette tumeur abaissée, une seconde ligature fut portée à la hauteur désirée, et, cette

(1) Nous disons du polype, car, après un examen attentif, nous acquîmes la certitude que cette femme portait deux maladies distinctes. En touchant de l'index le col et le polype, le col est douloureux, le polype ne Test pas. On circonscrit et Ton isolé le col utérin de l'excroissance derrière laquelle il se trouve caché. Du reste, il importait peu d'avoir une ou deux maladies à combattre; le point essentiel était d'arrêter l'écoulement du sang; or, dans l'un comme dans l'autre cas, il fallait employer les mêmes moyens.

fois, je compris dans la même anse le col et le polype ; alors nous serrâmes le fil aussi fortement que possible. Cette opération à peine terminée, la malade, accidentellement revenue de son évanouissement, ressentit vers l'utérus une douleur tellement vive, que nous eûmes la crainte d'être obligés de relâcher la ligature. Heureusement, il n'en fut rien ; car, bien que l'hémorrhagie fût arrêtée, la malade retomba aussitôt dans une nouvelle syncope qui dura près d'une heure, et qui ne cessa que pour faire place à une nouvelle série d'accidents nou moins graves :

Vomissements presque continuels, hoquet trèsfréquent ; l'estomac ne supportait rien, pas même une cuillerée de liquide; une potion fortement opiacée fut administrée, et, bien que la majeure partie en fût rejetée, le reste suffit pour modérer les crampes qui accompagnaient les vomissements.

Le lendemain, même état que la veille, le visage exprime une souffrance extrême, les traits sont retirés ; insomnie, soif vive, langue sèche, vomissements et hoquet fréquents, coliques intenses, abdomen tendu, ballonné, douloureux; constipation, pouls très-petit, 120 pulsations (potion calmante, eau gazeuse, lavement laxatif, petit-lait; la faiblesse de la malade ne permet ni les sangsues ni les bains).

Le troisième jour, on serre la ligature, et la douleur hypogastrique n'est pas augmentée; les vomissements, les coliques ont diminué, et le hoquet est plus rare; îa malade a passé une nuit moins agitée. (Même prescription.)

Le quatrième jour, même état. (Même prescription; on serre la ligature.)

Le cinquième jour, plus de vomissements; les coliques sont sensiblement diminuées : après plusieurs garde-robes, le ventre est devenu souple, le visage a repris plus d'expression; mais il est d'une pâleur remarquable ; le pouls est relevé et aussi fréquent : 150 pulsations. (Même prescription; on serre la ligature.)

Le sixième jour, les coliques sont plus rares et moins fortes; la langue est humide; écoulement par la vulve d'un liquide séro-purulent, analogue à celui qui existait longtemps avant l'opération, mais beaucoup moins abondant. (On serre la ligature; suppression de la potion calmante; du reste, même prescription.)

Le septième jour au matin, j'étais absent et ne pus visiter l'opérée. M. Baudry la vit pour moi; il la trouva dans une position satisfaisante; en voulant serrer la ligature, il vit qu'elle ne tenait plus (1 ). On chercha la masse coupée, on ne put

(1) Si Ton fait attention à la densité et à la dureté du tissu dont le col utérin est formé, tissu difficile à inciser même avec le cou-

la trouver; la malade, dans la nuit, était allée deux fois à la garde-robe, et sans doute que le polype et le col, tombés dans le vase, furent jetés dans les lieux; circonstance fâcheuse, qui nous priva d'avoir des données plus positives sur la nature des tumeurs qui venaient de se détacher.

Le huitième jour, nous touchons la malade et nous ne rencontrons plus rien; le doigt porté en haut pénètre sans difficulté dans l'intérieur de l'utérus; cette introduction se fait sans douleur, nulle trace du col utérin, ni des tumeurs; seulement, à l'aide du spéculum, on distingue l'ouverture de la matrice; elle est presque ronde et offre, à son pourtour, une ligne circulaire rouge de deux millimètres de largeur, creusée dans l'épaisseur de l'organe; la cicatrisation de la plaie est déjà formée, ce qui nous donne à penser que le coi est coupé depuis plusieurs jours. Nous remarquons à la paroi postérieure du vagin un engorgement du tissu cellulaire sous-muqueux. correspondant à la cloison recto-vaginale; cet engorgement s'offre sous la forme de plusieurs petites tumeurs assez dures, isolées les unes des autres, ayant la forme et le volume d'une aveline. La nature de l'écoulement est la même ; il est peu abondant et ne contient point de

teau, on ne sera pas surpris que la chute de la ligature se soit fait aussi longtemps attendre.

sang; du reste la malade est fort bien. Les coliques deviennent de moins en moins fortes. (Injections chlorurées, usage des ferrugineux et des toniques.)

Le neuvième et le dixième jour, le mieux se soutient, il n'y a plus de fièvre; l'appétit, le sommeil, la gaieté, sont revenus; et, si n'était un embarras dans l'hypogastre et une faiblesse trèsgrande, la malade se croirait guérie.

Les onzième, douzième jours et les suivants, les engorgements sous-muqueux dont nous avons parlé sont sensiblement diminués. Les forces reviennent, et, dix-huit jours après l'opération, la malade est assez forte pour se lever et marcher seule. (Même prescription.)

Le vingtième jour et les suivants, la malade se dit guérie; cependant elle conserve toujours un peu de gêne dans le bas-ventre, et un écoulement peu abondant par la vulve. Cet état se soutient le même pendant quelques jours, quand, le 25 janvier (1), sans cause connue, il survint de fortes coliques, accompagnées d'un flux assez considérable de sang noir, peu épais, qui se mêle à l'écoulement puriforme ordinaire. Le toucher et le spéculum ne laissent rien apercevoir d'anormal; la malade est inquiète; elle éprouve des

(1) Quatre semaines après l'opération.

vertiges et de la céphalalgie. Une potion calmante et le repos au lit suffirent pour faire cesser la perte, qui ne dura que deux jours. L'hémorrhagie et les coliques passées, la malade reprit ses forces, sa gaieté et son calme habituel.

Au bout de deux mois, à partir de l'opération, nouvel écoulement de sang en tout semblable au premier, qui ne dura pas plus, et qui n'altéra ni les forces ni la santé. Cette fois, elle attribue l'écoulement sanguin au flux normal des règles, et se dit définitivement guérie. Cependant l'écoulement leucorrhéique existe toujours; il en est de même de la gêne et de l'embarras dans l'abdomen .

Le 25 mars 1847, trois mois après l'opération, troisième perte, plus abondante que les deux dernières; les coliques sont plus intenses; la même médication est prescrite et produit d'heureux résultats; l'écoulement sanguin ne dure que trois jours. Depuis lors la malade n'est pas aussi bien : la gêne du bas-ventre est plus grande, les coliques, plus vives et plus fréquentes, vont mourir dans les reins; cependant les douleurs, bien que fortes, ne le sont pas assez pour empêcher M de se livrer aux travaux du ménage; souvent même elle ne souffre pas; l'appétit et le sommeil sont bons. On examine avec le spéculum, et l'on trouve l'ouverture utérine plus large, plus affaissée; elle était ronde, elle est maintenant

oblongue. Les bords de cette ouverture offrent une surface ulcérée, d'un rouge-brun très-foncé, déchiquetée, mollasse, et ressemblant à la face utérine d'un placenta; de cette surface coule un liquide séro - sanguinolent, assez abondant et d'une odeur fétide. Des injections astringentes faites avec du suc d'orties, et le même remède pris à l'intérieur, diminuèrent l'écoulement du sang, qui disparut, comme nous l'avons dit, au bout de trois jours.

Depuis cette troisième perte, et pendant quatre mois consécutifs, c'est-à-dire du quatrième au huitième mois, la malade est toujours dans le même état de malaise, tantôt plus, tantôt moins grand.

Il est à remarquer que, toutes les quatre à cinq semaines, elle éprouve une perte qui dure de deux à trois jours; avant et pendant l'hémorrhagie, les coliques augmentent; puis elles diminuent, au fur et à mesure que le sang cesse de couler.

11 faut noter que les forces se perdent et reviennent assez facilement. L'appétit et le sommeil sont bons. Nous pensons que ces pertes reconnaissent deux causes : les progrès de la maladie cancéreuse d'une part, et, de l'autre, l'apparition normale des règles.

Le 5 août, M éprouva une hémorrhagie

très-forte, et des coliques plus violentes que de coutume, qui durèrent trois jours. Le 19 août, elle ne souffre plus et ne perd plus de sang; il ne lui reste que de la faiblesse. Toutefois elle se rend encore utile dans son ménage.

A l'aide du spéculum, M. Baudry et moi nous observâmes les lésions suivantes : l'orifice de l'utérus est totalement déformé; il est le siège d'ulcérations profondes, dont les bords sont renversés et calleux; la surface des ulcérations est couverte d'une pellicule mollasse, d'un blanc grisâtre, qu'on enlève facilement'au moyen d'un pinceau de charpie; au -dessous, on aperçoit une matière noire foncée, ayant la consistance de la gelée de groseille, et la plus grande analogie avec la mélanose.

Huit jours après cet examen, le 22 août 1847, à la suite d'une perte abondante qu'on ne put traitera temps, M.... s'est éteinte sans souffrir, huit mois après l'opération.

Malgré nos vives instances près de la famille, elle s'est formellement opposée à l'autopsie, de sorte que toute recherche sur l'état pathologique des organes nous a été impossible.

Réflexions. — En lisant les notes des docteurs de Chollet et d'Angers, il est facile de se convaincre que toute opération sanglante, attendu la faiblesse extrême de la malade, nous était in-

terdite. D'où il faut conclure que, sans la ligature, cette malheureuse eût infailliblement succombé peu d'heures après notre arrivée chez elle. Au contraire, après l'opération, M.... a passé trois mois sans souffrir, jusque-là qu'elle s'est crue guérie : à la vérité, cette illusion n'a pas duré; mais elle a eu jusqu'à son dernier moment des intervalles de calme qui la consolaient.

1° L'ablation du col utérin à l'aide d'un instrument tranchant est une opération qui, de nos jours, est assez fréquente; il n'en est pas ainsi de la ligature. Je sais, comme tous les opérateurs, que Lazzari en a parlé avec avantage, que MM. Velpeau et Mayor pensent également qu'on peut la pratiquer avec succès ; mais je ne connais pas de faits qui marquent les cas où cette méthode de traitement doit être préférée au couteau; si la science en possède, ils sont peu nombreux, car les chirurgiens de tous les temps ont recommandé expressément, dans la ligature des polypes utérins, de ne pas comprendre dans la même anse le col de cet organe et le polype, accident redoutable, disent-ils, qui entraîne les suites les plus fâcheuses. Je me rends à leur conseil pour les cas ordinaires de polype; mais, dans une position analogue à celle de notre malade, je le regarde comme intempestif et funeste.

2° La ligature suspend l'hémorrhagie et ne la

favorise pas; M..., une fois opérée, fut trois mois sans avoir de pertes sérieuses, car je ne puis considérer comme telles les émissions sanguines qu'elle éprouva les premier, deuxième et troisième mois après l'opération ; en effet, elles étaient peu abondantes, le sang était plus noir, plus liquide, moins plastique et moins vermeil que celui qui coulait à l'instant de l'opération; les coliques, en outre, étaient moins intenses et analogues à celles que la malade éprouvait quand, dans ses jours de bonne santé, ses règles venaient à paraître. Qu'on me permette d'ajouter que, dans une position aussi déplorable que celle delà malade, il eût été de toute impossibilité, comme le remarque très-judicieusement M. le professeur Négrier, d'avoir recours à l'instrument tranchant; car, je le répète, la faiblesse était telle, que toute perte de sang, que tout retard même à pratiquer l'opération, eût pu causer la mort.

5° Les malades ne s'effrayent pas de cette opération, facile à exécuter et qui n'occasionne aucune perte de sang.

4° L'opération décrite a produit les plus heureux résultats, puisqu'elle a prolongé la vie d'une femme près de succomber.

Les avantages que nous venons de reconnaître à ce mode d'opérer nous engagent à le conseiller à tout chirurgien qui aura à traiter un

cas semblable à celui dont nous venons de faire l'histoire; car le premier devoir du médecin est de prolonger les jours des malades quand il ne peut les sauver. En attendant, si la nature a des ressources pour opérer la guérison, on la met en état de les employer. Toutefois, qu'on ne croie pas que j'insinue que, dans tous les cas, la ligature peut remplacer le bistouri : ce sont deux moyens différents; ils ont chacun ses indications particulières.

Un autre appareil vient d'être livré à la pratique. M. L. Boyer, son auteur, le considère comme supérieur au mien; il me permettra de n'être pas de son avis. Dirai-je qu'il ne l'a présenté à l'Académie qu'un an après moi? Je dirai du moins que, dans tout ce qu'il a de bon, le procédé de M. Boyer ressemble au mien, et que dans tout le reste il est défectueux : c'est ce que je m'engage à prouver. Ajoutez qu'il est beaucoup plus compliqué : il se compose de cinq pièces, savoir : deux porte-fîl, une balle de plomb, un serre-nœud provisoire etle serre-nœud de Desault .

Je reprends: «deux tiges métalliques de 25 centimètres de long, percées à l'une de leurs extrémités d'un chas d'aiguille de 5 millimètres de longueur, et présentant à l'autre bout un anneau de 5 millimètres de diamètre (1). »

(1) Bulletin de T Académie de médecine, t. VIII „ p. 570.

Je regrette de ne pas connaître l'épaisseur de ces tiges; mais, en supposant qu'elles soient assez fortes pour être à même de vaincre la résistance des obstacles qu'on doit rencontrer pendant l'opération, je leur reproche de ne pas présenter une courbure semblable à celle de mes porte-nœuds, courbure nécessaire pour que ces instruments s'adaptent au corps sphéroïde avec lequel ils doivent se trouver en contact; courbure qui rend également plus facile la manœuvre : J° en exigeant une dilatation moins grande de la vulve ; 2° en évitant de froisser trop fortement les parois vaginales, de même que le corps du polype. A quoi bon l'ouverture inférieure du porte-fil tenu de la main gauche, ouverture à laquelle M. Boyer attache le chef gauche? Je voudrais que ce chef fût libre pour fournir l'anse qu'on veut former autour du pédicule, dans le cas où le chef droit ne circulerait pas librement dans le chas de l'autre aiguille.

« 2° D'une balle de plomb du calibre de guerre, percée d'un trou suivant son épaisseur. »

Loin d'être avantageuse, cette pièce est inutile et gênante : inutile, en ce que le chef doit être libre pour couler plus facilement dans le chas de l'aiguille conductrice, avantage auquel s'oppose le poids de la balle; gênante, par sa présence d'abord, ensuite par sa pesanteur, qui, pendant

la manœuvre, contrarie l'opérateur en attirant incessamment en bas la tige, qui doit être toujours tenue à la même hauteur sur le polype.

« 5° D'un serre-nœud provisoire, tige d'acier de même longueur que les précédentes (les portefils), présentant à l'une de ses extrémités un anneau de 10 millimètres de diamètre soudé avec elle, suivant un angle de 40 degrés, et à l'autre extrémité un anneau de même dimension, soudé à angle droit du même côté que la tige. »

Si l'anneau supérieur de cet instrument, au lieu d'avoir 10 millimètres de diamètre, n'en présentait que 5, il serait semblable à celui de mon serre-nœud : c'est par l'élargissement de cet anneau que j'ai trouvé le moyen de me débarrasser des aiguilles après que le nœud est formé; et, il faut en convenir, c'était la grande difficulté à vaincre, et par conséquent tout le mérite de mon invention. M. L. Boyer est venu, un an après moi, se servir du même moyen, et il dit (1):

« Mon serre-nœud provisoire, à raison de l'obliquité de son anneau, peut plus facilement pénétrer jusque dans l'utérus. »

Eh quoi ! parce que l'anneau est légèrement oblique, il est susceptible d'être porté plus haut

( i ) Bulletin de V Académie de médecine, t. Vfll, p. 373.

6 i PROCÉDÉS ET INSTRUMENTS

que celui qui offre une dimension moitié moins grande!.... Je ne puis me rendre à ce raisonnement, et M. Boyer reviendra de son erreur s'il veut bien remarquer que l'obliquité de l'anneau n'enlève à cette partie de son instrument que 2 millimètres, en rapprochant l'anneau de la perpendiculaire; mais que, dans un autre sens, l'anneau, conservant toujours un diamètre de 10 millimètres, ne pourra, toutes choses égales d'ailleurs, pénétrer aussi profondément dans l'utérus que mon serre-nœud, qui, je le répète, n'a que 6 millimètres.

M. Boyer dit encore, en comparant mon serrenœud au sien : « Son anneau, soudé à angle droit avec la tige, est de 5 ou 6 millimètres de diamètre, ce qui est trop volumineux pour un serre-nœud définitif; il doit en résulter quelquefois des inconvénients pour les parties voisines. »

Je réponds que les faits cités dans cet ouvrage, faits dont plusieurs confrères ont été témoins comme moi, prouvent l'inexactitude de cette assertion. Je ne suis pas le seul praticien auquel mon appareil a rendu des services : MM. La fond et Guénier, opérateurs célèbres de Nantes; MM. Merot, de Savenay, et Joslin, de Bourbon-Vendée, tous médecins fort distingués, l'ont employé avec le plus grand succès; or, des

faits ne sont combattus que par des faits. Si, pour soutenir ce qu'il avance, M. Boyer peut en fournir d'aussi imposants, je me rendrai à son opinion.

Si l'on réfléchit à la manière dont est appliqué le serre-nœud, on voit que l'anneau ne peut nuire aux parties voisines; car celui-ci, en prenant son point d'appui sur le polype et suivant l'effort de la ligature qui l'entraîne, disparaît, et se trouve, pour ainsi dire, noyé dans cette masse. Au reste les nombreux succès obtenus avec ces instruments en prouvent l'inocuité. Voyez pag. 41.

4° Enfin un serre-nœud ordinaire de Desault est la dernière pièce dont se compose l'appareil de M. Boyer.

Le procédé de M. Boyer n'est donc pas aussi parfait qu'il le croit. Avec lui, la ligature est souvent impossible. Je m'explique : notre confrère veut que la main gauche maintienne une des tiges toujours à la même hauteur dans le vagin, tandis que la droite forme le nœud. Mais si l'opérateur éprouve des difficultés à former l'anse, comme il arrive souvent, comment pourra-t-il les surmonter en agissant d'une seule

main? C'est pour obvier à cet inconvénient,

et pour qu'il soit plus sûrement tenu à la même élévation sur le polype, que je confie mon

porte-nœud d'attente à un aide : alors les deux mains du chirurgien restent libres pour manœuvrer avec plus de facilité et avec plus de force.

Finalement, je conclus :

1° Que deux ligatures, appliquées coup sur coup, ont débarrassé et sauvé une malade à la veille de succomber;

2° Que mon procédé et mes instruments viennent de fournir une nouvelle preuve des avantages que l'Académie leur a reconnus (1);

3° Que, dans le cas où le chirurgien éprouverait des difficultés à opérer uniquement avec l'aiguille conductrice, il faudrait adapter à l'extrémité inférieure de cette aiguille une pince semblable à celle dont je me suis servi ;

4° Que mon appareil est parfaitement approprié à la méthode des ligatures appliquées coup sur coup sur le même polype ;

5° Que la ligature est souvent le seul moyen à employer, et que ce moyen est aussi innocent que les autres, quand l'opération est faite avec prudence, et que les malades, placées dans des conditions avantageuses, sont soignées avec toutes les précautions convenables;

6° Que personne avant moi n'avait mis de

(1) Bulletin de l'Académie, t. VHI, p. 616.

treuil à un instrument de ce genre, pièce qui hâte la chute du polype et diminue les dangers des suites de l'opération;

7° Que l'ablation du col utérin à l'aide d'une ligature est dangereuse, mais qu'il existe cependant des cas où le chirurgien doit avoir recours à cette opération;

8° Que l'observation de M*** fait ressortir les cas où la ligature doit être préférée à l'instrument tranchant;

9° Que l'on doit attendre longtemps avant de publier les résultats d'une opération de ce genre, dans la crainte de donner comme guéries des femmes qui n'ont éprouvé qu'un soulagement passager;

10° Que, bien que l'appareil de M. L. Boyer soit plus compliqué que le mien, il ne présente pas les mêmes avantages.

P. S. J'avais fini ce travail, lorsque je lus, dans le Bulletin de V Académie de médecine, t. IV, p. 742, la nouvelle note de M. L. Boyer sur ses instruments. Ce praticien leur reconnaît plusieurs imperfections et se propose de les corriger. Je les ai signalées, ainsi que bien d'autres, dans la comparaison que je viens de faire de son appareil avec le mien. Or, quand ces modifications avantageuses seront faites, ses aiguilles, ainsi que le serre-nœud, deviendront sans doute d'une ressemblance plus frappante encore avec les instruments que j'ai proposés longtemps avant lui.

POUR EXTRAIRE UN ENFANT PLUS OU MOINS VOLUMINEUX. D'UN BASSIN PLUS OU MOINS RÉTRÉCI.

On peut donc établir un principe général qu'il n'est pas prudent et qu'il ne faut pas, autant que possible, abandonner l'expulsion d une tête restée dans la matrice, aux efforts de la nature, parce que l'expérience prouve que les accidents résultant du séjour prolongé de ce corps étranger en putréfaction dans la cavité utérine sont plus graves et plus dangereux que les efforts nécessaires pour opérer l'extraction.

(Mu rat, dictionnaire des sciences médicales, art. Tire-tête.)

Mauriceau a dit en style figuré que la grossesse est une mer orageuse sur laquelle la femme et l'enfant voguent durant l'espace de neuf mois. Levret a mieux fait, il a signalé les accidents du voyage; l'un des plus fâcheux, selon lui, est celui où la tête de l'enfant, séparée du tronc par une mauvaise manœuvre, reste dans l'intérieur de l'utérus; l'autre est précisément l'inverse, c'est celui où la tête, séparée du tronc, ne peut sortir à cause d'une conformation vicieuse du bassin.

Je veux faire connaître dans ce mémoire les instruments et les moyens qui me paraissent les plus propres à faciliter les manœuvres à employer dans ces dangereuses positions.

Et d'abord, parlons des instruments; ils sont au nombre de deux; le premier est celui auquel j'ai donné le nom de Céphalapagotome; nom complexe et en rapport avec ses nombreux usages; il vient de xèyoîkri (tête), ànizdy^ qui attire au dehors et têtopœ, je coupe, — donc instrument qui coupe la tête et qui l'attire au dehors.

ï. — Céphalapagotome.

Cet instrument est également destiné à fixer la tête au détroit supérieur, comme nous le dirons plus tard.

Le céphalapagotome (voyez fig. 1, pl. II) est composé de deux branches ou tiges métalliques; la première, creusée dans son intérieur, est surmontée d'une lance nommée branche à lance (voir pl. II, fig. 2). La seconde tige est cylindrique et logée dans la première branche; elle porte, à son extrémité supérieure, une plaque en forme de disque qui fait donner à cette branche lanom de branche à plaque (pl. II, fig. 5). La première branche a 33 centimètres de long (voir la fig. 2, pl. II); elle se trouve creusée

dans son intérieur pour loger la deuxième branche qui peut y glisser avec facilité; sur une de ses faces, qui est l'antérieure, existe une rainure ou coulisse qui occupe toute la longueur de cette tige (voir fig. 2); elle sert à donner passage à la vis qui fixe la deuxième branche à la plaque mobile; elle sert aussi à loger le tenon qui existe à l'extrémité supérieure de la deuxième branche (fig. 8, Z), tenon qui empêche cette branche de tourner sur elle-même. C'est sur ce tenon que se trouve pratiqué l'écrou destiné à recevoir la vis qui fixe la plaque à cette branche (fig. 3, B). L'extrémité supérieure de la première branche est surmontée d'une lance aiguë de 53centimètres de hauteur, et dont la base a 2 centimètres de longueur, sur 7 millimètres d'épaisseur (fig. 6). Les parties latérales de la lance sont tranchantes, et près des bords tranchants existent deux petits trous (fig. 5, F, G), destinés à donner passage à un fil de soie pour faciliter le développement de deux petites tiges métalliques de 20 millimètres de long et situées aux parois latérales et près de la base de la lance; ces tiges métalliques, mobiles de haut en bas, portent le nom d'ailerons (fig. 5, C, D); ces ailerons offrent trois bords, trois faces et deux extrémités; le bord externe de l'aileron gauche est tranchant, tandis que le bord externe de l'aileron droit est arrondi, nous

saurons plus tard dans quel but. Lorsque ces ailerons sont abaissés, les bords externes se trouvent sur le même plan que les bords latéraux de la lance (voir pl. II, fig. 5, C, D); les autres bords n'offrent rien de particulier; il en est de même des faces antérieures et postérieures qui sont polies. La plus interne a 7 millimètres d'avant en arrière et est par conséquent de même épaisseur que la base de la lance. Les extrémités supérieures des deux ailerons sont adaptées aux parties latérales de la lance et sont logées dans une charnière dans laquelle elles roulent facilement et peuvent s'ouvrir de bas en haut (voir fig. 6, H, I). Lorsqu'ils sont ouverts, la face interne de chaque aileron se porte sur le même plan que celui de la lance, de manière qu'ils forment avec elle une étendue de 5 cent. 1/2 de largeur sur 7 millim. d'épaisseur (voir fig. 6, pl. II, H, I). Les extrémités inférieures des ailerons sont arrondies et percées d'un petit trou afin d'y attacher des fils de soie pour abaisser ou élever les ailerons. Lorsqu'on se sert de l'instrument comme céphalotome, les extrémités inférieures des ailerons sont logées dans deux enfoncements pratiqués sur la face supérieure de la plaque (figure i , J,K).

L'extrémité inférieure de la première branche est vissée sur un écrou (fig. 2, L, et fig. 7, M),

vissé lui-même et enchâssé sur l'extrémité supérieure d'un manche d'ébène (fig. 7, R, S). Ce manche ail centimètres de long, il est aplati et forme ainsi une espèce de cœur allongé (fig. 1, pl. II, N). La face antérieure présente à sa partie supérieure une vis de pression qui sert à fixer la deuxième branche de l'instrument et l'empêche d'être haussée et abaissée; cette vis est bronzée pour qu'on puisse la distinguer de la postérieure (fig. 7, Q). La vis bronzée correspond à la rainure pratiquée sur la face antérieure de la branche à lance, ainsi qu'à un point blanc (fig. 1, P), mis exprès au-dessous d'elle, afin qu'on ne puisse pas confondre la face antérieure du manche avec la face postérieure. La face postérieure de ce manche présente aussi, vers sa partie supérieure, une autre vis (fig. 7, Q), qui sert à fixer la première tige dans son écrou, ainsi que la deuxième tige, lorsqu'on se sert de l'instrument comme repoussoir; nous reviendrons sur ce sujet; l'extrémité supérieure de ce manche est beaucoup plus large que l'inférieure; dans son milieu se trouve Fécrou où se visse la première branche. Cet écrou est enchâssé dans l'épaisseur du manche et fixé au moyen de deux vis (fig. 7, R, S, pl. II); cette extrémité est large et peut facilement permettre à l'opérateur de tirer sur l'instrument quand il en sera besoin. L'extrémité inférieure est beau-

coup moins large, elle est arrondie. Le manche est creusé dans toute sa longueur pour donner passage à la deuxième branche de l'instrument et loge la moitié supérieure du manche d'ivoire (fig. 1 , T).

La deuxième branche de l'instrument est également en métal cylindrique de 36 centimètres de long sur 4 millimètres de diamètre; elle se trouve logée dans le manche et dans l'intérieur de la première tige de façon qu'elle peut y glisser facilement dans toute sa longueur. Cette deuxième tige présente deux extrémités, l'une supérieure, l'autre inférieure. Celle-ci est adaptée à un manche d'ivoire qui est rond (fig. 1 , T). Ce manche a 3 centimètres de longueur; son extrémité supérieure va touj ours en diminuant pour se loger dans le manche d'ébène; l'autre moitié est ronde et grossecommeune noix (fig. 1 ,T, pl. II). L'extrémité supérieure de cette deuxième branche présente un tenon de c2 centimètres de longueur sur 2 millimètres d'épaisseur (fig. 4, A), qui glisse dans la rainure de la première branche. Ce tenon est percé d'un trou (fig. 8, Z), où se loge la vis (fig. 5, U), qui fixe à cette extrémité une plaque métallique de 3 centimètres de diamètre en forme de disque (fig. 4). La face supérieure de cette plaque est raboteuse, présente deux trous pour loger l'extrémité inférieure des aile-

rons (fig. 4, V, X), et pour laisser passer les fils de soie pour les abaisser; sa face inférieure n'offre rien de particulier.

Au milieu de la plaque existe un trou de 8 millimètres de diamètre autour duquel se trouve soudée une gaine métallique (fig. 5, U) de 2 centimètres de hauteur; cette pièce donne passage à la première branche de l'instrument sur laquelle elle glisse facilement dans toute son étendue. C'est sur cette gaîne que vient se fixer l'extrémité supérieure de la deuxième branche, de sorte qu'en faisant mouvoir son manche de bas en haut ou réciproquement, on pourra porter la plaque de l'extrémité supérieure du manche d'ébène à la base de la lance. Lorsqu'on voudra la fixer sur quelques points de cette étendue, il faudra serrer assez fortement la vis de pression (figure 7,0), qui est sur la face antérieure du manche d'ébène, et la plaque se trouvera solidement retenue à la hauteur qu'on désirera.

Usages. Si l'on a bien compris le mécanisme de cet instrument, on voit qu'il peut servir à plusieurs usages, suivant les circonstances et les modifications qu'on fait subir à ses branches; ainsi, il sera à l'occasion céphalotome, tiretête, capable de refouler en haut et de placer la tête convenablement pour lui faire traverser la

filière du bassin; il remplacera le crochet aigu; enfin il sera, au besoin, un bon repoussoir; nous allons revenir sur chacun de ces avantages.

Pour s'en servircomme céphalotome on abaisse et on fixe les ailerons sur la plaque ; dans ce but, elle est portée jusqu'à ce qu'elle touche l'extrémité inférieure de ces ailerons et que ces derniers soient logés et fixés dans les trous pratiqués sur la plaque au moyen de la vis de pression. (Voir figure 1, planche II). C'est dans cette condition que l'instrument sera un céphalotome dont on se servira comme il suit :

L'orifice de la matrice étant assez dilaté et la femme placée dans une position semblable à celle qu'on lui donne quand on veut appliquer le forceps, on introduit dans le vagin plusieurs doigts de la main gauche, graissée d'huile ou de beurre, jusque sur la tête, puis on saisit de la main droite le céphalotome également graissé et chauffé, et à la pointe duquel on doit mettre une petite boule de cire, puis on applique le plat de la lance, qui correspond à la face antérieure de l'instrument, sur les doigts introduits, le long desquels elle doit glisser et qui lui servent de conducteur pour parvenir sur le crâne; quand l'instrument est arrivé sur ce point, on le pousse doucement de bas en haut, en imprimant au

manche de petits mouvements de rotation de droite à gauche et de gauche à droite qui doivent être répétés plus ou moins, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à ouvrir le crâne et que les parois soient appliquées sur la plaque du céphalotome. Les doigts de la main gauche doivent rester dans la même situation pendant tout le temps que l'instrument met à pénétrer dans le crâne, pour veiller aux mouvements de l'instrument et aux changements qui pourraient survenir dans la position de la tête, par la pression qu'on exerce sur elle; ensuite, on retire l'instrument en lui faisant tenir la même route que celle qu'il a suivie pour être introduit, et si une ouverture d'un pouce suffit à l'opérateur, elle se trouve pratiquée par cette opération qui est aussi simple que facile. On peut voir qu'en agissant ainsi, la mère ne court aucun danger, quelque peu d'habitude qu'on ait pour les opérations; il ne s'agit seulement que de bien connaître la direction des axes du bassin.

Je suppose maintenant qu'il faille agrandir cette ouverture, voici comment on s'y prendra : lorsque l'instrument aura pénétré dans le crâne et que le cuir chevelu se trouvera appliqué sur la plaque, on le retirera de deuxou trois centimètres; mais sa pointe ne sortira pas entièrement de l'ouverture, etn'abandonnera pasla tête ; lorsqu'il est

ainsi retiré, on le renfonce de nouveau en ayant soiu d'appuyer assez fortement sur le côté du tranchant delà lance et de l'aileron gauche, afin que ce mouvement incise plus largement les parois du crâne on répète cette manœuvre jusqu'à ce que l'ouverture ait la grandeur désirée, et l'on y parvient facilement, si on agit sur une suture, ou une fontanelle. L'expérience m'a appris qu'il était un autre moyen bien plus facile pour agrandir une ouverture sur un point quelconque du crâne, (j'en parlerai plus loin), c'est en pratiquant l'ouverture de cette manière, qu'il faudrait agir, si on opérait sur une tête très-dure et sur une partie osseuse.

Par ce que je viens de dire, on voit que je suppose que la tête est fixée au détroit supérieur, soit par les contractions de la matrice sur l'enfant, soit par toute autre cause; mais si la tête, au lieu d'être fixée, était mobile, il serait nécessaire d'introduire toute la main gauche dans l'intérieur de la matrice pour lui servir de conducteur, et la contenir; à cet effet l'accoucheur commencera par amener le sommet de la tête au détroit supérieur, et il la fixera sur ce point en recourbant les doigts sur le crâne et en appliquant le pouce sur le point qu'il veut ouvrir. Pour mieux fixer la tête il peut faire exercer, avec les mains d'un aide, quelques légères près-

sions sur l'abdomen, mais elles ne seront point aussi fortes que celles que conseillait Celse, qui voulait qu'un homme robuste pressât de toutes ses forces pour fixer ou faire sortir la tête. Lorsqu'on aura avisé au moyen de la rendre immobile, l'opérateur introduira l'instrument, afin de l'ouvrir dans le sens le plus convenable, soit sur une suture, soit sur une autre partie. Si pour en faire l'extraction, on se propose de vider la tête, on y introduit les doigts, ou l'on injecte de l'eau avec une seringue, pour la vider plus complètement; alors, on affaisse la voûte et la main l'attire au dehors; mais, si elle ne suffit pas, parce que la tête conserve trop de grosseur, ou que les os sont trop résistants, ou même si elle glisse des doigts; dans cette occurrence, on recourra au tire-tête ou au céphalotribe, en agissant comme il sera dit plus loin.

Jusqu'à présent nous n'avons rien eu de bien difficile à exécuter, et la plaque qui borne les mouvements qu'on imprime à l'instrument prévient tout danger. Ces avantages n'existeraient, pas si on opérait avec les instruments qui ont été proposés comme céphalotome; l'instrument même de Smellie, qui reste encore dans la pra tique, n'offre ni autant de sécurité, ni autant de facilité surtout quand il faut pratiquer une

large ouverture; en effet, les ciseaux de Smellie, dont le tranchant est au bord extérieur des lames, introduits dans le vagin à une distance de 10 à 12 centimètres, tenus par le pouce et le médius, d'une seule main, sont peu propres à vaincre une résistance un peu forte; ajoutons que ces ciseaux peuvent, dans un mouvement brusque, abandonner facilement l'ouverture faite au crâne, et perforer ainsi les parois vaginales, ce qui arriverait surtout lorsqu'il serait indispensable d'inciser une partie osseuse : or, dans ce cas, rien ne serait là pour neutraliser une impulsion trop forte donnée à l'instrument : remarquons encore qu'en opérant avec ces ciseaux on est obligé d'agir dans le sens le plus désavantageux, attendu la position des tranchants opposés à ceux des ciseaux ordinaires; de sorte que, l'opérateur se trouvant gêné dans ce qu'il doit faire, agit avec peu d'adresse et peu de force.

Le couteau de Deventer n'offre pas plus de sécurité. Le céphalotome de Levret, ne différant point de celui de Smellie pour la manière de pratiquer et d'agrandir l'ouverture, ce que je dis de l'un peut s'appliquer à l'autre : j'ajouterai seulement que l'instrument de Levret semble plus dangereux encore, en ce que ses tranchants étant convexes sont bien plus susceptibles d'é-

luder les bords de l'ouverture que s'ils étaient droits. C'est après avoir comparé les difficultés à opérer avec ces divers instruments que je trouve mon céphalotome plus facile à manier et moins dangereux; durant l'incision du crâne, la main gauche surveille ce qui se passe à l'intérieur.

Oserai-je ajouter que cet instrument, agissant de bas en haut, poussé lentement, sans secousse, muni d'une plaque qui en borne l'action, offre des conditions de sécurité que je ne rencontre dans aucun autre.

Passons maintenant aux modifications à faire subir au céphalapagotome. Pour s'en servir comme tire-tête, on abaisse les ailerons et on fixe la plaque à deux ou trois centimètres audessous de leur extrémité inférieure (voir la planche II, fig. 5) ; on attache, à l'extrémité inférieure de chaque aileron, deux fils de soie de couleur différente; deux d'entre eux passent par les trous pratiqués sur le corps de la lame (fig. 5? F, G); tombent librement sur les bords de la plaque (fig. 9, A) , et servent à élever les ailerons. Les deux autres fils passent par les trous de la plaque correspondant aux ailerons, filent le long de l'instrument et abaissent ces pièces mobiles (fig. 9, B). Ces divers fils servent donc à abaisser ou à élever les ailerons :

POUR EXTRAIRE UN ENFANT. Si

comme il s'agit ici de tirer la tête hors du bassin, l'application de l'instrument sur tel ou tel point du crâne n'est point indifférente; en effet, on comprend que, placé sur les parties latérales de la tête, on ne parviendrait pas à lui faire traverser le bassin, si elle présentait ses plus grands diamètres de front; il sera donc appliqué vers l'occiput ou dans les environs du sommet. En tirant ainsi sur la tête, elle descendra, en offrant ses diamètres les plus grands aux diamètres les plus avantageux du bassin.

Le céphalapagotome est introduit comme il a été dit plus haut (graissé, chauffé, etc., etc.); sa pointe parvenue sur la tête, on le pousse en haut, en lui imprimant de petits mouvements de rotation de droite à gauche et de gauche à droite, jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans l'intérieur du crâne et que le cuir chevelu touche la plaque : il faut avoir la précaution de placer l'instrument de façon que l'ouverture soit faite d'avant en arrière ; dans ce but, on place les tranchants de la lame dans cette direction, en tenant à gauche la face antérieure de l'instrument.

L'ouverture terminée et la tête appliquée sur la plaque, on fait exécuter au céphalapagotome un quart de rotation de gauche à droite, de sorte que la base de la lame et les ailerons croisent l'ouverture faite au crâne, et que la face anté-

HUIXUf. 6

rieure de l'instrument regarde le pubis; pour développer les ailerons, on tire à soi l'instrument, et ce simple mouvement suffit ordinairement; s'ils ne se développaient pas, on tirerait sur les fils qui passent par les trous pratiqués sur la lame.

L'opérateur se rappellera donc la couleur des fils destinés au développement ou à l'abaissement des ailerons; mais je dois dire que la manœuvre primitivement indiquée m'a toujours suffi pour les faire élever. Lorsque les ailerons sont introduits et développés dans l'intérieur du crâne, il faut porter la plaque en haut jusqu'à ce qu'elle soit appliquée sur le cuir chevelu et qu'elle le serre fortement; pour cela, on pousse en haut et avec force le manche d'ivoire avec la main droite, tandis que de la gauche on retient le manche d'ébène, et qu'un aide serre la vis de pression qui se trouve à la face antérieure de l'instrument; par ce moyen, la tête, retenue entre les ailerons et la plaque, restera solidement fixée à l'extrémité supérieure de l'instrument, et l'opérateur pourra à son gré, et sans rien ajouter au volume de la tête, la fixer au détroit supérieur, la refouler en haut comme nous l'avons dit, la faire tourner sur elle-même, et mettre les grands diamètres en rapport avec ceux du bassin, pour lui faire traverser plus aisément cette étroite filière; ajoutons que, la tete

POUR EXTRAIRE UN EWkM. 83

étant fixée, l'application du forceps deviendra plus facile.

L'idée de rendre la tête immobile pour appliquer le forceps à cette hauteur n'est pas nouvelle, ainsi que je le pensais quand j'ai fait confectionner mon instrument : Mérat (1) rapporte que Deleurie avait donné ce conseil et qu'il recommandait de se servir d'un crochet aigu; Mérat conseille de mettre en usage ce précepte, mais il veut que la tête soit fixée avec le billot de 'Danavia; à la simple inspection de ces instruments, on voit qu'ils sont peu propres à l'usage auquel on les emploie.

Oserai-je comparer l'instrument que je propose avec ceux des Mauriceau, Levret, Baquie, Grégoire fils, etc., etc.?

Le tire-tête de Mauriceau n'a pas une longueur suffisante pour agir avec facilité au détroit supérieur; il est dépourvu de perforateur, ce qui rend son application fort difficile et même impossible, si la tête se trouve élevée et mobile; ce que je lui reproche encore, c'est d'être peu solide dans son application, attendu la large ouverture qu'on est obligé de faire pour l'introduire dans le crâne.

Le tire-tête à bascule de Levret est également

(1) D ictionnaire des sciences médicales, art. Tire -Tête.

dépourvu de perforateur; il ne peut servir à fixer la tête qui se trouve entourée de ses branches; en outre, son application est fort difficile et ne sert qu'à un seul usage.

Baquie a inventé un tire-tête dont l'extrémité supérieure est armée d'un perforateur. Ce perforateur est pyramidal et pointu; il a 14 millimètres de hauteur sur une base de 7 millimètres. Ses angles sont peu tranchants, de sorte que cet instrument est plutôt un perforateur qu'un céphalotome; enfin il ne peut fixer la tête, ni la refouler, ni la faire tourner sur elle-même, et par conséquent il est incapable de redresser une tête qui se trouverait enclavée au détroit supérieur ou mal située.

Je fais les mêmes reproches à l'instrument de Grégoire fils, instrument composé de deuxbranches unies par une charnière, dont les extrémités se rapprochent et s'écartent à volonté.

Je ne suis pas plus satisfait du tire-tête proposé par M. Àssalini. Cet accoucheur, pour opérer la perforation et l'extraction de la tête, lorsque celle-ci est restée seule dans l'intérieur de la matrice, propose cinq instruments qui sont plus ou moins compliqués, et leur application parfois 'impossible; c'est ainsi que s'exprime l'auteur de l'article Tire -Tête, du grand Dictionnaire des sciences médicales.

Les expériences sur le cadavre m'ont prouvé qu'il n'en est pas ainsi du céphalapagotome.

Ce n'est pas seulement comme céphalotome ou comme tire-tête que l'instrument que je propose peut être utile; son mécanisme le rend encore propre à remplacer avec avantage les crochets aigus. Un crochet aigu est-il appliqué sur un point du crâne ou du tronc peu résistant par l'état de putréfaction de ces parties, ou par toute autre cause, ou bien encore est-il tenu par une main peu exercée, et fixé d'une manière peu solide; si, dans cette circonstance, on vient à tirer assez fortement sur le crochet, sa pointe, au Heu d'agir sur la tête, la quittera brusquement et viendra s'implanter sur quelques-uns des points de l'orifice utérin, ou sur les parois vaginales; lesaccidents qui en résultent peuvent être terribles.

Avec le céphalapagotome on n'a rien à craindre; comme il prend ses points d'appui sur deux endroits différents du crâne, son application est plus solide, et, en supposant même qu'il vînt à abandonner la tête, il n'agirait que comme instrument à tête mousse, dont les suites sont infiniment moins redoutables. Du reste, pourquoi tirer tellement sur l'instrument qu'il puisse, en quittant la tête, occasionner des déchirures fâcheuses? Il ne faut jamais s'entêter à

l'extraire de la sorte. Le forceps que je présente pourra, sans trop de danger, réduire une tête à un petit volume, et c'est avec lui qu'il faudra opérer, si une tête, après avoir été vidée, présentait encore de grandes difficultés à l'extraction. Plus tard, nous dirons la manière de l'appliquer pour extraire une tête très-volumineuse, sans qu'il soit besoin de la morceler, comme on le faisait autrefois.

Il y a la même imprudence à se servir du crochet aigu pour perforer une tête ; car on ne peut souvent parvenir à pratiquer cette ouverture qu'en déchirant les téguments et les parties osseuses; de sorte qu'il peut se rencontrer des cas où les os brisés laisseraient à la surface de l'ouverture des pointes aiguës capables de labourer profondément l'orifice utérin et les parois vaginales.

Lorsque l'accoucheur aura besoin d'un repoussoir, le céphalapagotome lui en servira. Mais il conviendra de faire subir quelques modifications à son mécanisme primitif. On desserre les vis qui se trouvent sur les faces antérieure et postérieure du manche d'ébène ; ensuite on dévisse la première branche (branche à lance) de dessus son manche; on la retire entièrement de l'intérieur de la plaque (fig. 2, pl. II). Le manche d'ébène reste libre sur la deuxième branche; puis on le

fait descendre sur le manche d'ivoire, et on le fixe dans celte position en serrant les vis du manche d'ébène (fi g. 5, pl. II); enfin, on garnit la plaque de quelques morceaux de linge pliés et fixés par un fil, de manière à former un tampon. Ce repoussoir (fig. 3, pl. II) ainsi conditionné ne laissera rien à désirer. Pour plus amples détails sur les usages du repoussoir, il faut consulter l'ouvrage de Maygrier (p. 75). Finalement l'accoucheur aura, dans le céphalapagotome, quatre instruments réunis : un céphalapagotome, un tire-tête, un crochet aigu et un repoussoir.